Conférence de consensus Prévention et traitement des ... ?· Société Française de Dermatologie…

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  • Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Texte court / page 1

    PRVENTION DUCATION RECHERCHE

    SOINS ESCARRES

    AVEC LA PARTICIPATION DE

    Confrence de consensus

    Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Jeudi 15 et vendredi 16 novembre 2001

    Hpital Europen Georges-Pompidou - Paris

    TEXTE COURT

  • Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Texte court / page 2

    PARTENAIRES

    Association Franaise des Entrostomathrapeutes Association Franaise pour la Recherche et lvaluation en Kinsithrapie

    Association Nationale des Infirmiers Gnraux Association Nationale Franaise des Ergothrapeutes

    Association des Paralyss de France Association de Recherche en Soins Infirmiers

    Comit dEntente des Formations Infirmires et Cadres Fdration des Associations de Soins et Services Domicile de Paris

    Fdration des tablissements dHospitalisation Domicile Fdration Nationale des Infirmiers

    Socit Franaise dAccompagnement et de Soins Palliatifs Socit Franaise de Chirurgie Plastique Reconstructrice et Esthtique

    Socit Franaise de Dermatologie Socit Franaise de Griatrie et de Grontologie

    Socit Franaise de Nutrition Entrale et Parentrale Socit Franaise de Rducation Fonctionnelle de Radaptation et de Mdecine Physique

    Socit Franaise des Infirmiers de Soins Intensifs Socit Nationale Franaise de Mdecine Interne

  • Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Texte court / page 3

    AVANT-PROPOS Cette confrence a t organise et s'est droule conformment aux rgles mthodologiques prconises par l'Agence Nationale d'Accrditation et d'valuation en Sant (ANAES). Les conclusions et recommandations prsentes dans ce document ont t rdiges par le jury de la confrence, en toute indpendance. Leur teneur n'engage en aucune manire la responsabilit de l'ANAES.

    COMIT DORGANISATION

    F. FABRE, prsidente : directrice du service de soins infirmiers, CRTEIL L. ANDOUCHE : mthodologie ANAES, PARIS F. CARPENTIER : mthodologie ANAES, PARIS

    D. COLIN : mdecine physique et radaptation, SAINT-SATURNIN (LE MANS) P. DENORMANDIE : chirurgien orthopdique, GARCHES

    P. DOSQUET : mthodologie ANAES, PARIS C. GOURY : mission handicap de lAP-HP, PARIS

    C. HAMONET : mdecine physique et radaptation, CRTEIL G. ISAMBART : infirmier gnral, CLERMONT

    S. KAROUMI : infirmire, VALENCIENNES S. MEAUME : dermatologue, griatre, IVRY-SUR-SEINE

    R. MOULIAS : griatre, IVRY-SUR-SEINE E. NIVEAU : infirmire librale, MONTREUIL

    AF. PAUCHET-TRAVERSAT : mthodologie ANAES, PARIS C. RUMEAU-PICHON : mthodologie ANAES, PARIS

    L. TOT : chirurgie plastique et reconstructrice, MONTPELLIER MJ. VGA : infirmire gnrale, PARIS

    JURY

    R. MOULIAS, prsident : griatre, IVRY-SUR-SEINE S. AUGIER : directeur de centre hospitalier, SAINT-JEAN-DE-MAURIENNE

    M. BITSCHEN : infirmire dEMSP, COLOMBES AM. BOUBON-RIBES : infirmire librale, BAGNOLS-SUR-CZE

    C. BUSSY : cadre infirmier hyginiste, VILLEJUIF Y. CLAUDEL : mdecin gnraliste, BORT-LES-ORGUES

    PE. LAURS : journaliste et usager, CAP-D'AGDE JJ. LE BRAS : cadre kinsithrapeute, NICE

