Conduite à tenir devant une douleur thoracique … · Système cardiovasculaire – Conduite à tenir devant une douleur thoracique - item 197 D- Détresse hémodynamique Arrêt

Système cardiovasculaire – Conduite à tenir devant une douleur thoracique - item 197

17.04.15DESSI Romane D1, CR : Claire MARIESystème cardiovasculairePr Franck PAGANELLI8 pages

Conduite à tenir devant une douleur thoracique

A- Introduction.Douleurs thoraciques = 40% des consultations aux urgences. En 5 minutes et en 5 questions nous devons faire le diagnostic. La cardiologie est relativement simple. Il y a 22 situations à connaître, 22 conduites à tenir. Le seul problème de la cardiologie est qu'il ne faut pas se tromper. Généralement si on se trompe, on le paie « cash » et le patient décède dans les 8 jours. Interrogatoire → 80% du diagnostic, ECG → 90%, Bilan biologique → 95%, Echographie / IRM / scanner → 100% du diagnostic. Aucun diagnostic ne nous échappe dans les 8 jours. En 8 jours tous les patients admis dans un service de cardiologie ont un diagnostic cardiologique. S'ils entrent pour autre chose c'est un peu plus délicat. Depuis environ 1 siècle, nous n'avons pas découvert d'autres maladies. Nous savons mieux les traiter mais à part la génétique nous n'avons jamais trouver d'autres maladies. Depuis 100 ans on connaît la cardiologie, depuis 50 ans l'ECG, depuis 20 ans le scanner donc à moins que d'autres examens arrivent, on connaît tout de la cardiologie donc c'est du rabachage.

Objectifs pédagogiques

Jour de l'ECN : douleur dans la poitrine, on va penser à PIED → Péricardite ?, IDM ?, Embolie pulmonaire ?, Dissection aortique ? , mais qu'est-ce que c'est ? Comme le temps presse, on va se dire : tableau bâtard, infection → péricardite. Sauf que ça sera une cause extracardiaque et comme 5500 étudiants auront fait PIED, les 500 autres qui vont réfléchir et se dire que c'est une cholécystite, c'est une vésicule biliaire il va en chirurgie ils arriveront dans les 500 premiers. 5500 sont abrutis et les 500 restant sont intelligents c'est ça qu'il faut être le jour de l'internat. Quand ils font les questions, ils veulent voir si on comprend quelque chose. Une douleur thoracique peut être extracardiaque. On le met en réanimation cardio il fait une cholécystite aiguë, une pancréatite, il meurt car on n'a pas réfléchi. Aujourd'hui ce cours sert à nous sensibiliser aux cas cliniques transversaux. Des choses qui semblent être de la cardiologie et qui finissent en dermato, en chirurgie digestive.

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PlanA- IntroductionB- Les étapesC- Détresse pulmonaireD- Détresse hémodynamiqueE- Douleur thoracique d'origine CV : PIEDF- Douleur thoracique d'origine extracardiaqueG- Conclusion


B- Les étapes

Identifier une détresse vitale :● D'origine pulmonaire : Patient essoufflé, on regarde sa fréquence respiratoire. Si FR > 15 →

poumon ou cœur, mais surtout poumon

● D'origine hémodynamique : càd le cœur. Prendre la tension. Si pression artérielle basse, regarder s'il y a un signe d'état de choc. Toutes les hypotensions ne sont pas des états de chocs.Devant une pression basse, signes en faveur d'un état de choc : 5 caractéristiques :

• Hypotension artérielle, pression artérielle systolique < 80 mmHg• Signes d'hypoperfusion périphérique :

◦ hypoperfusion cérébrale, trouble de la conscience ;◦ hypoperfusion abdominale, oligo/anurique < 50cc ;◦ trouble de la perfusion des membres inférieurs = marbrures des extrémités ;

• Pas de réponse au remplissage. Devant une hypotension, parfois c'est un état de choc hémorragique mais ce n'est pas une détresse car si on transfuse le malade ou le remplit avec des solutés, la tension remonte.

