Conduite à tenir devant une lésion excavée du poumon

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  • Revue de Pneumologie clinique (2010) 66, 145153

    ENSEIGNEMENT PRATIQUE

    Conduite tenir devant une lsion excavedu poumon

    Practical approach to an excavated pulmonary lesion

    N. Paleirona,, A. Pegoriea, G. Qurb,M. Andra, F. Natali a, F. Grassina

    a Service de pneumologie, hpital dinstruction des armes Clermont-Tonnerre, rue duColonel-Fonferrier, 29200 Brest, Franceb Dpartement de mdecine interne pneumologie, CHU La Cavale Blanche, 2, avenueMarchal-Foch, 29200 Brest, France

    Disponible sur Internet le 15 mars 2010

    MOTS CLSCancer bronchique ;Tuberculose ;Abcs ;Excavation ;Wegener

    Rsum Le but de cette synthse est de proposer une conduite tenir pratique face ladcouverte dune image excave du poumon sur une radiographie de thorax. Il sagit dunesituation classique pour le pneumologue, linterniste, mais galement le mdecin urgentiste ougnraliste. Aprs avoir cart les principaux diagnostics diffrentiels, une dmarche diagnos-tique rigoureuse simpose. Les causes principales sont le cancer bronchique, la tuberculose etles abcs du poumon. Lendoscopie bronchique occupe une place centrale dans la dmarche,bien quelle puisse tre prise en dfaut. Le diagnostic dune lsion excave du poumon nestpas toujours simple. Il doit tre rapidement tabli pour une prise en charge la plus prcocepossible. 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    KEYWORDS Summary The aim of this article is to suggest a practical approach when faced with an exca-

    Lung cancer;Tuberculosis;Abscess;

    vated lesion in a chest X-ray. This is a classic situation both in general practice and in emergencyunits. A rigorous diagnostic approach is necessary after eliminating the main differential diag-nosis. The main diagnoses consist of lung cancer, tuberculosis and abscess. Bronchial endoscopyis essential, but can be misleading. The diagnosis of an excavated pulmonary lesion is not alwaysExcavation;Wegener easy. It must be established rapi 2010 Elsevier Masson SAS. All r

    Auteur correspondant.Adresse e-mail : nicolas.paleiron@free.fr (N. Paleiron).

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    0761-8417/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droitsdoi:10.1016/j.pneumo.2010.01.001dly and treated as soon as possible.ights reserved.ntroduction

    a dcouverte dune image excave du poumon surne radiographie thoracique est une situation classique.lusieurs hypothses doivent tre voques : cancer, tuber-

    rservs.

    mailto:nicolas.paleiron@free.frdx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2010.01.001

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    Ldptuendmie tuberculeuse peuvent permettre une orientation.

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    igure 1. TDM thoracique. Emphysme bulleux avec niveauydro-arique.

    ulose, abcs du poumon en premier lieu, voire maladie deegener dans des cas plus rares. Lobtention dune preuveistologique ou bactriologique doit tre la plus rapide pos-ible. Le but de ce travail est de prsenter une conduite enir pratique.

    finition

    ne image excave est une opacit parenchymateuse pul-onaire de taille variable, plus ou moins arrondie, contenutrogne, renfermant en son sein une hyperclart avecu sans niveau hydro-arique, entoure dune coque paroilus ou moins paisse. Cet aspect correspond une zone

    e destruction tissulaire rcente en plein parenchyme. Celaiffrencie les lsions excaves des bulles (qui nont pase paroi propre) et des kystes (dont la paroi est trs fine,nfrieure 2mm) [1].

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    igure 2. A. Radiographie thoracique de face. Opacit avec niveau hydrhoracique de profil. Mme opacit avec niveau hydro-arique rtrocardN. Paleiron et al.

