Conduite à tenir diagnostique devant une douleur du pied

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    05-Jan-2017

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    INTRODUCTION

    Devant une douleur du pied ou de la cheville, la dmarche diagnostique requiert mthode et rigueur car les errances sont possibles en raison de la nature mme de cette merveil-leuse structure anatomique.

    Sur le plan musculo-squelettique, il est lor-gane terminal du membre infrieur, garant de la bipdie de lhomme.

    La haute technologie qui lui permet dassu-mer de manire optimale la double fonction, statique et dynamique, indispensable lhomme pour voluer dans lenvironnement terrestre le rend toutefois vulnrable [17, 18].Traumatismes sportifs mais aussi microtrau-matismes fragilisent cette mosaque de vingt-huit os, unis par une trentaine darticulations, stabiliss par des ligaments et anims par des muscles extrinsques et intrinsques. Chacun de ces composants est susceptible dtre atteint.

    Sur le plan neurologique, il est innerv par les racines du plexus lombosacr, de L4 S2, il peut tre ainsi le lieu dexpression dune at-teinte radiculaire dorigine lombaire.

    Mais il peut aussi exprimer une affection cen-trale et, tout pied creux, notamment chez lenfant impose une exploration complte.

    Son rle de capteur dans le systme postural le conduit tre un marqueur prcoce de toute perturbation de lquilibre dont il peut en tre autant la cause quun lment de rattra-page dune origine haute, notamment visuelle.

    Mais un grand nombre daffections gn-rales, non seulement rhumatismales, mais aussi mtaboliques, endocriniennes peuvent sexprimer de manire lective au niveau du pied et en tre llment rvlateur inaugural.Ainsi la dmarche diagnostique se doit dtre minutieuse et surtout dtre rpte car, tout au long dune vie, un mme pied peut faire souffrir dans le cadre dune maladie de Sever, puis une tendinopathie dAchille, ensuite une radiculopathie lombaire, une crise de goutte ou encore une ischmie artrielle.

    La remise en question du diagnostic initial est une attitude prioritaire.

    Cest pour cela que ltablissement de lalgo-rithme diagnostique impose un balayage large qui, rptons-le, se doit dtre renouvel.

    Conduite tenir diagnostique devant une douleur du pied

    D. BonneauInstitut Suprieur de Thrapeutique Manuelle

    www.medecinemanuelle.fr

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    DMARCHE DIAGNOSTIQUE DEVANT UNE DOULEUR DU PIED

    Le pied est la pice terminale du membre in-frieur dont il partage linnervation [13].

    Les racines hautes du plexus lombaires prennent en charge la partie proximale du segment fmoral et la quatrime racine vient spuiser la partie mdiale et distale du seg-ment jambier. Seules la cinquime lombaire et la premire racine sacre participent linner-vation du pied et de la cheville. Une remarque est indispensable en ce qui concerne les autres racines sacres. La deuxime est asso-cie linnervation des muscles intrinsques. Elle est exceptionnellement lobjet dun conflit disco radiculaire, et en exprime lextrme gra-vit (queue-de-cheval) mais elle peut sint-grer dans une anomalie de la partie distale de la moelle pinire telle une mylo-mningo-cle ou un syndrome de la moelle attache et sexprimer par un pied creux douloureux.

    Le pied douloureux est une situation clinique frquente elle requiert un balayage des causes potentielles. Nous regroupons sous le vocable de douleur du pied lensemble des manifestations algiques qui touchent lextr-mit du membre infrieur en incluant naturel-lement la cheville [1].

    Ltiologie rachidienne :- Segmentaire, consquence dune irrita-

    tion radiculaire provenant dun dysfonc-tionnement du rachis lombaire et de la jonction lombosacre.

    - Globale, entrant dans le concept de syn-drome myo-fascial o se trouvent impli-qus les dysfonctionnements posturaux.

