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Science & Sports (2010) 25, 168—172 CONDUITE À TENIR Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif Treatment of muscle injury J.-M. Coudreuse a,, F. Bryand b a Service de médecine du sport, hôpital Salvator, 249, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France b Cabinet médical, 2, rue Maréchal-Foch, 44470 Carquefou, France Rec ¸u le 10 janvier 2010 ; accepté le 15 mars 2010 Disponible sur Internet le 25 juin 2010 MOTS CLÉS Lésions musculaires ; Sport Résumé Devant une lésion musculaire, la prise en charge débute impérativement par un interrogatoire et un bilan clinique complet qui sera suivi dans la majorité des cas d’une écho- graphie. La prise en charge repose sur la lutte contre les déficiences (douleurs, réduction des amplitudes articulaires, diminution de la force musculaire) et sur la restauration des qualités de proprioception et de stabilité. La notion de « traction dirigée » et de renforcement musculaire est indispensable car c’est elle qui permettra une bonne cicatrisation de la lésion. Les principes de rééducation sont globalement les mêmes quelle que soit la gravité de la lésion, Seuls change- ront les délais et l’intensité des exercices. En effet, dans tous les cas, la rééducation s’adaptera toujours aux données de l’examen clinique et respectera le seuil douloureux. La durée d’arrêt du sport est en général d’une semaine pour une lésion bénigne, jusqu’à six semaines pour une lésion grave mais dans certains cas, ces délais peuvent être prolongés. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. KEYWORDS Muscle injury; Sport Summary In front of a muscle injury, first thing must imperatively be interrogation and complete physical examination that will mostly be followed by ultrasound. The treatment is based on fight against deficiencies (pain, shortening of articular amplitudes, decrease of muscle strength) and on restoration of proprioception and stability qualities. The notion of ‘‘directed traction’’ and muscle strengthening is essential because only that will allow a good healing. Rehabilitation principles are globally the same whatever the injury’s seriousness is, the only Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Coudreuse). 0765-1597/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.scispo.2010.05.003

Conduite à tenir devant une lésion musculaire du sportif

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cience & Sports (2010) 25, 168—172

ONDUITE À TENIR

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J.-M. Coudreusea,∗, F. Bryandb

a Service de médecine du sport, hôpital Salvator, 249, boulevard Sainte-Marguerite,13009 Marseille, Franceb Cabinet médical, 2, rue Maréchal-Foch, 44470 Carquefou, France

Recu le 10 janvier 2010 ; accepté le 15 mars 2010Disponible sur Internet le 25 juin 2010

MOTS CLÉSLésions musculaires ;Sport

Résumé Devant une lésion musculaire, la prise en charge débute impérativement par uninterrogatoire et un bilan clinique complet qui sera suivi dans la majorité des cas d’une écho-graphie. La prise en charge repose sur la lutte contre les déficiences (douleurs, réduction desamplitudes articulaires, diminution de la force musculaire) et sur la restauration des qualités deproprioception et de stabilité. La notion de « traction dirigée » et de renforcement musculaireest indispensable car c’est elle qui permettra une bonne cicatrisation de la lésion. Les principesde rééducation sont globalement les mêmes quelle que soit la gravité de la lésion, Seuls change-ront les délais et l’intensité des exercices. En effet, dans tous les cas, la rééducation s’adapteratoujours aux données de l’examen clinique et respectera le seuil douloureux. La durée d’arrêtdu sport est en général d’une semaine pour une lésion bénigne, jusqu’à six semaines pour unelésion grave mais dans certains cas, ces délais peuvent être prolongés.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMuscle injury;Sport

Summary In front of a muscle injury, first thing must imperatively be interrogation andcomplete physical examination that will mostly be followed by ultrasound. The treatment isbased on fight against deficiencies (pain, shortening of articular amplitudes, decrease of musclestrength) and on restoration of proprioception and stability qualities. The notion of ‘‘directedtraction’’ and muscle strengthening is essential because only that will allow a good healing.Rehabilitation principles are globally the same whatever the injury’s seriousness is, the only

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (J.-M. Coudreuse).