    Cette dfinition exclut :les dilatations des bronches kystiques : elles peuventcomporter un niveau hydro-arique, notamment en casde surinfection. Le diagnostic repose sur les antcdentsde dilatation des bronches et sur la tomodensitomtrie(TDM) thoracique ;les bulles demphysme : elles ralisent des hyperclartslocalises, souvent au niveau des apex ou en paramdias-tinal. Elles sont dpourvues de paroi proprement parler.Un niveau hydro-arique est possible en cas de surinfec-tion (Fig. 1) ;les poches pleurales, ventuellement infectes dansle cadre dun empyme. Elles ont des caractristiquespropres : leur forme est ovode (diamtre diffrentdans les plans frontal et sagittal) et leur paroi se rac-corde angle ouvert avec la paroi thoracique. Ellespeuvent comprimer le parenchyme pulmonaire adjacent.La plvre se rehausse aprs injection de produit decontraste sur la TDM thoracique ;la hernie hiatale : opacit rtrocardiaque, dont la limiteinterne nest pas visible sous le diaphragme, tmoignantde son caractre intra-abdominal (signe de liceberg)(Fig. 2A et B) [2] ;les maladies multikystiques pulmonaires : lymphan-giolomyomatose chez la femme en ge de procrer,histiocytose cellules de Langherans chez le jeunefumeur, pneumopathie interstitielle lymphode en cas demaladie auto-immune ou dinfection par le VIH [3] ;les pneumatocles : ce sont des lsions paroi fine,transitoires, au dcours dun pisode aigu.

    marche tiologique

    interrogatoire recherche les lments classiques du modee vie (conditions socioconomiques, emploi et expositionsrofessionnelles, tabagisme, alcoolisme) mais ils ne sont pasoujours discriminants. Un contexte dimmunodpression,n contage tuberculeux rcent ou un retour de zone de forteUn tableau clinique subaigu avec altration de ltatnral, toux, hmoptysie, sans fivre ni syndromenflammatoire biologique majeur fait voquer un can-er, alors quun tableau franc et brutal avec fivre

    o-arique situe en arrire du cur, hernie hiatale. B. Radiographieiaque, hernie hiatale.

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    LLhicLavCttrop centrale, le prlvement ramenant du pus) [15]. LaConduite tenir devant une lsion excave du poumon

    leve, polynuclose neutrophile franche et CRP trsleve oriente vers un abcs du poumon. Des formesplus atypiques sont possibles : dyspne fbrile en casde cancer surinfect ou lie la tumeur elle-mme(20% des tumeurs solides se compliquent dinfection [4]),ou absence de fivre lors dun abcs dcapit par uneantibiothrapie inadapte. Labsence de contexte sous-jacent chez un sujet jeune incite rechercher unemaladie plus rare, notamment une maladie de Wege-ner.

    Lexamen clinique cardiorespiratoire value surtout latolrance et ltat fonctionnel respiratoire sous-jacent.Lexamen extrarespiratoire recherche des comorbidi-ts.

    La TDM permet dcarter les diagnostics diffrentielsdans les cas douteux et danalyser en dtail limage exca-ve. Sont analyss : son caractre autonome ou au seindun foyer alvolaire, ses contours externes (lisses, spi-culs, ou parfois noys dans lalvolite), ses contoursinternes (rguliers ou anfractueux), lpaisseur de lacoque, laspect de lhyperclart et particulirement la pr-sence dun niveau hydro-arique (traduisant un drainagebronchique), les autres hyperdensits parenchymateusesassocies (nodulaires ou infiltratives), le mdiastin ( larecherche dun syndrome tumoral) et la paroi thora-cique.

    lissue de cet examen, le diagnostic peut tre dembleorient, mais le plus souvent une preuve anatomopatho-logique est ncessaire en raison de la crainte dun cancerbronchique. Elle peut tre obtenue par diffrents moyens.Le choix entre ces techniques repose sur laccessibilit de lalsion sur la TDM et sur la prsence ou non dadnomgaliesmdiastinales : endoscopie bronchique avec biopsie bronchique (sen-

    sibilit 80 %, IC95 5197%), lavage bronchoalvolaire(sensibilit 68 %, IC95 2790%) ou brosse bronchique (sen-sibilit 72 %, IC95 4494%) [5] ;