● Autres (neurologiques, métabolique,...) : Détresse vitale neurologique = déficit moteur.Détresse vitale métabolique = coma, convulsion (diabète acidocétose ou un toxico qui a pris n'importe quoi).

Il faut identifier les détresses vitales. Je suis aux urgences, le patient est en détresse, il ne respire pas est-ce que c'est pulmonaire ? Il n'a pas de tension est-ce que c'est hémodynamique ? Est-ce qu'il a pris des produits ? Est-ce qu'il a un déficit moteur ? Je dois savoir où il doit aller dans les 3 minutes.

C- Détresse pulmonaire

● Fréquence respiratoire : FR entre 5 et 15. FR >15 = polypnée. FR < 5 = bradypnée.

● CyanoseSoit clinique : on recherche 4 cyanoses cliniques. Signes de cyanose : 4 organes

• Ailes du nez bleues, • Bout des doigts bleu : il faut savoir si c'est d'origine pulmonaire ou pas

◦ Ongle plat → désaturation brutale◦ Ongle bombé des 2 côtés, dans le sens longitudinal et transversal → hippocratisme digital. Le

patient était déjà insuffisant respiratoire → origine pulmonaire• Lèvres bleues• Cyanose des membres inférieurs, le bout des pieds.

Soit si on a la flemme, on branche le saturomètre : saturation < 90%

● Sueurs : être en sueurs n'est pas pathologique. C'est un signe d'accompagnement de détresse vitale.

● Encéphalopathies respiratoires : troubles de la conscience

● Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires : c'est le plus important. Le patient ne va pas tarder à gasper, il va mourir. Il n'arrive plus à respirer avec son diaphragme. Comme celui-ci ne suffit plus, le corps va prendre des muscles « qui ne servent à rien » pour améliorer sa FR : Scalènes, le patient bat des ailes du nez, muscles intercostaux: il va creuser entre les côtes.Ensuite il y a le balancement thoraco-abdominal au lieu de respirer avec son poumon il respire avec son ventre.

Voilà les signes de détresse vitale d'origine pulmonaire que l'on doit connaître aux urgences !

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D- Détresse hémodynamique

● Arrêt circulatoire (pas de pouls fémoral)Pas de pouls, pas de respiration → massage cardiaque : 100 / min. Pendant ce temps, appeler le SAMU et celui qui appelle dégage la situation. Puis aller chercher le défibrillateur et le mettre en place. Il analyse l'ECG, si fibrillation ventriculaire → choc, si rythme sinusal → rien.

● État de chocDiagnostic d'un état de choc : Hypotension artérielle avec signes d'hypoperfusion périphérique.Hypotension artérielle : PAS < 80mmHgHypoperfusion périphérique : troubles de la conscience cérébrale, troubles oligo/anurique, marbrures des extrémités.CAT : Je perfuse, je remplis et j'appelle le réanimateur.

● Cœur pulmonaire aiguPatient en insuffisance respiratoire. L'IR agit sur le cœur droit. Il est essoufflé avec une polypnée à 30 ou 45. Si turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, œdèmes des membres inférieurs : pathologie pulmonaire.Si crépitants aux bases, hypotension, cyanose : c'est certainement d'origine cardiaque. Des signes d'insuffisance cardiaque droite isolés sur une détresse c'est une pathologie pulmonaire.

● Pouls paradoxalChose que l'on ne voit plus maintenant puisqu'il y a l'échographie. Néanmoins tombe à l'internat car il y a des centres où il n'y a pas d'échographie.Quand il y a beaucoup de liquide autour du cœur c'est un épanchement péricardique et parfois celui-ci empêche le cœur de s'expandre. Normalement quand j'augmente ma respiration, j'augmente le retour veineux qui va dans le cœur droit puis dans le cœur gauche par l'artère pulmonaire donc le volume augmente dans le VG. Si le volume augmente dans le VG, loi de Starling : j'étire plus, j'éjecte plus donc la pression artérielle augmente.Épanchement péricardique voir tamponnade : j'augmente le retour veineux, j'augmente le volume du VD, le VD ne peut pas s'expandre puisqu'il y a du liquide. Comme il ne peut pas s'expandre il va comprimer le VG et il va faire baisser la tension artérielle.Quand la tension chute alors que le patient respire, on dit qu'il a un pouls paradoxale de kussmaul. Ça ne se voit plus maintenant car quand on voit ça on met tout de suite une sonde d'échographie et on voit si le cœur bat ou pas et s'il y a un épanchement mais il faut le savoir.

