Conférence de consensus Prévention du risque ?· Les conclusions et recommandations présentées dans…

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    15-Sep-2018

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  • Confrence de consensus

    Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims(Hmatologie, Transplantation)

    21 mars 2000

    Institut Pasteur - Paris

    TEXTE COURT

  • Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims / Texte court / page 2

    PARTENAIRES

    Socit Franaise dHmatologieSocit Franaise de Greffe de MoelleSocit Franaise de Transplantation

    Socit Franaise de MycologieSocit Franaise de Pathologie Infectieuse de Langue Franaise

    Association Scientifique Pour ltude des ContaminantsGroupe de Recherche sur les Infections Fongiques

    Socit Franaise de Cancrologie

  • Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims / Texte court / page 3

    COMIT DORGANISATION

    J. FABRY, Prsident : Sant Publique, LYON

    MF. BLECH : Pharmacienne, VANDOEUVRE-LES-NANCYF. CARPENTIER : Mthodologiste ANAES, PARIS

    C. CORDONNIER, Hmatologue, CRETEILB. DUPONT, Infectiologue, PARIS

    A. DUROCHER : Mthodologiste ANAES, PARISD. FIERE : Hmatologue, LYON

    JP. GACHIE : Sant Publique, BORDEAUXB. GRANDBASTIEN : Sant Publique, LILLE

    R. HERBRECHT : Hmatologue, STRASBOURGB. LECLERCQ : Ranimateur, VILLEJUIFM. LEPORRIER : Hmatologiste, CAENJC. LUCET : Mdecin Hyginiste, PARISN. MILPIED : Hmobiologiste, NANTES

    F. SQUINAZI : Biologiste, PARISE. THERVET : Nphrologue, PARIS

    JURY

    M. LEPORRIER, Prsident : Hmatologiste, CAEN

    F. BASTIDES : Infectiologue, TOURSP. BOTTI : Pharmacien - Architecte, MARSEILLED. BORDESSOULE : Hmatologue, LIMOGESI. CAUBARRERE : Pneumologue, SURESNES

    JC. CETRE : Mdecin Hyginiste, LYONL. CHICHE : Chirurgien Digestif, CAEN

    JP. FERMAND : Immuno-Hmatologue, PARISM. LABOPIN : Sant Publique, PARIS

    P. LUTUN : Ranimateur Mdical, STRASBOURGJF. MAINGONNAT : Hyginiste des procds et des transformations,

    VILLENEUVE DASCQJC. MEUNIER : Agronome, THIVERNAL GRIGNON

    C. PRADIER : Sant Publique, NICEP. REUSSER : Oncologie-Hmatologie, PORRENTRUY (Suisse)

    E. SINGLAS : Pharmacien, PARISD. SOMMELET : Onco-pdiatre, VANDOEUVRE-LES-NANCY

  • Prvention du risque aspergillaire chez les patients immunodprims / Texte court / page 4

    EXPERTS

    S. BRETAGNE : Mycologue, CRETEILC. CORDONNIER : Hmatologue, CRETEIL

    M. CORNET : Infectiologue, PARISL. FLEURY : Pharmacien, PARIS

    M. GARDEMBAS : Hmatologue, ANGERSR. GRILLOT : Mycologue, GRENOBLE

    JP. GACHIE : Sant Publique, BORDEAUXR. HERBRECHT : Hmatologue, STRASBOURG

    C. KREMBEL : Mdecin Hyginiste, VILLENEUVE DASCQG. LEVERGER : Onco-Hmatologue, PARIS

    O. LORTHOLARY : Infectiologue, BOBIGNYF. MOUSNY : Ingnieur en Gnie Climatique, VITRY-SUR-SEINE

    N. NOLART : Mycologue, BRUXELLESF. PARQUIN : Pneumologue, LE-PLESSIS-ROBINSON

    JL. POIROT, Mycologue, PARISB. POTTECHER : Mdecin Hyginiste, STRASBOURG

    P. RIBAUD : Hmatologue, PARISF. SALIBA : Hpatologue, VILLEJUIF

    V. SIBIRIL : Pdopsychiatre, VANDOEUVRE-LES-NANCY

    GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE

    F. BARRY : Hmatologue, VANDOEUVRE-LES-NANCYL. HOCQUELOUX : Infectiologue, PARISI. JAISSON-HOT : Sant Publique, LYON

    A. THIEBAUT : Hmatologue, LYON

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    AVANT-PROPOS

    Cette confrence a t organise et s'est droule conformment aux rgles mthodologiquesprconises par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES).Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le Jury dela confrence, en toute indpendance. Leur teneur n'engage en aucune manire la responsabilit del'ANAES.