    ponction ganglionnaire transbronchique laiguille deWang (sensibilit de 62% pour les cancers petites cel-lules et 48 % pour les cancers non petites cellules)[6,7], sous cho-endoscopie ou ponction transsopha-gienne [8]. Ces deux dernires techniques semblent avoirune rentabilit quivalente. Le choix dpend des habi-tudes de loprateur et des aires ganglionnaires suspectes[9] ;

    ponction transparitale choguide ou scanno-guidepour les masses priphriques, dont le principal risqueest le pneumothorax iatrogne [10] ;

    mdiastinoscopie [8]. Elle permet lexploration sous anes-thsie gnrale des loges ganglionnaires mdiastinales.La mortalit est faible (0 1 % selon les sries), ainsique la morbidit (0,5 4 %). Les complications sont liesdans un tiers des cas au geste (hmorragie par plaie desgros vaisseaux, lsion de la trache, de lsophage, dunerf rcurrent gauche ou de la plvre, infection) et dansdeux tiers des cas au contexte mdical sous-jacent. Lesindications sont varies. Chez le patient oprable, ellesregroupent la suspicion dune tumeur bronchique non-

    chirurgicale, ou dune extension ganglionnaire N2 ou N3.Chez le patient non oprable, elle sera indique chaquefois quune preuve histologique est susceptible de modi-fier la thrapeutique. La dernire indication concerne le

    sums

    igure 3. Proposition darbre diagnostique devant une lsionxcave du poumon en labsence dhypothse tiologique vidente.

    diagnostic des tumeurs du mdiastin et des lymphomes[11] ;biopsie dune adnomgalie priphrique ou dune mta-stase accessible ;biopsie pulmonaire chirurgicale. Elle est utile pour lesnodules de plus de 5mm, localiss moins de 2 cm dela plvre viscrale. Elle est ralise par vidothoracosco-pie, ou par minithoracotomie en cas de symphyse pleuraleou de topographie particulire [12].

    ypothses diagnostiques

    a Fig. 3 est une proposition darbre diagnostiquen labsence dhypothse tiologique vidente. Cettemarche est marque par la crainte du cancer. Les diag-ostics voquer sont rsums sur la Fig. 4. Les causesont domines par les tumeurs malignes et les infectionsosmopolites, qui reprsentent 86 % des cas dans une sriee 50 dossiers [14].

    es plus redoutes, les causes noplasiques

    es tumeurs bronchiques primitivesaspect radiologique le plus classique est celui duneyperdensit contours externes spiculs, limite internerrgulire, anfractueuse, contenu htrogne, et asso-ie des adnomgalies mdiastinales (Fig. 5A et B).excavation nest pas rare et lobtention dune preuvenatomopathologique peut tre difficile, ltude des prl-ements ne montrant que de la ncrose. Dans la srie de Lehevalier et al., sur 19 tumeurs malignes, la cytoponctionransthoracique ne retrouvait quun faux-ngatif (aiguilleituation la plus dlicate est celle dun patient prsentantne lsion excave froide (sans fivre ni syndrome inflam-atoire biologique majeur), trs vocatrice de cancer, maisans preuve histologique. Dans ce cas, trois situations diff-

  • 148 N. Paleiron et al.

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    igure 4. Principales cause de lsions excaves du poumon (fr-uences issues dune srie de 50 dossiers [13]).

    entes peuvent tre individualises :la tumeur est a priori oprable (lsion pulmonaire uniquesans adnomgalie mdiastinale suprieure 1 cm sur laTDM thoracique). Il faut alors raliser un bilan dextensioncomplet par TDM abdominopelvienne, TDM ou IRM cr-brale et tomodensitomtrie par mission de positons(TEP) [15]. En cas de lsion localise suspecte sanspreuve histologique, sans envahissement local majeur(paroi thoracique ou mdiastin), sans atteinte ganglion-naire mdiastinale, une chirurgie doit tre raliseavec prlvement local, examen anathomopathologiqueextemporan, puis selon les rsultats lobectomie et

    curage ganglionnaire systmatique ;en cas de doute sur les ganglions mdiastinaux (taillesuprieure 10mm en petit axe ou hyperfixation modresur la TEP), leur tude peut tre ralise par cytoponctiontransbronchique, transsophagienne, ou par mdiastino-

