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  • 1

    Conduite tenir devant une morsure de serpent

    DIU Mdecine tropicale

    Sant internationale Facult de Mdecine de Paris 7

    28 mars 2014

    Sbastien LARRCH

    Service de Biologie Mdicale

    Hpital dInstruction des Armes Percy

  • 2

    ePilly TROP 2012

  • 3 Williams D et al. The Global Snake Bite Initiative : an antidote for snake bite. Lancet. 2010

  • 4 Rabies and envenomings, a

    neglected public health issue.

    OMS, 2007.

    http://www.who.int/bloodprod

    ucts/animal_sera/Rabies.pdf + Insuffisance rnale chronique, squelles AVC, etc.

    http://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/Rabies.pdfhttp://www.who.int/bloodproducts/animal_sera/Rabies.pdf

  • Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme

    Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes

    5

  • Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme

    Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes

    6

  • 7

    Appareil venimeux : les crochets

    Daprs JC Rage,

    In Serpents , Artmis, Paris, 2001

  • 8

    Morsure de serpent venimeux = injection hypodermique

  • Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme

    Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes

    9

  • 10

    Les venins

    Scrtions dune glande venimeuse Plusieurs centaines de protines diffrentes Seules quelques unes sont toxiques et induisent

    des troubles cliniques

    Composition du venin varie en fonction de lespce, voire de la sous-espce

    de lorigine gographique du spcimen

    Un antivenin pour une population donne

  • Enzymes Viprids PM lev (50 000

    130 000 Dalton)

    Activit pro ou anti coagulante, ncrosante

    Toxicit temps-dpendante

    Inhibition par SAV quelque soit le dlai

    Toxines Elapids PM faible (< 30 000

    Dalton)

    Activit neuro +++, cardiaque, rnal,

    ncrosante

    Toxicit dose-dpendante

    Inhibition par SAV ssi injection prcoce

    11 Chippaux JP. Venins de serpent et envenimations. IRD Editions 2002

  • 12

  • Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme

    Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes

    13

  • 14

    Nombre annuel de morsures de serpent pour 100 000 habitants dans le monde

    Daprs Chippaux JP. Bull WHO. 1998

  • 15

    Les Nouveaux Animaux de Compagnie (NAC)

    Source : BSPP

  • Trois conditions runir pour quun serpent reprsente un danger pour lHomme

    Appareil venimeux vulnrant Venin toxique pour lHomme Rencontres Homme Serpent frquentes

    Sur 3 000 espces 600 venimeuses

    Environ 30 dangereuses pour lHomme

    16

  • 17

    Envenimations ophidiennes

    2 grands syndromes syndrome viprin syndrome cobraque

    En pratique, des tableaux polymorphes

  • 18

    1. Syndrome viprin

    Troubles de lhmostase

    &

    Syndrome local : douleur, dme, ncrose

    Principaux responsables : les viprids

  • 19

    Afrique

    Echis pyramidum

    Bitis gabonica

    Cerastes cerastes

  • 20

    Asie

    Echis carinatus

    Daboia russelii

    Trimeresurus albolabris

  • 21

    Amrique Centrale et du Sud

    Bothrops jararaca

    Bothrops atrox

    Crotalus durissus terrificus

    Lachesis muta

  • 22

    Amrique du Nord

    Crotalus viridis

    Sistrurus miliarus

    Agkistrodon piscivorus

    A. contortrix

    Crotalus viridis

  • 23

    Europe

    Macrovipera lebetina

    Vipera aspis

    Vipera berus

  • 24

    Syndrome local

    1- Douleur

    2- dme

    Marc Puidupin

  • 25

    3- Phlyctnes

    4- Ncrose

  • 26

    Exodigestion (Bitis)

    Le problme des squelles

    Administrer lantivenin VITE !

    Chirurgie = expectative arme

  • 27

    1- Action locale des

    enzymes du venin

    2- Anoxie tissulaire par troubles

    de lhmostase locaux

    Baisse des capacits

    dlimination du venin

    3- Surinfection bactrienne 4- Iatrognie

  • 28

    Syndrome hmorragique 1re cause de dcs li aux morsures

    de serpents dans le monde

    Saignements multiples

    Choc hmorragique, hmorragie mninge, AVC

    Signes biologiques prcoces Effondrement TP et fibrinogne

    Allongement TCA

    Thrombopnie et anmie inconstantes Marc Puidupin

  • 29

    Fibrinogne E. pyramidum - volution spontane. 4 patients

    (Mion et coll, 1997)

    0

    1

    2

    3

    0 5 10

    jours

    g/L

  • 30

    Et en labsence de laboratoire...