765-1597/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.scispo.2010.05.003

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variations are exercises delays and intensity. Indeed, in every case, rehabilitation will be alwaysadapted to physical examination and will respect pain threshold. The duration of sport rest isin general 1 week for a minor injury and until 6 weeks for a serious one but in certain cases,these delays could be lengthened.© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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1. Introduction

En présence d’une douleur musculaire, il faudra biens’assurer dans un premier temps qu’il s’agit bien d’unelésion traumatique car les pathologies musculaires du sportifpeuvent se présenter sur deux modes bien distincts :• soit il s’agit d’un traumatisme avec un début brutal surve-

nant pendant l’activité sportive et c’est ce qui sera traitéici ;

• soit les douleurs vont apparaître de facon progressive etdiffuse pendant la pratique du sport, juste après l’arrêtou à de facon différée et on s’oriente alors vers d’autrespathologies.

Avant de débuter la prise en charge d’une lésionmusculaire, il faut en évaluer la gravité mais la difficultévient du fait qu’il existe différentes classifications.

La première qui remonte aux années 1980 classait leslésions musculaires en trois grades :• un simple étirement des fibres musculaires (grade I) ;• une déchirure partielle (grade II) ;• une déchirure complète (grade III).

La seconde, présentée par de Labareyre et al., en2002 [1] est une classification plus empirique mais qui al’avantage d’être facilement utilisée en pratique courante.Elle distingue différents types de lésions :• la contracture qui survient en post-effort immédiat et qui

va céder en quelques heures ;• l’élongation correspond à une lésion musculaire avec une

atteinte des fibres musculaires et des lésions modéréesdu tissu de soutien mais sans présence d’hématome àl’échographie ;

• la déchirure (claquage) qui correspond à une atteinteimportante des fibres musculaires, du tissu conjonctifassocié à un hématome ;

• la courbature qui correspond à une douleur globale dumuscle (Doms) et qui survient 12 à 48 heures après unexercice musculaire le plus souvent excentrique.

La troisième qui reste la référence a été établie par Dureyet Rodineau [2] et correspond à une classification histolo-gique des lésions musculaires :• stade 0 : on observe une atteinte réversibles de quelques

fibres musculaires sans lésion du tissu conjonctif ;• stade 1 : atteinte irréversible de quelques fibres muscu-

laires sans lésion du tissu de soutien ;• stade 2 : on a une atteinte irréversible de fibres muscu-

laires associée à une atteinte modérée du tissu conjonctifdu soutien ;

• stade 3 : c’est une lésion importante des fibres muscu-laires et du tissu conjonctif de soutien associée trèssouvent à un hématome intramusculaire ;

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stade 4 : rupture partielle ou totale d’un muscle.

Les données de l’interrogatoire, de l’examen cli-ique permettent dans la plupart des cas d’avoir unedée assez précise de la gravité qui pourra être confir-ée par l’imagerie qui repose essentiellement sur

’échographie.

. Interrogatoire

a notion de début brutal est quasi constante avec unécanisme de sollicitation excentrique, c’est-à-dire que leuscle se contracte alors qu’il est train d’être étiré.Ces lésions vont concerner le plus souvent les muscles

iarticulaires comme le quadriceps, les ischios-jambiers oue triceps sural.

Il faut interroger le patient sur ce qui s’est produituste après l’accident : soit le sportif a pu continuer sonctivité physique et c’est plutôt rassurant, soit il a étéans l’obligation d’interrompre cette activité avec unempotence fonctionnelle partielle ou totale. Dans certainsas, plus graves, le traumatisme a pu s’accompagner d’unehute.

D’autres signes de gravité sont également recherchésomme la présence d’une sensation de déchirure ou de cra-uement.

. Examen clinique

’inspection recherche une anomalie de relief du muscle enapport dans la plupart des cas avec une lésion grave et sou-ent une rupture complète avec une rétraction de ses deuxxtrémités. On recherche également un hématome ou unecchymose dont l’apparition est souvent retardée par rap-ort au traumatisme. Dans certains cas, celle-ci peut êtrerès étendue et diffuser à une large partie de la face pos-érieure de la cuisse comme, par exemple, la rupture desschiojambiers.

Dans un second temps, on recherche la classique triadeouloureuse avec une douleur à la palpation, à l’étirementt lors des tests isométriques. Ceux-ci doivent s’effectuerans les trois courses mais dans certains cas, ils ne peuventtre réalisés qu’en course interne en raison de la douleur àa mise en étirement.

La mise en étirement et les tests isométriques sont inté-essants car ils peuvent orienter sur le degré de gravité :

n effet, une douleur qui apparaît lors des premiers degrés’étirement est un élément de gravité par rapport à uneouleur qui survient à l’étirement maximum.

En ce qui concerne les tests isométriques, une douleurpparaissant dans les trois courses (interne, moyenne et

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xterne) sera toujours plus évocatrice d’une lésion graveu’une douleur qui n’apparaît qu’en course externe.

