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Confusion febrile et immunodepression non li e au V IH Patrick G~rSme a,*, Michel Pavic ~, Carole Crozes c, Philippe Debourdeau b

nil Introduction

Devant toute manifestation neurologique compatible avec une m~ningo-enc6phalite, la recherche de Cryptococ- cus neoformans dans le liquide cephalo-rachidien (LCR) est demandee systematiquement au laboratoire chez les patients infectes par le VlH. Dans les autres contextes d'immunoddpression, la recherche de cet agent pathogbne fongique opportuniste n'est pas toujours prescrite.

Observation

2.1. Histoire de la maladie et donndes cliniques Un homme de 74 ans, vivant & son domicile, a et~ hospi- talisd une nouvelle lois en janvier 2007 pour des troubles confusionnels et une fibvre. I'histoire de la maladie de ce patient, jusque-I& sans ante- cedent m~dical, avait d~but~ en mars 2004 par une hos- pitalisation pour des douleurs musculaires associees une elevation des CPK. II avait ~t~ conclu & une dermato- polymyosite consid6ree initialement comme primitive. Cette affection avait impos6 I'introduction d'une corticotherapie au long cours. En septembre 2005, la survenue d'un ictbre avait fait d6couvrir un ad6nocarcinome de la t~te du pancrdas non operable d'emblee. La prise en charge initiale associait la pose d'une prothbse biliaire et une radio-chimioth~ra- pie n~o-adjuvante qui sera real tol~r~e. En janvier 2006, la decouverte de I~sions h~patiques secondaires contre- indiquait toute chirurgie secondaire et une chimiothdra- pie palliative etait initiee (oxaliplatine et gemcitabine). En decembre 2006, la migration de I'endoproth~se biliaire avait entrafne une perforation colique qui avait n~cessite le retrait de la prothese et une colectomie. Apr~s une ~vo- lution post-chirurgicale lentement favorable, le patient est r6hospitalisd pour un tableau de confusion febrile ~voluant depuis quelques jours.

! i Service de biologie medicale !1 Service d'onco-h~matologie !1 Service d'anatomo-pathologie HSpital d'lnstruction des Arm.s Desgenettes 108, bd Pinel 69275 Lyon cedex 03

*Correspondance labohiad@laposte.net

article re~u le 21 mai, accept~ le 12 juin 2007 © 2007 - Elsevier Masson SAS - Tous droits r6serves.

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CR.9 m t ,~ I'entr~e, il n'6tait pas interrogeable. II existait une impor- tante alt6ration de I'dtat g6n~ral et une fiOvre a 38,5 °C. Uexamen neurologique ne montrait ni syndrome m~ning~, ni signe de focalisation et le reste de I'examen clinique ne montrait pas d'anomalie notable.

2.2. Examens biologiques La num6ration formule sanguine montrait une lympho- pdnie marqu6e (0,2 G/L) sans autre anomalie majeure (Hb = 126 g/L, plaquettes = 126 G/L, polynucl~aires neu- trophiles (PNN) = 7,7 G/L). II existait un syndrome inflam- matoire biologique mod6rd (VS = 16 mm & la I r~ heure, CRP = 54,5 mg/L, fibrinog~ne = 2,7 G/L, dlectrophorese des protdines sdriques montrant outre une dldvation des o~-globulines, une hypoalbumindmie a 30 G/L et une dimi- nution mod~r~e des ~/-globulines & 8,5 G/L). Une ponction Iombaire 6tait pratiqu6e. On d~nombrait 300 dldments nucld6s/IJl dont 70% de PNN, 13% de lympho- cytes et 17% de macrophages et 1 hdmatie/l~l (figure 1). l'examen direct & la coloration de Gram rdvdlait au gros- sissement x200 de nombreux amas d'616ments arrondis prenant real la coloration et au grossissement x 1 000 des 616ments bourgeonnants 6vocateurs de levures (figure 2). Le test & rencre de Chine montrait la prdsence de tres nombreux dldments encapsul6s parfois bourgeonnants (figure 3). Sur I'dtalement colord au May Grunwald Giemsa, ces 61dments encapsul6s dtaient intra-macrophagiques. La prot6inorachie 6tait de 0,82 g/L (N entre 0,15 et 0,40) et le ratio glycorachie/glycdmie dtait de 0,32 (N = 0,66). La recherche d'antigenes solubles cryptococciques dtait positive dans le LCR & un titre de 1/512 (Pastorex Crypto Plus, Biorad). On isolait apr~s 24 heures de culture & 37 °C sous 10 % de CO2, tant sur gdlose au sang que sur gdlose chocolat enrichie en polyvitex, de nombreuses colonies de levures. Le test & I'urdase 6tait rapidement positif et ridentifi- cation de C. neoformans ~tait confirmde sur galerie (ID32C, bioMdrieux). La souche paraissait sensible & I'amphotdri- cine Bet de sensibilit6 intermddiaire & la 5 fluorocytosine, I'itraconazole et au fluconazole (ATB Fungus, bioMdrieux).

