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Conduites suicidaires et schizophrénie
Fievet Pierre-Antoine
Interne en 1er semestre du DES de Psychiatrie
Faculté de Brest
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Introduction
Le suicide est un problème majeur de santé public, représentant 2,2% des décès, toutes causes confondues, avec un lourd impact humain, familial, et sociologique.
Les tentatives de suicide représentent, en France, de 2 à 4% des consultations en service d’urgence. (7)
Etymologiquement, le terme suicide vient du latin sui, soi-même et caedere, tuer.
Durkheim donne cette définition du suicide: « On appelle suicide tout cas de mort qui résulte directement ou indirectement d’un acte positif ou négatif, accompli par la victime elle-même et qu’elle savait produire ce résultat. » (6)
Les conduites suicidaires déterminent un continuum :
Le suicide abouti Les tentatives de suicide Les projets de suicide Les idéations suicidaires Les comportements autodestructeurs, tels que l’automutilation, les pratiques sexuelles
à risque, les consommations de toxiques, la conduite à risque…
Malgré leur prévalence, et leur impact péjoratif, elles ne déterminent pas une entité propre au sein des classifications internationales des maladies mentales.
La majorité des suicidants souffre de pathologies psychiatriques au moment du passage à l’acte, avec parmi eux, les patients schizophrènes dont le risque suicidaire est bien plus important que pour la population générale. Pokorny (9) estime par exemple, en 1983, que le taux de suicide est chez le schizophrène, multiplié par 21, et en cas de troubles de l’humeur associés, par 43.
Après quelques rappels épidémiologiques concernant le suicide, les conduites suicidaires et la schizophrénie, nous présenterons les caractéristiques cliniques, les facteurs de risque de suicide chez le patient schizophrène en comparaison avec les facteurs de risque suicidaire de la population générale. Puis nous développerons les modalités suicidaires particulières au patient schizophrène, avec notamment le cas du suicide par précipitation, surreprésenté dans cette population. Nous recenserons ensuite quelques modèles explicatifs du lien fort existant entre suicide et schizophrénie, avant de terminer par une présentation des différentes formes de prévention et de prise en charge pouvant être mises en œuvre afin de limiter l’impact dramatique du suicide dans cette population de patients.
1. Epidémiologie
1.1 Le suicide
Selon le rapport de l’OMS de 2002 (10), 1 million de personnes se sont données la mort, alors que 20 à 40 fois plus de tentatives de suicide ont été commises, représentant 1 suicide toutes les 40 secondes quelque part dans le monde et 1 tentative de suicide toutes les 3 secondes.
En France, le suicide est la première cause de mortalité dans la tranche d’âge 25-34 ans, et la deuxième pour la tranche 15-24 ans, juste derrière les accidents de la route.
En terme de chiffres, 11 000 décès par an en France sont imputables à des suicides, ce qui donne 28,8 décès pour 100 000 hommes et 10,4 pour 100 000 femmes, et 160 000 tentatives de suicide sont commises chaque année.
Le suicide abouti concerne deux fois plus d’hommes que de femmes, alors que les tentatives de suicide sont trois fois plus commises par des femmes que par des hommes.
On peut également observer que la moitié des suicidés survient entre 20 et 55 ans, avec de plus, un risque s’accroissant après 65 ans (30% des suicides).
La tentative de suicide elle-même est directement liée à ces taux de mortalité, puisque 10% des personnes ayant commis une tentative de suicide, mourront dans les 10 années suivantes de leurs conduites suicidaires, et un tiers récidivera.
Le lien avec la pathologie psychiatrique, bien que le suicide concerne également la population indemne de pathologie psychiatrique, est évident puisque selon certaines études, plus de 90% des conduites suicidaires concernent des patients présentant un trouble psychiatrique, et deux diagnostics psychiatriques différents coexistent dans 70 à 80% des cas (8).
1.2 La schizophrénie
La prévalence moyenne de la schizophrénie est estimée à 1%, sur la vie entière (12). Elle varie peu selon les zones géographiques, ou les caractéristiques culturelles des populations concernées.
C’est une pathologie ubiquitaire et ancienne, certains textes relatant des troubles s’apparentant aux troubles rencontrés chez le patient schizophrène datent de 2500 ans avant notre ère.
En France, elle concerne ainsi 300 000 personnes.
Ce groupe de patients présente une mortalité 4,5 fois supérieure à la mortalité de la population générale, et une espérance de vie réduite de 20% (11).
Cette mortalité plus importante peut être expliquée par différentes éléments : limitation de l’accès et du recours aux soins, association de facteurs de risque (mauvaise hygiène de vie, alcoolo-tabagisme et autres consommations de toxiques, surpoids, sédentarité…), effets secondaires des traitements psychotropes, vulnérabilité intrinsèque au suicide.
En effet, le suicide au sein de la population des patients schizophrènes, est une cause de décès très importante, puisque 20 à 50% des patients commettront une tentative de suicide au cours de leurs existences (14), et 10 à 13% des patients schizophrènes mourront d’un suicide abouti (13).