En revanche, la douleur à la palpation n’est contributiveue pour indiquer la localisation de la lésion mais pas pournformer sur sa gravité. En effet, l’intensité de la douleurla palpation n’est pas forcément liée à la gravité. Mais la

alpation peut apporter d’autres éléments : l’appréciatione la température cutanée qui s’effectue avec le dos de laain à la recherche de troubles circulatoires réflexes et duallottement musculaire qui peut être diminué ou aboli enas d’hématome intramusculaire (signe de gravité).

. Examens complémentaires

’échographie est l’examen de première intention : sonaractère dynamique ainsi que le fait qu’il permette deuivre le muscle sur toute sa longueur apportent des ren-eignements très intéressants. L’IRM est prescrite dans deares cas pour déceler des lésions profondes, des diagnos-ics différentiels ou effectuer un bilan précis avant un gestehirurgical.

. Diagnostics différentiels

e sont essentiellement les Doms et les myalgies patho-ogiques : la rhabdomyolyse, le déficit des enzymeslycolytiques ou mitochondriales, les myopathies d’origineirales ou inflammatoires et les étiologies médicamen-euses. On pensera également aux causes neurologiques ouasculaires.

. Traitement des lésions musculaires

.1. Données fondamentales

n certain nombre d’éléments nécessaires à la cicatri-ation des lésions musculaires : l’innervation, les apports’oxygène et une composante mécanique de trac-ion.

De nombreuses études [3] ont montré que si la mobili-ation initiale pouvait aggraver l’hématome, elle avait, enevanche, de nombreux avantages : accélération et majo-ation de la différenciation musculaire et surtout meilleurerientation des nouvelles fibres musculaires permettant uneicatrisation musculaire optimale. Elle améliore égalementa cicatrisation conjonctive avec formation d’un collagènee meilleure qualité.

En revanche, l’immobilisation augmente le nombre debres musculaires lésées et diminue la maturation du tissuicatriciel ; elle est également responsable d’une mauvaiserientation des fibres musculaires et d’une atrophie. Elleeut également être à l’origine d’une fibrose qui est à laource de douleurs chroniques et de récidive de la lésionusculaire.La base de ce traitement fonctionnel est donc la mise en

raction douce des fibres musculaires ainsi que leur mobili-ation qui doit se faire de manière extrêmement prudentet en accord avec les données de l’examen clinique. Laééducation repose donc sur la mise en traction progres-ive du muscle avec des étirements et un renforcement

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J.-M. Coudreuse, F. Bryand

usculaire progressif en statique dans un premier temps,uis en concentrique et enfin en excentrique.

.1.1. Chronologie de la rééducatione traitement repose sur différentes phases : la durée desifférentes phases est indicative et peut varier en fonctione chaque cas :stade 0 : le patient va récupérer en quelques heures sansaucun traitement ;stade 1 : le traitement est basé sur l’arrêt du geste spor-tif et l’application de chaleur et de massage. La reprised’activités sportives peut être effectuée après quelquesjours dès que la symptomatologie a disparu, mais parfoisle sportif se s’arrête pratiquement pas ou ne consulte pas ;stade 2 : le repos sportif est nécessaire. On y associe unecryothérapie et de la physiothérapie. Rapidement, onpeut débuter le travail d’étirement et de renforcementmusculaire statique, puis dynamique. La reprise du sportest possible dès que l’examen clinique s’est normalisé ;stade 3 :◦ de j0 à j3, on privilégie le traitement antalgique, avec

un bandage compressif, une cryothérapie et la miseéventuelle en décharge en fonction de la douleur,

◦ de j4 à j10, il faut continuer la cryothérapie ainsi que laphysiothérapie. On peut débuter le travail statique trèsdoux en respectant le seuil douloureux. L’hématomepeut être parfois évacué sous contrôle échographique,

◦ de j10 à j2, la rééducation plus active débuteavec un travail d’étirement et surtout de renforce-ment musculaire statique et dynamique toujours ens’adaptant au seuil douloureux,

◦ à partir de j21, le renforcement musculaire est inten-sifié avec du travail excentrique et éventuellementde massages transversaux profonds selon les cas. Lareprise des activités sportives au même niveau se situele plus souvent aux alentours de la sixième semaine,mais ce délai est parfois plus long ;

stade 4 : c’est une rupture ou une désinsertion complètedont le traitement est proche de celui d’un stade 3. Danscertains cas, il peut y avoir une place pour le traitementchirurgical, en particulier pour les désinsertions hautesdes ischiojambiers.