    Ltiologiearticulairepriphrique:- Les articulations du pied et de la cheville

    sont en cause. Elles sont soumises aux contraintes que gnre la situation au contact direct du sol, tant dans la vie quo-tidienne quen pratique sportive.

    Ltiologieviscrale:- En smiologie, les douleurs viscrales

    projetes en regard du pied ne sont pas classiquement enseignes. La rflexoth-rapie plantaire demeure anecdotique mais est intressante connatre pour tre en mesure de balayer de manire exhaustive le champ des possibilits. Mais au-del de cette approche, il nous parat plus utile pour le praticien dtudier les modalits dexpression au niveau du pied des affections gnrales dorigine rhumatologique, neurologique, mtabo-lique ou dermatologique.

    Fig.1:Algorithmediagnostiqueenmdecinemanuelle

    abdomino-pelviens

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    Etiologie rachidienne

    Ltiologie rachidienne segmentaire [1, 15, 16]

    Il faut se garder de toute recette premptoire rattachant une pathologie un niveau prcis rachidien. Lexamen clinique de la totalit de lappareil locomoteur est indispensable pour porter un diagnostic positif.

    Affirmer cette tiologie repose sur lexa-men clinique la recherche de deux as-pects cliniques :- lexpression radiculaire : le syndrome cellu-

    lo-tno-priosto-myalgique vertbral de Robert Maigne en rapport avec lirritation du nerf spinal de ltage rachidien en dys-fonction ;

    - lexpression rachidienne:. globale par ltablissement de ltoile de

    Maigne et Lesage,. analytique par la mise en vidence du

    drangement douloureux intervertbral mineur (DDIM).

    La recherche du syndrome cellulo-priosto-myalgique vertbral segmentaire

    Il traduit lirritation du segment intervertbral et sexprime de manire projete dans les territoires dinnervation des racines lom-baires concernes. En effet, il ne sagit pas dune douleur rapporte car la racine ner-veuse nest pas directement lse.

    Le mode dexpression est lexacerbation de la sensibilit dans le dermatome, le myotome et le sclrotome do le terme de syndrome cel-lulo-tno-priosto-myalgique vertbral seg-mentaire de Robert Maigne (SCTMVS) :La cellulalgie est lhypersensibilit cuta-

    ne, comparativement au ct oppos, lors de la ralisation de la manuvre du pal-per-rouler (fig.2),

    Ladouleurpriosteestelleaussiunehy-peresthsie la pression du prioste dans le territoire du nerf spinal dont la racine est irrite en regard du segment intervertbral,

    Lecordonmyalgiqueestlexpressiondecephnomne irritatif au sein du muscle du myotome concern,

    Ilenestdemmedelatnalgie.

    Ce syndrome irritatif doit tre distingu du syndrome dficitaire radiculaire, situation que lon rencontre dans le cadre dune pathologie plus grave telle une discopathie herniaire avec conflit.

    Sur le plan propdeutique, classiquement latteinte dun nerf spinal en regard dun seg-ment mobile rachidien peut tre identifie par des signes dirritation sur la branche ven-trale et dorsale (fig. 3) et surtout la positivit des manuvres diagnostiques de recherche dun DDIM correspondant mtamriquement.

    Fig.3:Lenerfspinaletsesbranchesventraleetdorsale

    Fig.2:Palperroulerdeuxmains

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    Cette conduite tenir permet de diffrencier latteinte radiculaire dune atteinte tronculaire dans le cadre dun syndrome canalaire ou dune compression externe.

    Linnervation radicuLaire podaLe (fig. 4)

    Latteinte Lombaire L5 (fig. 5)

    Lirritation de la branche ventrale, issue du plexus lombosacr, sexprime au niveau proximal sur la face latrale de la hanche sur le mode myalgique en regard du moyen fes-sier. Lirritation de la branche dorsale se ma-nifeste par la cellulalgie para-pineuse L5 et en profondeur sur les muscles spinaux. Lirra-diation la face latrale du mollet se prolon-geant lhallux est propdeutique.

