Conduite à tenir devant une hypogammaglobulinémie

La découverte d’une hypogammaglobulinémie lors de la réalisation d’une électrophorèse des protides sériques peut prendre une signification très différente selon le contexte clinique de demande de l’examen qui peut être :

-L’évaluation ou le suivi d’un syndrome inflammatoire, d’une maladie auto-immune, d’une granulomatose. -La recherche ou le suivi d’une maladie hématologique lymphoïde (lymphome, LLC, Myélome multiple, Maladie de Waldenström, MGUS). -La suspicion d’un déficit immunitaire humoral.

L’électrophorèse des protides sériques est un examen de biologie courante

permettant l’approche quantitative des différents composants protéiques du sérum. Les γ-globulines correspondent à la zone de migration des immunoglobulines (N : 8-12 g/l). L’hypogammaglobulinémie se définit par un taux de γ-globulines inférieur à 6g/l confirmée par un second dosage. Elle peut être artéfactuelle dans le cadre d’une cryoglobulinémie et il convient alors de refaire l’examen à 37,0°C.

Dans un contexte clinique œdémateux et associée à une hypoalbuminémie, l’hypogammaglobulinémie est la conséquence d’une perte protéique (rénale, digestive ou cutanée). Si le taux d’albumine reste normal, il convient d’écarter une cause iatrogène (chimiothérapie, immunosuppresseur, radiothérapie, échanges plasmatiques, carbamazépine, captopril).

Une altération de l’état général associée à une fièvre, des sueurs nocturnes, des adénopathies superficielles et une hépatosplénomégalie doivent évoquer une pathologie lymphomateuse, les explorations comporteront un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une biopsie ostéo-médullaire. La biologie peut montrer des anomalies de l’hémogramme, un syndrome inflammatoire et une élévation des LDH.

En présence de douleurs osseuses un myélome à chaines légères ou non secrétant doit être évoqué et il faut rechercher une dégradation de la fonction rénale, une hypercalcémie, la présence de chaines légères libres sériques et urinaires, une protéinurie de Bence-Jones, des lésions osseuses (radiographies standard des os longs, IRM du rachis) et des plasmocytes anormaux sur le myélogramme.

Une hypogammaglobulinémie peut accompagner une leucémie lymphoïde chronique suspectée devant une lymphocytose à la NFS et confirmée par l’immunophénotypage des lymphocytes circulants et le score de Matutes.

Les causes primitives d’hypogammaglobulinémies sont beaucoup plus rares. On distingue les rarissimes déficits complets de l’immunité humorale plus ou moins combinés à une atteinte de l’immunité cellulaire responsables d’accidents infectieux graves dans la petite enfance et les déficits en gammaglobulines d’apparition plus tardive. Ce dernier tableau (Déficit Immunitaire Commun Variable) comprend un ensemble de manifestations infectieuses bactériennes itératives, lésions granulomateuses et une incidence majorée de néoplasies. Le diagnostic repose sur le dosage des différents isotypes d’immunoglobulines voire de certaines sous-classes.

La découverte d’une hypogammaglobulinémie constitue une situation peu fréquente. La démarche diagnostique est orientée par l’interrogatoire, l’examen clinique et des examens paracliniques (biologie, imagerie) de réalisation courante. Le diagnostic étiologique relève de l’avis spécialisé.