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Les h~mocultures r~p~t~es deux lois ~taient n~gatives et la recherche d'antig~nes solubles dans le s~rum ~tait positive (titre au 1/128). En conclusion, ce patient pr6sentait une cryptococcose m~ning~e. Le traitement initial par fluconazole (400 mg/j) ~tait remplac6 apr~s 48 heures par I'association d'am- phot~ricine B (0,7 mg/kg/j) et de flucytosine (100 mg/kg/j), mais le patient d~c6dait au 5 e jour d'un infarctus myocar- dique massif, Einfection a ~t6 d~clar~e et la souche a ~t~ adress~e au Centre national de r~f~rence des mycoses et antifongiques de rlnstitut Pasteur.

LCJll commenta i res Co neoformans est une levure encapsul6e responsable d'infections opportunistes dont on distingue quatre s6ro- types. Le s~rotype A correspond & C. neoformans var grubii, variant ubiquitaire responsable de la plupart des cryptococcoses chez les patients infect~s par le VlH. Le s~rotype D, correspond & C. neoformans var neoformans, variant europ6en, trouv6 dans 20 % des cryptococcoses des patients infect~s par le VIH. Ces s~rotypes ont un r~servoir environnemental (sol, d~bris v6g~taux, fruits et surtout fientes d'oiseaux, en particulier de pigeons). Les s6rotypes Bet C, variants de r~partition tropicale et subtropicale, semblent infecter plus facilement les sujets immunocomp6tents et correspondent & C. neoformans var gatii class6 rdcemment comme une esp6ce & part enti~re. IIs sont associds respectivement aux eucalyptus et aux amandiers [3, 4, 7]. I'homme se contamine essentiellement par voie respi- ratoire (a6rosolisation) et exceptionnellement par voie trans-cutan6e (traumatisme). On pense qu'apr~s une phase de latence dans les macrophages alv~olaires, les champignons vont se multiplier & I'occasion d'une phase d'immunod~pression puis diffuser par voie h~matog6ne et entrainer une infection gen6ralis~e. Uexpression d'une cryptococcose maladie d~pend de facteurs lids & ragent pathog~ne (facteurs de virulence et inoculum) et & I'h6te (immunocomp~tence). La capsule polysaccharidique compos6e de glucurunoxylomannane est un facteur de virulence important. Elle est responsable d'un effet immunomodulateur (inhibition de la phagocy- tose leucocytaire et du chimiotactisme, stimulation de la r6plication du VlH...) et serait reconnue par des recep- teurs cellulaires presents en particulier sur les cellules endoth61iales c~r~brales ce qui faciliterait I'adh~sion et le franchissement de la barri~re h~mato-m~ning6e. Elle entrainerait 6galement un oedeme c6r6bral [3, 5]. Les infections & cryptocoques sont favoris6es par les alt6ra- tions de I'immunit6 cellulaire non sp~cifique (monocytes/ macrophages) et sp6cifique (lymphocytes CD4). Malgr6 I'av~nement des tritherapies anti-VIH, elles s'observent encore essentiellement dans le cadre du sida chez les patients ayant un taux de lymphocytes CD4 inf6rieur & 50/111 (80 % des cas entre 1985 et 1993 en France et 77 % entre 1997 et 2001) [2, 4, 7]. Mais d'autres situations d'immunoddpression li6e & une maladie sous-jacente et/ou & I'utilisation de traitement immunosuppresseurs sont d~crites. Les infections dissdmin6es ,~ cryptocoques concernent les receveurs d'organes solides (20 % des

