Consilierea in Cazuri de ADHD Si Tulburari de Conduita

8/3/2019 Consilierea in Cazuri de ADHD Si Tulburari de Conduita

1/24

Catedra de Psihologie Universitatea Babe-Bolyai,Cluj-Napoca

Centrul Expert Universitatea Babe-Bolyai,

Cluj-Napoca

Curs postuniversitar - Consiliere psihologic

Modulul VII

ADHD i tulburrile deconduit

la copii i adolesceni


2/24

CUPRINS

I. Tulburarea de atenie i hiperactivitate

A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de atenie i hiperactivitate

B. Etiologia ADHD

C. Interveniile n ADHD

II. Tulburarea de conduit

A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de conduit

B. Comportamente problematice n tulburrile de conduit

C. Comorbiditate

D. Etiologia tulburrilor de conduit

E. Interveniile n tulburrile de conduit

2


3/24

ADHD i tulburrile de conduit la copii i adolesceni

Simptomele caracteristice tulburrii de atenie i hiperactivitate, precum i celeale tulburrii de conduit sunt motive frecvente pentru care se solicit asisten despecialitate. Copiii i adolescenii care fac parte din aceste categorii sunt considerai dectre prini i profesori ca fiind imposibil de stpnit; ei creeaz probleme n mediile ncare i desfoar activitatea i n societate n general, exercitnd o influen negativasupra celor de vrsta lor n ce privete comportamentele antisociale, absenteismul iabandonul colar.

nelegerea cauzelor, modului de manifestare i a posibilelor modaliti deprevenie i intervenie n aceste tulburri sunt eseniale pentru reducerea riscurilorasociate cu acestea.

Rolul consilierului este de a depista tulburrile menionate (inclusiv prezena unorcomorbiditi ntre acestea sau cu alte tulburri ex. depresia) i de a face un plan deintervenie care poate s includ:

tratamentul medicamentos recomandat de un medic (dac este cazul) intervenia individual cu copilul intervenia individual cu printele educarea prinilor i a profesorilor n ce privete natura tulburrii i modul n

care pot aborda copilul / adolescentul pentru a se reduce simptomatologia.

I. Tulburarea de atenie i hiperactivitate

A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de atenie i hiperactivitate

ADHD (din engl. Attention Deficit and Hyperactivity Disorder- tulburarea deatenie i hiperactivitate) este o tulburare caracterizat prin dificulti de atenie iconcentrare, hiperactivitate (agitaie) i impulsivitate.

n manualul de diagnostic DSM IV, se disting treisubtipuri ale acestei tulburri:a) ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatenie - copiii sau adolesceni

care fac parte din aceast categorie sunt apatici, leni, "viseaz cu ochii deschii" b) ADHD n care predomin componentele de hiperactivitate / impulsivitate -

predomin activismul, comportamentele agresive, exist o rat mare aabandonului colar i a absenteismului

c) ADHD combinat (fiind prezente att elemente de inatenie, ct i deimpulsivitate / hiperactivitate)

Copiii i adolescenii cu ADHD (tipul n care predomin hiperactivitatea / impulsivitatea)au dificulti la nivel de:

Comportament Relaii sociale Funcionare cognitiv

3


4/24

Funcionare emoional Funcionare fizic

a. Comportament

Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor i adolescenilordiagnosticai cu ADHD (tipul a i b) sunt legate de impulsivitate i distractibilitate. Aceticopii sunt neobosii i nu pot sta ntr-un loc nici pentru o perioad scurt de timp.Uneori vorbesc mult i au dificulti n amnarea recompensei. i asum multe riscuri, ica atare sunt mai predispui spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor.

b. Relaii socialen privina relaiilor sociale, copiii i adolescenii cu ADHD au dificulti n a-i

face prieteni i n a respecta regulile sociale. Nu respect limitele impuse de ceilali itind s nu rspund la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu s respectesentimentele, drepturile i proprietatea / obiectele care aparin celorlali. Sunt deseori

agresivi, dominani - ceea ce i face s fie neagreai printre colegi. Nu interiorizeazregulile de conduit social. Copiii cu ADHD nu respect regulile jocurilor i audificulti n a-i atepta rndul la joc nu sunt preferai parteneri de joac.

