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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE LESION CAUSTIQUE DU
TRACTUS DIGESTIF SUPERIEUR
Dr N.AIT BENAMAR
Dr ML.ACHAB
CLINIQUE DJILLALI RAHMOUNI
Introduction
Urgence médico-chirurgicale
DGC facile (Clinique / Endoscopie bilan lésionnel initial + Pnc)
Détresse respiratoire Lésions Trachéo-Bronchiques
Gravité Etendue et profondeur de la brulure Effets / ABCNM
Signes péritonéaux/ médiastinaux Perforation
75% Bénignes
Evolution Sténose / Fistule
10-20% Mortalité si brulures graves
Traitement Gestion des troubles nutritionnels
Chirurgie/Dilatation
Objectifs
Détecter le retentissement systémique(Détresse respiratoire, Hémorragie)
Diagnostiquer la péritonite / la Médiastinite
Apprécier la gravité (Clinique et Endoscopique)
Poser une indication thérapeutique adéquate
Définition
C’est une brulure du tractus digestif supérieur due a l’ingestion d’un produit caustique a l’origine de
lésions, plus ou moins, étendues et profondes. Lésions dont l’évolution peut mettre le pronostic
vital en jeu dans l’immédiat ou entrainer, a distance ,des séquelles a type de stenoses.
Anatomie Pathologique -I-
Agent Caustique : propriété de détruire les tissus vivants par des réactions physico-chimiques :
– Gradients de concentration [OH-] et [H+]– Peroxydation des lipides – Altération membrane cellulaire– Réaction exothermique - Altérations μcirculation vasculaire– Déshydratation aigue – Etendue et gravité de la Brulure
Anatomie Pathologique -II-
Produits caustiques forts ACIDES Nécrose de coagulation des protéines lésions superficielles par
constitution d’une escarre superficielle,
lésions antrales par spasme pylore = mécanisme reflexe de protection Acides forts (pH<2) : acide chlorhydrique, acide sulfurique,
acide nitrique, acide fluorhydrique, acide phosphorique Acides faibles (pH<1) : acide acétique, acide oxalique Aldéhydes : formol concentré
Anatomie Pathologique -III-
Produits caustiques forts BASIQUESNécrose de liquéfaction par saponification des Lip et Prot memb
Lésions profondes
Soude caustique , destop, decapfour
Produits caustiques moyens– OXYDANTS
Eau de javel, lésions retardées Permanganate de K+ Eau oxygénée
– Sels sodiques d’acide faible (produits lave vaisselle)
Physio-Pathologie
phase aigue: INFLAMMATION- Destruction tissulaire réaction inflammatoire +++- Phase de détersion détachement des couches superficielles
Mise a nu d’ulcérations sous jacentes hémorragiques Brulure profondes & qualité du caustique- Nécrose tissulaire ± étendues et profondes Perforations - Brulures étendues Etat de choc & Troubles de la coagulation- Troubles Acido-Basiques Acidose métaboliques
Phase sequellaire : J15 – Stenose oesophagienne- Tissus de granulation fibroblaste + collagène Sclérose
Diagnostic positif -I-
Interrogatoire (Patient/Entourage)
Qualité du caustique (Base/Acide/Oxydant/Volatile)
Quantité ≥ 150cc
Age (Enfant/Adulte)
Circonstances(Suicide/Accident)
Tares associées
Medicaments associés
Diagnostic positif -II-
Clinique - Evaluation de la gravité
Signes systémiques : Dyspnée : Œdème (sus) glottique/ Brulure
Inhalation (Gaz ou liquide caustique)
Polypnée / Acidose métabolique Collapsus – Choc : Brulure / Hémorragie Troubles Neurologiques
Signes locaux: Perforation d’organes creux Défense ou contracture abdominale Médiastinite
Classification de Discostanzo Type I: Erythème
Type IIa: Ulcérations non confluentes
IIb: Ulcérations confluentes
Type IIIa: Nécroses non confluentes
IIIb: Nécroses confluentes
Type IV: Nécroses pan pariétale / Perforation
Pneumomédiastin
ASP/Télé thorax Signes de perforations Pneumothorax
Pneumopéritoine
Bronchoscopie (Inhalation, risque de diffusion - Stade III, si Stripping)
Corrélation lésions endoscopiques/Etat clinique