cas), les victimes d'affections malignes (18 % des cas pour Pappas avec tumeurs solides et maladies hemato- Iogiques en proportion equivalente; 39,5 % pour Dromer dont 90% de syndromes lymphoproliferatifs), mais aussi d'autres maladies (diabete, cirrhose, insuffisance renale chronique, hypogammaglobulinemie, sarcoi'dose) [4, 6, 7]. Le rOle d'une corticotherapie au long cours semble majeur (28% & 62% des patients); elle inhibe les fonctions lym- phocytaire T et la production d'lL2, mais supprime aussi les fonctions et la production des cellules mono-macro- phagiques [4, 6]. Le r61e de I'&ge et de la denutrition est parfois evoque, mais ces facteurs ne sent pas consideres comme favorisants [7]. Inversement, la mise en evidence chez ces malades d'un sexe ratio de 2,5/1 fait evoquer I'effet protecteur des hormones sexuelles [4]. Cependant, il arrive qu'aucun facteur favorisant ne soit identifie (seu- lement 4% des cas pour Dromer) [4]. Chez les patients non infectes par le VIH, la cryptococcose se traduit le plus souvent par une meningo-encephalite (50 & 60% des cas); mais les atteintes disseminees quand elles sont cherchees concernent 38% des patients [3, 4, 6]. I'installation du tableau neurologique est insidieuse, plus lente qu'en cas d'immunodepression liee au VIH. Le delai entre le debut des sympt6mes et I'hospitalisation, passe de 3,3 semaines chez les patients infectes par le VIH & 6 semaines dans les autres contextes d'immunodepression [4]. Les manifestations cliniques ies plus frequentes sont des cephalees (40,5 & 73%) et une fievre (27 & 60%) qui peu- vent s'associer & des troubles des fonctions superieures (33,5 & 60%), la paralysie d'une paire cr&nienne (15%), des crises comitiales (10%) et/ou un syndrome meninge (25%) [4, 7]. Des signes d'hypertension intracr&nienne doivent ~tre recherches [3]. I 'examen du LCR est imperatif et rel ive de I'urgence. Uexamen cytologique montre une augmentation du nom- bre d'elements nuclees qui varie en moyenne de 80 & 100 elements/l.tl (extr6mes de 0 & 2 000/IJI). La formule est panachee ou montre une predominance lymphocytaire. La proteinorachie est aux environs de 1 g/L et il existe une hypoglycorachie se traduisant par un ratio LCR/serum moyen de 0,35 (N = 0,66) [3, 4, 7]. La performance des moyens de diagnostic de cryptococ- cose neuro-meningee varie selon que I'immunodepression est liee au VIH ou non. Les moyens de diagnostic rapide sont I'examen direct & I'encre de Chine dont la sensibilite chute de 88 & 50% chez les non VIH et la recherche d'an- tig~nes solubles dans le LCR avec une sensibilite proche de 100% dans les deux populations [4]. La recherche d'antig~nes solubles capsulaires cryptococciques, en general & I'aide de particules de latex sensibilisees par des anticorps en general monoclonaux diriges contre des antigenes capsulaires polysaccharidiques cryptococciques, allie rapidite et sensibilite. Elle doit ~tre systematique en cas de suspicion de cryptococcose. Ce test impose un pretraitement des echantillons par chauffage et centrifu- gation. Sa specificite de I'ordre de 95 % semble meilleure dans le LCR que dans le serum [10]. Les causes de fausse positivite, rapportees essentiellement sur serum, sont les suivantes: infection fongique & Trichosporon beigelii ou & d'autres cryptocoques, infection bacterienne ( Capnocytophaga canimorsus, Stomatococcus mucilagi-

