Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac

Conduite à tenir devant une tumeur stromale de l’estomac

Henri MosnierHenri MosnierGroupe hospitalier Diaconesses Croix Saint SimonGroupe hospitalier Diaconesses Croix Saint Simon

ParisParis

La prévalenceLa prévalence 70% des GIST sont gastriques70% des GIST sont gastriques 0,9 / 100.000 habitants dans un registre du cancer0,9 / 100.000 habitants dans un registre du cancer 74,7% de survie à 5 ans74,7% de survie à 5 ans 20% de survie à 5 ans dans les formes au haut risque 20% de survie à 5 ans dans les formes au haut risque

(T>5cm et > 5 mitoses / 50 champ ou > 10 cm)(T>5cm et > 5 mitoses / 50 champ ou > 10 cm) J. Rubió, J. Rubió, European Journal of CancerEuropean Journal of Cancer, , 43, 143, 1, ,  2007 2007, , 144-148144-148 Samelis Samelis EJSO in pressEJSO in press

Etude anatomo-pathologique de 100 pièce de gastrectomie Etude anatomo-pathologique de 100 pièce de gastrectomie pour cancerpour cancer

Coupes de 5 mm 50 GIST chez 35 maladesCoupes de 5 mm 50 GIST chez 35 malades

Kaori Kawanowa, Kaori Kawanowa, Human PathologyHuman Pathology, , 37, 1237, 12, , 20062006, , 1527-15351527-1535

2 cas très différents2 cas très différents La petite tumeur sous-muqueuseLa petite tumeur sous-muqueuse

L’exérèse est souvent à visée histologiqueL’exérèse est souvent à visée histologique Et représente le traitement exclusifEt représente le traitement exclusif Avant de confier le malade au chirurgien éliminer les Avant de confier le malade au chirurgien éliminer les

« tumeurs » non -chirurgicales« tumeurs » non -chirurgicales La volumineuse tumeurLa volumineuse tumeur

L’exérèse chirurgicale peut ne pas être complètement L’exérèse chirurgicale peut ne pas être complètement curative…curative…

L’histologie pré-opératoire peut aider à définir une L’histologie pré-opératoire peut aider à définir une stratégiestratégie

Le bilan pré-opératoireLe bilan pré-opératoire

Endoscopie lésionEndoscopie lésion ≤≤ 3 cm 3 cm ØØ Echoendoscopie Echoendoscopie élimine pancréas aberrant etc…élimine pancréas aberrant etc…

Endoscopie lésionEndoscopie lésion > 4 - 5 cm > 4 - 5 cm ØØ

ScannerScanner

Aide à localiser la lésionAide à localiser la lésion

Précise volume et extensionPrécise volume et extension

Si doute exérèse R1 biopsie sous Si doute exérèse R1 biopsie sous échoendoscopieéchoendoscopie

Devant une tumeur résécable Résection souvent atypiqueDevant une tumeur résécable Résection souvent atypique

Nature histologique souvent non connueNature histologique souvent non connue excision avec marge de sécurité de 1 cmexcision avec marge de sécurité de 1 cm

DeMatteoDeMatteo Ann Surg 2000; 231:251-8Ann Surg 2000; 231:251-8

Exerèse Exerèse laparoscopiquelaparoscopique Echographie per-opératoireEchographie per-opératoire L’endoscopie per-opératoire (30- 44%)L’endoscopie per-opératoire (30- 44%)

Petites lésion non bourgeonnantesPetites lésion non bourgeonnantes

Et lésions non visibles Et lésions non visibles postérieurespostérieures

Goletti Surg Endosc 1998; 12: 1236

Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112

Les cas difficilesLes cas difficiles Gastrectomie atypiqueGastrectomie atypique

proximité du pyloreproximité du pylore versant petite courbure de l’antreversant petite courbure de l’antre proximité du cardiaproximité du cardia

Antrectomie, Gastrectomie totaleAntrectomie, Gastrectomie totale

Exérèse par voie endo-gastriqueExérèse par voie endo-gastrique- trocarts trans-gastriquetrocarts trans-gastrique- utile dans certaines tumeurs proches du cardia utile dans certaines tumeurs proches du cardia - éventuellement gastrotomie dans le temps d exérèse pour une éventuellement gastrotomie dans le temps d exérèse pour une

tumeur exophytiquetumeur exophytiqueRivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112Uchikoshi Surgical Laparoscopy 2004; 14:1-Uchikoshi Surgical Laparoscopy 2004; 14:1-44