    Fig.4:Innervationradiculaire,vuedorsalegaucheetplantairedroiteL4 : quatrime racine lombaireL5 : cinquime racine lombaireS1 : premire racine sacre

    Fig.5:Manifestationscellulo-myalgiquesduSCMVSL5

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    Latteinte lombosacre S1 (fig. 6)

    Lirritation de la branche ventrale, issue du plexus lombosacr, sexprime au niveau proximal sur la face postrieure de la hanche (plus prcisment la fesse) sur le mode myal-gique en regard du grand fessier. Le piriforme est innerv par L5 et S1. Lirritation de la branche dorsale se manifeste par la cellulal-gie para-pineuse S1.Lirradiation est avant tout postrieure jusqu la plante et se prolonge par la face plantaire aux derniers orteils.

    Latteinte des racines sacres

    Devant un pied creux douloureux, il est obli-gatoire de rechercher une atteinte des racines de la queue-de-cheval car il sagit dune ur-gence thrapeutique chirurgicale de dcom-pression. Le mode dexpression mictionnel ou

    dfcatoire peut tre prcd par une banale hypo-esthsie prinale quil faut rechercher (fig. 7).

    Fig.6:Manifestationscellulo-myalgiquesduSCMVSS1

    Fig.7 : Innervationduprine (droite le territoireradiculaireetgauchelestronculaires):IH = iliohypogastriqueII = ilioinguinalGF = gnitofmoral

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    Le canaL Lombaire troit

    Il doit tre systmatiquement voqu devant un pied douloureux se majorant la marche imposant larrt, associ des dysesthsies en position debout amliores en position assise ou penche en avant.

    La recherche du drangement intervertbral mineur

    Etape indispensable ltablissement dun diagnostic positif incriminant un dysfonction-nement segmentaire rachidien dans la ge-nse de la douleur spontane dont souffre le patient et lamne consulter.

    Les signes cardinaux sont :pressionaxialeduprocessuspineux,pressionlatraleduprocessuspineux, friction du massif zygapophysaire et des

    muscles environnants,signedelaclef.

    La prcision de la technique impose que le patient se positionne perpendiculairement la table, pieds au sol et plan thoraco-abdomi-nal ventral reposant sur la table afin de crer une cyphose favorable lidentification des processus pineux saillants.

    Ltiologierachidienneposturaleglobale [19]

    La recherche dun syndrome myo-fascial (Travell et Simons)

    Historique

    Janet G. Travell tait mdecin interniste, atta-ch au Prsident Kennedy la Maison Blanche. Elle a dcouvert des points sensibles au sein des muscles dont la pression pro-voque les douleurs dont les patients se plaignent au cours de pathologies diffrentes.

    David G. Simons tait mdecin gnral de lUS Air Force et chef de service de Rduca-tion au sein de la Vtrans Administration. Il sest associ aux recherches de Travell.

    dfinition

    Le syndrome myo-fascial regroupe non seu-lement des phnomnes algiques, mais aussi des troubles fonctionnels.Ces douleurs et/ou phnomnes neurovg-tatifs sont dits projets ou rfrs, car situs distance du lieu dorigine du dysfonctionne-ment qui sige dans le muscle et son apon-vrose, le fascia.Lidentification du muscle responsable de ces symptmes est possible par la mise en vi-dence du binme douleur rfre - point gchette.

    La douLeur rfre

    La douleur rfre est une douleur provenant dun point dtente mais ressentie dans une zone loigne, souvent totalement spare de son origine. Mais ils possdent en commun les mmes niveaux radiculaires dinnervation avec toutefois une relative diffusion voquant une participation neurovgtative compltant linnervation somatique.Elle est spcifique de son point dorigine.Elle concide rarement avec le territoire din-nervation complet dun nerf priphrique ou dun dermatome.