Le risque suicidaire est plus élevé que celui de la population générale pendant toute la durée de la maladie, mais avec tout de même une augmentation après la phase de début de la pathologie et lors des 5 à 10 premières années d’évolution. Toutefois, 33% des suicides commis par un patient schizophrène sont retrouvés après 45 ans (15).
La population des patients schizophrènes ayant des conduites suicidaires présente certaines particularités, par rapport au reste de la population ayant présenté des conduites suicidaires. (16)
D’abord, cette population est plus jeune que la population générale.
On retrouve également plus de tentatives de suicides chez des patients étant allés jusqu’à l’université, et ayant donc eu accès à des études supérieures.
Enfin, les patients schizophrènes ayant commis une tentative de suicide sont globalement moins susceptibles d’avoir été mariés que les patients non-schizophrènes. De même, pour une patiente schizophrène, avoir un bébé en bas âge est un facteur protecteur de risque de conduites suicidaires.
2. Situations à risque, raisons et facteurs de risque des conduites suicidaires
2.1 Situations à risque
Nous avons vu dans l’épidémiologie du suicide chez le patient schizophrène, que le risque suicidaire restait élevé par rapport au risque suicidaire retrouvé dans la population générale tout au long de la vie du patient.
Toutefois, ce risque est majoré dans plusieurs situations, et lors de plusieurs tournants évolutifs de cette pathologie chronique.
Tout d’abord, comme vu précédemment, l’annonce et la phase précoce de la maladie (les 5 ou 10 premières années) sont les périodes où les patients se suicident le plus. Mais toutefois, le tiers des suicides aboutis est retrouvé après l’âge de 45 ans.
De plus, chez le sujet âgé, la détermination suicidaire est plus importante, avec un ratio tentative de suicide/suicide abouti de 4 à 6/1, contre 200/1 chez le sujet jeune. (19)
La schizophrénie entrainera sans nul doute plusieurs hospitalisations tout au long de la vie du patient. Les sorties de ces hospitalisations seront selon plusieurs études, des périodes propices à la recrudescence des conduites suicidaires.
En effet, la vulnérabilité serait maximale dans la semaine et dans les trois mois qui suivent la sortie des unités d’hospitalisation psychiatrique (17).
L’étude d’Harkavy-Friedman de 2001 (18) retrouve même un risque maximal pendant l’hospitalisation, et le fait que la majorité des suicides aboutis se produit alors même que le patient est sous traitement et qu’il a vu récemment un professionnel de santé mentale.
D’une façon plus générale, les périodes à risque de conduites suicidaires sont représentées par les épisodes aigus de décompensation de la pathologie psychiatrique.
Ce risque est également majoré lors de l’annonce faite au patient qu’un retour dans sa famille à la sortie d’hospitalisation ne sera pas envisageable.
Les patients schizophrènes présentant des conduites suicidaires sont hospitalisés plus fréquemment que les patients ne présentant pas ces conduites, sans que l’on puisse mettre en rapport l’augmentation du nombre de ces hospitalisations avec des épisodes plus fréquents soit de décompensation psychotique, soit de conduites suicidaires.
Toutefois, nous venons de voir que les hospitalisations en elles-mêmes ainsi que les sorties et leurs suites immédiates, étaient des périodes à risque de passage à l’acte suicidaire, nous pouvons penser que les patients souffrant de schizophrénie présentent de manière périodique, des passages à haut risque suicidaire, le risque grandissant avec l’existence de passages à l’acte précédents.
2.2 Raisons et motifs des conduites suicidaires
Les raisons invoquées par les patients schizophrènes pour expliquer leurs conduites suicidaires sont de différentes natures.
On retrouve tout d’abord les troubles thymiques, avec une description de symptômes dépressifs chez 50% des patients ayant commis une tentative de suicide.
Selon l’étude (1), la symptomatologie dépressive est retrouvée à la fois chez les patients schizophrènes présentant des conduites suicidaires et chez ceux ne présentant pas ces conduites, à hauteur de 38%.
Toutefois, les patients ayant commis une tentative de suicide présentent plus fréquemment des conduites suicidaires pendant les périodes dépressives, et sont plus jeunes lors de l’émergence de la psychose.
On retrouve également des motifs d’ordre psychotiques (idées de persécution, ordre hallucinatoire) à hauteur de 35%
Puis venaient des éléments environnementaux se présentant dans la vie du patient : perte d’un proche (25%) et événement de vie stressant (20%)
Les patients ayant commis une tentative de suicide rapportent également être victimes d’abus physique et/ou de discrimination à hauteur de 6%
Et l’on retrouve enfin différents motifs tels que les effets indésirables des traitements psychotropes, le désir d’attirer l’attention, l’abus de substance, la volonté de fuite…
2.3 Facteurs de risque suicidaire
De nombreuses études traitent de la recherche des facteurs de risque suicidaires chez le patient schizophrène.
Ces études constituent un groupe très hétérogène de par les méthodes employées, et les populations étudiées.