Les résultatsLes résultats

Taux de conversion 5,4% - 30% (Volumineuses tumeurs)Taux de conversion 5,4% - 30% (Volumineuses tumeurs) Gastrectomie atypique 18/20 Gastrectomie 2/20Gastrectomie atypique 18/20 Gastrectomie 2/20 ComplicationsComplications

Quelques saignements sur la ligne d’agrafes et abcès sous Quelques saignements sur la ligne d’agrafes et abcès sous phréniquesphréniques

Hospitalisation 3,2 +- 2,1 jours 5 joursHospitalisation 3,2 +- 2,1 jours 5 jours Les taux de récidive sont identiques à la laparotomieLes taux de récidive sont identiques à la laparotomie Pas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cmPas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cm

MatthewsMatthews Surg endosc 2002; 16: 803-807Surg endosc 2002; 16: 803-807 Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276 Rivera Surg endosc 2005; 19: 1622-1626 Hindmarsh Surg endosc 2005; 19: 1109-1112

Les complicationsLes complications

Un abcès sous phréniqueUn abcès sous phrénique Quelques saignements sur la ligne d’agrafesQuelques saignements sur la ligne d’agrafes Les taux de récidive sont identiques à la chirurgie Les taux de récidive sont identiques à la chirurgie

par laparotomiepar laparotomie Pas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cmPas de récidive publiée dans les tumeurs < 5cm

MatthewsMatthews Surg endosc 2002; 16: 803-807Surg endosc 2002; 16: 803-807 Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276Bouillot Gastroenterol clin biol 2003; 27: 272-276

Utilité d’un traitement adjuvant ? EORTC 62024Utilité d’un traitement adjuvant ? EORTC 62024

phase III, randomisée, contrôlée en ouvert, évaluant l'apport de l'imatinib mésilate dans le traitement adjuvant des tumeurs stromales gastro-intestinales

localisées de risque intermédiaire ou élevé, élevée (tumeur >10 cm ; ou index mitotique >10/50 HPF ; ou taille

de la tumeur >5cm et IM >5/50 HPF) intermédiaire (tumeur <5cm et IM de 6-10/50 HPF ; ou taille de la

tumeur de 5-10 cm et IM <5/50 HPF)

exprimant le récepteur Kit, après chirurgie complète

400 mg pendant 2 ans Pas d’AVK…

LES GIST métastatiques d’embléeLES GIST métastatiques d’emblée

90 malades Bauer 90 malades Bauer Int J Cancer2005; 117:316-25Int J Cancer2005; 117:316-25

11 résections R0 / 12 malades devenus opérables après tt néo-11 résections R0 / 12 malades devenus opérables après tt néo-adjuvantadjuvant

18 GIST 18 GIST Hohenberger Hohenberger Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: A 3288Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: A 3288

7/8 résection R0 après traitement néo-adjuvant7/8 résection R0 après traitement néo-adjuvant

Nécessité de continuer le traitement médical même après une Nécessité de continuer le traitement médical même après une chirurgie complètechirurgie complète

Gronchi Gronchi Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 23: A 9038Proc Am Soc Clin Oncol 2005; 23: A 9038

Les probables résections R1Les probables résections R1

Conclusions: dans les GIST gastriquesConclusions: dans les GIST gastriques

Le pronostic est lié à la taille et au nombre de mitosesLe pronostic est lié à la taille et au nombre de mitoses

Les tumeurs résécables R0 doivent être opérées en premierLes tumeurs résécables R0 doivent être opérées en premier Les lésions Les lésions ≤ 3 cm relèvent d’une résection chirurgicale isolée≤ 3 cm relèvent d’une résection chirurgicale isolée

La laparoscopie est la voie d’abord de choixLa laparoscopie est la voie d’abord de choix La gastrectomie atypique est le geste le plus fréquentLa gastrectomie atypique est le geste le plus fréquent

En cas de risque moyen ou élevé un traitement adjuvant est en En cas de risque moyen ou élevé un traitement adjuvant est en cours d’évaluation cours d’évaluation

Les lésions non résécables R0 relèvent d’un traitement néo-Les lésions non résécables R0 relèvent d’un traitement néo-adjuvant qui permet une chirurgie R0 chez 15 à 40% des adjuvant qui permet une chirurgie R0 chez 15 à 40% des maladesmalades