Conduite à tenir devant une hyperferritinémie

M. S. Pascal, 55 ans

Surpoids (99 kg pour 1,83 m)

Atcd d’exogénose, 60-80 g/j

Echo. : stéatose, cirrhose micronodulaire

ASAT 2 N, GGT 1.5 N, TP = 47%

FRT 950 ug /l

CST 44 %

Hyperferritinémie dysmétabolique + OH

Patient, 28 ans

Pas d’atcd particulier. BMI N

Pas d’alcool

Hyperleucocytose, lymphopénie, CRP = 120 mg/l

ALAT 15 N, GGT 3 N, TP = 85%

FRT 2.250 ug /l

CST 38 %

Hyperferritinémie liée à une cytolyse au cours d’une hépatite aiguë

M. J. Max, 55 ans

DNID, dyslipidémie

Metformine, Diamicron, Befizal

87 kg pour 1,74 m

Transas, GGT N Echo. : stéatose hépatique

FRT 6.500 ug /l

CST 72 %

Hémochromatose primitive

Recherche de mutation C282Y +

ferritinémie excès en fer

déficit

300microg /L Homme

200 microg /L Femme

Métabolisme du ferMétabolisme du fer

Apports alimentaires : 10 à 20 mg/j

75 % fer circulant ( Hb +++, Fer lié à la Transferrine, FNLT )

Autres tissus : foie (0,5 à 1 g ), macrophages

Les paramètres du ferLes paramètres du fer

Fer sérique : non spécifique, variations circadiennes

Transferrine : protéine de transport du fer

Coëfficient de saturation de la transferrine (20 à 45 %)

Ferritinémie : protéine de stockage tissulaire du fer

protéine de la réaction inflammatoire

non spécifique

Principaux mécanismes Principaux mécanismes d’hyperFRTd’hyperFRT 11

Stockage tissulaire

Réaction inflammatoire

Mécanismes d’hyperFRTMécanismes d’hyperFRT 2 2

Lyse cellulaire

Induction de la synthese

FRT

3 mois abstinence

Clé de voûteClé de voûte

Coëfficient de saturation de Coëfficient de saturation de la transferrine (CST)la transferrine (CST)

Hyperferritinémies à CST normal (1)

< 45 %

2 causes fréquentes causes rares

Hyperferritinémies à CST normal (1)

2 causes fréquentes

Syndrome inflammatoire

CRP ++

Surcharges en fer modérées

Hypochromie, CST N ou

Homme de 52 ans

DNID, surpoids (82 kg pour 1,69 m)

Hypercholestérolémie

ALAT 2 N, GGT 2 N

FRT 1100 ug /l, CST 40 %

Hyperferritinémie dysmétabolique

Syndrome métabolique

Hyperferritinémie dysmétaboliqueHyperferritinémie dysmétabolique

• Terrain dysmétaboliqueTerrain dysmétabolique– Sexe masculin, surcharge pondérale, Sexe masculin, surcharge pondérale,

diabète, dyslipidémie, HTA, diabète, dyslipidémie, HTA, hyperuricémiehyperuricémie

• Excès modéré en fer Excès modéré en fer

• IRM hépatique CHF < 3N ( 120 IRM hépatique CHF < 3N ( 120 micromol/g)micromol/g)

IRM hépatique

300 micromol /g

120 micromol/ g50 micromol /g

Histologie : excès modéré en fer

Stéatose

Stéatohépatite non alcoolique

Fibrose sévère 15 à 20 %

Cirrhose 5 à 10 %

Facteurs prédictifs de fibrose / Facteurs prédictifs de fibrose / cirrhosecirrhose

Age > 50 ans

Obésite BMI > 28

Diabète, hypertriglycéridémie

ALAT > 2, ASAT / ALAT > 1

Ferritinémie non prédictive

Mesure non invasive de la fibrose ( FIBROSCAN et FIBROMETRE) ou PBH

traitementtraitement

Mesures nutritionnelles

Amaigrissement

Corrections glucidolipidiques

Alcool

Anti-oxydants

AUDC ( ( Fibrose> F1)

Déplétion en fer ?

