CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TOUX ?· CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TOUX CHRONIQUE ... douleur musculaire…

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    13-Sep-2018

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  • 1

    CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TOUX CHRONIQUE

    Dr Michel PROSPERCTAR 75013 Paris

  • 2

    Dfinitions

    1) La toux : expiration sonore brusque, dbit rapide et brve

    2) La toux dite chronique si dure > 3 semaines

    3) La toux dite native si absence de toute pathologie mdicale antrieure susceptible dtre en cause

  • 3

    Prvalence de la toux chronique

    1) Prvalence de toux sche > toux productive

    5) Prvalence de de 6.4 % entre 15 et 34 ansde 7.9 % entre 35 ans et 54 ansde 15.8 % entre 55 et 74 ansde 16.9 % aprs 75 ans

    4) Prvalence augmente dans les zones forte pollution

  • 4

    prvalence de la toux chronique

    La toux chronique est lorigine de :1) 6 % des consultations chez le Mdecin gnraliste2) 10 30 % des consultations chez le pneumologue

    La patient consulte pour sa TOUX car:

    - Source de FATIGUE (57%) et/ou INSOMNIE (45%)

    - gne lentourage (55%), et/ou est un handicap social (45%)

  • 5

    PRISE EN CHARGE DE LA TOUX CHRONIQUE PAR LE GENERALISTE

    1) Cibler le cadre dune TOUX CHRONIQUE NATIVE

    3) valuer son caractre invalidant Fracture de cte, douleur musculaire aigu

    complication type hernie ou prolapsus perte des urines

    Toux insomniante ++ mtisante Retentissement psychique ou psychosocial svre

    Orientation rapide vers Spcialiste ou Hospitalier

  • 6

    PRISE EN CHARGE INITIALE DE LA TOUXCHRONIQUE PAR LE GENERALISTE

    1) Rechercher des signes de gravit- Altration de ltat gnral- Syndrome infectieux durable- Dyspne deffort/Hmoptysie- Dysphonie, Dysphagie, Fausses routes- Adnopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)- Apparition ou modification de la toux chez un fumeur- Anomalies majeures de lexamen clinique

    Orientation rapide vers Spcialiste ou Hospitalier

  • 7

    Conduite tenir devant une TOUX CHRONIQUE

    Compication?Compication?

    SPECIALISTESPECIALISTE

    Gravit?Gravit?

    OUI

    OUI

    NON

    NON

    La toux nest quun symptme dont il importe de trouver la ou les causes

    INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

  • 8

    RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT UNE ORIGINE MEDICAMENTEUSE

    1 Inhibiteurs de lenzyme de conversion

    Prvalence 5 20 % Pas de relation dose-effet Prvalence plus leve avec le LOPRIL et RENITEC, chez les femmes, chez les non fumeurs et dans lIVG.

    Survenue aprs introduction : 1 semaine 6 mois Disparition aprs arrt : 1 7 jours

    ZOFENIL* Zofnopril

    TANAPRIL* Imidapril

    MOEX* Moexipril

    FOZITEC* Fosinopril

    GOPTEN* ODRIK*Trandolapri

    JUSTOR* Cilazapril

    CIBACNE* BRIEM*Bnazpril

    TRIATEC* Ramipril

    ACUITEL* KOREC*Quinapril

    COVERSYL* Prindopril

    PRINIVIL* ZESTRIL*Lisinopril

    RENITEC* Enalapril

    LOPRIL* CAPTOLANE*Captopril

    PRETERAX*Prindopril+ Indapamide

    FOZIRETIC*Fosinopril+ Hydrochlorothiazide

    BRIAZIDE* CIBADREX*CORETIC * ACUILIX *

    Bnazpril+ Hydrochlorothiazide

    PRINZIDE*ZESTORETIC*

    Lisinopril+ Hydrochlorothiazide

    CO-RENITEC*Enalapril + Hydrochlorothiazide

    CAPTEA* CpECAZIDE*

    Captopril+ Hydrochorothiazide

    TARKA* LP GelulesTrandolapril + Vrapamil

  • 9

    LA TOUX DORIGINE MEDICAMENTEUSE

    2 Antagonistes de langiotensine II (SARTANS)

    Incidence plus leve avec lOLMESARTAN (Alteis , Olmetec) quavec Aprovel, Teveten, voire Cozaar Incidence value entre 1 % et 10 % avec

    lOLMESARTAN

    6 eta-bloquants: rechercher un bronchospasme sous jacent4 INTERFERON alfa-2b

    Incidence = 3 7 % Incidence passant 8 11 % si + RIBAVIRINE

  • 10

    TOUX SUB-AIGUE OU CHRONIQUE POST-INFECTIEUSE

    Au dcours dune infection respiratoire aigu; facteur saisonnier Frquente avec Mycoplasma P, Clamydiae P, Bordetella P Diagnostic dlimination: anamnse et radiographie normale Dure variable (jusqu 1-3 mois) disparition progressive en commencant par la toux nocturne Traitement purement symptomatique (CSI, ATROVENT) viter multiplication antibiotique et corticode

  • 11

    TOUX DE LA COQUELUCHE

    chez adulte du fait de la non revaccination

    Rservoir de Bordettela Pertussis avec risque chez nourrisson

    TOUX ABOYANTE QUINTEUSE sans fivre, isole, surtout nuit

    Diagnostic par 2 Western Blot 3 semaines !

