Conduite à tenir devant une diarrhée chronique

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    05-Jan-2016

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Conduite tenir devant une diarrhe chronique. Dfinition. La diarrhe chronique correspond une mission quotidienne de selles anormales voluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). Lanomalie des selles peut porter sur : - Leur volume: poids> 2% du poids du corps - PowerPoint PPT Presentation

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Conduite tenir devant une diarrhe chronique

Conduite tenir devant une diarrhe chronique1Dfinition La diarrhe chronique correspond une mission quotidienne de selles anormales voluant depuis plus de 21 jours (15jours pour certains auteurs). Lanomalie des selles peut porter sur :- Leur volume: poids> 2% du poids du corps Leur nombreLeur consistance2Intert relativement frquenteGrave par leur retentissement sur ltat nutritionnel diagnostic et traitement prcoce permettent dviter les complications 3Diagnostic positif anamnse :Age de lenfantDate du dbut de la maladieLa dittiquevolution d la DC continue ou par pousses Conservation ou pas de lapptit Prsence de signes associs: dlrs abdominales, fivre, vomissement, constipationATCD familiaux de DC ou existence de terrain atopiqueThrapeutiques dj reues et leurs rsultats4 examen clinique :Examen gnral: signes de malabsorption Cassure de la courbe pondrale +/- retard staturalPleur cutano muqueuse (anmie)dmes des membres inferieurs(hypoprotidmie)Signes hmorragiques( malabsorption de vitK)5Examen physique: tat dhydratation et rechercher un foyer infectieux ORL, broncho-pulmonaire Examen des selles au lit du malades: * molles ou liquides, ftides dites en bouse de vache malabsorption * pteuse, grasse, mastic ou liquide ou huileuses au toucher ou flottant la surface de leau insuffisance pancratique* jaunes, pales, blanchtres, dodeur ftide maldigestion * acides et engendrant un rythme fessier important fermentation * ftide parfois prsence de sang, de glaires, de pus ou de rsidus alimentaires, ou afcales faites surtout de mucus et sassocie des faux besoins colique htrogne

6 bilan biologique: PH des selles: acide ou alcalin Recherche de sucres dans les selles: + si > ou gale 7,5 g/lCoproculture et les parasitologies des selles: systmatique, peu aise rpt au moins 3fois avant dtre considr comme ngatif tude chimique des selles: recueillies sparment des urines pd un tps de 3 6j, assurer un apport en graisse de 2-3g/Kg/j, en Ca de 800 -1200 mg/j7Rsultats: Poids des selles:< 1% du poids du corpsTeneur en graisses variable selon lalimentationNRS au sein: 1-2 g/j les 1re semaines de vie,< 1g/j 3mois avec coefficient dabsorption (CA)de graisses passant de 85-90% 95%NRS recevant du lait industriel: 1-5 g/j avec CA 70-90%, il y a statorrhe si le taux des graisse fcales est > 3,5g/j chez le NRS et >4g/j chez lenft Excrtion azote: NRS au sein: 0,1 -0,3 g/j, NRS au lait industriel: 0,2 -0,4 g/jAcide lactique: NRS au sein:0,5 -3mmol/j, chez les autres :tat de traces

8Remarque: toutes ces investigations biologiques tendent tre dlaisses au profit de 2 dosages:-lastase fcale: reflet linsuffisance pancratique exocrine, elle est effondre-alpha antitrypsine dans les selles: si entropathie exsudative, taux fcal est augment9 endoscopie digestive haute avec biopsie intestinale: visualise laspect de lsophage, estomac , on peut pratiquer des biopsies diffrents niveaux.tude de la muqueuse porte sur: Hauteur totale Hauteur des villositsNbre de lym intra pithliaux (Nle 20/100 plasmocytes) tude de la lamina propria, les lym et les plasmocytes sont les cellules prpondrantes ,aussi les eosinophiles et des mastocytes 10Atrophie villositaire: -muqueuse plate-hauteur(H) des villosits/ H totales des muques < Partielle si entre et Totale ou subtotale si voisin de 0lsions spcifiques de 3types:-lymphangiectasies-infiltration lipidique des entrocytes-Mdie des chaines lourdes alpha 11 endoscopie digestive basse avec bx rectales, coliques et ilo-coecales: primordiales dans les MICITest de la sueur : mucoviscidose, teste le chlore et le Na dans la sueur Test respiratoire dhydrogne expir:quantit anormale de sucre dans le colon(malabsorption)prsence anormale de bactrie(pullulation microbienne) Test respiratoire au lactose: mme principe que le prcdent

12Diagnostic diffrentielDiarrhe prandiale du NRS au seinDbcle diarrhique aprs constipation opinitre