● Trouble de la conscience : Échelle de Glasgow de 3 à 15.Au téléphone avec un réanimateur, 1ère chose qu'il va nous demander : quel est le Glasgow ? Glasgow à 15 : le patient va bientôt mourir il va nous dire « démerde toi ».Glasgow à 3 ou 4, il a 18 ans, il va se battre.Il faut se parler, on a un jargon entre nous. C'est important.

E- Douleur thoracique d'origine CV : PIED

I- Avec urgence vitale

● PéricarditeSignes en faveur : douleur augmentée par l'inspiration profonde, soulagée par la position penchée en avant.Auscultation : frottement (= souffle) fugace, c'est pathognomonique. Ce souffle est aux deux temps. POUM ff TA → souffle systolique éjectionel, POUM TA ff → souffle diastolique après le B2. Poum ff TA ff POUM ff TA ff → souffle systolo-diastolique, un seul souffle : le frottement péricardique. Pour les filles c'est le bruit du cuir du sac à main. Pour les mecs c'est le bruit de la marche des chaussures de ski dans la neige.ECG : sus-décalage ST concave vers le haut.

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● Infarctus ou syndrome coronaire aiguDouleur thoracique en barre, rétro-sternale, irradiant dans la mâchoire et le bras gauche.CAT : test à la trinitrine. La trinitrine sert à dilater les artères du cœur. On la met sous la langue (car pas de passage hépatique), elle tombe dans la jugulaire externe qui va directement au cœur.Patient avec un rétrécissement → trinitrine→ rétrécissement disparaît, n'a plus mal : signe de la coronaropathie.Si l'artère est bouchée, la trinitrine ne marche pas → IDM

IDM = artère bouchée Angine de poitrine = artère rétrécieECG : sus-décalage ST concave vers le bas, localisé et signe du miroir.Objectif : déboucher l'artère dans l'heure. 30% des patients n'arrivent pas à l'hôpital. Le seul traitement est de déboucher l'artère. La mortalité est de 30% le1er jour d'artère bouchée, si on la débouche la mortalité tombe à 6%. Soit on est à côté d'un centre d'angioplastie et on débouche de façon mécanique, soit on thrombolyse. Mais on doit faire le diagnostic.

Comment ne pas se faire avoir entre péricardite et IDM ? /!\Très important /!\CAT devant un sus-décalage du segment ST.

Péricardite SCA

Morphologie du sus-

décalage du segment ST

Concave vers le haut

Concave vers le bas

Localisation Diffus Localisé en fonction de l'artère qui est bouchée.Si c'est l'IVA il est localisé en V1, V2, V3, V4 → territoire antérieur.territoire latéral : DI, VL, V5, V6territoire inférieur : DII,DIII, VF

Miroir Non OuiSi IVA bouchée on a un sus décalage dans le territoire antérieur mais dans les dérivations contro-latérales on a un signe du miroir càd un sous-décalage du segment ST, on a le miroir du sus-décalage dans les dérivations opposées.C'est le principal.