    Temps de coagulation sur tube sec 5 ml de sang sont prlevs sur un tube sec tube laiss en place 20 minutes sur une paillasse stable un caillot normal doit se former en moins de 15 minutes

    et rester stable (lors de lagitation du tube) si le temps de coagulation dpasse 20 minutes, la

    poursuite de limmunothrapie est licite

    Chippaux JP et al. Bull Soc Pathol Exot 1999; 92 : 109-13.

  • 31

    Toutes les tapes de lhmostase

    sont touches

  • 32

    PLAQUETTES

    BRECHE VASCULAIRE

    VASOCONSTRICTION

    locale

    COAGULATION PLASMATIQUE

    FIBRINOLYSE

    Hmorragines

    Dsintgrines

    Lectines de type C

    Agrgoserpentine

    Activateurs

    F. V et F. X

    Phospholipases

    A2

    Inhibiteur F. X

    Inhibiteur F. IX

    Activateur de la protine C Enzymes fibrinolytiques

    Enzymes thrombiniques

    Activateur

    de Prothrombine

    Activateur du plasminogne

  • Les morsures de serpents ne provoquent pas de CIVD

    33

    Coagulation intra-vasculaire

    dissmine (CIVD)

    -TP bas

    - Fibrinogne effondr

    - D-dimres levs

    -Expression anormale de FT

    -Excs de thrombine

    -Thrombopnie systmatique

    Coagulopathie de

    consommation induite

    par le venin (CCIV)

    Non initie par FT - FVIIa

    Fibrinognolyse primitive

    -D-dimres normaux

    -Plaquettes normales

    Microangiopathie

    thrombotique

  • Complications thrombotiques

    Beaucoup plus rares que les saignements Thromboses artrielles des gros troncs ++ Infarctus viscraux

    34

    Bothrops lanceolatus Cerastes sp Daboia russelli

  • 35

    2. Syndrome cobraque

    Atteinte neurotoxique

    aboutissant une paralysie respiratoire

    Principaux responsables : les lapids

  • 36

    Cobras

    Naja naja

    Ophiophagus hannah

    Asie et Afrique

  • 37

    Bungarus bongares, kraits

    Bungarus fasciatus

    Asie

  • 38

    Serpents corail

    Micrurus, Micruroides, Calliophis, Maticora

    Micrurus fulvius

    (USA)

    Calliophis bivirgatus

    C. macclellan

    Asie

  • 39

    Au dbut

    Douleur modre voire inexistante

    Peu de signes locaux

    Attention !

  • 40

  • 41 41

    Syndrome cobraque

    1- Paresthsies fasciculations

    2- Atteinte des paires crniennes (ptsis

    bilatral +++)

    3- Paralysie descendante avec arflexie

    4- Paralysie diaphragme Dfaillance respi

    volution rapide : fatal en 1/2 10 heures

    Fixation rapide et irrversible des toxines

  • 42

    Les mambas

    Syndrome muscarinique prcdant le syndrome cobraque

    Hypersialorrhe,

    sudation, diarrhe

    Myosis, photophobie,

    troubles de laccommodation

    Bronchospasme, vomissements

    Dendroaspis viridis

  • 43

    Neurotoxines

    -neurotoxine

    dendrotoxine dendrotoxine

    fasciculine

    -neurotoxine

    somnolence

    -neurotoxine

  • 44

    Certaines envenimations par lapids peuvent engendrer une ncrose sche

    morsure de Naja

  • 45

    Cobras cracheurs

    Hemachatus haemachatus

    Naja nigricollis

    Naja mossambica

    Conjonctivite, kratite,

    Ccit transitoire

  • 46

    3. Autres syndromes

  • Atteinte hmodynamique = hypotension artrielle, voire collapsus

    Hypovolmie fuite capillaire massive hmorragie

    Atteinte cardiaque Cardiotoxines (N. nigricollis) Sarafotoxines (Atractaspis)

    Vasoplgie IEC (Crotalus, Bothrops) kinines raction anaphylactique

    malaise vagal

    47

  • 48

    Dshydratation

    tat de choc

    Rhabdomyolyse

    SHU

    Toxicit directe du venin

    DEFAILLANCE RENALE Parfois retarde

    Bitis arietans

    Pseudonaja textilis

    Bandelette urinaire

    Cratinine, ure, iono

  • 49 49

    Syndrome cardiotoxique

    Atractaspis sp. Afrique et Emirats Arabes

    Crochet latral et indpendant

    Sarafotoxines (vaso-constriction)

    Insuffisance coronarienne,

    HTA, troubles rythmiques

  • 50 50

    Serpents marins

    Ocan indien et pacifique

    Myotoxicit ++ (PLA2)