Diagnostic positif -III- FOGD
Diagnostic évolutif -I-
Evolution locale J1 à J21: Période aigue
Clinique
Hémorragie
Perforation gastrique(Péritonite/ Abcès sous phrénique)
Perforation œsophagienne(médiastin/Cavité pleurale)
Morphologie
ASP: Pneumopéritoine
Télé thorax: Pneumo médiastin/Epanchement pleural
Diagnostic évolutif -II-
> J21: Période séquellaire Clinique Larynx Sténose Tractus digestif supérieur(Pharynx, Œsophage, Estomac/Filière pyloroduodénale)
Oesotrachéale Fistule Gastrocolique
Morphologie Laryngoscopie indirecte FOGD Transit baryté
Diagnostic évolutif -III-
Retentissement systémique
Pneumopathie d’inhalation
Dénutrition
Retard staturo-pondéral (Enfant)
Traumatisme psychologique
Traitement - Objectifs -
Corriger le retentissement systémique
Supprimer les lésions
Rétablir le transit alimentaire
Rétablir la fonction de déglutition
AB: RespiratoireC: CirculatoireM: Nutritionnel
Traitement - A ne pas faire -
Boire - Antidote per osVomissements forcésSNGLavage gastrique (risque de perforation)IOT sauf détresse vitale (IOT difficile, gêne à l’évaluation des lésions trachéales et essaimage du produit caustique)
Traitement - Moyens -I-
Corriger la détresse respiratoire
Oxygénothérapie
Intubation orotrachéale
Trachéotomie
Drainage thoracique
Exclusion bipolaire ( Oesophagostomie cervicale+Jejunostomie)
Corriger la volémie
Remplissage vasculaire(Cristalloïdes, Colloïdes, Sang total)
Lutter contre l’infection (Antibiothérapie)
Lutter contre la douleur(Morphine)
Traitement - Moyens -II-
Supprimer la lésion
Gastrectomie totale
Oesogastrectomie totale(Oesophagostomie cervicale+Jejunostomie)
Rétablir le transit alimentaire
Alimentation parentérale
Stomie d’alimentation ( Gastrostomie/Jejunostomie)
Gastroenteroanastomose(GEA)
Rétablir la fonction de déglutition
Dilatation endoscopique
Gastroplastie
Colo plastie
Traitement - Indication -I-
Etat systémique(respiratoire et hémodynamique)
Etat local (signes péritonéaux / médiastinaux)
Stade endoscopique des lésions
Traitement - Indication -II-
En urgence(Les 1éres 72 heures)
TypeI: Pas d’hospitalisation
Type II a/b: Hospitalisation
Oxygénothérapie
Alimentation parentérale stricte
Antibiothérapie / Corticoïdes
Type III et IV:
Dyspnée laryngée Trachéotomie
Signes péritonéaux et/ou systémiques Stripping+
Oesophagostomie + Jejunostomie
Absence de signes Traitement médical + Surveillance +++
Traitement - Indication -III- Au cours de l’hospitalisation (J21)
Evolution défavorable
Signes d’hémorragie cliniques et biologiques
Péritonite généralisée/ Abcès sous phrénique
Médiastinite
Oesogastrectomie totale
Epanchement pleural Drainage thoracique
Exclusion bipolaire
Traitement - Indication -IV-
Evolution favorable
FOGD (J15-J21)
Absence de sténose Alimentation orale
Prévoir sortie
Sténose Stomie d’alimentation
Estomac sain Gastrotomie
Estomac brulé Jejunostomie
Sténose dilatable J 21 Dilatation
Evaluation du statut du tractus digestif supérieur (à partir de J30)
(Pharynx + Œsophage + Estomac / Filière pyloro-duodénale
TOGD
Sténose
Pharynx( 9mois) Pharyngostomie
Oesophage(6mois)
Dilatable Dilatation endoscopique
Non dilatable Remplacement œsophagien
Pyloro-duodénal(3mois) GEA
Traitement - Indication -V-
Traitement - Indication -VI-
Œsophage non dilatable ou échec de la dilatation
Chirurgie de remplacement(6mois à 1 an)
Préparation
Nutritionnelle Respiratoire
Coloplastie+++/Gastroplastie
Prévention +++
Objectifs
Engagement des pouvoirs publiques
Control rigoureux de l’industrie des détergents
Spots publicitaires de sensibilisation (AD)
Prise en charge adéquate des psychoses aigues
Conclusion
Lésion grave du tractus digestif supérieur
Pronostic vital en jeu
Traitement astreignant de longue haleine
Cout de la prise en charge élevé
Traumatisme psychologique
Intérêt du traitement préventif