    CLARITHROMYCINE 7j ou AZITHROMYCINE 5j

  • 12

    Conduite tenir devant une TOUX CHRONIQUE

    Compication?Compication?

    SPECIALISTESPECIALISTE

    Gravit?Gravit?

    OUI

    OUINON

    NON

    INTERROGATOIRE

    EXAMEN CLINIQUE

    RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

    IATROGENE ?

    NON

    viction 7 j

    POST VIRAL ?

    NON

    ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS DORIENTATION RADIO-CLINIQUE

  • 13

    ORIENTATION RADIO-CLINIQUE

    PNEUMO

    35%

    ORL

    35%GASTRO

    20%CARDIO ALLERGO PSY

  • 14

    CONTEXTE BRONCHO-PULMONAIRE dune TOUX CHRONIQUE

    RADIO THORACIQUE ANORMALE

    SIGNES CLINIQUES: toux productive, hmoptysie, dyspne, rles

    TERRAIN: tout FUMEUR > 10-20 pa

    fumeur de CANNABIS

    ASTHME: ATCD enfance, atopie personnelle/familiale, toux nocturnePatient suivi pour une MALADIE DE SYSTEME et/ou IMMUNODEPRESSEUR

    EMPOUSSIERAGE PROFESSIONNEL

    EFR TLCO TEST PROVOCATION TEST EFFORT

  • 15

    CONTEXTE ORL dune TOUX CHRONIQUE

    AvisORL

    Symptmes rhino sinusiens

    Syndrome rhinorrhe post. toux chr.Traitement dpreuve de 3 sem.

    DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j

    CORTICOIDE NASAL 3 mois+ bilan allergologique

    coulement post + raclement gorge

    SCANNER DES SINUS

    Rhinite allergiqueSinusite

    Rhinite vasomotrice

    DIMEGAN: antihistaminique sdatif avec effet atropiniqueSUDAFED : dcongestionnant nasal base dEphdrine

  • 16

    CONTEXTE ORL dune TOUX CHRONIQUE

    Symptmes pharyngolaryngs

    AvisORL

    Symptmes rhino sinusiens

    Syndrome rhinorrhe post. toux chr.Traitement dpreuve de 3 sem.

    DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j

    AutreDysfonctionnement

    nasal chronique

    CORTICOIDE NASAL 3 mois+ bilan allergologique

    DYSPHONIE - DYSPHAGIE

    coulement post + raclement gorge

  • 17

    LES PATHOLOGIES NASO-SINUSIENNES

    Les maladies Rhino-sinuso-bronchiques

    - Association polypose naso-sinusienne et asthme- Association rhinite allergique et asthme- Association pansinusite chronique et DDB

    Mucoviscidose Dficit immunitaire Dyskinsie ciliaire primitive

    Savoir demander une EFR en cas de rhino-sinusite chr.

  • 18

    CONTEXTE GASTRIQUE dune TOUX CHRONIQUE

    RGO

    traitement dpreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokintique Mtoclopramide, Dompridone, Baclofene

    PYROSISructations

    Toux nocturneIrritation pharynge matinale

    Avis ORL

    Omprazole (Mopral, Losec, Logastric) Lansoprazole (Dakar, Prevacid) somprazole (Inexium, Nexium) Pantoprazole (Pantoloc) Rabprazole (Pariet)

    Mtoclopramine (Primpran*) en comprims, solution buvable, ampoule, suppositoireDompridone (Motilium*) en comprims et solution buvableCisapride (Prpulsid*, Ciprid*) en comprims et solution buvable

    http://fr.wikipedia.org/wiki/Om?prazolehttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Lansoprazole&action=edithttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=?som?prazole&action=edithttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Pantoprazole&action=edithttp://fr.wikipedia.org/w/index.php?title=Rab?prazole&action=edit

  • 19

    CONTEXTE GASTRIQUE dune TOUX CHRONIQUE

    autres patho. oeso-gastr.

    tr. Motricit oes.Stnose oes.

    Duplication oes.