Il y a des IDM qui sont diffus, là c'est chaud parce que les deux artères sont bouchées en même temps.Sans coronarographie il y a 2 manières de déboucher une artère :

– passer un tuyau dans l'artère et déboucher l'artère– injecter un produit : la thrombolyse → 30 min pour le faire

Si jamais il y a un signe de miroir on est sur que c'est un IDM

● Embolie pulmonaireC'est le pire, nous ne ferons pas le diagnostic 1 fois sur 2. Les signes cliniques, l'ECG, la radio, la gazométrie, tout est bâtard. Particulièrement les signes cliniques, le patient ne se plaint de rien ou de tout. 14 ou 15 signes cliniques ce qui fait que l'EP n'est pas un diagnostic de certitude mais un diagnostic de présomption. On a un score : le score de Genève. On calcul tous les petits détails, quand > 10 : probablement une EP on l'hospitalise, quand < 3, on ne sait pas.L'EP est une saloperie.EP : C'est grossièrement un patient essoufflé avec une douleur dans la poitrine : douleur basi-thoracique avec essoufflement. Souvent pour la fille : Tabac + pilule /!\AIE/!\. Généralement tachycarde > 100, hypoxie avec saturation < 90%. Tout ça est bâtard car ça peut être de la spasmophilie, de l'angoisse, …

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On a des choses connaître :1- Douleur basi-thoracique

2- Faire un ECG : 4 signes à connaître. Les 4 signes électriques de l'EP sont :– tachycardie sinusale > 100,– Bloc de branche droit incomplet (QRS large), – onde T négative de V1 à V4, – rotation anti horaire ou aspect SI QIII→ Q = déflexion négative, S = déflexion positive.

Quand on a les 4 signes c'est en faveur de l'EP quand on en a 2 ou 3 on ne sait pas.

3- Ensuite gazométrie. Si hypoxie PO2 < 80 mmHg, hypocapnie PCO2 < 30 mmHg, c'est en faveur de l'EP.

4 – Radio du thorax de face et en inspiration.Est-elle de face ? Regarder la ligne des épineuses qui est à égale distance de l'articulation acromio-claviculaire.Est-elle en inspiration profonde ? Diaphragme bien dégagé, le 6ème arc intercostal coupe la partie médiane de la paroi diaphragmatique.Regarder le cœur : connaître les 5 arcs cardiovasculaires

– 1er arc à droite en bas : OD– 2ème arc à droite en haut : VCS– 3ème arc à gauche en haut : Aorte– 4ème arc à gauche au milieu : artère pulmonaire, OG– 5ème arc à gauche en bas : VG

Ensuite on regarde le poumon : il est plein d'air, il est noir. S'il y a de l'eau ou de l'infection c'est blanc.Quand on a une EP il est encore plus noir on parle d'hyperclarté. Si c'est bouché il n'y a plus d'air qui passe. Une EP peut attirer le diaphragme → surélévation de la coupole diaphragmatique. Les signes radiologiques d'EP sont hyperclarté compensatrice et surélévation de la coupole diaphragmatique.

On est déjà à 4 critères. Pour la péricardite c'est vachement simple : douleur, ECG. IDM : douleur, test à la trinitrine, ECG. Pour l'EP on est déjà à 4 examens complémentaires pour une menace de détresse vitale. Gazo, ECG, Radio, examen clinique tout ça en 4 min. On ne le fait pas en 4 min et si on ne le fait pas, on fait pas le diagnostic. La plus grosse cause de mortalité intra-hospitalière en France c'est l'EP. On a pas le temps de tout faire. Soit on fait faire les examens pour rien et ça encombre les salles de radio pour rien et ceux qui en ont besoin n'en n'ont pas donc ça retarde les traitement, soit on fait rien et il meurt dans la nuit.Donc l'EP est très important surtout qu'il y a une cause curable facile : mettre un anticoagulant, l'héparine.