Toutefois, des caractéristiques communes émergent, certaines communes avec les phénomènes observés dans la population générale, et certaines autres propres au patient schizophrène.
Ces facteurs sont de plusieurs ordres :
Sociodémographiques Anamnestiques Sémiologiques Psychologiques Facteurs liés à la prise en charge thérapeutique
2.3.1 Facteurs de risques socio-démographiques
A l’identique de la population générale, il existe un sex-ratio pour le suicide abouti chez le sujet schizophrène, mais il est plus étroit que pour le reste de la population : deux hommes pour une femme, contre trois hommes pour une femme dans la population générale.
Mais contrairement à la population générale, autant d’hommes que de femmes commettent des tentatives de suicide. (19)
Comme vu précédemment, dans cette population, le risque est plus grand dans les phases précoces de la maladie, donc chez le sujet jeune, avec toutefois, une recrudescence chez le sujet âgé avec une mauvaise insertion sociale et une résistance au traitement.
De fait, les facteurs socio-économiques sont également à prendre en compte : ceux entrainant une plus faible qualité de vie deviennent alors des facteurs de risque suicidaires.
Ainsi, les patients sans emploi se suicident plus que les patients ayant un travail, les patients non mariés présentent un risque plus grand par rapport aux patients mariés, les femmes schizophrènes ayant un enfant en bas âge se suicident moins que les patientes sans enfant.
Le fonctionnement social prémorbide est également à prendre en compte, mais les études sont contradictoires : à la fois un bon fonctionnement social prémorbide et un mauvais fonctionnement social prémorbide seraient des facteurs de risque de conduites suicidaires. Les raisons sont alors différentes : les patients ayant eu un bon fonctionnement antérieur auront également les ressources nécessaires pour fonctionner avec la maladie, mais le sentiment de perte et de désespoir entrainé par l’apparition de la pathologie sera également plus grand. De la même manière, les patients ayant présenté auparavant un fonctionnement social pauvre seront plus impulsifs et le manque de liens et de supports sociaux les aidant à supporter la maladie, les rendra plus à risque de conduites suicidaires (20).
Selon plusieurs études, le suicide survient plus fréquemment chez le patient d’origine caucasienne. (21)
2.3.2 Facteurs de risque anamnestiques
Les facteurs liés à l’histoire de vie du patient, notamment l’existence de tentatives de suicide antérieures, sont, comme pour la population générale, les facteurs de risques les plus importants pour le patient schizophrène.
En effet, le principal facteur de risque est l’existence d’une tentative de suicide, ou même d’une idéation suicidaire antérieure. (22)
Les conduites suicidaires survenant de façon périodiques ont alors tendance à s’accroitre en terme de fréquence et de létalité.
Nous avons également vu précédemment, que les hospitalisations et leurs décours immédiats étaient en tant que tels, des situations de vulnérabilité, ce qui tend à renforcer ce cercle vicieux pour le patient schizophrène, qui sera certainement hospitalisé au décours d’un passage à l’acte suicidaire.
Une évolution chronique de la pathologie ponctuée de nombreuses hospitalisations consécutives à des épisodes aigus est donc un facteur de risque spécifique du sujet schizophrène.
Les antécédents personnels de conduites suicidaires ne sont pas les seuls à prendre en compte.
L’existence d’une histoire familiale suicidaire est également un facteur de risque pour le patient schizophrène, indépendamment d’une histoire personnelle de tentatives de suicide. (22)
Une étude (23) a également montré le lien entre l’apparition de conduites suicidaires chez un patient schizophrène, et la survenue récente d’un événement stressant, d’une perte ou d’un deuil dans son environnement proche.
L’existence de traumatismes anciens d’abus physique ou sexuel est également un facteur de vulnérabilité. (24)
2.3.3 Facteurs de risque sémiologiques
Comme pour la population générale, la présence d’idées ou de plans suicidaires chez le patient schizophrène est associée à un haut risque de passage à l’acte suicidaire. De plus, certaines études montrent que le patient a souvent rencontré et fait part de ses intentions suicidaires avant son passage à l’acte, à un professionnel de santé. (23)
Les différentes formes cliniques de schizophrénie ne sont pas associées aux mêmes risques de passage à l’acte suicidaire.
Ainsi, les troubles schizoaffectifs et la forme paranoïde de la schizophrénie sont à plus haut risque de conduites suicidaires que les autres formes.
En effet, le risque est multiplié par 2,28 en cas de trouble schizoaffectif et 42,8% de schizophrènes à forme paranoïde présentent des antécédents de tentatives de suicide, contre 27,3% dans la schizophrénie en général. (25)
Les formes déficitaires sont moins à risque que les autres formes. (26)
Toutefois, les résultats de différentes études se penchant sur le lien entre suicidalité et symptomatologie positive sont contradictoires : parfois positifs, parfois négatifs, parfois absence de lien. (27)
Mais au regard du risque suicidaire beaucoup plus élevé concernant la forme paranoïde de la schizophrénie, on peut raisonnablement se questionner sur le rôle de la symptomatologie productive dans la genèse des conduites suicidaires.
