Conduite à tenir devant une otite moyenne aiguë MOYENNE... · CONDUITE A TENIR DEVANT UNE OTITE MOYENNE…

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    10-Sep-2018

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<ul><li><p>Esprance Mdicale DDcembre 2010 Tome 17 N 174667</p><p>ORL</p><p>Conduite tenir devantune otite moyenne aigu</p><p>Drs A. Jahidi** , M. Zalagh**, N. Errami**, M Akhiri*, F. Benariba****Spcialiste en ORL, **Professeur assistant, ***Professeur agrg et Chef de service</p><p>Service ORL et CCF. Hpital Militaire dInstruction Mohammed V. Rabat</p><p>Lotite moyenne aigu (OMA)constitue un motif frquent dec o n s u l t a t i o n, notamment chezlenfant. En effet, elle reprsente la patho-logie infectieuse la plus frquenteet la premire cause de prescrip-tion dantibiotiques en pdia-trie(1,12). Ceci impose donc une oto-scopie systmatique chez toutenfant fbrile. Souvent bnigne, il faut cepen-dant craindre des complicationsl o c o-rgionales mais surtout,mningo encphaliques qui peu-vent tre fatales. Lotite moyenne aigu obit unepidmiologie locale en perp-tuelle volution par rapport lef-ficacit des antibiotiques.</p><p>EPIDEMIOLOGIE </p><p>Les OMA touchent essentiellement lenfanta v e c un maximum de frquence entre6 et 24 mois. Ceci est du plusieurs fac-teurs :- une anatomo-physiologie particu-l i re de la trompe dEustache qui est ban-te et courte;- la frquence des infections desvoies ariennes suprieure s, en particu-lier des rhino-pharyngites (les infectionsvirales faisant le lit des OMA) chez lesjeunes enfants ( 2 , 1 3 ).</p><p>Lagent pathogne est bactrien. Le sv i rus ( rhinovirus, virus respiratoire syncy-tial) jouent un rle surtout dans la rhino-p h a ryngite causale et cdent trs rapide-ment la place aux bactries ( 2 , 3 ). Les germes responsables dOMA sontessentiellement lhmophilus influenzaeet le pneumocoque( 1 0 ). Ces 10 dern i r e sannes, une augmentation du nombre desouches dH. influenzae productrices de -lactamase et lapparition de souches depneumocoques de sensibilit diminue lapnicilline ont t notes( 8 , 9 ). Aussi, cela doitconduire le praticien suivre lpidmiolo-gie locale et lvolution clinique pour adap-ter lantibiothrapie qui est le plus souventp r o b a b i l i s t e .</p><p>Les bactries en cause dpendent de lgedu sujet :</p><p>- chez le nouveau-n et le nourrissonde moins de 3 mois : outre le pneu-mocoque et lhaemophilus, on retrouvesouvent des staphylocoques dors, despseudomonas aeruginosa et des entro-bactries (13).- chez lenfant de 3 mois 3 ans : l hae-mophilus influenzae reprsente 40% descauses, suivi du pneumocoque (25%), demoraxella catarrhalis (10%), du staphylo-coque dor (8%), puis viennent le pseudo-monas aeruginosa, le streptocoque dugroupe A et les entrobactries ( 1 1 ).- Chez le grand enfant et ladulte, onnote surtout limportance du pneumo-coque et de lhaemophilus ( 1 3 ).</p><p>DIAGNOSTIC POSITIF</p><p>LES CIRCONSTANCESDE DCOUVERTE</p><p>Elles sont varies. Le diagnostic se fondesur :</p><p>Des signes dappelsspcifiques</p><p>- L o t a l g i e qui peut se traduire par desattitudes vocatrices chez le petit enfantqui pleure et tend la main vers loreilledouloureuse.</p><p>- Lotorrhe puru l e n t e qui signe uneinfection de loreille et une perf o r a t i o nqui impose un prlvement.</p><p>- Dautres signes peuvent orienter versloreille : hypoacousie et acouphnes.</p><p>Des signes dappels nonspcifiques</p><p>Ce sont des signes gnraux comme .- la fivre qui peut atteindre 39-40 C;- les troubles digestifs : vomissements,diarrhes;- laltration de ltat gnral, les pleurs,linsomnie, la toux et les vomissements.Lexistence de tels signes chez len o u rrisson imposent une otoscopie deprincipe.