    Le point dtente

    Il sagit dune zone dhyperexcitabilit dans un tissu qui, lorsquon lui applique une pres-sion suffisante, donne naissance une dou-leur rfre et parfois des phnomnes neurovgtatifs rfres.Ils se trouvent non seulement dans les muscles et les fascias, mais aussi au niveau ligamentaire, priosts, ou cutans.

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    Il peut tre actif :Il est toujours sensible et il limite lallonge-ment normal du muscle et sa pression rveille la douleur rfre.

    Il peut tre latent :Spontanment insensible, il devient doulou-reux la palpation.

    Larecherchedupointdtente :Reprage du muscle par une contraction iso-mtriquevaluation de son extensibilit passive, lhy-po-extensibilit du muscle tant particulire-ment vocatrice de ce syndrome.Palpation pulpaire distale et dplacement du doigt selon le grand axe du muscle.Mise en vidence de la bande palpable comme un cordon tendu au milieu de fibres musculaires dtendues.Au sein de cette bande on recherche le point de plus grande sensibilit qui est le point dtente.Si la palpation plat est la rgle, on peut aussi pour certains muscles, raliser une pal-pation par pincement, voire utiliser un outil fin permettant le crochetage.Lapplication dune pression suffisante sur le point dtente peut produire deux phnomnes :Lesursautdupatient,Une raction de secoussemusculaire lo-

    calise.

    En regard de la pice terminale du membre infrieur, le syndrome myofascial trouve son origine dans diffrents champs :En premier lieu celui de la morphologie

    gntique du pied. En effet, un pied plat ou un pied creux dtermine une rpartition diffrente des contraintes mcaniques sur larche mdiale ou latrale ce qui entrane une modification du compartiment des muscles qui assurent le maintien de la vote, savoir les courts abducteurs de lhallux en mdial et du cinquime orteil en latral.

    Ensuite, lenfermement prcoce du pied dans une chaussure provoque une baisse de lactivit proprioceptive des muscles in-trinsques, transfrant cette fonction aux extrinsques qui subissent ainsi des efforts pour lesquels ils ne sont pas conus tels le tibial postrieur et le long fibulaire dont les terminaisons plantaires sont communes.

    Postural dans le cadre dune ingalit delongueur des membres infrieurs ou de la compensation dune perturbation des cap-teurs cphaliques.

    Les principaux syndromes myofasciaux du pied

    Ils font lobjet dun chapitre spcifique dans cet ouvrage.

    Etiologiearticulairepriphrique:lachevilleetlepied

    Motif de consultation trs frquent, les dou-leurs du pied et de la cheville demandent une phase dinterrogatoire prliminaire complte [6, 7, 14]:Lesantcdentsmdicauxncessitentune

    grande minutie et une persvrance car le patient ne fait pas souvent le lien entre sa douleur et une maladie gnrale,

    Lanaturedessportspratiqusdepuislen-fance, un randonneur ayant pu tre profes-seur de karat,

    Ladatedudbutdestroubles,sonhoraire,Lefacteurdclenchanttraumatiqueoumi-

    crotraumatique,Lesconditionsdesurvenue, Le rythme de la douleur oriente vers une

    tiologie mcanique telle labsence de dou-leur nocturne, le drouillage bref matinal ou la majoration leffort. Mais ce nest pas souvent aussi net, car une mauvaise position du pied dans le lit peut rveiller le patient en fin de nuit, en phase de sommeil lger.

    Maiscenestpaslimitatif

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    Lexamen programm du pied impose m-thode et rigueur. Il est aussi important que lexamen dune vieille chaussure.Si la vision du pied sur un podoscope est riche denseignement elle nest hlas que statique, et seule la chaussure use garde les stigmates du fonctionnement dynamique.Examenstatiqueaupodoscope,enbipodal

    et en monopodal pour majorer un trouble statique, dynamique la marche de face...

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