    INTRODUCTION

    La confrence de consensus tenue l'Institut Pasteur le 21 mars 2000 s'est donne pour but dedfinir les mthodes optimales et/ou reconnues pour prvenir le risque aspergillaire chez lespatients les plus exposs ce risque en pratique mdicale (principalement hmopathies, greffes decellules souches hmatopotiques et transplantations d'organes). En prambule aux rponses chacune des questions poses, le jury estime crucial de souligner lesdifficults d'interprtation des donnes de littrature en raison de critres pidmiologiques,cliniques, microbiologiques non homognes. Le diagnostic d'aspergillose chez ces patients peutrester hsitant ou incertain. L'une des explications tient la fragilit des patients, chez lesquels lesprocdures diagnostiques les mieux prouves ne peuvent tre mises en uvre sans difficult. Cesinvestigations ne sont souvent dmonstratives qu' un stade tardif de l'infection, quand letraitement n'a gure de chance d'viter une volution fatale. Ce dernier est en pratique souvententrepris empiriquement sur des critres de prsomption clinique, radiologique et biologique. Pourcette raison, la fiabilit du recueil des cas d'aspergillose colligs dans les publications peut trequivoque. De mme, des incertitudes obscurcissent les tudes pidmiologiques : l'origine communautaire ounosocomiale de la contamination est trs difficile prciser malgr les mthodes de typagemolculaire des souches. En raison de la gravit extrme de l'aspergillose invasive (mortalit des cas dclars comprise entre60 et 90 % selon les sries), et de la faible efficacit des traitements actuels, il est vident que lerisque aspergillaire doit tre valu et gr en amont de cette complication. Les questions poses, les rponses et recommandations s'adressent exclusivement la prventiondu risque aspergillaire et ne prennent pas en compte d'autres risques infectieux mme si leurcoexistence frquente peut induire des attitudes de prvention communes.

    QUESTION 1 - DANS QUELLES SITUATIONS LES PATIENTS SONT-ILSA RISQUE DASPERGILLOSE INVASIVE ?

    1.1 - En hmatologieLa morbidit de laspergillose invasive dpend de la maladie, de son stade volutif et de sontraitement, et de facteurs d'environnement (question 4). Elle constitue 30 50 % des mycosesinvasives. La mortalit des cas dclars est considrable, de 50 90 % selon la nature de lamaladie associe ou les facteurs iatrogniques, parfois cumuls. Parmi les patients non greffs,l'aspergillose invasive complique 2 5 % des hmopathies malignes, surtout les leucmies aigus

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    myloblastiques et tous types de leucmies aigus en rechute ; elle est plus faible dans leslymphomes. Le risque daspergillose est important en cas daplasie mdullaire svre (5 10 %),dans les dficits immunitaires congnitaux combins svres et la granulomatose septique. Aprsallogreffe de cellules souches hmatopotiques, le risque est de 5 10 %. Dans les autogreffes, cerisque est infrieur 2 % et encore plus faible depuis la gnralisation des mthodes de collectionde cellules souches priphriques.Cinq facteurs de risque ressortent de l'analyse de la littrature comme clairement identifis. Chacund'entre eux induit une augmentation du risque potentiel, qu'il est difficile d'valuer avec prcision.Le risque aspergillaire augmente encore plus clairement lorsque plusieurs de ces facteurs secumulent. Neutropnie : un taux de polynuclaires neutrophiles infrieur 500/mm3 pendant au moins

    deux semaines ou infrieur 100/mm3 quelle que soit la dure est un facteur de risque majeur.On peut en rapprocher les anomalies fonctionnelles des neutrophiles et des macrophages, quiaggravent ce risque infectieux mme en labsence de neutropnie.

