CONDUITE À TENIR PRATIQUE DEVANT UNE HYPOPHOSPHORÉMIE

Biblio du 09/04/2013 Mathilde LEMOINE

FRÉQUENCE DE L’HYPOPHOSPHORÉMIE CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS

AJM 2005 – Gaasbeek – Hypophosphatemia : an update of its etiology and treatment

RAPPELS DE PHYSIOLOGIE

Phosphore = 1% du poids du corps chez l’adulte

Répartition du phosphore : 85% os (cristaux d’hydroxyapatite) 14% liquide intracellulaire : ATP, acides

nucléiques, 2-3-DPG 1% liquide extracellulaire

Phosphore extracellulaire : 2/3 sous forme organique (non mesurée) 1/3 sous forme inorganique (Pi) : 0,8 à 1,45

mmol/L chez l’adulte ; à 90% sous forme libre ionisée ; minimale le matin à jeun (dosage)

RÔLE DU PHOSPHORE

Minéralisation osseuse Signalisation cellulaire (phosphorylation) Énergie : ATP Transport de l’O2 : 2-3-Diphosphoglycérate

(libération de l’O2 transporté par l’Hb) Synthèse d’ADN Intégrité membranaire Homéostasie acido-basique

MÉTABOLISME DU PHOSPHORE

AJM 2005 – Gaasbeek – Hypophosphatemia : an update of its etiology and treatment

Régulation du P : intestin ↔ os ↔ rein ↔ parathyroïdes

NRN 2010 – Farrow and White – Recent advances in renal phosphate handling

FACTEURS INFLUENÇANT LA PHOSPHATÉMIE

CONDUITE À TENIR DEVANT UNE HYPOPHOSPHATÉMIE

Connaître les facteurs de risque L’évoquer : signes cliniques de

l’hypophosphatémie La confirmer : dosage P sanguin Rechercher des complications :

Examen clinique Rechercher une étiologie : distinguer

aigu/chronique Aiguë : contexte +++ Chronique : Examen clinique / Biologie / Imagerie

Traiter la cause et supplémenter en P

FACTEURS DE RISQUE D’HYPOP AIGUË

Alcoolisme Dénutrition / anorexie mentale Post-opératoire : chirurgie hépatique,

parathyroïdectomie ++ Sepsis

SYMPTOMATOLOGIE

Symptomatique si sévère (P < 0,3mmol/L) et déplétion phosphatée : Symptômes liés à la diminution de l’ATP

(énergie) et du 2-3-DFG (transport O2) SNC : anxiété, paresthésies, convulsions, coma Muscles : myalgies, faiblesse, myopathie

proximale Squelette : douleurs osseuses, ostéomalacie,

rachitisme Insuffisance cardiaque et respiratoire Acidose métabolique, hémolyse, …

RECHERCHER UNE ÉTIOLOGIE

Trois types de cause :

Situations aiguës : Redistribution entre les secteurs intra et

extracellulaires

Situations chroniques : Diminution de l’absorption intestinale Augmentation de pertes rénales

Causes mixtes

EXAMEN CLINIQUE

Complications Étiologie :

Contexte clinique : aigu / chronique Atcd, prise alimentaire / médicamenteuse Examen musculo-squelettique Masse palpable (TIO) Cutané : tâches café au lait

BIOLOGIE : LE MATIN À JEUN

Sang : P, Ca, Créatinine, 1-25-OH-vitD, PTH Urines : P, Ca, Créatinine Phosphaturie :

< 5mmol/24h : origine extra-rénale envisagée > 5mmol/24h : origine rénale envisagée :

calculer TmPi/DFG Excrétion fractionnelle du phosphate :

(Pi(u) x Créat(p)) / (Pi(p) x Créat(u)) < 20% : extra-rénal > 20% : rénal : calculer TmPi/DFG

BIOLOGIE (2)

Détermination du TmPi/DFG : Capacité de réabsorption maximale de P

indépendante des variations de la charge filtrée Normale : 0,77 à 1,45 mmol/L de filtrat

glomérulaire Permet de distinguer les pertes digestives ou

rénales de phosphate en cas d’hypoP chronique Pertes rénales :

HypoP + TmPi/DFG bas ou anormalement normal + phosphaturie conservée > 5mmol/24h

DIAGRAMME DE BIJVOET

Nécessaires : P et Créatinine sanguins et urinaires en mmol/L

BIOLOGIE (3)

Si TmPi/DFG élevé : cause extra-rénale Si TmPi/DFG bas :

Eliminer une hyperparathyroïdie I ou II : mesure Ca sanguin et urinaire, PTH, 25(OH)vitD, calcitriol

Si Ca, PTH et 25(OH)vitD normaux : rechercher des signes de tubulopathie proximale : mesure protéinurie, kaliémie, bicarbonatémie, uricémie

Puis selon orientation clinique

IMAGERIE

Si hypoP chronique : Rx osseuses standards Scintigraphie osseuse au Tc99 Ostéodensitométrie Biopsie osseuse en 2ème intention

HYPOP AIGUË : REDISTRIBUTION INTERNE

Sans déplétion phosphatée : Alcalose respiratoire aiguë (++ sepsis, V°) Iatrogénie : insuline, catécholamines, apports

massifs d’hydrates de carbone Avec déplétion phosphatée :

Correction d’une acidocétose diabétique Syndrome de renutrition (augmentation de la

sécrétion d’insuline) Prolifération cellulaire rapide Mécanismes de réparation osseuse : après

parathyroïdectomie, hungry bone syndrome

PRINCIPALES CAUSES D’HYPOP SÉVÈRE

DIMINUTION DE L’ABSORPTION INTESTINALE

Apports alimentaires faibles Iatrogénie : chélateurs du phosphore, anti-

acides à base d’aluminium ou de magnésium (chélation intestinale du phosphate)