De plus, l’étude de Heila (22) montre que la majorité des patients ayant commis une tentative de suicide étaient sous-traités, ou de manière inefficace, pour leur symptomatologie positive, renforçant le lien entre production psychotique et conduites suicidaires.
Les troubles thymiques, et en particulier la dépression, sont sous diagnostiqués chez le patient schizophrène, en raison notamment du parasitage de la symptomatologie déficitaire, qui rend le dépistage plus compliqué. Le syndrome dépressif joue un rôle dans la genèse des comportements suicidaires chez le patient schizophrène selon certaines études (23,25,26)
Selon certaines études, la prévalence de la dépression chez le patient schizophrène est élevée : de 19 à 81% selon les travaux. (28)
Un trouble de l’humeur de type dépressif et la présence d’un état dépressif majeur augmentent chacun le risque de conduite suicidaire parmi les patients présentant déjà des facteurs de risques (une précédente tentative de suicide par exemple) et étaient présents pour la majorité des patients s’étant suicidés. (22)
Dépression et schizophrénie sont particulièrement associées dans différentes circonstances:
Concomitance avec la phase aigue Dépression post-psychotique, survenant en moyenne 8 mois après la rémission des
symptômes Symptômes thymiques au cours des troubles schizo-affectifs Dépression induite par les effets indésirables des antipsychotiques (akathisie, akinésie,
dysphorie)
L’abus de substances a également une prévalence plus importante au sein de la population schizophrène. Elle concerne 47% des sujets, contre 17% dans la population générale, et porte essentiellement sur la nicotine, l’alcool et le cannabis. (29)
Une étude montre le lien entre l’abus de substances, et une suicidalité plus élevée. (29)
Toutefois, certaines autres montrent que la prévalence de la dépendance aux substances, tout en restant élevée dans la globalité de la population schizophrène, ne diffère pas entre les patients ayant fait ou n’ayant pas fait de tentative de suicide, mais que l’abus au moment du passage à l’acte suicidaire est très fréquemment retrouvé. (30)
Cette consommation plus importante agirait alors donc comme un déclencheur, en augmentant l’impulsivité, et en réduisant le contrôle possible du comportement suicidaire.
Toutefois, l’abus et la dépendance aux substances ne peuvent actuellement pas être donnés comme facteurs de risques indépendants, car ils entrainent des hospitalisations plus fréquentes (facteur de risque), réduisent la compliance aux soins, augmentent l’isolement social et majorent les conséquences médicales des tentatives de suicide.
2.3.4 Facteurs de risque psychologiques
Parallèlement aux facteurs de risque sémiologiques que nous venons de présenter, plusieurs facteurs de risque de nature psychologique ont également été mis en évidence à la lecture de la littérature récente.
Nous pouvons d’abord relever les comportements impulsifs et agressifs.
En effet, les antécédents familiaux de suicides constituent un facteur de risque majeur, que ce soit dans la population schizophrène ou dans la population générale, l’incidence des ces histoires familiales de suicide autour du sujet suicidant ne différant pas entre ces deux populations.
De plus, certaines études montrent que les suicides commis par les patients schizophrènes ne diffèrent pas des suicides commis par des patients non psychotiques de par leur taux de comportements agressifs et impulsifs, pensés comme étant un endophénotype transmissible possible, sous-tendant les histoires familiales de comportements suicidaires. (31,32)
Ces comportements sont donc des facteurs de risque suicidaire transcendant les diagnostics des principales pathologies psychiatriques.
Toutefois, pour la population schizophrène, les troubles du comportement à type d’impulsivité, définis comme la tendance à réagir avec animosité ou hostilité sans prendre en considération les conséquences possibles, sont peut être également à mettre en lien avec la symptomatologie positive de la maladie, plus qu’avec des éléments liés à un trouble de la personnalité reprenant les caractéristiques de l’axe II du DSM-IV.
Des investigations ultérieures sont donc à mettre en place.
Un élément intéressant à noter est également le fait que la population schizophrène présentant des conduites suicidaires présente au moment du passage à l’acte, significativement moins d’autres pathologies psychiatriques surajoutées. La majorité ne présentait en effet que le diagnostic de schizophrénie ou de troubles schizo-affectifs. (33). Ce fait est alors expliqué ainsi : dans cette étude, les troubles liés à l’axe 2 ou liés à l’abus d’alcool étaient significativement moins représentés dans la population schizophrène ayant commis une tentative de suicide que dans la population générale. L’explication donnée est que la symptomatologie de la schizophrénie permet à elle seule, de lever l’inhibition retenant les comportements suicidaires.
Un deuxième facteur de risque, plus important encore que la dépression pour la population schizophrène, est le désespoir.
Le désespoir est défini comme étant la perte de l’espérance, survenant par exemple pour le patient schizophrène, à l’annonce de l’impossibilité d’un retour à domicile, ou consécutivement au premier épisode de décompensation psychotique.