    LrndE

    igure 5. A. Opacit excave du lobe infrieur gauche (noter le signeronchique sur les biopsies bronchiques. B. Mme image sur la TDM, notauche.igure 6. Proposition darbre dcisionnel devant une suspicion deancer bronchopulmonaire sans preuve histologique.

    scopie. En effet, les stades clinical N2 (cN2) peuventdans certains cas bnficier dune chimiothrapie no-adjuvante pour les rendre accessibles une chirurgie(down-staging) [16] ;la tumeur est a priori inoprable (atteinte N3 sur la TDMou la TEP ou mtastase distance). Dans ce cas, il fautobtenir une preuve histologique pour dterminer le proto-cole de chimiothrapie adquat. Labsence de mtastase distance et une extension locale modre font discuterune radiochimiothrapie concomitante [17] (Fig. 6).

    es mtastases

    es mtastases pulmonaires de cancers dautre origine sontarement excaves. Laspect le plus habituel est celui deodules arrondis et bien limits, souvent multiples (lchere ballon), mais elles peuvent tre irrgulires et spicules.lles sigent le plus souvent au niveau du tiers externe du

    de la silhouette) bords pais et limite interne festonne. Cancerer les contours spiculs de lhyperdensit et ladnopathie hilaire

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    es dDM t, prs

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    Figure 7. A. Radiographie thoracique de face. Opacits excavTuberculose typique, diagnostic lexamen direct des crachats. B. Tdu lobe suprieur gauche avec excavation. Tuberculose pulmonaire

    poumon. La mtastase pulmonaire peut tre initiale (can-cers du rein, de la tte et du cou, du testicule, mlanomes,sarcomes, choriocarcinomes, carcinomes thyrodiens et sur-rnaliens), survenir aprs une premire localisation le plussouvent hpatique (ce qui est le cas le plus frquent dansles cancers digestifs), ou survenir simultanment dautreslocalisations secondaires (cancer du sein, de la vessie oude lutrus, qui mtastasent par voie lymphatiques ou vei-neuse) [18].

    Les lymphomesLes lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens peuventprendre laspect de lsion excaves [19,20].

    Les sarcomesLexcavation est frquente en cas de sarcome pulmonaire etde carcinome sarcomatode (69 % dans la srie de Venissacet al.) [21].

    Les causes infectieuses

    La tuberculoseQuarante-cinq 50% des tuberculoses pulmonairessaccompagnent de cavitation. Laspect radiologique estsouvent trs vocateur : les images sont situes dans lessegments apicaux et postrieurs des lobes suprieurs, etdans le segment apical des lobes infrieurs (segment deFowler), la paroi de la cavit est souvent paisse, desopacits infiltratives en plage ou nodulaires homo- oucontrolatrales sont souvent associes. On observe parfoisune lobite excave et un niveau hydro-arique estprsent dans 25 % des cas, tmoignant du drainage dans unebronche [22,23] (Fig. 7A et B).

    Le diagnostic bactriologique est ais en cas de lsionexcave (examen des crachats ou tubages gastriques rp-

    ts trois jours daffile, prlvement in situ au coursdune endoscopie bronchique). Lexamen direct est souventpositif, au contraire des tuberculoses fermes. La nga-tivit des prlvements doit faire remettre en cause lediagnostic [24]. Il sagit de tuberculoses contagieuses nces-

    la

    u lobe suprieur droit associes un infiltrat rticulonodulaire.horacique. Infiltrat rticulo-micronodulaire du segment postrieurence de Mycobacterium tuberculosis lexamen direct du LBA.

    itant lisolement. La PCR et la culture confirment le typeycobacterium tuberculosis et permettent ltude de laensibilit aux antibiotiques. Les dlais ncessaires pour laulture et lantibiogramme sont actuellement ramens nviron 15 jours par lutilisation de la technologie radiom-rique (technique BACTEC).

    es mycobactries atypiqueslles surviennent dans des contextes particuliers (immu-odpression, VIH, certains travaux, tabagisme, alcoo-isme, maladie respiratoire sous-jacente). Leur incidencennuelle entre 2...

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