Carence / résistance à la vitamine D Stéatorrhée et diarrhée chronique Vomissements

DIMINUTION DE LA RÉABSORPTION TUBULAIRE

Non liée au FGF-23 : Hyperparathyroïdie I ou II Syndrome de Fanconi Iatrogénie : diurétiques, corticoïdes Déficit/résistance à la vitamine D HHRH (Rachitisme Hypophosphatémique

Héréditaire avec Hypercalciurie) : mutation SLC34A3 codant pour NPT2c

DIMINUTION DE LA RÉABSORPTION TUBULAIRE

Liée au FGF-23 : ADHR : Rachitisme Hypophosphatémique

Autosomique Dominant ARHR: récessif XLH : HypoP Liée à l’X Dysplasie fibreuse du sd de Mc Cune Albright TIO : Tumeurs Inductrices d’Ostéomalacie Transplantation rénale Fer IV

HypoP liée au FGF-23

NRN 2010 – Farrow and White – Recent advances in renal phosphate handling

TRAITEMENT (1)

A initier après les tests biologiques ++ Ttt de la maladie causale ++ Supplémentation si déplétion :

Non nécessaire si HypoP légère (0,6 à 0,8mmol/L)

Per os si HypoP modérée (0,3 à 0,6mmol/L) IV si HypoP sévère (<0,3mmol/L)

TRAITEMENT (2)

Phosphore p.o. : lait (1g/L), NaP, KP 20 à 40 mg/kg/j en 4 prises (Carpenter et al)

Ou 1 à 2g/j pendant 10 jours, apports répartis dans la journée (EMC)

Avantages : plus sûr d’utilisation E.I. : absorption incertaine, troubles digestifs

TRAITEMENT (3)

Phosphore IV: KP : 0,08 à 0,16mmol/kg toutes les 2 à 6 heures (EMC)

Ou 15mmol sur 2h à répéter à 6h, maximum 45mmol/24h (Rosen et al)

Avantages : rapidité E.I. : hypoCa (par diminution de la 1-

25(OH)vitD3), hyperK, hyperP, arythmie, calcifications, IRA

Précautions : scope, surveillance P-Ca/6 heures Contre-indications : hypoCa, IR

TRAITEMENT (4)

JCEM 2012 – Imel and Econs - Approch to the hypophosphatemic patient

TRAITEMENT (5)

Spécificités : Redistribution : supplémentation ssi déplétion P,

hypoP sévère ou symptomatique Pertes rénales : Dipyridamole 300mg/j (Dipyridamole

decreases renal phosphate leak and augments serum phosphorus in patients with low renal phosphate threshold. AmSoc Nephrol 1998)

HypoP liées au FGF-23 : supplémentation en P et Calcitriol

XLH : Cinacalcet (FGF-23 and 1,25 D in children with hypophospatemic rickets: effect of treatment with phosphate, cinacalcet and rocaltrol. J Bone Miner Res. 2007)

TIO : résection complète puis surveillance de la phosphorémie et des PAL

TRAITEMENT (6)

Spécificités (suite) : Sd de Fanconi : supplémentation P-Ca Transplanté :

Augmentation des apports (Hypophosphatemia in kidney transplant recipients: report of acute phosphate nephropathy as a complication of therapy. Am J Kidney Dis. 2011),

Supplémentation P p.o en 2ème intention Cinacalcet (Phosphatemic effect of cinacalcet in kidney transplant recipients with persistent

hyperparathyroidism. Am J Kidney Dis. 2008)

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Repérer les patients à risque Refeeding sd :

Surveillance biologique Supplémentation PK IV si alimentation

parentérale (0,5mmol/kg/j de P (EMC ; Stanga et al))

HYPOP ET VIH

Prévalence : 7 à 26% selon les études Causes :

Non spécifiques Spécifiques :

Carence en vitamine D Hyperparathyroïdie II Toxicité tubulaire proximale des ARV (INTI : Fovirs) :

sd de Fanconi ou hypoP isolée

HYPOP ET VIH : PRISE EN CHARGE

Diagnostic :

Ttt : de la cause +/- supplémentation Suivi : Ca, P et vitD : dg, initiation du ttt puis

annuel ; TmPi/DFG ?Bagnis-2009 : Hypophosphatemia : an easy strategy for diagnosis and treatment in HIV patient

CONCLUSION

HypoP aiguë : Contexte souvent évident : ttt de la cause Prévention du syndrome de renutrition Supplémentation si déplétion phosphatée, hypoP

sévère ou symptomatique

HypoP chronique : Distinguer causes rénales ou extra-rénales :

TmPi/DFG Recherche et ttt de la cause Supplémentation p.o. à préférer

BIBLIOGRAPHIE EMC 2008 : Exploration des fonctions tubulaires rénales La lettre d’ICAR en néphrologie 2006 - Hypophosphatémie AJM 2005 – Gaasbeek – Hypophosphatemia : an uptade of its

etiology and treatment IMP 2009 – Bagnis - Hypophosphatemia : an easy strategy for

diagnosis and treatment in HIV patients NRN 2010 – Naderi - Hereditary disorders of renal phosphate

wasting NRN 2010 – Farrow and White – Recent advances in renal phosphate

handling KI 2011 – Harald Jüppner - Phosphate and FGF-23 AJKD 2012 – Feldenfeld - Approch to treatment of hypophosphatemia JCEM 2012 – Imel and Econs - Approch to the hypophosphatemic

patient

- Merci pour votre attention -