    Corticothrapie : une posologie au-dessus de 1mg/kg/j de mthylprednisolone ou deprednisolone pendant une trois semaines est reconnue comme un facteur d'exposition.

    Colonisation des voies ariennes par Aspergillus ou antcdent d'aspergillose. Ces situationssont hautement prdictives dune aspergillose invasive lors dun pisode ultrieur deneutropnie svre et/ou prolonge.

    Allogreffe de cellules souches hmatopotiques. C'est une situation cumulant les facteurs derisque, dont rend compte la morbidit aspergillaire majeure chez ces patients. Le risque initial(40 premiers jours) est li surtout la neutropnie svre, aux effets du conditionnementradiothrapique sur les macrophages alvolaires, et au dficit immunitaire cellulaire T dont lareconstitution ne se manifeste que postrieurement ce dlai, surtout si une raction aigu dugreffon contre l'hte exige de renforcer le traitement immunodpresseur. L'aspergillose invasiveest dans plus de 50% des cas une infection tardive, survenant de 60 plus de 100 jours aprs lagreffe chez des patients non neutropniques, favorise par trois facteurs principaux : la ractiondu greffon contre lhte (corticothrapie..), l'interruption des mesures de protection (chambre air trait, voir plus loin) , et le type de greffe. Une allogreffe de moelle phno-identique(donneur et receveur apparis mais non apparents) ou une greffe partiellement incompatiblesont plus risque quune greffe gno-identique (donneur et receveur apparis et apparents).Interviennent aussi comme facteurs favorisants sans qu'il soit possible de leur donner un valeurformelle le type de maladie en traitement (maligne ou non), la notion de rechute(s), la situationde deuxime greffe, la sropositivit vis vis du cytomgalovirus et lutilisation duneirradiation corporelle totale pour le conditionnement.

    Les dficits immunitaires cellulaires svres (congnitaux ou acquis) s'inscrivent logiquement dansla catgorie des situations risque, mais les donnes de littrature sont trop parses pour situer leniveau exact de la morbidit aspergillaire dans ces cas.

    1.2. - Transplantations dorganesLe risque aspergillaire y est li aux particularits de lorgane transplant, aux modalits dutraitement immunodpresseur et aux facteurs d'environnement (question n 4).

    Tableau n 1. Morbidit et mortalit de l'aspergillose invasive en transplantation dorgane.Rsultats dune compilation de littrature (daprs Paterson, 1999).

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    Morbidit Mortalit des cas dclars.Transplantation pulmonaireTransplantation cardiaqueTransplantation hpatiqueTransplantation pancratiqueTransplantation rnale

    8.4 %6.2 %1.7 %1.3 %0.7 %

    74 %78 %87 %100 %75 %

    Les aspergilloses invasives aprs transplantation cardiaque et hpatique sobservent surtout lors desuites opratoires compliques (insuffisance rnale aigu, tats septiques graves), au cours desretransplantations et des traitements par anticorps monoclonaux. Le risque aspergillaire le plusimportant sobserve en transplantation pulmonaire. Il est li aux caractristiques du poumon, lintensit de limmunodpression thrapeutique, aux colonisations du poumon natif(transplantation unilatrale) et bronchiques post greffe.

    Lintensit de limmunodpression induite majore le risque aspergillaire. Celui-ci est maximal lorsdes 3 6 premiers mois post-greffe et lors des crises ultrieures de rejet. Parmi les produitsutiliss, se dtache principalement le rle favorisant de la corticothrapie. Lintroduction de laciclosporine et du tacrolimus permet actuellement de rduire les doses quotidiennes de corticodeset la frquence des traitements des rejets aigus. Lincidence de laspergillose invasive a ainsidiminu. Le risque induit par les anticorps monoclonaux est rel mais faible, du fait de leurutilisation limite.