nosus), pathologie maligne, facteur rhumatofde [1, 8]. La plupart des causes d'interference ne franchiraient pas la barriere hemato-m6ning6e. Par ailleurs, en general, les faux positifs ont un titre inferieur ou egal & 1/4 et dans certains laboratoires, I'echantillon est d'emblee dilue au demi avant d'etre teste [10]. Les faux negatifs sont lies & un phenom~ne de zone, voire une souche pathogene ne possedant pas de capsule [3]. Le traitement des echan- tillons seriques par pronase, une enzyme proteolytique destinee & reduire le nombre de faux positifs, pourrait avoir un effet inverse [3, 8, 9]. En cas de forte suspicion de cryptococcose, un echantillon negatif doit donc 6tre dilue [3]. En cas de positivite, le titrage est indispensable. C'est un element pronostique qui peut 6tre utilise dans le suivi de I'efficacite therapeutique dans la mesure o(J le reactif utilise ne change pas. La culture, qui necessite en general au moins 48 heures, peut se faire a 37 °C sur tout milieu ne contenant pas d'ac- tidione. Sa sensibilite est de 90% chez les patients VIH positifs et de 70 % chez les autres [4]. II est recommande d'ensemencer un volume important de LCR puisque les concentrations de levures peuvent etre inferieures & 20/ml. Le diagnostic d'esp~ce qui peut 6tre evoque devant une urease << rapide >> est facilement confirme par rutilisation de galeries commercialisees. l'etude de la sensibilite aux antifongiques est en revanche difficile malgre la commercialisation de differentes galeries et en I'absence de donnees fiables sur les correlations clinico-biologiques, ces determinations rel~vent de ser- vices specialises. Les isolats cliniques de C. neoformans sont habituellement sensibles & I'amphotericine B, au 5 fluorocytosine et aux azoles. Toute cryptococcose neuro-meningee confirmee necessite la pratique d'un bilan d'extension clinique (examen pulmo- naire et cutane), radiologique (en cas de manifestations pulmonaires) et biologique (de maniere systematique, exa- men direct et culture des urines, hemocultures, recherche d'antigenes solubles seriques; en fonction du contexte, expectoration et/ou LBA, biopsie cutanee). Tout cas confirme doit ~tre declare au Centre national de reference mycologie et antifongiques de I'lnstitut Pasteur oO le biologiste veillera & adresser la souche. La strategie therapeutique differe peu entre les patients VlH negatif et les autres. Le traitement d'attaque optimal repose sur I'amphotericine B (0,7 mg/kg/j) associee ou non au flucytosine (100 mg/kg/j) pendant 2 semaines. I'utilisa- tion de flucytosine semble indispensable en cas d'infection massive (titre d'antigene _> 1/512, cultures) pour ameliorer I'efficacite clinique et biologique du traitement. I_:associa- tion amphotericine B et flucytosine est synergique m~me en cas de resistance in vitro & la flucytosine [3]. Le relais repose sur du fluconazole & raison de 400 mg/j pendant 6 semaines suivi d'un traitement d'entretien & 200 mg/j dont la duree n'est pas standardisee. En cas d'immunodepres- sion severe, un traitement & vie peut etre propose (LLC par exemple) ; en cas de corticotherapie, il est maintenu tant que le traitement demeure superieur & 10 mg/j [7]. Chez les patients negatifs pour le VIH, le taux de morta- lite & 3 mois est estime entre 15 et 20%; il ne differe pas du taux rapportes chez les patients seropositifs pour le VIH [4, 7].

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