Il est lié à la prise de conscience douloureuse de la maladie et du handicap, et est donc corrélé aux capacités d’insight du patient.
Le désespoir est même selon une étude (34), le facteur de risque majeur de la suicidalité que rencontre le patient schizophrène tout au long de sa vie.
Selon cette étude, une fois pris en compte le facteur « désespoir », ni le rôle de l’insight, ni celui de la cognitivité, ni l’abus de toxiques ne prédisent plus le potentiel suicidaire du patient.
Toutefois, l’association abus de substance et désespoir retrouvé chez un même patient est un facteur de risque d’une tentative de suicide imminente.
Corrélé au sentiment de désespoir pouvant être ressenti par le patient schizophrène tout au long de sa pathologie, nous pouvons également retrouver l’insight.
« On appelle insight le processus par lequel le sujet se saisit d’un aspect de sa propre dynamique psychique jusque là méconnu de lui » Perron, in Dictionnaire international de la psychanalyse.
Pour le patient schizophrène, il s’agira de la découverte du lien entre les difficultés rencontrées et la pathologie psychiatrique diagnostiquée.
Pour certains auteurs, un insight pauvre est associé à des troubles cognitifs, en particulier ceux liés aux lobes frontaux et pariétaux.
Les résultats mettant en relation insight et risque suicidaire sont contradictoires.
En effet, certaines études donnent un lien entre un insight pauvre, et un risque suicidaire plus élevé. (35) L’explication donnée étant qu’une faiblesse de l’insight entraine une plus mauvaise compliance au traitement, et ainsi un risque d’évolution péjorative, alors qu’un insight de qualité améliore la prise en charge, réduisant ainsi la survenue de conduites suicidaires.
D’autres études (34) retrouvent qu’au contraire, un insight de qualité est associé à un taux de dépression plus important : la prise de conscience de la pathologie et de ses troubles, associée avec un fonctionnement cognitif peu altéré, entraine un vécu de la maladie plus douloureux chez ses patients, et un sentiment de désespoir plus important, ces deux éléments étant des facteurs de risque suicidaire importants.
Parallèlement, les troubles cognitifs sont également à prendre en compte.
Selon (34), les patients schizophrènes ayant présenté des conduites suicidaires avaient de meilleures capacités cognitives au niveau de l’attention, mémoire, fluence verbale, et fonctions exécutives.
En revanche, une étude récente a montré le lien entre risque suicidaire et troubles cognitifs chez le sujet non schizophrène. (36) En effet, les sujets plus à risque montrent une faiblesse au niveau de la prise de décision.
Cette fonction est également altérée chez le patient schizophrène, car elle est corrélée au fonctionnement du cortex orbitofrontal, et cette anomalie structurale est également retrouvée chez ces patients. (37) Ces anomalies ont également été corrélées à un insight pauvre et à des troubles des interactions sociales. Ces éléments convergent donc vers un dysfonctionnement social, associé avec une mauvaise observance et donc, un risque suicidaire plus important.
Nous pouvons ainsi voir que la relation entre insight, cognition, et risque suicidaire est encore peu clair, et peut mener selon les situations, à un risque suicidaire moindre, ou au contraire, plus important.
2.3.5 Facteurs de risque thérapeutiques
Nous avons vu qu’il existe des situations plus à risque de conduites suicidaires que d’autres, tout au long de la vie du patient schizophrène.
Notamment, les périodes d’hospitalisation, et leurs décours immédiats, sont des périodes à risque, ainsi que l’émergence de la psychose et les premières années d’évolution.
Le type de prise en charge peut donc également être considéré comme un facteur de risque de conduites suicidaires, avec un rôle protecteur de la prise en charge ambulatoire.
L’introduction des thérapeutiques neuroleptiques n’a pas modifié le taux de conduites suicidaires au sein de la population schizophrène. (5) On connaît l’effet dysphorique des neuroleptiques classiques, mais ils n’augmentent pas non plus le risque suicidaire.
Ils sont toutefois la source de nombreux effets indésirables (akathisie notamment, syndrome extrapyramidal, dystonies) pouvant être vécus douloureusement par le patient, et entrainer une symptomatologie dépressive majorant le risque suicidaire.
3. Modalités et particularités du suicide chez le patient schizophrène
3.1 Modalités/particularités du suicide chez le patient schizophrène
L’étude de J.A Kreyenbuhl et al. de 2002 (30) s’est intéressée aux modalités des suicides commis par des patients schizophrènes comparées à ceux commis par des patients ne présentant pas cette pathologie.
Plusieurs éléments en découlent, souvent confirmés par des études précédentes.
L’étude compare les deux groupes, selon des critères socio-démographiques, les moyens utilisés, et les circonstances autour du suicide comme les éléments s’assurant de la létalité de la tentative et du moyen utilisé, et les planifications entourant cet acte.
Les résultats montrent que la proportion d’utilisation d’une méthode de suicide violente ne diffère pas selon le groupe. Les différences apparaissent lorsque les méthodes violentes ou non-violentes sont comparées une à une.