c. Funcionare cognitivPersoanelor cu ADHD le este dificil s se concentreze i au un deficit n ce

privete memoria de scurt durat. Se constat de asemenea lispa abilitilor de a anticipaconsecinele aciunilor. Stilul de nvare i instrucia care se bazeaz pe modalitateasenzorial tactil kinestezic i, respectiv, pe cea vizual au eficiena cea mai mare. Demulte ori, ADHD este nsoit de tulburri de nvare sau de tulburri de vorbire.

d. Funcionare emoionaln primul rnd, apare lipsa controlului impulsivitii. Emoiile tind s fie extremde fluctuante trecnd rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare i invers. Deasemenea, pot fi prietenoi sau foarte ostili. Au o toleran redus la frustrare i potmanifesta crize de nervi. Datorit dificultilor de relaionare sau asocierii tulburriiADHD cu stri depresive, pot avea o imagine de sine negativ.

e. Funcionare fizicTolerana mare la durerere combinat cu asumarea unor riscuri extreme pot

constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic - cteva exemple ar fi: rniriledatorit lovirilor, efectele abuzului de substane etc. De asemenea, persoanele cu ADHD

pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat i n etiologia tulburrii).Aceste dificulti trebuie vzute i prin prisma prezenei unor alte tulburri

asociate cu ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburrile de nvare etc.Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul i intervenia nADHD. De asemenea, funcionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazeaz peaspecte descriptive. Cercetrile cele mai actuale se focalizeaz pe procese care reflectmai bine natura tulburrii. De pild, s-a demonstrat c n ADHD exist un deficit n ce

4


5/24

privete procesele de inhibiie, fr ca resursele atenionale s fie n mod necesar afectate.De asemenea, aceste studii arat c nu abilitatea de amnare a recompenselor este problema n aceast tulburare, ci lipsa motivaiei pentru a amna recompensele(Ollendick, 1998).

Problema const n faptul c att hiperactivitatea, ct i inatenia au un impactnegativ asupra performanelor academice i a relaiilor interpersonale. n adolescen,impulsivitatea poate duce la asumarea unor riscuri exagerate, care presupun recurgerea laalcool, droguri, accidente de circulaie, abandon colar etc.

O parte din simptomele ADHD persist i la vrsta adult. Exist un risc crescut pentru comportamente antisociale (tulburri de conduit, abuz de substane,criminalitate). n unele cazuri apar probleme de ajustare la locul de munc sau tentativede suicid (mai ales n cazul n care aceast tulburare este asociat cu depresia).

Diagnosticul ADHD

Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt:

A. Fie (1) sau (2):(1) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel puin

6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul dedezvoltare al copilului:

Inatenia(a) Eueaz adesea n a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori prin neglijen n

efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte activiti;

(b) Adesea are dificulti n meninerea ateniei asupra sarcinilor sau activitilor dejoc, adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete direct;(c) Adesea nu se conformeaz instruciunilor i este incapabil s-i termine temele

pentru acas, sarcinile casnice ori obligaiile la locul de munc (nu datoritcomportamentului opoziionist sau incapacitii de a nelege instruciunile);

(d) Adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor;(e) Adesea evit, are aversiune fa de / nu este dispus s se angajeze n sarcini care

necesit un efort mental susinut (cum ar fi efectuarea temelor n clas sau acas);(f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activiti (de exemplu,

jucrii, teme pentru acas, creioane, cri, instrumente);(g) Adesea este uor de distras de stimulii irelevani;(h) Adesea este uituc referitor la activitile cotidiene;

(2) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome de hiperactivitate-impulsivitateau persistat cel puin 6 luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant nraport cu nivelul de dezvoltare:

Hiperactivitatea(a) Adesea se joac micndu-i n permanen minile sau cu picioarele sau se

5


6/24

foiete pe scaun;(b) Adesea se ridic de pe scaun n clas sau n alte situaii n care este de dorit s

rmn aezat;(c) Adesea alearg sau se car excesiv de mult, n situaii n care acest lucru este

inadecvat (la adolesceni sau la aduli poate fi limitat la senzaia subiectiv de

nelinite);(d) Adesea are dificulti n a se juca sau a se angaja n activiti care se desfoar nlinite;

(e) Adesea este n continu micare sau acioneaz ca i cum ar fi mpins de unmotor;

(f) Adesea vorbete excesiv de mult;

Impulsivitatea(g) Adesea trntete rspunsuri nainte ca ntrebrile s fi fost complet formulate;(h) Adesea are dificulti n a-i atepta rndul;(i) Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe alii (de exemplu, intervine n convrsaiile sau

n jocurile altora);B. Unele simptome de inatenie sau de hiperactivitate-impulsivitate care au cauzatdeteriorarea erau prezente nainte de vrsta de 7 ani.