    Rhabdomyolyse (myalgies, CPK ++)

    Myoglobinurie -> IRA -> hyperK+

    Neurotoxicit Laticauda colubrina

    Pelamis

    platurus

  • 51

    Elapids australiens

    Syndrome cobraque ET troubles de lhmostase

    Oxyuranus

    scutellatus

    (Tapan)

    Acanthophis antarticus

    Pseudonaja

    textilis

    Notechis scutatus

  • 52 52

    Colubrids venimeux

    Dispholidus typus, Boomslang

    - venin hmatotoxique : hmorragines, enzymes thrombiniques et

    activateur de prothrombine

    - syndrome hmorragique (idem Echis)

    - ncrose modre, paresthsies

    - cphales occipitales, convulsions, dtresse respiratoire

    Thelotornis kirtlandii

    Afrique

  • Au total, un large panel clinico-biologique

    53

    Examen clinique

    systmatique + Bilan paraclinique

    NFS, hmostase, rein,

    CPK, troponine, ECG,

  • 54

    Morsure de serpent

    Conduite tenir

  • 55

    Primum non nocere

    Ne pas faire: Incision, cautrisation,

    succion, dbridement

    Garrot, tourniquet, cryothrapie locale

    Aspivenin, source de chaleur

    Boisson tachycardisante

    Toute injection IM

    Capturer ou tuer un serpent dans un but d'identification

  • 56

    Premiers secours

    En attendant le mdecin Victime en position couche Alerter les secours Immobiliser le membre mordu Enlever les garrots potentiels Dsinfecter la plaie Glace

    A larrive du mdecin VVP Antalgiques Anxiolytiques (anti-H1) Mesures ventuelles de

    ranimation (remplissage, IOT) vacuation vers lhpital

    Tout patient mordu est envenim

    jusqu preuve du contraire

  • 57

    Technique de pression - immobilisation

    OUI

    En Australie et

    en Martinique

    NON

    En Afrique

  • Projection oculaire

    Lavage corne (srum phy, eau, )

    Oxybuprocane ATB collyre Anti-H1 Pas de corticodes Pas de SAV in situ Allo ophtalmo

    58

  • 59

    Immunothrapie

  • 60

    Toxicon 2013

  • Fabrication

    61

    1- Extraction venin

    (1 ou plusieurs espces)

    2- Inoculation

    venin + adjuvant

  • 62

    3- Prlvement

    sang

    5- Purification

    Anticorps

    4- Centrifugation

    puis sparation

    Srum

  • 63

    7- Contrles microbiologiques et

    toxicologiques (tolrance)

    9- Conditionnement

    (liquide ou lyophilis)

    6- Digestion enzymatique

    Fragments Fab et F(ab)2

    8- Titrage et spcificit

    (efficacit)

  • 64

    La crise de limmunothrapie dans les pays mergents

    Problme qualitatif

    Problme quantitatif

    Augmentation de la morbi-mortalit lie aux morsures de serpent ces dernires annes

    Lalloo DG & Theakston RDG; J Toxicol; 2003.

  • 65

    Tous les antivenins commercialiss actuellement ne sont pas dexcellente qualit

    Venin dorigine douteuse, inadapt aux espces prsentes

    Modalits de purification Risque dinefficacit ou deffets secondaires svres Contrefaons

    Recommandations de lOMS (fabrication, validation et utilisation)

    Warrell DA. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2008

  • 66

    Manque de srums antivenimeux

    3% des besoins en Afrique Rarfaction des producteurs : 64(1975) 22 (2000) Un cercle vicieux (Chippaux)

    Carence en SAV

    Antivenin inaccessible

    Perte de confiance

    Rejet des centres

    de sant

    Rduction du march

    Cot lev

  • 67

    Le tableau est-il une indication dimmunothrapie ?

    Ncessit dvaluer la gravit de lenvenimation

  • 68

    Rsultats Syndrome Signes gnraux

    Syndrome local Hmostase biologiques cobraque Hmodynamique

    douleur modre,

    0 traces de crochets RAS Normaux 0 0pas d'dme

    troubles mineurs

    de l'hmostase 1 oedme Pas de saignement 80 < Plaquettes < 150 Giga/L ptsis 0

    ne dpassant pas 45 % < TP < 70 %

    le coude ou le genou 1g/L< Fibrinogne < 2 g/L

    oedme saignement modr coagulopathie * vomissements,

    dpassant de la morsure, Plaquettes < 80 Giga/L troubles diarrhe,2 le coude ou le genou des points de ponction TP < 45 % - TCA x 2 de la douleur thoracique

    hmaturie, Fibrinogne < 1g/L dglutition ou abdominalencrose gingivorragies Cratinine > 120mol/L tachycardie

    mineure hypotension

    oedme atteignant hmorragie grave coagulopathie dtresse tat

    3 ou dpassant pistaxis, respiratoire de chocla racine du membre hmoptysie,

    ncrose tendue saignement digestif Hb < 9 g/dLcoma

    convulsions

    * ou Tps de coagulation sur tube sec > 20 min

    Grade

    douleur marque

    Syndrome viprin

    et

    Score clinico-biologique denvenimation ophidienne

    Larrch et al. Med Trop. 2008.