● Dissection aortique (=déchirure de l'aorte)Très important. Ça ne nous arrivera pas souvent mais quand ça nous arrive c'est médico-légale.Le patient a une douleur dans la poitrine atroce, rétro sternal, en barre (parfois dissèque aussi les artères du coeur), caractéristique (elle suit l'aorte). Douleur irradiant dans le dos. À un stade évolué, la dissection monte et dissèque les artères sous clavières → asymétrie tensionelle. Parfois la dissection va plus bas et déchire la valve aortique → IAo, elle déchire le péricarde → tamponnade.Le seul traitement est couper l'aorte, mettre le cœur artificiel, prendre un tube, le coudre et remplacer tout.Quand on dissèque l'aorte, le débit sanguin est d'environ entre 3 et 4L par min. Nous avons 7 L de sang dans le corps. Ça fait 2 min. Dès qu'on dissèque, on a 2 minutes pour sauver le malade.La dissection ne se fait pas brutalement, elle se fait à petit pas pendant 7-10h. On a 7h pour faire le diagnostic, une fois fait il nous reste 3 h pour l'opérer.Le chirurgien ouvre le thorax, clampe l'aorte, met en place le cœur artificiel, coud la prothèse (met 2-3h), réimplante les artères du cœur, les sous clavières (5-6h), enlève le cœur artificiel, fait un choc et le cœur repart. Le malade est sauvé, 7 h d'intervention. Mais il faut faire le diagnostic avant.

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II- Sans urgence vitale

● Angor stableDouleurs dans la poitrine trinitro sensibles.

ArtèreCholestérol

Naissance 50 ans 100 ans

L'artère va se boucher peu à peu, le cholestérol s'accumule au cours de la vie. Plus on fume, plus on a du diabète, plus on a de l'HTA, plus on a des ATCD familiaux, plus la courbe va s'infléchir et on meurt à 50 ans. Moins on fait le « con », moins on fume, plus on fait du sport, moins on a de diabète, moins l'artère se bouchera rapidement.Quand on arrive à 70% de sténose, le sang ne passe pas bien. Au repos, il y a suffisamment d'oxygène mais quand on fait un effort on a besoin de plus d'oxygène et comme c'est rétréci on a pas assez d'oxygène. On a une douleur en barre rétrosternal et on s'arrête. C'est une douleur à l'effort soulagée au repos.Parfois on ne sait pas pourquoi, poussée tensionnelle ? Tabagisme ? Stress ? → la plaque se rompt, le cholestérol se rompt, toutes les plaques vont se coller et boucher l'artère → IDM.

On essaie de savoir pourquoi à partir d'un certain seuil ça se détache. Au début on pensait que plus l'artère était rétrécie et plus l'artère allait se boucher mais on s'était trompé. Un type en Tchécoslovaquie a fait des coro tous les 3 mois pendant 4 ans au même malade pour savoir quelle artère aller se boucher. Quand l'artère est rétrécie très fortement, la plaque est enchâssée dans la paroi, elle est grosse et dure et ne se fissurera jamais.Quand la plaque est petite, elle est molle, peu enchâssée dans la paroi, une tachycardie, une pression artérielle élevée et elle va se décoller et boucher l'artère.

Message clé « Il vaut mieux en avoir une grosse et dure qu'une petite est molle ».

On ne sait pas ce qui se passe, on va un jour y arriver, on va un jour dire celle là va se décoller et celle là non. On est en train de chercher et on y arrivera.

Pour l'instant on prend des GB, des PN, on les met dans une machine, on les rend radioactifs et on les injecte chez le malade. On pense que si la plaque est instable les PN vont se fixer dessus et à ce moment on va essayer d'enlever cette plaque si par contre la plaque ne fixe pas les PN radioactifs et bien on va la laisser.

● Angor fonctionnel du RAoAngor fonctionnel: douleur dans la poitrine avec des artères normales. L'angine de poitrine est la balance entre les besoins et les apports en oxygène. Il y a des personnes qui ont des besoins en oxygène augmentée.Par exemple : ceux qui ont un gros cœur (normalement 300g, certains ont un cœur de 3Kg). Quand on a un cœur hypertrophié c'est le RAo, la valve est bouchée, le cœur se muscle et on a plus assez d'oxygène pour ce muscle. C'est une douleur fonctionnelle.

● Angor fonctionnel de la Fibrillation atrialeDouleur de la fibrillation atrialeLes coronaires se remplissent en diastole. En systole, on éjecte le sang du cœur au cerveau.Quelque fois il n'y a pas de diastole → fibrillation atriale, il n'y a plus d'oreillette et le cœur est irrégulier. Quand le cœur est irrégulier, sur l'ECG entre 2 QRS c'est très fin donc les artères du cœur ne se remplissent plus c'est ce qu'on appelle l'angor fonctionnel de la FA. C'est un défaut d'apport mais avec une artère normal qui se remplie mal à cause du cœur.