C. O anumit deteriorare din cauza simptomelor este prezent n dou sau mai multesituaii (de exemplu, la coal [sau la serviciu] i acas).

D. Trebuie existe evidene ale deteriorrii semnificative din punct de vedere clinic nfuncionarea social, colar sau profesional.

E. Simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare pervazive, aschizofreniei sau al altei tulburri psihotice i nu sunt explicate mai bine de alt tulburaremental (de exemplu, de o tulburare afectiv, anxioas, disociativ sau de personalitate).

Se codificpe baz de tip: 314.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip combinat: dac ambelecriterii A1 i A2 sunt satisfcute pentru ultimele 6 luni. 314.00.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant de inatenie:dac criteriul A1 este satisfcut, iar criteriul A2 nu, pentru ultimele 6 luni. 14.01.Tulburare hiperactivitate/deficit de atenie, tip predominant dehiperactivitate-impulsivitate: dac criteriul A2 este satisfcut, iar criteriul A1 nu estesatisfcut pentru ultimele 6 luni.

Note de codificare: pentru indivizii (n special pentru adolesceni i aduli) care n modcurrent au simptome care nu mai satisfac n ntregime criteriile, trebuie specificat nremisie parial.

6


7/24

Vrsta la care se poate face diagnosticul tulburrii de atenie i hiperactivitate estentre 7 i 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea nainte de 3 ani. Diagnosticareatulburrii n perioada colar reflect probabil mediul - care favorizeaz apariiasimptomelor, fiind solicitant, puin flexibil, prea puin axat pe difereneleinterindividuale.

B. Etiologia ADHD

n etiologia ADHD avem n vedere mai muli factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998;Carr, 1999):

1. Factorii biologici2. Factorii intrapsihici3. Factorii psihosociali

1. Factorii biologici

a. Ipoteza genetic predispoziia spre hiperactivitate este transmis genetic.Factorii genetici trebuie corelai cu factorii de mediu ex. psihosociali pentru ca

predispoziia genetic s duc la tulburarea de atenie i hiperactivitate. Un exempluar fi interaciunea printe copil, care favorizeaz apariia simptomelor. Deasemenea, tulburarea de atenie i hiperactivitatea din copilrie predispune adultul lamanifestri specifice tulburrii de conduit (ex. consum de substane, conduiteantisociale etc.) (Silver, 2002)

b. Ipoteza deficitului la nivel organic de exemplu, o leziune cerebral minimal

(dobndit n perioada prenatal sau perinatal). Aceast ipotez este susinutdatorit faptului c s-a constatat o inciden mai crescut a afeciunilor organice lacei cu ADHD comparativ cu restul populaiei.

Aceste deficiene organice pot aprea datorit urmtorilor factori: fumat n timpul sarcinii consum de alcool n timpul sarcinii circumferin mic a capului copilului la natere greutate mic la natere numeroase boli n timpul copilriei mici

c. Ipoteza dereglrilor la nivelul neurotransmitorilor

Dovada veridicitii acestei ipoteze este efectul pozitiv al stimulantelor folosite nmedicaia pentru ADHD. Se estimeaz c un procent de 60-90% din cazuri prezintameliorri n urma administrrii psihostimulantelor. Indicii principali ai scderiisimptomatologiei sunt creterea performanelor academice i mbuntirea relaiilorsociale. Aceste efecte dispar la ncetarea tratamentului fapt care susine ipotezamenionat.

7


8/24

d. Ipoteza dietei necorespunztoareIpoteza dietei necorespunztoare atribuie simptomele ADHD anumitor

caracteristici ale dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali(colorani) ns aceast ipotez nu este susinut empiric. Cea mai plauzibilvariant a acestei ipoteze este cea a existenei unor alergii la diferite alimente. n

funcie de profilul alergic unic al persoanei se recomand modificarea dietei, cuexcluderea alimentelor la care este alergic acea persoan. Aceast ipotez estesusinut de diverse studii de specialitate.

e. Ipoteza hipoarousal-ului fiziologicHiperactivitatea i inatenia apar, n concepia celor care susin aceast ipotez, ca

urmare a faptului c individul nu reacioneaz la anumii stimuli, dect dac acetiadepesc un anumit prag. Ca urmare, msura implicrii ntr-o anumit activitate estecondiionat de depirea acestui prag al stimulilor. Implicaiile care decurg dinaceast ipotez se refer la utilizarea unei stimulri adecvate n procesul educaional,cum ar fi utilizarea recompenselor administrate imediat dup apariia

comportamentului dezirabil. Asemenea metode sunt eficiente pe termen scurt, dar nugaranteaz schimbrile de lung durat.