.2. Principes de rééducation

a rééducation vise à réduire les déficiences retrouvées à’examen clinique selon les principes de la classificationnternational du fonctionnement et du handicap (CIF) [4].es déficiences sont :la douleur ;la réduction des amplitudes articulaires ;le déficit de force musculaire.

Elle contribue également à restaurer les capacitésomme les qualités proprioceptives et de stabilité.

La rééducation sera toujours individualisée en fonctione la nature des déficiences retrouvées (Annexe 1).

.2.1. Lutte contre la douleurn privilégie par voie générale les antalgiques (type para-étamol) aux anti-inflammatoires qui peuvent « limiter

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le nettoyage » de la lésion. En revanche, les anti-inflammatoires par voie locale peuvent être utilisés.

La mise en décharge est indiquée si l’appui et/ou lamarche est douloureuse. Cette mise en décharge est pres-crite non pour une période définie à l’avance mais pour ladurée où la marche est douloureuse (en général quelquesjours). Dans le cas particulier de la lésion du gastrocnémienmédial, on utilise volontiers des talonnettes pour éviter lamise en étirement trop brutale du triceps sural tout en auto-risant une certaine sollicitation du muscle mesurée puisquel’appui est conservé mais il faut qu’il soit quasi-indolore.

La compression du muscle lésé est effectuée précoce-ment dans le but de limiter l’hématome et la douleur.

Même si celle-ci n’a pas encore fait la preuve indiscutablede son efficacité, la physiothérapie est très utilisée car ellea probablement un intérêt dans la lutte contre la douleuret les kinésithérapeutes l’utilisent pour préparer le muscleà la rééducation.

6.2.2. Récupération des amplitudes articulairesIl faut lutter de facon précoce contre l’attitude en raccour-cissement du muscle. Des étirements sont donc effectuésmais de facon douce et progressive pour ne pas aggraverla lésion musculaire initiale. Ils sont effectués dans un pre-mier temps sur un mode passif, puis dans un second tempssur un mode actif. Durant cette phase de rééducation, lekinésithérapeute se doit d’être « à l’écoute de son patient »pour solliciter le muscle de facon optimale et favoriser lacicatrisation sans trop forcer de facon à ne pas aggraver lalésion. Le seuil douloureux, lors de l’étirement doit doncêtre respecté.

6.2.3. Restauration de la force musculaireLe déficit de force musculaire est toujours présent dansces lésions. Il est la conséquence de la lésion mais danscertains cas, il peut être également la cause de celle-ci.

La rééducation doit donc comporter de facon systéma-tique un renforcement musculaire pour guérir la lésion maiségalement pour prévenir les récidives.

Ce travail musculaire s’effectuera dans un premier tempssur un mode analytique, c’est-à-dire en sollicitant unique-ment le muscle lésé, puis dans un second temps sur un modeplus global avec la participation d’autres groupes muscu-laires [5].

Ce renforcement musculaire sera effectué dans un pre-mier temps sur un mode statique. Le patient pouvantdébuter seul en effectuant des contractions statiques sansrésistance ou avec des techniques type « écrase coussin »pour un quadriceps. On peut associer à ce renforcement sta-tique des techniques d’électrostimulation qui permettentd’optimiser ce travail de renforcement.

Dans un deuxième temps, le renforcement musculairesera effectué sur un mode concentrique.

Dan un troisième temps, les exercices seront effectués

sur un mode excentrique souvent beaucoup plus proche del’activité sportive. Le travail excentrique entraînant desgains de force supérieurs à ceux du travail concentrique,cette phase de travail excentrique est indispensable à larécupération des qualités musculaires.

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Le bilan isocinétique peut être utilisé dans deux situa-ions : soit au cours de la rééducation en permettant unenforcement musculaire, soit éventuellement à distanceour quantifier un déficit de force musculaire, en particulierans les lésions musculaires chroniques récidivantes [6]. Enffet, on sait, par exemple, que chez les footballeurs, unéficit de force des ischiojambiers peut multiplier par cinqe risque de survenue de claquage de ce groupe musculaireu cours d’une saison. C’est une des raisons pour lesquellesn attache de plus en plus d’importance au travail de pré-ention.

.2.4. Amélioration de la proprioceptiones muscles ayant un rôle dans la proprioception, il estndispensable d’effectuer des exercices d’équilibre associésnsuite à une réathlétisation où les gestes seront proches,uis identiques aux sollicitations effectuées lors de l’activitéportive.