Dans les deux groupes, les méthodes non-violentes (intoxication médicamenteuse volontaire, noyade, asphyxie) et les morts par overdose sont choisies plutôt par les femmes, ce résultat est confirmé par des études précédentes.
Les différences portent surtout sur le choix de la méthode utilisée.
Le suicide par saut d’une hauteur ou par défenestration est selon cette étude, la modalité la plus représentée chez le patient schizophrène (40%), mais l’auteur note à la fois que ce résultat est conforme à celui donné par d’autres études plus anciennes, mais que ces études étaient souvent d’une puissance insuffisante, et qu’il est différent d’une autre grande étude finlandaise, où la méthode la plus employée avait été l’overdose mais dans laquelle, la population étudiée présente un grand nombre de personnes âgées et de femmes. Ces résultats montrent l’importance de nouvelles recherches, avec un échantillonnage de population plus performant.
De plus, par rapport au groupe de suicidés non schizophrènes, les patients schizophrènes se sont plus assurés de la létalité de leur geste, que l’auteur interprète comme une plus faible ambivalence autour de leur geste.
Les 2/3 des patients schizophrènes se sont arrangés pour ne pas être découverts ou aidés.
Il est également noté que lorsque quasiment la moitié des personnes non-schizophrènes s’étant suicidées ont planifié leurs gestes, seulement 20% des patients schizophrènes ont pris des mesures telles que finaliser les affaires courantes, laisser une lettre, ou communiquer leurs intentions suicidaires.
L’auteur explique ce fait par la désorganisation du cours de la pensée et l’appauvrissement de la communication, caractéristiques de la schizophrénie.
3.2 Cas particulier du suicide par saut/défenestration
Alors qu’il ne représente que 5% des suicides (38), le suicide par saut d’une hauteur ou défenestration est surreprésenté en proportion, dans les suicides commis par des patients schizophrènes selon différentes études.
En lien avec l’étude citée précédemment où il représente 40% des suicides commis par des patients schizophrènes, différentes explications peuvent être envisagées.
Tout d’abord, il ne nécessite pas de planification, ni de moyens suicidaires, hormis le fait de se trouver à un endroit propice. L’anticipation n’est donc pas obligatoire. La pathologie entrainant une désorganisation et des troubles du cours de la pensée, ce moyen immédiat est donc plus accessible. La planification du geste suicidaire est également impossible pour le patient présentant en phase aigue, une pensée chaotique, et une faillite de l’anticipation.
De plus, le patient schizophrène a sans doute moins de possibilités d’accès à des moyens tels que les armes à feu que quelqu’un ne souffrant pas de cette pathologie.
En outre, ce moyen suicidaire est un acte très violent, sous tendu par une forte impulsivité lors du passage à l’acte, que l’on retrouve fréquemment chez les patients présentant des conduites suicidaires, et en particulier chez le patient schizophrène. De plus, nous avons vu que chez ces patients, les intentions de létalité sont très importantes, ce moyen ne laissant pratiquement aucune chance de survie.
Enfin, le suicide par saut d’une hauteur présente une charge symbolique très forte, et rend certainement compte, au delà de la volonté de létalité certaine, d’un choix effectué selon des critères propres à la pathologie du patient.
Selon Bota (39), dans la défenestration, on retrouve « une disparition de la double polarité des murs de la pièce qui, de simple limite définissant l’espace de dedans et l’espace de dehors, deviennent des barrières infranchissables, à l’intérieur desquelles le sujet vit une véritable panique claustrophobique. », une angoisse de déréalisation massive, retrouvée chez de nombreux patients psychotiques, pourrait amener à considérer l’extérieur de la fenêtre comme la seule solution.
4. Modèles explicatifs
4.1 Modèle génétique
Un modèle génétique du développement de conduites suicidaires peut être pensé comme modèle explicatif dans l’apparition de conduites suicidaires chez un patient.
En effet, les études familiales s’étant penchées sur les histoires familiales de suicide mettent en évidence que chez 6 à 11% des suicidés, on peut retrouver un parent du premier degré présentant ou ayant présenté des conduites suicidaires. (8)
En s’intéressant aux jumeaux, il a été montré que la prévalence des conduites suicidaires est plus importante chez les jumeaux monozygotes que chez les jumeaux dizygotes, ce qui conforte l’idée d’une transmission génétique de ces conduites. (8)
Les gènes étudiés que l’on pense incriminés dans l’apparition de conduites suicidaires sont essentiellement ceux portant sur le métabolisme de la sérotonine, notamment celui codant pour son transporteur, certains phénotypes étant liés à un risque accru. (40)
4.2 Modèle sérotoninergique
En lien avec le modèle génétique, un modèle montrant le lien entre sérotonine et conduites suicidaires peut également être proposé.