  • 69

    Facteurs pronostiques

    classent systmatiquement le malade au grade suprieur

    posent lindication de lantivenin, y compris au grade 1 denvenimation minime

    grossesse morsure au visage ou au cou ge < 11 ans ou > 60 ans poids de la victime < 25 kg lsions potentiellement hmorragiques : ulcre

    digestif, tuberculose, etc.

  • Diffrents contextes possibles

    Contexte Mtropole Zone tropicale NAC

    Espces

    dangereuses Rares Nombreuses Nombreuses

    Frquence des

    envenimations Faible Eleve Faible

    Svrit

    potentielle Modre Importante Importante

    Disponibilit de

    lantivenin Bonne Insuffisante Bonne (BSA)

    70

    Intrt des antivenins polyvalents +++

  • 71

    Banque de srums antivenimeux (BSA)

    Initiative mene par le CAP Angers

    Association runissant des mdecins, des pharmaciens, des scientifiques et des leveurs

    But : acqurir un stock de srums couvrant les diffrentes espces exotiques prsentes sur le territoire national

    Limites ATU difficile obtenir Difficult obtenir une documentation fiable sur

    lefficacit et linocuit des produits

  • 72

    Limmunothrapie en bref

    Toujours en IV (perfusion ou IVD)

    Posologie identique pour enfant et adulte mais adapter la quantit de liquide vecteur au poids

    A administrer le plus rapidement possible

    Sinon squelles loco-rgionales Complications de la ventilation artificielle Risque dIRA Dcs

    Mais efficace quelque soit le dlai sur les

    troubles de lhmostase

  • 73

    Antivenin et dlai de prise en charge

    FIBRINOGENE

    0%

    25%

    50%

    75%

    100%

    0 24 48 72 96 120 144 168 192 216

    heures

    % d

    e p

    ati

    en

    ts p

    rs

    en

    tan

    t u

    n

    tau

    x d

    e f

    ibri

    no

    g

    ne

    > 1

    g/L

    dlai < ou = 24h (n=39) dlai >24h (n=23)

    TP

    0%

    25%

    50%

    75%

    100%

    0 24 48 72 96 120 144 168 192 216

    heures%

    de

    pa

    tie

    nts

    pr

    se

    nta

    nt

    un

    TP

    > 4

    5 %

    dlai < ou = 24h (n=39) dlai >24h (n=23)

    Rpublique de Djibouti, octobre 1994 mai 2006

    Patients envenims par Echis pyramidum et traits par antivenin (N=62)

    Larrch S et al. Am J Emerg Med 2011; 29 :155-61

    p = 0,36 p = 0,93

  • 74

    Surveillance

    Grade 0 : pendant 6 heures Grade 1, 2 ou 3 : pendant 24 heures

    valuation clinique et biologique (hmostase) la 1re heure puis toutes les 4 heures

    Poursuite du SAV si persistent troubles neuro ou coagulopathie

    Antivenin arrt si retour en grade 1

    puis poursuite de la surveillance pendant 12 h

  • Antivenin et voyageur

    Risque de morsure faible en pratique Conditions de conservation Premption (3 5 ans) Indications codifies Matriel mdical ncessaire

    Pas dantivenin dans la trousse du voyageur

    75

  • Traitements adjuvants Prise en charge de la douleur (morphine)

    Ttanos, ATB ssi surinfection locale

    Prise en charge des dfaillances Hmodynamique, respiratoire, rnale, hmatologique, cardiaque

    Chirurgie : expectative arme 1 exception : fasciotomie si syndrome des loges

    Excision parage distance aprs ttt envenimation

    Pas de corticodes, pas de prvention de rage

    76

  • Quid du plasma frais congel ?

    77 Mion G & Larrch S. Am J Emerg Med 2009

  • 78

    Rduit la dure de la coagulopathie mais..

    Etude australienne (peut-on extrapoler aux

    autres rgions ?)

    Pas deffet sur la dure dhospitalisation ou sur la

    mortalit

    Modalits pratiques dfinir (posologie, dlai)

    Intrt surtout chez lenvenim qui saigne

    Antivenin + PFC

    Isbister GK et al. J...

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