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CONDUITE A TENIR

devant une CRISE d’ASTHME au cabinet

Pierre Diaz

PH Service de Pneumologie CH Chalon/Saône

30 Janvier 2014

Définition de l’asthme : 3 aspectsPhysiopathologie, clinique et fonction respiratoire

•Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de laquelle interviennent de nombreuses cellules, en particulier mastocytes, éosinophiles et lymphocytes T.

•Chez les individus présentant une prédisposition, cette inflammation entraîne des épisodes récidivants d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de sifflements particulièrement à l’effort, la nuit et /ou au petit matin

•Associés à une obstruction bronchique d'intensité variable, réversible spontanément ou sous l'effet de la thérapeutique. Cette inflammation entraîne une majoration de l'hyperréactivité bronchique à différents stimuli

Epidémiologie

Prévalence : X 2 en 20 ans (5 à 7% des adultes en France)

susceptibilité génétique

facteurs environnementaux

Diminution de la mortalité : 1000 / an en France (2000 il y a 20 ans)

Augmentation de la morbidité et des coûts (soins en urgence, hospitalisations)

Coût des traitements élevé mais coût asthme soigné < coût asthme non traité

Présentation clinique indépendante de la cause

Composante allergique : 50 à 80 %, allergènes, IgE

Atopie : 20 à 30 % de la population, 70% des asthmatiques

Asthme sans atopie : 30 %, parfois sévères (CS résistance)

Reconnaitre la crise d’asthme (contexte++)

Accès de dyspnée sifflante

• 0-30 minutes

• Début brutal

• Souvent nocturne

• Temps expiratoire ++

• Prodromes : toux sèche

• Peut être suivi d’une expectoration épaisse : crachats perlés de Laennec

Exacerbation d’asthme

Différents profils

Principaux diagnostics différentiels de l’asthme

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Paramètres Légère Modérée Sévère Arrêt respi imminent

Dyspnée A la marche, peut s’allonger

En parlant assis.

Au repos, penché en avant

Parle avec Phrases Morceaux de phrases

Mots

Neurologique Peut être agité Souvent agité Souvent agité Confus

F Respiratoire Augmentée Augmentée > 30

Mise en jeux muscles respi accessoires

Non Oui Oui Mvts paradoxaux thoraco-abdo

Sibilants Modérés, expiratoires

Bruyant Bruyants Absence

F Cardiaque <100 100-120 >120 Bradycardie

DEP après broncho-dilatateur (%prédit ou du record perso)

>80% 60-80% <60% (<100L/min adultes) ou réponse dure moins de 2h.

PaO2 et/ou PaCO2

Normal (test non nécessaire)<45mmHg

> 60mmHg< 45mmHg

<60mmHgcyanose possible>45mmHg

SpO2% >95 91-95 <90

Sévérité de la crise (3 dimensions) Asthme aigu grave

Logiciels / internet - Calcul % de la norme

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Facteurs liés à la maladie•ATCD d’asthme quasi fatal ayant nécessité une intubation et une ventilation

mécanique•Hospitalisation ou consultation en urgence pour asthme dans l’année passée•Utilisation récente de grandes quantités de bêta2 d’action rapide (1-2

« bombes »/mois)•Patients sous « trithérapie » (bêta2 mimétiques/corticostéroides/antileucotriènes)•Traitement oral par glucocorticostéroïdes en cours ou récemment arrêté (3mois)•Sans traitement par glucocorticostéroïdes inhalés

Facteurs liés au patient•Non compliance aux traitements de fond de l’asthme (corticoïdes inhalés++)•Recours quotidien fréquent (abusif) aux agonistes bêta2 d’action rapide inhalés•Maladie psychiatrique ou problèmes psychosociaux, dont la prise de sédatifs•Déni de sa maladie et/ou de sa gravité•Abus chronique drogues/alcool

Les patients à haut risque de décès par asthme(doivent être encouragés à consulter en urgence à chaque exacerbation)

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Objectifs de la Prise en Charge

• Empêcher l’aggravation / le décès du patient

• « Débloquer » rapidement le patient

• Ramener le DEP vers la norme (>80%)

• Se méfier de l’impression clinique favorable (sujets jeunes)

• Problématique de l’hospitalisation

Traitement d’attaque

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Traitement inefficace

Si persistance des symptômes cliniques après 1 heure et ou DEP <80%

→ Indication de transfert aux urgences

avec transport médicalisé

Alternative anglaise : procédure totale 20 minutes avant décision d’hospitalisation

Traitement

Toute exacerbation, même si elle n’a pas nécessité d’hospitalisation doit être suivie d'une

corticothérapie par voie orale de 7 jours (1 mg/kg/j de prednisone ou de prednisolone en une prise) afin

d'éviter une rechute précoce.

NB : Décroissance progressive non nécessaire

Ne pas oublier le traitement de fond par corticostéroïdes inhalés !

Augmenter les corticoïdes inhalés ?

OUI mais PAS TROPOUI mais PAS TROP

Rechercher et traiter cause éventuelle / Facteur déclenchant

• Exposition massive à un allergène : animal, pollen,…

• Facteur irritant / environnemental : TABAC +++, pollution

→ EVICTION

→ antihistaminique, corticoïde nasal, lavages des fosses nasales

• Infection : virose saisonnière, rhinite, sinusite

• Prise médicamenteuse : AINS++, Aspirine, ß-bloquants (collyre)

Antibiothérapie ?

NON RECOMMANDEE EN 1ere INTENTION

→ 70% infection virale

Sauf si

Forte suspicion d’infection respiratoire bactérienne associée

Rhino sinusite associée

Intérêt des macrolides : susceptibilité des asthmatiques aux infections à Pneumocoque

mais aussi à C.pneumoniae et M.pneumoniae

Propriétés anti-inflammatoire ?

Ne sont PAS recommandés

Les β2 -mimétiques à longue durée d’action n’ont pas de place

La théophylline (rapport bénéfice/risque défavorable)

Une réhydratation (remplissage) agressive

Les sédatifs (dépression respiratoire)

Une kinésithérapie directive (inutilement stressante)

Les mucolytiques ( ↑toux et le bronchospasme)

Femme enceinte

• Grossesse = facteur qui déstabilise l’asthme

• PEC identique et agressive pour éviter l’hypoxie fœtale

• TOUS les traitement de l’asthme peuvent être utilisés

• Légère restriction pour le montelukast (SINGULAIR)

La réévaluation

Consignes au patient : en cas de récidive précoce des symptômes (4-6h) :

Allo 15

Si possible réévaluation clinique à 48-72h

Prévoir consultation spécialisée à distance (1 mois) : EFR

Education thérapeutique (Ecole de l’Asthme)

Références

« Global Strategy for Asthma management and Prevention », Global Initiative Against

Asthma (GINA), 2012.

Les exacerbations de l’asthme de l’adulte en questions Rev Mal Respir. 2010

Dec;27(10):1175-94

« British Guideline on the Management of Asthma », British Thoracic Society, Scottish

Intercollegiate Guidelines Network, National Health Service (NHS), juin 2009.