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● Angor fonctionnel de la Cardiomyopathie hypertrophique : Gros cœur.

● Angor fonctionnel de l'hypertension pulmonaireAu lieu d'avoir une pression dans l'artère pulmonaire normale de 25mmHg, on a 80mmHg car il y a une maladie du poumon. Moins d'oxygène passe, il y a trop d'hypertension. Généralement les personnes qui ont une pathologie du poumon (mucoviscidose, insuffisance, bronchite chronique, ect) développent de l'HTAP et moins d'oxygène arrive au cœur.

F- Douleur thoracique d'origine extracardiaque

Chaque mois, il y a une connerie dans son service.

● Origine neurologique • Zona : douleur thorax → regarder thorax → vésicule du zona.• Douleur radiculaire ( tassement vertébral )

● Origine abdominale projetée Les premières causes sont les douleurs abdominales projetées car le pronostic vital est en jeu.

• Lithiase vésiculaire : Il faut palper la vésicule : signe de Murphy. S'il saute au plafond c'est une cholécystite aiguë c'est une lithiase vésiculaire.

• Ulcère duodénal• Pancréatite aiguë (urgence vitale) : douleur dans la poitrine, le calcul vésiculaire est tombé dans le

pancréas et bousille le pancréas → état de choc → septicémie.• Appendicite aiguë (exceptionnelle) : douleur → on appuie → défense → chirurgie.• Abcès sous phrénique : généralement il y a un contexte, il a une voie centrale, une septicémie, il est

généralement fébrile.

● Origine digestiveLe second signe qu'il faut connaître et que l'on fait souvent a posteriori. 1 fois sur 3, pas besoin de coronarographie. Il suffit de faire pédaler le malade, provoquer la douleur, la douleur n'est pas provoquée à l'effort donc hernie hiatale → fibroscopie et mopral. Souvent quand les coronarographies sont normales, on envoi les patients au gastro pour faire le diagnostic final mais on se justifie en disant que le pronostic vital n'est plus engagé mais c'est de la connerie.

• Hernie hiatale • Reflux gastro-oesophagien• Rupture oesophagienne

● Origine pariétale • Syndrome de Tietze (reproduction à la palpation)• Atteinte du sternum , des côtes ( traumatisme)• Douleur intercostale• Fracture de côtes d’origine néoplasique

● Origine pulmonaire• Pneumopathie : douleur dans la poitrine avec de la fièvre et crachat → peu de chance que ça soit

cardiaque.• Pneumothorax : Généralement il hurle, douleur atroce ( = soit dissection aortique, soit pneumothorax)

Dissection c'est généralement le vieux. Pneumothorax c'est le jeune sportif, joueur de trompette, sportif de haut niveau.

• Épanchement pleural

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G- Conclusion

Identifier les urgences vitales d’origines CV PIED : Interrogatoire ++++• Péricardite (tamponnade) (n'arrive pas à se tenir allongé)• Infarctus du myocarde (syndrome coronaire aigu)• Embolie pulmonaire• Dissection aortique (ECG normal pendant la douleur)

Identifier les urgences vitales non CV les 4 P • Pleurésie, (infection du poumon si pas d'ATB → septicémie → état de choc → choc septique)• Pneumopathie, (pas d'oxygène → hypoxie)• Pneumothorax,• Pancréatite aiguë,• Autres rares

◦ Cholécystite ◦ Ulcère perforé gastrique ou duodénal, ◦ Douleur radiculaire

Rassurer le patient sur les autres étiologies

/!\ Ça n'existe plus les vieux, on ne juge plus les gens sur la date de naissance, c'est l'âge fonctionnel qui compte, l'âge physiologique /!\

Mail : [email protected]

23 février :

8/8

mailto:[email protected]

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