En effet, un taux bas de sérotonine sérique peut être mis en lien avec des comportements agressifs et impulsifs chez des individus ne souffrant pas de schizophrénie. On constate ce même fait lorsque il est mesuré chez patients s’étant suicidés. Un lien entre impulsivité et conduites suicidaires peut donc être proposé. (42)
Plus spécifiquement, dans la schizophrénie, certaines études (43, 44, 45) ont montré qu’un taux bas de 5-HIAA (métabolite urinaire de la sérotonine) est associé avec des conduites suicidaires, en faisant l’hypothèse que la sérotonine est liée avec une inhibition
comportementale. En effet, un haut taux de 5-HIAA est retrouvé chez des patients présentant de lourds symptômes négatifs.
De plus, parallèlement aux voies dopaminergique, des altérations des voies sérotoninergiques peuvent être mises en évidence dans la schizophrénie, ce qui entrainerait une vulnérabilité constitutive aux conduites suicidaires pour le patient schizophrène. (41)
4.3 Modèle cognitif
L’expérience de la décompensation psychotique chez le patient schizophrène agit comme un élément perturbateur, venant brusquement limiter les perspectives d’avenir et modifier les interactions sociales.
Cette prise de conscience, associée à une focalisation sur la pathologie contribue à renforcer l’insight.
Avec cet insight riche et cette cognition préservée, se développe parallèlement un vécu douloureux de la maladie, faisant le lit d’une symptomatologie dépressive et de l’apparition du sentiment de désespoir, associées fortement à l’apparition de comportements suicidaires chez ces patients.
4.4 Modèle sociobiologique
Ce modèle stipule que les individus sont d’autant plus vulnérables à l’apparition de conduites suicidaires qu’ils ont des difficultés dans les relations avec le sexe opposé, de santé, et de réussite au niveau social. Ces difficultés entrainent une capacité moindre à se reproduire et à supporter les proches.
Par exemple, aux Etats Unis, le pic du taux de tentatives suicides survient chez la femme au moment de la ménopause, alors que celui des hommes apparaît plus tard.
Ce modèle touche particulièrement le sujet schizophrène, caractérisé par le manque d’interactions sociales et interpersonnelles, et les difficultés d’adaptation et de réussite au regard de la société. (8)
5. Prévention et moyens thérapeutiques
5.1 Prévention primaire
Le potentiel suicidaire donné pour un patient schizophrène est donc ainsi multifactoriel, et l’évolution dans le temps de ce risque suicidaire, pouvant mener à terme au suicide abouti,
suit un continuum, pouvant être émaillé d’une majoration de ce risque, ou au contraire, d’une diminution sous l’influence de facteurs pouvant devenir protecteurs.
Ceci est représenté dans le tableau 1, extrait de Maris RW. Suicide. Lancet 2002;360:319–26 :
Tableau 1
La prévention effectuée a donc pour but, d’éviter l’aggravation progressive du potentiel suicidaire du patient schizophrène, et doit s’appuyer sur les contextes cliniques, sociaux et personnels dans lesquels se trouve l’individu.
Elle aura ainsi plusieurs temps et plusieurs modalités, selon le patient, son étayage social, ses antécédents, la présence ou l’absence de conduites suicidaires ou de tentatives de suicide, actuelles ou passées, et également selon la forme clinique de la pathologie.
La prévention primaire repose sur la recherche systématique de facteurs de risque suicidaires chez le patient schizophrène pris en charge, ou de situations pouvant favoriser leur développement. Les principaux facteurs à rechercher seront donc un isolement social, un abus de substances, la présence d’éléments dépressifs, l’apparition d’un désespoir, l’existence d’un insight riche, qui chez certains patients notamment au bon fonctionnement prémorbide,
favorisera l’apparition d’un sentiment de désespoir par le constat douloureux de l’impact de la maladie sur la vie actuelle et future.
La survenue d’événements à risque dans la vie du patient, tels que le décès d’un proche, des changements importants de la structure familiale ou du type de prise en charge, la discrimination dont pourrait preuve le patient, sera également à rechercher.
5.2 Prévention secondaire
La prévention secondaire est basée sur la surveillance de facteurs de risque déjà existants chez le patient.
Certains seront évidemment non modifiables (âge, sexe…) mais d’autres, état-dépendants, devront être surveillés et pris en charge le cas échéant.
Il peut s’agir par exemple d’une dépendance à un toxique, de la survenue de multiples hospitalisations, de la présence d’antécédents de tentatives de suicide, ou de l’apparition d’un état dépressif.
5.3 Prévention tertiaire
Toujours d’après le tableau 1, la prévention tertiaire concerne les patients présentant des idées suicidaires et des facteurs de risque inquiétants, voire d’éléments pouvant être déclencheurs, et pouvant provoquer rapidement un passage à l’acte suicidaire
Elle comporte une phase d’urgence hospitalière, qui doit inclure une intervention psychiatrique permettant de limiter le risque de récidive et une évaluation sociale du patient, et une phase de post-urgence, hospitalière ou ambulatoire, dont les modalités seront définies en fonction du patient et de sa pathologie.