Hyperferritinémies à CST normal (1)

causes rares

Hyperferritinémies CST nl CHF +++

Mutation de la FerroportineHémochomatose de type IV

Homme de 42 ans

Asthénie

Ferritinémie à 2500 microg /l

CST 42 %

IRM : surcharge importante

Surcharge importante

Mixte küpférienne et hépatocytaire

Ferritinémie chez un parent du premier degré

Dominante autosomique

Soustractions sanguines

Acéruloplasminémie héréditaireAutosomale récessive (1987)

Surcharge parenchymateuse ( foie, pancréas, snc)

Diabète, sd extra pyramidal, démence, rétinite pigmentaire

Céruloplasminémie effondrée, anémie hyposidérémique, CST bas mais hyperFRT

Pas de phlébotomie, chélateurs du fer

Hyperferritinémies / CST N

Concentration hépatique en fer N

Causes rares

Sd hyperferritinémie Cataracte

1995, autosomale dominante

Dysrégulation de synthèse de la L ferritine

Cataracte précoce

CST et fer sériques normaux

PBH : pas d’excès de fer

Phlébotomies mal tolérées car pas de surcharge en fer

Maladie de GAUCHER

FRT ++/CST Nl / CHF Nl

Hépatosplénomégalie

Pas d’HTPortale

Hyperferritinémies à CST élévé

> 60 %

Éliminer une cause hématologique

Hyperferritinémies à CST +++(1)

2 causes fréquentes

Cytolyse

hépatiquetransaminases

Musculaire CPK

Hémochromatose Hémochromatose Génétique Génétique

HFE de type 1HFE de type 1• 2-3 /1000, 2.400 en Anjou2-3 /1000, 2.400 en Anjou• Récessive autosomiqueRécessive autosomique• Triade classique : Triade classique : mélanodermie, cirrhose, diabètemélanodermie, cirrhose, diabète

• ““Sextuor”: Sextuor”: myocardiopathie, déficit gonadique, myocardiopathie, déficit gonadique, arthralgies (2-3èmes MP). Signe de la poignée de main ++arthralgies (2-3èmes MP). Signe de la poignée de main ++

• Diagnostic : Diagnostic : Asthénie, biologie, atcd familialAsthénie, biologie, atcd familial

• Augmentation coeff sat transferrine, Augmentation coeff sat transferrine, sidérémiesidérémie

hyperferritinémiehyperferritinémie

• CST / et FRT nle : forme débutanteCST / et FRT nle : forme débutante

Hyperabsorption digestiveHyperabsorption digestive

• HFE dans C épithelialesHFE dans C épitheliales• Complexe : Complexe : HFEHFE

B2 microglobulineB2 microglobuline récepteur de récepteur de

transferrinetransferrine

Régule l’entrée de fer dans la cellule Régule l’entrée de fer dans la cellule (cryptique)(cryptique)

Concentration intracellulaire du fer

Absorption digestive (entérocyte villositaire )

Depuis 1996Depuis 1996

HFE ( Fender et al ), CH 6

Mutation principale : C282Y , 65 à 95 %

Mutation H63D , 5 à 10 %

Autres : S65C, etc ....

En pratique : Homozygotie C282Y +++

Hétérozygotie composite ( C282Y/ H63D )

Homozygotie H63D rare

Quadruple intérêt de la ferritinémie

Quantification de la surcharge en fer

Valeur pronostique

PBH si HMG, transa ++ et FRT > 1000Valeur décisionnelle

Stade 0 Stade 1 Stade 2 stades 3 et 4

CST

FRT N

CST FRT

Signes cliniques

Quadruple intérêt de la ferritinémie

Quantification de la surcharge en fer

Valeur pronostique

PBH si HMG, transa ++ et FRT > 1000Valeur décisionnelle

Suivi thérapeutique

QUEL TRAITEMENT POUR LA SURCHARGE MARTIALE?

= les saignées

Parce que :

Elles ont démontré leur efficacité

• Sur la survie des patients

• Sur la prévention des complications

traitement

Saignées

400 à 500 cc

Traitement d’attaque saignée hebdomadaire

NG FRT mensuelle

Traitement d’entretien rythme variable selon biologie

but : FRT < 50 ng/ml

Ferritinémie

Coeff de saturation

Hyperferritinémies à CST +++

2 causes rares

Hémochromatose de type 2 hémochromatose de type 3

H juvénile

Mutation de l’hémojuvéline Mutation récepteur de la ou de l’hepcidine

transferrine Age

30 ans

Ferritinémie Sat.Tf ?

Transa. CPK ?

Cytolyse

Hépatites aigues, chroniques, OH

Myolyses cardiaques,musculaires

C282Y +/+

Hémochromatose HFE Type 1

N

CRP?

inflammation

N

hématologique

C282y 0 ou +/-

Hémochromatose 2 ou 3

Charge hépatique en fer (IRM, PBH, Saignées)

+/- Syndrome dysmétabolique

+++ Mutation ferroportine

Acéruloplasminémie

0 hyperFRT catarcate

Maladie de Gaucher

Autres causes : hyperthyroidies, tumeurs malignes, OH, maladie de Still, virus

N

FIN