Conduite à tenir devant une dépression résistante

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  • S703LEncphale, 2007 ; 33 : Septembre, cahier 3

    La dpression rsistante se d nit habituellement comme labsence ou linsuf sance de rponses deux antidpresseurs de mcanismes daction diffrents utili-ss dose adquate (celle qui est recommande, dans le Vidal ou dans les tudes qui ont t ralises pour auto-riser la mise sur le march du mdicament) et sur une dure suf sante (6 semaines) (7). La rsistance ne peut tre considre quaprs avoir contrl lobservance th-rapeutique. Il existe plusieurs moyens de vri er celle-ci, mais le dosage plasmatique des antidpresseurs semble le plus ef cace. Par ailleurs cette notion de dpression pharmaco-rsistante nintgre pas la rponse aux sismo-thrapies, vritable test thrapeutique des dpressions svres.

    De mme, la notion de rponse aux antidpresseurs doit tre af ne. Doit-on considrer comme satisfaisante une amlioration thymique de 20 50 % aux chelles dintensit dpressive lorsque lon sait que les rpon-deurs partiels ont un risque de rcurrence dpressive et suicidaire important (4) ?

    La dpression rsistante doit aussi se distinguer de la dpression chronique, pathologie qui persiste indpen-damment du traitement reu. La dpression chronique reprsente en elle-mme un possible facteur de rsis-tance. Un pisode dpressif majeur qui ne se rsout pas, une dysthymie ou dpression chronique sub-syndromi-que qui stend sur plus de 2 ans (mais qui ne rpond pas aux critres dpisode dpressif caractris) sont des exemples de dpression chronique. Outre la notion de pharmaco-rsistance, il sagit dans ce cas de recher-cher un trouble sous-jacent de la personnalit, a n de proposer une prise en charge adapte. Ces deux notions de rsistance aux traitements et de chronicit sont lies : certaines tudes indiquent que dans 20 % des cas lvo-

    lution dun pisode dpressif caractris se fait demble vers une forme chronique ; dautres tudes montrent que dans 20 % des cas, elle peut se faire en deux temps, aprs rmissions et rechutes (5,6).

    Quatre stratgies pour le traitement de la dpression rsistante sont envisageables :

    OPTIMISATION DU TRAITEMENT ANTIDPRESSEUR

    La modi cation de la posologie aprs dosage plasma-tique dans le respect des doses, est la premire conduite envisager. De mme larrt des traitements potentielle-ment dpressognes (corticodes, bta-bloqueurs, inter-fron.) doit tre envisag.

    SUBSTITUTION DUN ANTIDPRESSEUR UN AUTRE

    Le plus souvent on remplacera un antidpresseur par un autre de mcanisme daction diffrent mme si un ISRS peut tre plus ef cace quun autre ISRS. Il sagit alors de changer un ISRS par un IRSNA ou bien un IRS-NA par un ISRS ou un alpha2bloquant voir un tricyclique. Lutilisation des IMAO irrversibles est souvent envisa-ge en dernire intention (en France souvent aprs les ECT), en raison de dif cults de maniement et du fait de leur faible disponibilit sur le march.

    POTENTIALISATION DE LACTION DE LANTIDPRESSEUR

    Cest le renforcement des effets de lantidpresseur initial, par lajout dun mdicament. Ce dernier peut tre : le lithium (> 600 mg/j) (8), les hormones thyrodiennes

    Conduite tenir devant une dpression rsistante

    B. MILLET (1)

    (1) Service hospitalo-universitaire de psychiatrie, 108, avenue du Gnral-Leclerc, 35011 Rennes cedex.

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    des doses quotidiennes quivalentes 25 50microg de T3, pendant deux quatre semaines (9), de faon peut-tre moins probante le pindolol ou la buspirone (1). Les antipsychotiques sont associs aux antidpresseurs dans les dpressions dlirantes mais on pourrait aussi les utiliser dans les dpressions rsistantes pour poten-tialiser leffet des antidpresseurs. Dautres associations sont possibles, mais non valides scienti quement : par exemple lutilisation du tryptophane, des hormones s-trognes faible dose (25mg/j) chez les femmes notam-ment dans la priode pri-mnopausique.

    Lassociation de deux antidpresseurs peut augmen-ter les taux plasmatiques, par exemple lassociation de uoxtine un tricyclique augmente les taux plasmati-ques de tricyclique dun facteur de 4 11. En n, lasso-ciation dun ISRS un alpha2 bloquant (miansrine ou mirtazapine), peut optimiser leffet antidpresseur (9).

    PSYCHOTHRAPIE

    La psychothrapie peut potentialiser leffet des anti-dpresseurs. Mais les avis divergent quand au type de psychothrapie (de soutien, dinspiration analytique, in-terpersonnelle, TCC) mettre en place.

    ALGORITHME PROPOS

    En premire intention, la monothrapie est la rgle. Lutilisation des ISRS, des IRSNA ou bien celle des al-pha2bloquants doit nous semble-t-il tre privilgie. Labsence de rmission conduit le clinicien faire le choix soit de la substitution, soit de la potentialisation (voir ci-dessus). Plutt que la potentialisation, une mo-nothrapie dun antidpresseur plus classique de type tricyclique peut tre galement utilise. En n, il est pos-sible de tenter une potentialisation par les antipsychoti-ques ou par association des antidpresseurs qui nest pas recommande par le dernier rapport dexperts de la HAS. La sismothrapie doit tre utilise dans les dpres-sions rsistantes au traitement antidpresseurs Sackeim ayant rapport 50 % damlioration sous ECT, chez les patients dprims rfractaires aux antidpresseurs.

    De nombreuses recommandations ont dj t pu-blies. Lalgorithme suivant peut tre propos ( gure 1).

    Des techniques dlectrostimulation telles que la sti-mulation magntique transcrnienne, la stimulation du nerf vague et la stimulation crbrale profonde sont en cours dvaluation et devraient pouvoir sintgrer bientt dans les diffrents algorithmes proposs.

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    -ONOTHRAPIE

    )323)23.!ALPHABLOQUEURS

    ,ITHIUMBUSPIRONE4

    4RICYCLIQUES

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    0OTENTIALISATION

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    $EUXIMEINTENTIONMONOTHRAPIE

    FIG. 1. Algorithme

    B. Millet LEncphale, 2007 ; 33 : 703-704, cahier 3

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