</p></li><li><p>Esprance Mdicale DDcembre 2010 Tome 17 N 174668</p><p>ORL</p><p>LOTOSCOPIE </p><p>Cest lexamen cl qui permet de poser lediagnostic. Elle bnficie de lemploi dumicroscope binoculaire. Elle doit tre bilatrale (les deux oreilles sonttouches dans 30% des cas chez lenfant). Le tympan est normalement gris perletranslucide avec un triangle lumineuxantro-infrieur et des reliefs bien visibles( fig. 1). </p><p>Lotoscopie va dterminer le stade volutifde lOMA. On distingue 3 stades :</p><p>- Lotite moyenne aigu congestive :le tympan est rose ou rouge vif dans sonensemble, le triangle lumineux disparat.Le manche du marteau et la courteapophyse restent nettement visible. Il ny a pas encore de collectionliquidienne. (Fig. 2)</p><p>- Lotite moyenne aigu suppurec o l l e c t e : le tympan est rouge violac,paissi et bombant, surtout dans sa partiepostro-infrieure avec disparition desreliefs. Il existe une collection purulente dans lacaisse. (Fig. 3)</p><p>- Lotite moyenne aigu suppurep e rf o r e : le tympan se romptspontanment donnant issue uneo t o rrhe purulente et laissant uneperforation punctiforme, le plus souventpostrieure. Cette perforation soulage lepatient. (Fig. 4)Le tableau clinique peut orientervers le germe : si lOMA est trs fbrileet trs douloureuse, on suspecte lepneumocoque. Lassociation uneconjonctivite purulente est en faveur delhaemophilus (5,13).</p><p>LES COMPLICATIONS</p><p>Le diagnostic positif tant pos, lexamendoit rechercher des signes decomplications qui sont devenues de plusen plus rares grce lantibiothrapie (13 16).</p><p>LA MASTODITE AIGU </p><p>Cest la complication la plus classique.Les signes fonctionnels et gnraux sontexacerbs. Il existe un oedmeinflammatoire comblant le sillon rtro-auriculaire (signe de Jacques). </p><p>Le pavillon est refoul en bas et en avant.La pression de lantre mastodien estdouloureuse. Un scanner sera ralis enu rgence et montrera une opacitmastodienne. Le traitement est chiru rgical, bas surune mastoidectomie. </p><p>LA LA BYRINTHITE OTITIQUE</p><p>Elle est gnralement sreuse, parinflammation du labyrinthe au contact dufoyer infectieux et reste exceptionnellementinfectieuse, suppure ( 1 3 ). </p><p>CONDUITE A TENIR DEVANT UNE OTITE MOYENNE AIGUE</p><p>LOMA touche le plussouvent le nourrissonentre 6 mois et 2 anset est plus frquente</p><p>en hiver </p><p>Fig. 1 : Tympan normal (17)</p><p>Fig. 2 : Otite moyenne aigu congestive (17)</p></li><li><p>Esprance Mdicale DDcembre 2010 Tome 17 N 174669</p><p>ORLDOSSIER</p><p>LOMA va alors saccompagner de vertiges, nauses, vomissementset troubles de lquilibre. Le grand enfant peut signaler unehypoacousie et des acouphnes.On recherchera un nystagmus battant vers loreille malade(nystagmus dirr i t a t i o n ) .</p><p>LA PARALYSIE FACIALE</p><p>Il sagit dune paralysie faciale priphrique dinstallation brutale etprcoce. Elle se signe chez lenfant par une asymtrie faciale la mimique etaux pleurs. Son pronostic est favorable sous antibiothrapie adapte auprlvement bactriologique. Une corticothrapie est associeds que le germe est identifi et contrl par le traitementantibiotique (13,17).</p><p>LES MNINGITES PURULENTES</p><p>Elles sont souvent la consquence dune bactrimie. Elles sontredoutes dans les otites Haemophilus et pneumocoques.Elles se manifestent par des cphales, des vomissements et une rai-deur mninge. La ponction lombaire. doit tre ralise au moindre doute.</p><p>LES ABCS CRBRAUX, CRBELLEUX ETTHROMBOPHLBITES DU SINUS LATRAL</p><p>Ces complications sont plus rares. Elles se caractrisent par dessignes neurologiques survenant dans un contexte fbrile avec destroubles du comportement.Le diagnostic est port grce au scanner et lIRM.</p><p>LECHEC DU TRAITEMENT</p><p>Cest actuellement une situation frquemment rencontre. L c h e cdune premire cure dantibiotiques est observ devant lapersistance des signes gnraux, fonctionnels et otoscopique. ( 1 3 , 1 7 ). </p><p>LOMA persistante se prolonge pendant au moins 3 semaines,malgr un ou plusieurs traitements antibiotique(s). Un prlvement bactriologique simpose.</p><p>Ds que le germe est identifi, une antibiothrapie adapte seramise en route, parfois par voie parentrale (17).