5.4 Moyens de la prévention et de la prise en charge
L’introduction des thérapeutiques neuroleptiques dans les années 50 n’a pas vu diminuer le nombre de suicides au sein de la population de patients schizophrènes. (5)
L’arrivée des neuroleptiques atypiques a changé la donne en terme de pratique clinique, et de survenue d’effets indésirables inhérents au traitement par antipsychotique classique. Et par là même, selon certains auteurs, ces nouvelles thérapeutiques réduisent le risque suicidaire en améliorant la qualité de vie du patient, ainsi que la compliance au traitement.
L’arrivée de la clozapine a notamment changé les moyens de la prise en charge thérapeutique, et une première étude en 1995 (46) montre son efficacité en terme de réduction de la mortalité consécutive aux conduites suicidaires au sein de la population de patients schizophrènes.
Cette réduction du nombre de tentatives de suicide, notamment de suicide grave, observée est accompagnée d’une diminution du sentiment de désespoir et de la symptomatologie dépressive au sein de la population étudiée.
D’autres études ont mis en évidence ces propriétés protectrices de la clozapine, mais présentaient des biais méthodologiques importants (études rétrospectives, biais d’inclusion, absence de randomisation)
Une seule étude randomisée (47) a comparé l’olanzapine à la clozapine. Elle conclue à une meilleure efficacité de la clozapine en terme de diminution du risque suicidaire, mais avec une absence de différence entre les 2 molécules en terme d’efficacité sur les éléments psychopathologiques, sur les symptômes positifs ou négatifs ou sur la dépression. Ainsi, l’impact de chaque molécule sur la suicidalité n’est pas secondaire à l’efficacité sur d’autres éléments cliniques. Ceci met en avant la notion selon laquelle le suicide est une entité propre dans le syndrome schizophrénique.
Ainsi, l’introduction d’un traitement par neuroleptique atypique, dont la clozapine, devant l’apparition d’une symptomatologie dépressive chez le patient schizophrène est l’attitude de premier choix, avec complément par l’introduction d’un traitement antidépresseur si il n’y a pas d’efficacité. (Conférence de consensus)
Face à ces modalités pharmacologiques, la prise en charge non-médicamenteuse du patient est également au premier plan.
L’étude de Drake et al (48) note que la notion d’empathie chez le soignant est primordiale pour réduire le risque suicidaire, et que les professionnels de santé doivent reconnaître et prendre en compte le désespoir du patient, ses pertes et ses difficultés quotidiennes, et l’aider à établir de nouveaux objectifs.
Les psychothérapies de soutien sont adaptées dans ce sens, en terme de prise en charge dans ce contexte, avec un report ultérieur pour une thérapie faisant appel aux capacités d’introspection du patient, quand il sera stabilisé et apte à recourir au symbolique plutôt qu’à l’action. (2)
Elles seront pour les patients l’opportunité de rencontrer le thérapeute et de verbaliser autour de leurs difficultés quotidiennes, du traitement et de ses effets indésirables, ainsi que des autres problèmes sociaux et personnels pouvant être rencontrés.
Dans tous les cas, il est permis de penser que l’association de la prise en charge pharmacologique et de la prise en charge psychothérapeutique permet d’obtenir de meilleurs résultats en améliorant notamment la compliance. (3)
Certaines études ont montré que l’association des deux abords thérapeutiques donne de meilleurs résultats que la somme des résultats pour chaque technique prise isolément dans les autres maladies mentales (4), mais les données manquent pour le cas particulier de la schizophrénie.
Conclusion
Les conduites suicidaires, représentées par un continuum entre le suicide abouti et les comportements à risque, sont plus fréquemment rencontrées au sein de la population de patients schizophrènes que dans la population générale, alors même qu’elles y entrainent un nombre majeur de décès.
Il s’agit donc d’un véritable enjeu pour le praticien en santé mentale, tant dans le dépistage et la recherche soigneuse de facteurs de risque, que dans la prévention et la prise en charge du patient schizophrène présentant ou étant à risque de présenter ces conduites.
De plus, les antécédents personnels de comportements suicidaires étant un facteur de risque majeur d’un décès par suicide abouti, la prévention et la prise en charge de ces conduites sont primordiales pour réduire la mortalité par suicide chez les patients schizophrènes.
La pratique du clinicien dans cette démarche ne peut suivre de consignes codifiées, car certains éléments de l’histoire du patient seront, selon le contexte, des facteurs protecteurs ou des facteurs de risque de conduites suicidaires. Il s’agit par exemple de l’influence de l’insight sur le vécu du patient schizophrène, qui peut selon les situations, soit améliorer la compliance et favoriser un maintien social et relationnel, soit au contraire devenir un élément source de désespoir et de dépression.
Les recherches à venir portant sur ces facteurs de risque propres à la schizophrénie, ainsi que celles portant sur les modèles explicatifs de la genèse des comportements suicidaires au sein de la population schizophrène qui semblent être une part indépendante de la pathologie, seront donc d’une grande importance pour diminuer la surmortalité par suicide de cette population en améliorant la prévention, le dépistage et la prise en charge de ces conduites.