13Diagnostic de gravitAmaigrissementCassure de la courbe pondraleDiminution ou fonte de pannicule adipeuxSignes danmieSyndrome dmateuxTroubles des phanresamyotrophie14Diagnostic tiologiqueDiarrhe chroniqueSd mal absorptionSd mal digestionSd fermentation Origine colique nouveau n15Sd de mal absorptionLsions non spcifiqueLsions spcifiquesAtrophie villositaire totale ou sub totaleAtrophie villositaire partielle-Maladie coeliaque ++ -Parasitoses -Dficit immunitaire-MPC-Arcrodermatite enteropathique-APLV-Sd post enterique-Infiltration graisseuse-Sd enteropathie exsudative-Lynphangiectasie intestinale congnitale-Maladie des chaines lourdes 16Sd mal digestionSd fermentationOrigine coliqueNouveau n-Mucoviscidose -Lipomatose pancreatique-Sd de Schwachman-Sd Johanson et Blizzard-Dficit isol en lipase-Dficit en enterokinase

-Intolrance au saccharose et lisomaltase-Intolrance au lactose-Intolrance congnitale au glucose et au fructose-Maladie de crohn-RCUH-Diarrhe hydroelectrolytique cingnitale grave: Diarrhe chlore congnitale Diarrhe sode congnitale Atrophie microvillositaire congnitale-Mal absorption des sels biliaires17Maladie cliaque : entropathie chronique due une intolrance au gluten (la gliadine)Clinique: - NRS > 6mois Diarrhe chronique+ selle volumineuse, graisseuse ou pteuse, aspect bouse de vache , molle, pales et ftide.Anorexie tenace, parfois des vomissementMtorisme abdominalPleurCassure de la courbe pondrale et staturaleSignes de dnutritionChangement de caractre 18Paraclinique :*Biologie: -anmie microcytaire, hypochrome, hypo sidrmique, rarement mgaloblastique-Statorrhe hypoprotidmie, hypoalbuminmieLipides totaux diminusBaisse TP + facteurs vitK dpendanthypoIgG et hyperIgAAbaissement de la xylosemie19*radiologie : ostoporose, retard osseux*srologie: Prsence dAc anti rticuline dans 50% des cas Ac anti gliadine +Ac anti endomysium +Ac anti transglutaminase*biopsie jjunale: -surface villositaire aplatie: aspect en mosaque-atrophie villositaire totale ou sub totale-enterocytes modifies: cubodes ou aplatit-Crypte anormalement profondes avec index mitotique lev-infiltration lymphocytaire de la lamina propria -Contenu de la muqueuse: intestinale en di saccharides effondr

20Critres diagnostics :- Sd clinique et biologique de mal absorption avec atrophie villositaire totale ou sub totale au stade initialExamen clinique , biologique et histologique normal sous rgime sans glutenRechute au moins histologique lors du test dittique de reprise de gluten dans lalimentation 21Complications : crise cliaque: exacerbation des signesPronostic : bon si rgime dexclusion si pas de rgime: risque de lymphome 22APLV: Clinique: forme chronique la plus frquenteDiarrhe pendant plusieurs jours ou semaines aboutissant un sd de mal absorption avec hypotrophiePlusieurs formes:*la forme vomitive seule*la forme raginique: se manifeste par les symptmes IgE mdis (rash cutan, rythme pri buccal, dme des lvres et des paupires, voir dme de Quincke)*le forme entrocolique: diarrhe profuse+vmst *le forme se manifestant par un eczma :tendu, isol et rebelle toute mdication *la colite au lait maternel : passage de protine bovine entires23Critres diagnostics:Hyperosiniphilie sanguineAnmie carentielle et hypo protidmieIg E totaux levs, Ig E spcifiques aux protines de lait de vache augmentsTest cutanTest de transformation lymphoblastique aux protines de lait de vacheBiopsie jjunale dans les formes chroniques(atrophie villositaire partielle) Meilleurs critre: preuve soustraction rintroduction 24mucoviscidose:Maladie hrditaire auto rcessive-troubles fonctionnels des glandes sreuses sudoripares -Scrtion accrue de na et Cl: Cl> 60mes/l, Na >30mes/l-Anomalies de scrtion des glandes muqueuses-Diarrhe chronique-Atteinte des appareils pulmonaire, cirrhose25Traitement TRT des complications :Dshydratation: rhydrat selon le schma nationalDnutrition: ranimation , nutrition entrale, supplmentation en vitamines et oligolments Infection: ATB26TRT de la cause : Maladie cliaque : rgime exclusion APLV: exclusion des protines de lait de vache, lait de rgimemucoviscidose: enzymes pancratiquesGiardiase : 2cures de 5j 10j dintervalle de mtronidazol la dose de 10mg/Kg/j 27Prvention: Conseil gntique dans les affections hrditairesTRT adquat dune diarrhe aigueEncourager lallaitement maternelviter lintroduction prcoce du gluten28

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