</p><p>LES FACTEURS FAVORISANTS</p><p>Le diagnostic positif tant pos et les complications cartes, uninterrogatoire cibl et un examen clinique adapt permettent deprciser lexistence de facteurs favorisants, surtout devant uneOMA rcidivante (en sachant que toute OMA peut tre lapremire dune srie de rcidives) (13).</p><p>DES FACTEURS LOCAUX </p><p>Un foyer obstructif et infectieux rhinopharyng, reprsent par unehypertrophie et une infection des vgtations adnodes, u n erhinosinusite chronique seront recherchs lexamen c l i n i q u epar une rhinoscopie antrieure et postrieure, voire unen a s o f i b r o s c o p i e ( 1 9 ). La radiographie simple des sinus et du cavumde profil peuvent tre intressantes dans certaines situations.</p><p>Fig. 3 : Otite moyenne aigu suppure collecte (17) Fig. 4 : Otite moyenne aigu suppure perfore(17)</p></li><li><p>Esprance Mdicale DDcembre 2010 Tome 17 N 174670</p><p>ORLCONDUITE A TENIR DEVANT UNE OTITE MOYENNE AIGUE</p><p>UNE PATHOLOGIE DE TERRAIN </p><p>Elle doit tre recherche dans les formesrcidivantes. Certains facteurs, comme untabagisme passif, une immaturit dusystme immunitaire, une vie prcoce encollectivit (crches, garderies...),favorisent la contamination bactrienneet virale(13). Une allergie est dpiste par un bilanadapt (tests cutans, IgE spciphiques...)et une carence martiale par le dosage dufer srique (19).Enfin, une PH-mtrie peut rvler unrefux gastro-sophagien (RGO) (18).</p><p>TRAITEMENT</p><p>Le traitement de lOMA reste controverssurtout chez lenfant. Souvent, lesparents sont en attente duneprescription dantibiotiques (AT B ) or lalittrature mdicale a montr que lagurison clinique spontane dun enfantatteint dune OMA non complique estfrquente, de lordre de 80 % (2,3,6,7).Dans les annes 50, lorigine supposebactrienne des OMA a conduit laprescription systmatique dantibiotiques ( 2 ).Leur utilisation frquente a favorisl m e rgence croissante de souchesbactriennes rsistantes (1, 14, 15). En 2005, lAgence Franaise de ScuritSanitaire des Produits de Sant (AFSS A P S )a tabli un guide des recommandationsvisant uniformiser la prise en charge delotite moyenne aigu et rduire le tauxde rsistances bactriennes ( 4 ).</p><p>FORMES NON COMPLIQUEES </p><p>Les dernires recommandations ont conduit redfinir les schmas thrapeutiques desOMA et notamment, lindication et le choixde lATB (5) .La prescription dune antibiothrapie est discuter car le plus souvent, lOMA estdorigine virale et sa gurison estspontane. Cependant, le risque desurinfection et la nette diminution descomplications justifient lutilisation encorerpandue des ATB ( 1 3 ).</p><p>Cette antibiothrapie estgnralement probabiliste, visant lesg e rmes les plus frquents selon lge ettenant compte des rsistances selonlpidmiologie locale (voir encadr). Toute otorrhe bnficiera dunprlvement bactriologique et dunantibiogramme.</p><p>Les rsistances sontf r q u e n t e s- 40% des souches dhmophilusinfluenzae sont rsistantes aux pnicillinesA par production de - l a c t a m a s e s .- 70% des pneumocoques ont unesensibilit diminue la pnicilline G(PSPD). De plus, de nombreuxpneumocoques sont rsistants auxm a c r o l i d e s ( 1,14).Les critres faisant suspecter uneotite PSPD sont principalement ( 5 ):lge (&lt; 2 ans), la vie en collectivit et enmilieu urbain, la fivre (&gt; 38,5C) etlotalgie importante.</p><p>Les indications</p><p>OMA congestive chez lenfant de plusde 3 mois : - Pas dantibiothrapie;</p><p>- Antalgiques - antipyrtiques u t i l i s s la demande, en fonction de la fivre etde la douleur. Les gouttes auriculaires vise antalgiquesont indiques par certains auteurs ( 1 )</p><p>mais sont formellement contre-indiquesen cas de perforation tympanique.</p><p>- Dsobstruction et dsinfection desfosses nasales par lavage rpts aus rum physiologique avec utilisation demouche-bb chez le petit enfant et desvasoconstricteurs locaux chez ladulte. </p><p>OMA simpleEn labsence de facteurs de rsistance etaprs lge de 2 ans, on peut utiliserl amoxicilline (100 mg/kg/j en 3 prisespendant 8 jours).