    P. MACREZ : aide-soignant, PARIS M. RAINFRAY : griatre, PESSAC

    D. STRUBEL : griatre, NMES A. TANGUY : chirurgien orthopdique, CLERMONT-FERRAND

    F. TRUCHETET : dermatologue, THIONVILLE I. ULRICH : pharmacienne, CLAMART

  • Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Texte court / page 4

    EXPERTS

    M. ALIX : griatre, CAEN B. BARROIS : mdecine physique et radaptation, GONESSE

    G. BERRUT : mdecin interniste, ANGERS M. BONNEFOY : griatre, PIERRE-BNITE

    D. BOULONGNE : mdecine physique et radaptation, COUBERT JC. CASTDE : chirurgie plastique et reconstructrice, BORDEAUX

    C. DEVAUX : kinsithrapeute, GARCHES M. DUMETZ : cadre infirmier, GRENOBLE

    P. FOUASSIER : griatre, IVRY-SUR-SEINE M. GUYOT : cadre infirmier stomathrapeute, LYON F. HAMON-MEKKI : cadre infirmier, PLOEMEUR A. JACQUERYE : cadre infirmier, BRUXELLES

    JM. JACQUOT : griatre, NMES O. JONQUET : ranimateur mdical, MONTPELLIER

    C. KAUER : chirurgie plastique et reconstructrice, PARIS C. LEMARCHAND : infirmire stomathrapeute, LE-MANS

    M. MARZAIS : cadre expert en soins infirmiers, IVRY-SUR-SEINE L. MERLIN : mdecin gnraliste, NICE

    F. OHANNA : mdecine physique et radaptation, neurophysiologiste, MONTPELLIER S. PALMIER : infirmire, MONTPELLIER

    J. PREZ : griatre, PARIS F. THORAL-JANOD : conomiste, PARIS

    MF. VERMOT : infirmire, GARCHES J. VICTOIRE : infirmire, COLMAR

    V. VOINCHET : chirurgie plastique et reconstructrice, MARSEILLE

    GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE

    L. ALZIEU : pharmacienne, BOULOGNE O. DEREURE : dermatologue, MONTPELLIER

    B. GOBERT : kinsithrapeute, ROUBAIX C. JOCHUM : griatre, REIMS

    JC. KRIHUEL : pdiatre, cardiologue, PARIS AF. PAUCHET-TRAVERSAT : cadre infirmier, COLOMBES

    C. REVAUX : cadre infirmier, CHTILLON

    Lorganisation de cette confrence de consensus a t rendue possible grce laide apporte par : Convatec SA, Johnson & Johnson, Smith et Nephew SA, Coloplast, P. Braun, Urgo, Mlnlycke Health Care, Askl Sant, Brothier, Carpenter SAS, Chiesi SA, Diffusion Technique Franaise,

    Genevrier, Medimo Imagerie Mdicale, Tempur.

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    Texte court / page 5

    LES QUESTIONS POSES

    QUESTION I

    COMMENT DCRIRE ET VALUER LES STADES DE LESCARRE ?

    QUESTION II

    QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ET LES CHELLES DE RISQUE ?

    QUESTION III

    QUELLES SONT LES MESURES GNRALES DE PRVENTION ?

    QUESTION IV

    QUELS SONT LES TRAITEMENTS DE LESCARRE ?

    QUESTION V

    QUELS SONT LES SUPPORTS DE PRVENTION ET DE TRAITEMENT DES ESCARRES ?

    QUESTION VI

    QUEL EST LE RETENTISSEMENT PSYCHO-SOCIAL ET SUR LA QUALIT DE VIE, ET QUELLES SONT LES INCIDENCES CONOMIQUES ?

    QUESTION VII

    QUELLE DUCATION, FORMATION ET INFORMATION DU PATIENT ET DE SA FAMILLE ?

  • Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Texte court / page 6

    INTRODUCTION Lescarre est une lsion cutane dorigine ischmique lie une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses. On peut dcrire trois types descarres selon la situation : - lescarre accidentelle lie un trouble temporaire de la mobilit et/ou de la conscience ; - lescarre neurologique , consquence dune pathologie chronique motrice et/ou sensitive ; - lescarre plurifactorielle du sujet polypathologique, confin au lit et/ou au fauteuil.