2. Factorii intrapsihici

a. Ipoteza inatenieiIpoteza inateniei const n explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea

persoanei de a-i menine atenia concentrat pe realizarea unei anumite sarcini i de aignora stimulii distractori. Schimbarea focalizrii ateniei dup un anumit interval detimp se manifest la nivel comportamental prin impulsivitate i hiperactivitate.

Un contraargument pentru aceast ipotez este faptul c la unele sarcini,problemele de inatenie apar nainte de a aprea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasatenia de ali stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar in timpul somnului (prin manifestarea agitaiei psihomotorii).

b. Ipoteza hiperactivitii i impulsivitiiProblema inhibiiei activitii cognitive i motorii sub incidena unor stimuli este

principalul deficit care este invocat ca motiv al apariiei sindromului ADHD. Aceastaduce la performane sczute n sarcini care de obicei necesit abiliti atenionale icontrol comportamental. Impulsivitatea determin dificulti n utilizarea sistematica strategiilor de rezolvare a problemelor.

Exist dovezi experimentale legate de faptul c persoanele cu ADHD cunosc ineleg strategiile de rezolvare a problemelor, precum i regulile sociale, dar nu leutilizeaz ntr-un mod adecvat n mediul academic sau social.

8


9/24

c. Ipoteza dificultii de a respecta regulile datorit unor ntrzieri n dezvoltareavorbiriiSimptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilitii de a utiliza vorbirea intern

sau exteriorizat pentru a rspunde la stimuli. Dovada invocat este cea a existeneiunor ntrzieri n dezvoltarea vorbirii.

3. Factorii psihosociali

Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei i a contextului social mai largn etiologia i meninerea simptomelor ADHD.

n ce privetefamilia, pot exercita influene negative: Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substane Expunerea la conflictele maritale Stilul parental intruziv n timpul primilor ani de via ai copilului i un stil

coercitiv n copilrie i adolescen

Influenelesociale constau n: Statutul socio-economic precar Instituionalizarea copilului Relaiile cu copiii de aceeai vrst Problemele de relaionare cu cadrele didactice

C. Interveniile n ADHD

1. Tratamentul medicamentos

n ADHD este recomandat medicaia stimulant. Pe scurt durat, medicaiastimulant (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive n 70 85% din cazuri. Se pot observa nacest sens ameliorri n ceea ce privete simptomele de inatenie, impulsivitate, precum icreterea performanelor colare, mbuntirea relaiilor i atenuarea comportamenteloragresive.

Efectele n urma administrrii stimulantelor apar mai ales n sensul atenuriicomportamentelor negative, neinfluennd considerabil ocurena comportamentelorprosociale.

Cu toate c un consilier nu este implicat n decizia legat de tratamentulmedicamentos, are un rol important n a cuta resurse pentru aceasta i n a monitorizaefectele medicaiei prescrise de medic.

2. Metode nemedicamentoaseCu toate c medicaia psihostimulant este considerat ca fiind cea mai eficient

n tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta s fie nsoit i de alte strategii deintervenie. Cteva modaliti utilizate sunt:

Training-ul pentru prini (vezi interveniile pentru tulburrile de conduit) Consilierea familial (vezi suportul de curs pentru modulul IV)

9


10/24

nvarea unor abiliti sociale rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme,controlul mniei, nsuirea unor abiliti de comunicare etc.

Modificri cognitiv comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curspentru modulul I)

Utilizarea unor modaliti eficiente de management al clasei i organizare a

instruciei

Rolul profesorului n abodarea tulburrilorde atenie i hiperactivitate

Profesorii suportivi sunt cei mai eficieni n abordarea copiilor / adolescenilor cuADHD. Una din cele mai benefice intervenii ale consilierului este educarea profesorilorcu privire la natura tulburrii de atenie i hiperactivitate n special cu privire la faptulc aceste comportamente sunt impulsive, necontrolate, dar acest lucru ine mai mult delipsa unor abiliti legate de inhibiia comportamental dect de intenia de a deranja

desfurarea normal a orelor. Desigur, exist o diferen ntre a nelege motivulcomportamentului acestor elevi i a le permite s foloseasc acest lucru ca o scuz pentrucomportamentul lor.