</p><p>OMA suppureLa paracentse en urgence e s tdcide dans les situations suivantes :- otite hyperalgique ou hyperfbrile;- prsence dune complication;- nouveau-n et nourrisson de moins de 3</p><p>mois;- OMA rcidivante.</p><p>Le traitement mdical dpendde lorientation bactriologique Si la symptomatologie est en faveur duneinfection hmophilus ( c o n j o n c t i v i t eassocie), les molcules suivantes sontprconises :- cfixime (8 mg/kg/j) ou cefpodoximeproxetil.- amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/j en 3 prises pendant 8 jours);- cfuroxime axtil (250 mg matin et soir).En cas dallergie aux -lactamines on utilisel r y t h r o m y c i n e - s u l f a f u r a z o l e(50mg/kg/jour d'rythromycine et150mg/kg/jour de sulfafurazole), en 3prises par jour, pendant 10 jours( 4 ). </p><p>LES GERMES EN CAUSEEntre 3 et 18 mois : Lhmophilus influenzae domine (40% des cas) suivi par les t reptococcus pneumoniae (30% des cas), moraxella catarrh a l i s(10%) puis le staphylocoque dor (9%) et enfin le streptocoque lepyocyanique.</p><p>Avant 3 mois : Le risque de staphylocoque et dentrobactries ncessite unprlvement bactriologique systmatique.</p><p>Aprs 2 ans :On retrouve souvent le streptococcus pneumoniae et lhmophilusinfluenzae.</p></li><li><p>Esprance Mdicale DDcembre 2010 Tome 17 N 174671</p><p>ORLDOSSIER</p><p>En cas de prise dun traitement ATB dansles 3 mois prcdants, il faut changer detype dATB.</p><p>Si la symptomatologie est en faveur duneotite pneumocoque (OMA trs fbrile ettrs douloureuse) ou en labsencedorientation, le traitement suivant estrecommand :- amoxicilline-acide clavulanique (80mg/kg/jen 3 prises pendant 8 jours);- cfuroxime axtil ou cefpodoximeproxetil.</p><p>Les mmes mesures que prcdemmentsont prconises en cas dallergie auxbta-lactamines et en cas de prise duntraitement ATB dans les 3 moisprcdants.</p><p>Les traitements adjuvants Les antalgiques - antipyrtiques doiventtre prescrits systmatiquement chez lejeune enfant car il est expos un risquede convulsions lors de lhyperthermie.La dsobstruction et la dsinfection desfosses nasales doivent galement trec o n s e i l l e s .</p><p>La surveillanceDans tous les cas, une rvaluationclinique est de rgle aprs 48 heures. </p><p>En cas dchec, il faut suspecter uneinfection PSPD. Dans ce cas, laparacentse simpose pour lidentificationbactriologique et pour lantibiogramme.Elle se fait par incision radiaire, dans lequadrant postro -infrieur, sousprmdication et anesthsie locale avantlge de 18 mois et sous anesthsiegnrale au-del.</p><p>Sil persiste des signes gnrauximportants, sans attendre les rsultats, ilconvient de prescrire de lamoxicilline fortes doses (150 mg/kg/j en 2 prises) siltat gnral est conserv sinon, et encas de vomissements, la ceft r i a x o n eadministre par voie intramusculaire estrecommande (50 mg/kg/j pendant 3 jours).Lantibiothrapie sera secondairementadapte aux rsultats de lantibiogramme.</p><p>CAT devantune otite moyenne aigu</p><p>- Pas d'antibiotiques- Antalgique- Dsobstruction nasale- Contrle 48 h</p><p>TRAITEMENT MEDICAL</p><p> Terrain allergique- Erythromicine</p><p> Orientation bactriologique</p><p>PARACENTESE INITIALE</p><p>- Age &lt; 3mois- Douleur - Fivre- Complications- OMA rcidivante</p><p>CONGESTIVE SUPPUREE</p><p>HAEMOPHILUSConjonctivite associe</p><p>- Cfixime ou cefpodoxime proxetil- Amoxicilline-acide clavulanique - Cfuroxime axtil</p><p>PARACENTESE</p><p>Signes gnraux svres Signes gnraux discrets</p><p>- Amoxicilline 150mg/kg/j- Ceftriaxone 50mg/kg/j IM (3j)</p><p>Attendre rsultats bactriologiques</p><p>Adapter antibiothrapie</p><p>PNEUMOCOQUE OMA est trs fbrile et trs douloureuse </p><p>ou absence d'orientation</p><p>- Cfixime ou cefpodoxime proxetil- Amoxicilline-acide clavulanique - Cfuroxime axtil- Amoxicilline-acide clavulanique- Cfuroxime axtil ou cfixime</p><p>ECHEC DU TRAITEMENT Fivre et otalgie : aggravation, persistance &gt; 48h, rcidive 4 jours aprs arrt du traitement. </p><p>Suspicion PSDP</p></li><li><p>Esprance Mdicale DDcembre...</p></li></ul>

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