    Lescarre entrane principalement douleur et infection. Elle peut gnrer chez le patient un sentiment d'humiliation. Elle est responsable dune consommation accrue de soins et de ressources. Sa frquence est mal connue aujourdhui et varie selon les contextes cliniques. Dix-sept 50 % des patients entrant dans les services de soins prolongs prsentent des escarres ; 5 7 % des patients adresss en court sjour en dveloppent, 8 % des oprs lorsque lintervention dure plus de 3 heures et 34 46 % des blesss mdullaires dans les 2 ans distance de laccident. L'escarre peut tre prvenue dans une grande majorit des cas. La diffusion large de ces recommandations de bonne pratique clinique fondes sur ltat actuel des connaissances et sur l'exprience professionnelle a pour but daider les acteurs de sant, mais aussi les patients eux-mmes et les dcideurs, amliorer la prvention, le traitement et le pronostic des escarres de ladulte et du sujet g. QUESTION I. Comment dcrire et valuer les stades de lescarre ? La description et lvaluation de lescarre sont indispensables ds le dbut de la prise en soins et au cours du suivi et doivent tre ralises conjointement par linfirmier et le mdecin, dans le cadre dune prise en compte globale du patient (grade C1). L'valuation initiale de l'escarre et l'valuation de suivi de la plaie sont complmentaires mais poursuivent des objectifs diffrents et utilisent des mthodes diffrentes. La frquence de lvaluation de lescarre dpend de son stade, de ses complications et des pansements choisis. En cas de ncrose, lvaluation doit tre quotidienne. La description et lvaluation initiale sont essentielles au choix d'une stratgie de traitement et

    de soins. Elles constituent une rfrence pour les valuations ultrieures. Elles prcisent le nombre descarres et pour chacune delles la localisation, le stade, les mesures de la surface et de la profondeur de la plaie, l'aspect de la peau prilsionnelle, une valuation de lintensit de la douleur et de son caractre permanent ou li aux soins.

    Les classifications anatomo-cliniques dcrivant les stades de l'escarre ont t insuffisamment valides, nanmoins la classification du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) en 4 stades (tableau 1) est propose (grade C), mais il conviendrait : - de lenrichir dun stade 0 (peau intacte mais risque descarre) ; - de prciser le type de ncrose, sche ou humide, au stade III ; - dy adjoindre les facteurs pjoratifs au stade IV (dcollement, contact osseux, fistule et

    infection). Des travaux de recherche clinique doivent tre mens pour valider cette classification.

    1 Une recommandation de grade A est fonde sur une preuve scientifique tablie par des tudes de fort niveau de preuve. Une recommandation de grade B est fonde sur une prsomption scientifique fournie par des tudes de niveau de preuve intermdiaire. Une recommandation de grade C est fonde sur des tudes de faible niveau de preuve. En labsence de prcisions, les recommandations reposent sur un accord professionnel exprim par le jury.

  • Prvention et traitement des escarres de ladulte et du sujet g

    Texte court / page 7

    Tableau 1. Classification des stades de lescarre du National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP ; 1998, www.npuap.org). Traduit de langlais par lANAES. Stade I : Le premier stade est une altration observable dune peau intacte, lie la

    pression et se manifestant par une modification d'une ou de plusieurs des caractristiques suivantes en comparaison avec la zone corporelle adjacente ou controlatrale : temprature de la peau (chaleur ou froideur), consistance du tissu (ferme ou molle) et/ou sensibilit (douleur, dmangeaisons). Chez les personnes la peau claire, lescarre apparat comme une rougeur persistante localise, alors que chez les personnes la peau pigmente, lescarre peut tre dune teinte rouge, bleue ou violace persistante.

    Stade II : Perte dune partie de lpaisseur de la peau; cette perte touche l'piderme, le derme ou les deux. Lescarre est superficielle et se prsente cliniquement comme une abrasion, une phlyctne ou une ulcration peu profonde.

    Stade III : Perte de toute lpaisseur de la peau avec altration ou ncrose du tissu sous-cutan ; celle-ci peut stendre jusqu'au fascia, mais pas au-del. Lescarre se prsente cliniquement comme une ulcration profonde avec ou sans envahissement des tissus environnants.