    AvisGASTRO

    RGO

    traitement dpreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokintique Mtoclopramide, Dompridone, Baclofene

    PYROSIS

    signes de gravit:Dysphagie, AEG, anmie

  • 20

    Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

    Prsence de signe dorientation

    terrain ATOPIQUE

    Toux spasmodique Bronchite osinophiles

    profession

    Si pas de symptmevocateur de lsion

    organique

    Neuro-psychiatrique

    avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

    toux CARDIAQUE

    TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

    subOAPAsthme cardiaque

  • 21

    Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

    Prsence de signe dorientation

    terrain ATOPIQUE

    Toux spasmodique Bronchite osinophiles

    profession

    Si pas de symptmevocateur de lsion

    organique

    Neuro-psychiatrique

    avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

    toux CARDIAQUE

    TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

    subOAPAsthme cardiaque

  • 22

    Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

    Prsence de signe dorientation

    terrain ATOPIQUE

    Toux spasmodique Bronchite osinophiles

    profession

    Si pas de symptmevocateur de lsion

    organique

    Neuro-psychiatrique

    avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

    toux CARDIAQUE

    TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

    subOAPAsthme cardiaque

  • 23

    Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

    Prsence de signe dorientation

    terrain ATOPIQUE

    Toux spasmodique Bronchite osinophiles

    profession

    Si pas de symptmevocateur de lsion

    organique

    Neuro-psychiatrique

    avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

    toux CARDIAQUE

    TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intrt dosage BNP?Cardiomgalie

    subOAPAsthme cardiaque

    SHVTerrain anxiogneNeurotonieHypocapnieTest hyperventilation

    Kinsith.

  • 24

    Conduite tenir devant une TOUX CHRONIQUE

    Compication?Compication?

    SPECIALISTESPECIALISTE

    Gravit?Gravit?

    OUI

    OUINON

    NON

    INTERROGATOIRE

    EXAMEN CLINIQUE

    RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

    IATROGENE ?

    NON

    viction 7 j

    POST VIRAL ?

    NON

    ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS DORIENTATION RADIO-CLINIQUE

  • 25

    TOUX CHRONIQUE: absence de signes dorientation diagnostique

    Traitement dpreuve de la rhinorrhe postrieure chronique

    Absence de signe dorientation diagnostique

    Consolidationpar corticode nasal (3 mois)

    (+)

  • 26

    ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE

    Traitement dpreuve de la rhinorrhe postrieure chronique

    Absence de signe dorientation diagnostique

    EFR avec tests pharmacodynamiques

    (-)

    Consolidationpar corticode nasal

    (+)

    (+)Traitement de

    lasthme

    (+)

    Prise en chargede lasthme

  • 27

    ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE

    Traitement dpreuve de la rhinorrhe postrieure chronique

    Absence de signe dorientation diagnostique

    EFR avec tests pharmacodynamiques

    (-)

    Consolidationpar corticodes locaux (3 mois)

    (+)

    (-) (+)Traitement de

    lasthme (-)

    (+)

    Traitement dpreuve du RGO

    Prise en chargede lasthme

    Poursuivre le traitement si TVO rversible

    (+)Prise en charge du RGO

  • 28

    ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE

    Traitement dpreuve de la rhinorrhe postrieure chronique

    Absence de signe dorientation diagnostique

    EFR avec tests pharmacodynamiques

    (-)

    Consolidationpar corticodes locaux (3 mois)

    (+)

    (-) (+)Traitement de

    lasthme (-)

    (+)

    Traitement dpreuve du RGO

    Explorations de2me ligne par le pneumologue*

    Prise en chargede lasthme

    Poursuivre le traitement si TVO rversible

    (-) (+)Prise en charge du RGO

  • 29

    TOUX CHRONIQUE: absence de signes dorientation diagnostique

    Intrt du bilan pneumologique exhaustif en labsence de diagnostic

    Bilan lourd: scanner th., fibroscopie br., allergo, immunologie, gaz, effort- OBESITE- MENAUPOSE SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES- toux et THYROIDE- HRB non spcifique- tumeur bnigne strictement endobronchique- trachomalacie

    Dans 10% des cas: TOUX IDIOPATHIQUE- penser origine psychiatrique- surveillance avec radio thoracique systmatique 6 mois

  • 30

    TOUX CHRONIQUE: le TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

    Une toux pnible justifie un ANTITUSSIFUne toux pnible justifie un ANTITUSSIF

    - antitussif simple: ACTIFED ACTIVOX CODOTUSSIF DRILL NORTUSSINE VICKS SILOMAT HELICIDINE