    1.3. - RecommandationsEn hmatologie, tout type daffection comportant une neutropnie svre et/ou prolonge etexposant un dficit immunitaire induit un risque potentiel mortel daspergillose invasive. Enlabsence dun systme de score des facteurs de risque, on peut thoriquement qualifier desituations trs haut risque tout type daffection traite par allogreffe de cellules soucheshmatopotiques (mais la place future de conditionnements attnus peut modifier ce risque).En dehors de la situation d'allogreffe, sont exposs un risque propre d'importance ingale les cassuivants : leucmies aigus myloblastiques en traitement de premire ligne ou en rechute (s),aplasies mdullaires svres, rechutes d'hmopathies et lymphomes traites par chimiothrapie etcorticothrapie posologie forte, dficits immunitaires combins svres.Cependant, il convient de ne pas mconnatre un risque potentiel au cours du traitementdinduction et de consolidation des leucmies aigus, des mylomes et aprs auto greffe de cellulessouches hmatopotiques.En transplantation dorgane, le risque concerne principalement les retransplantations prcoces,les patients soumis des traitements corticodes posologie forte et prolonge justifis par legrade lev et la frquence des rejets, les suites post transplantation compliques (rinterventions,infections bactriennes et virales multiples, insuffisance rnale aigu).

    En tout tat de cause, le risque aspergillaire ne peut tre valu que cas par cas, par le(s)praticien(s) en charge du patient, seul(s) fond(s) dcider des conditions dhospitalisation et deprise en charge les mieux adaptes sa prvention.

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    QUESTION 2 - QUELLES MESURES DE PREVENTION (PRIMAIRE ETSECONDAIRE) ONT FAIT PREUVE DE LEUR EFFICACITE, POURQUELS PATIENTS ET DANS QUELLES CONDITIONS ?

    La prvention du risque aspergillaire repose sur trois mesures d'efficacit ingale : maintien despatients risque dans un environnement protg par le traitement de l'air, la dcontamination dessurfaces, les mesures d'isolement ; traitement de la colonisation potentielle par Aspergillus l'aidede fongistatiques (chimioprophylaxie) ; amlioration des moyens de dfense de l'hte (cytokines,transfusions granulocytaires).

    2.1. - Traitement de lairLa rduction de l'arobiocontamination aspergillaire repose sur l'association de trois procds : une filtration efficace grce aux filtres HEPA ; une surpression dau moins 15 Pa ; un taux de renouvellement lev, qui doit rpondre l'objectif "zro Aspergillus". Le dbitminimal est de 20 volumes/heure et plus, selon la frquence des mouvements d'entre et sortie depersonnels.Un systme de traitement dair efficace implique des mesures spcifiques d'organisation spatiale etfonctionnelle des locaux et de qualit des matriaux de revtement : isolement du service par unsas dentre en dpression ; division du service en sous-units possdant chacune un traitementdair indpendant ; chambre individuelle, isole par lintermdiaire dun sas ; matriaux derevtement lisses, imputrescibles, uniformes, lessivables, inertes, rsistants aux agents chimiques,prsentant une rsistance leve aux chocs et aux charges roulantes. Les faux plafondsdmontables sont proscrits.

    2.2. - BionettoyageDes protocoles concernant le nettoyage et dsinfection des quipements et des surfaces doiventtre crits, valids et respects.

    2.3. - Isolement protecteur des patients : modalits pratiquesLisolement protecteur doit tre adapt au niveau du risque. Il doit faire respecter un isolementgographique, linterdiction de toute plante, aliments ou aromates susceptibles dtre contaminspar des spores aspergillaires (th, poivre, potages lyophiliss, fruits notamment kiwis), unerestriction des visites.

    2.4. - Chimioprophylaxie primaireLes qualits d'un mdicament antiaspergillaire idal (efficacit prouve, bonne tolrance, posologiebien dfinie, facilit dadministration, faible risque dinteractions avec les traitements associs,immunosuppresseurs ou autres, bon rapport cot/bnfice) ne sont runies par aucun desmdicaments actuellement commercialiss. Inhalations d'amphotricine B. En labsence dtudes contrles bien conduites, sur un

    nombre suffisant d...

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