    Stade IV : Perte de toute lpaisseur de la peau avec destruction importante des tissus, ou atteinte des muscles, des os, ou des structures de soutien (par exemple des tendons, des articulations). Un envahissement et des fistules peuvent tre associs au stade IV de lescarre.

    L'valuation de suivi est utile la continuit des soins, la cohrence et la pertinence des

    dcisions de traitement ainsi qu leur rajustement. Cette valuation permet de suivre l'volution de l'escarre. Les classifications anatomo-cliniques ne sont pas applicables aux stades de reconstruction des tissus. Il existe des classifications adaptes aux escarres en voie de gurison, mais leur sensibilit aux changements de statut des pla ies est insuffisamment dmontre. En pratique, il est suggr que le suivi comprenne : - une apprciation de la couleur de la plaie et du pourcentage respectif des tissus selon leur

    couleur, aprs nettoyage de la plaie, au moyen d'une chelle colorielle en 3 ou 5 couleurs ; - la mesure de la surface de la perte de substance avec une rglette millimtre ou un

    calque ; - la mesure de la profondeur avec un stylet et une rglette millimtre ; - la topographie de la plaie en utilisant un schma.

    Les mthodes de moulage de la plaie, la photographie ou la strophotogrammtrie doivent tre rserves l'valuation de l'efficacit des traitements dans un cadre de recherche clinique.

    Cette valuation est complte par la recherche de facteurs pjoratifs tels qu'infection, dcollement priphrique, contact osseux, fistule, et une valuation de lintensit de la douleur et de son caractre permanent ou li aux soins.

    Linfection descarre se caractrise comme suit : - deux des symptmes doivent tre prsents : rougeur, sensibilit ou gonflement des bords de

    la plaie ;

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    Texte court / page 8

    - et lune des observations suivantes : germe isol de la culture du liquide obtenu par aspiration ou biopsie du bord de lulcre ; germe isol par hmoculture. Linfection, suspecte sur les signes locaux, est affirme au-del de 105 germes/ml (ou gramme de tissu) sur les prlvements (liquide de ponction, de biopsie) et/ou hmoculture.

    La frquence de lvaluation de suivi nest pas clairement tablie. Elle dpend de ltat dvolution de lescarre, de ses complications et des pansements choisis. Tant quexistent des zones ou des dbris ncrotiques ou fibrineux, des signes dinfection, lvaluation doit tre quotidienne.

    Les caractristiques du patient et de son environnement mdico-social et familial sont ncessaires lvaluation de lescarre, en particulier : les mcanismes de lescarre et les facteurs de risque, la comorbidit, le degr de mobilit et les habitudes de vie, ltat psychologique et cognitif, notamment la capacit se prendre en charge, la motivation pour la prise en charge de lescarre, le projet de vie, lge, le degr dimplication de la famille, lorganisation des soins.

    Une transcription des lments de description de l'escarre et d'valuation de la plaie dans le dossier du patient est ncessaire la continuit de la prise en charge du patient, en particulier lors de sa sortie domicile ou en cas de transfert.

    Il est souhaitable de proposer lOMS denrichir les codes de la CIM 10 par une description du stade de lescarre selon la classification NPUAP en y ajoutant un code malade risque descarre et les codes escarre avec dcollement , escarre infecte et escarre avec contact osseux . En attendant cet enrichissement de la codification CIM 10, il est propos que lescarre soit accompagne en diagnostics associs des codes disponibles permettant de dcrire ses complications (cf. Thsaurus de la Socit Franaise de Griatrie et Grontologie).

    QUESTION II. Quels sont les facteurs de risque et les chelles de risque ? Les facteurs considrs aujourdhui comme facteurs de risque sont issus de lexprience clinique, leur pertinence et leur poids relatif ne sont pas dfinis et ncessiteraient des tudes. Les principaux facteurs de risque descarre sont explicatifs et peuvent tre classs en facteurs extrinsques ou mcaniques et facteurs intrinsques ou cliniques : pression, friction, cisaillement, macration, immobilit, tat nutritionnel, incontinence urinaire et fcale, tat de la peau, baisse du dbit circulatoire, neuropathie, tat psy...

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