. Conclusiones principes de traction dirigée et de renforcementusculaire sont la base du traitement d’une lésionusculaire. Quelle que soit la gravité de la lésion, les prin-

ipes de rééducation sont les mêmes et seuls les délais vontarier. Cette prise en charge sera toujours individualiséen fonction des déficiences constatées et des capacités deécupération du sportif.

onflit d’intérêtucun.

nnexe 1. Conduite à tenir pratiqueevant une lésion musculaire récente.1. Ce qu’il ne faut pas faire

.1.1. Sur le stadeoursuivre l’activité sportive « à tout prix ».

« Mettre du chaud ».Masser précocément et vigoureusement.

.1.2. Au cabinetassage au niveau lésionnel en période aiguë, les injections

ocales (corticoïdes).Délai de repos non respecté et insuffisant.Rééducation précoce et intensive.Test du muscle par le sportif lui même « pour voir si ca

ient ».

.2. Conduite idéale

.2.1. Sur le stade

rotocole « glacage repos élévation compression » (GREC).

Arrêt de l’activité sportive.Compression immédiate intensive les 20 premières

inutes, puis desserrée dans les heures suivantes, elle devraurer plusieurs jours suivant la gravité de la lésion.

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1re phase 2e phase 3e phase 4e phase 5e phase

Contusion J1 + j2 J2 J4 J5Contracture J1 + j2 J3 J4Élongation J2 + j3 J4 à j7 J10 J14 à j21Déchirure J3 à j7 J15 J21 5e à 6e semaineRupture J7 à j15 J21 4e à 6e semaine 7e à 8e semaine

Repos + Antalgie Anti- Intensenforopri

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inflammatoire+ Modelage

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Glacage : vessie, glace pilée ou serviette trempée d’eaulacé.

Prescription de médicaments résolutifs veinotoniques,asculoprotecteurs.

Mise en décharge si besoin.

.2.2. Au cabinetnterrogatoire et examen clinique.

Échographie demandée dans un délai de 48 heures quiourra être répétée pour le suivi évolutif.

Protocole thérapeutique identique qu’elle que soit la gra-ité de la lésion, seuls changent les délais.

En équipe médecin/kiné sur quatre périodes :première période :◦ repos + antalgie (phase initiale et vasculoexudative de

l’inflammation),◦ contention compressive, emplâtre, cryothérapie, phy-

siothérapie,◦ antalgiques per os, arnica, phlébotoniques, (AINS

déconseillés),◦ durée en fonction des stades de deux à 15 jours ;deuxième période :◦ (phase cellulaire de l’inflammation),◦ décontracturants, utilisation possible des AINS,◦ physiothérapie : basse fréquence, ondes courtes pul-

sées, ionisation,

◦ balnéothérapie massages,◦ travail en isocinétisme excentrique doux, techniques

manuelles, étirements,◦ contractions musculaires, début de l’entraînement pro-

prioceptif ;

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ificationrcementoceptif

Reprise d’entraînement+Renforcement excentrique

Compétition

troisième période :◦ intensification des sollicitations spécifiques muscu-

laires,◦ stretching,◦ eenforcement musculaire, endurance — force, pliomé-

trie, proprioception ;quatrième période :◦ début de reprise de l’entraînement avec exercices

(Tableau 1) préalables selon le sport,◦ durées variables de 14 jours stade 1 ; 21—30 jours

stade 2 ; six à huit semaines stade 3.

éférences

1] de Labareyre H, Roger B, Thelen P. Évaluation des lésionsmusculaires récentes du membre inférieur : clinique et ima-gerie. In: Rodineau J, Saillant G, editors. Panorama entraumatologie du sport. Paris: Masson éditions; 2002. p. 121—33.

2] Rodineau J. Classification clinique des lésions récentes. In:Muscle traumatique et mécanique. Paris: Masson; 2005.p. 21—7.

3] Jarvinen MJ, Letho MU. The effects of early mobilisation andimmobilisation on the healing process following muscle injuries.Sports Med 1993;15(2):78—89.

4] CIF : classification internationale du fonctionnement, du handi-cap et de la santé. Genève: OMS; 2001.

5] Astrand PO, Rodhal K. Précis de physiologie de l’exercicemusculaire. Paris: Masson; 1994.

6] Croisier JL, Reveillon V, Ferret JM. Isokinetic assessment of kneeflexors and extensors in professional soccer players. IsokineticsExerc Sci 2003;11:61—2.