    -ANTI H1 1re gnration CALMIXENE THERALENE BRONCHALENE EUPNERON FLUISEDAL TOPLEXIL RHINATHIOL

    - OPIACES: AKINDEX TUSSISEDAL DEXIR NEOCODION TUSSIPAX CODOTUSSIL RESPILENE HEXAPNEUMINE EUPHON NETUX

    La toux productive La toux productive chez vieillard et IRC chez vieillard et IRC est une CI absolueest une CI absolue

  • 31

    TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

    ENFANTSENFANTS

    VIEILLARDSVIEILLARDS

    IMMUNODEPRIMESIMMUNODEPRIMES

  • 32

    TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

    ENFANTSENFANTS

    La priorit est dvaluer la GRAVITE par bilan radio-clinique:La priorit est dvaluer la GRAVITE par bilan radio-clinique:

    1/ pb la prise du biberon: toux, fausses routes

    2/ signes suggestifs dobstruction des voies resp. hautes: Ronflements, apnes, asthnie diurne, difficults de concentration, tr. Comportement

    3/ signes resp: polypne, cyanose, hippocratisme digital, stridor, dformation th., exp. Purulente, encombrement br. Au 1er plan4/ crainte dun syndrome de pntration: dbut brutal, circonstances vocatrices, clich expiration5/ foyer radio persistant ou rechute6/ syndrome bronchique distance dun pisode aigu, inf. ORL rptition

    BILAN PEDIATRIQUE

  • 33

    TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

    ENFANTSENFANTS

    La dmarche tiologique est ensuite comparable ladulte:La dmarche tiologique est ensuite comparable ladulte:

    ORL ASTHME RGO psychogneORL ASTHME RGO psychognercepteurs dans Conduit auditif ext.

    pisodes spars par espace libre t

    chercher hypertrophie amygdalienne

    Terrain atopique

    Toux leffort, fou rire, nervement

    sous Bta2 CA

    DEP

    primodcubitus

    Vomissements faciles

    Uniquement au rveil

    Souvent claironnante

    Toux en salve

  • 34

    TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

    ENFANTSENFANTS

    Les tiologies varient avec lge:Les tiologies varient avec lge:Toux den HAUTToux den HAUT

    0-2 ans 2-4 ans > 4 ans0-2 ans 2-4 ans > 4 ans Naissance marche cole

    Toux den BASToux den BAS

    AngiomeSinusiteORLInhalationFistule oeso-trachale

    HRBAdnopathies

    MalformationsTracheGros troncs

    StridorRGOPathologies carrefour

    VgtationsRGO

    BronchodysplasieDyskinsie tracheo-br.Maladie des cilsPatho immunitaire

    DDBCorps tranger

    RGOSAS

  • 35

    TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

    VIEILLARDSVIEILLARDS

    IVG FAUSSES ROUTES ASTHME

    Intrt de la radio th. systmatique: ne pas oublier la Tuberculose

    Augmentation de frquence de la toux chronique aprs mnopause

    Contre indication des antitussifs

  • 36

    TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

    IMMUNODEPRIMESIMMUNODEPRIMES

    la TOUX peut rvler : la TOUX peut rvler :

    - une complication volutive de la maladie premire traite

    - une complication volutive du traitement immunodpresseur, notamment infections opportunistes

  • 37

    Cas cliniqueCas clinique

    Mme DUP... 53 ans, suivie lHpital pour un LYMPHOME B grandes cellules, stade IV mdullaire, trait par R-ACVBP depuis mars 2006

    RC, 2 cures de METHOTREXATE en juin 06 intensification par BEAM puis autogreffe en juillet 2006

    Dbut janvier 07, consulte son MG pour TOUX : chec antibiothrapie

    Devant la persistance de la toux: radio th. et avis pneumologique

  • 38

    Cas cliniqueCas clinique

    Toux sche isole

    tat gnral conserv

    Examen clinique normal

    EFR: fonction ventilatoire normale

    TLCO : 40% thorique

    PaO2 repos: 65mmHg PaCO2=32mmHg

    PaO2 marche 3mn= 50 PaCO2=27

  • 39

    Cas cliniqueCas clinique

  • 40

    Fibroscopie bronchique avec LBA : PNEUMOCYSTIS 440 000 cellules, 31% macrophages, 59% Lymphocytes, 75% CD3 25% CD4 49% CD8 6% CD19

    amlioration progressive sous BACTRIM 6/j 3sem. puis 1/j

    Disparition de la toux, normalisation scanner, amlioration de CVL de 20%, normalisation du gaz repos, persistance dsaturation et TLCO= 65%

    Cas cliniqueCas clinique

  • 41

    EN CONCLUSION

    symptme banal qui peut rvler de nb pathologies interr. + clinique + Rx th. pour une dmarche mthodique

    hirarchisation des investigations et des tests thrapeutiques

    plusieurs causes peuvent sassoc...

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