Profesorilor li se pot da urmtoarelesugestii (adaptat dup Muro, Kottman, 1995):

1. Structurai activitile desfurate la nivelul clasei ex. regulile i consecinelenerespectrii lor trebuie cunoscute de ctre elevi.

2. Organizai mediul din clas astfel nct stimulii distractori s fie evitai ct mai mult cuputin (ex. izolarea fonic a clasei, izolarea cel puin n unele ore de stimulii vizuali

exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD s nu fie pui n ultima banc, ci nprimele bnci, departe de fereastr).

3. mprii sarcinile date n clas n uniti mici, astfel nct elevii s aib ct mai multerecompense imediate i feedback pentru ndeplinirea lor. Perioadele de concentrare aateniei trebuie s alterneze cu cele n care elevii se pot mica, pot vorbi sau pot urmriactiviti care sunt mai dinamice.

4. ncurajai elevii cnd manifest aproximri ale comportamentului dorit sau n situaiilede eec.

5. Dai-le elevilor responsabiliti care s le dezvolte abilitile de lider i ncrederea ncapacitatea lor de a urma instruciuni (ex. s organizeze clasa pentru activiti desfuraten grupuri mici).

6. Organizai activiti orientate pe lucrul individual i n grupuri mici. Activitile ngrupuri mari creeaz probleme pentru elevii cu hiperactivitate / deficit de atenie.

10


11/24

7. Atragei atenia asupra comportamentelor inacceptabile i redirecionai elevii nsprecomportamente acceptabile.

8. Permitei elevilor s se deplaseze pe arii restrnse din clas, cu condiia de a nuderanja. De obicei, aceti elevi se pot concentra mai bine dac nu trebuie s depun

efortul de a sta linitii. Este bine dac este valorificat modalitatea kinestezic denvare.

9. Formulai instruciunile clar i concis. Este mai uor dac ele sunt exprimate attverbal, ct i prin imagini.

10. Alternai sarcinile dificile cu cele uoare i sarcinile care sunt obositoare cu celerelaxante.

11. Comunicai elevilor atunci cnd apar schimbri n ceea ce privete cerinele la nivelulclasei, pentru a evita lipsa de complian i comportamentele inadecvate.

12. Facei din cerinele colare provocri n care elevii s se implice din curiozitate sauinteres (ex. s i dovedeasc faptul c i pot depi performana anterioar, s ctige unconcurs n cadrul clasei etc.).

13. Comunicai cu prinii despre evoluia copilului, pentru a-i informa i educa nlegtur cu modul n care l pot ajuta. n schimb, nu i responsabilizai pentru ceea ce sentmpl n timpul orelor la coal (n acest interval de timp nu i poate asumaresponsabilitatea controlului comportamental).

14. Folosii umorul n interaciunea cu elevii cu ADHD.

15. Apreciai creativitatea i spontaneitatea lor atunci cnd avei ocazia.

Un rol important n etiologia i meninerea simptomelor ADHD l arecomorbiditatea cu tulburrile de conduit i cu factorii de risc ai acesteia (adic acelecomportamente premergtoare tulburrii de conduit).

11


12/24

II. Tulburarea de conduit

A. Descrierea i diagnosticul tulburrii de conduit

Tulburarea de conduit poate fi identificat innd cont de urmtoarele criterii dediagnostic din manualul DSM IV:

A. Un pattern repetitiv i persistent de comportament n care drepturile fundamentale alealtora ori normele sau regulile sociale corespunztoare vrstei sunt nclcate,manifestat prin prezena a trei (sau mai multe) din urmtoarele criterii n ultimele 12luni, cu cel puin un criteriu prezent n ultimele 6 luni:

Agresiunea fa de oameni i animale

(1) Adesea i tiranizeaz sau i amenin pe alii,(2) iniiaz adesea bti,(3) a fcut uz de arm care poate cauza vtmare corporal serioas altora (de ex. b,

crmid, butelie spart, cuit, arm de foc),(4) a fost crud fizic cu ali oameni,(5) a fost crud fizic cu animale,(6) a furat exercitnd presiuni asupra victimei ( de ex. banditism, furt din poete,

estorcare, atac prin folosirea unor arme),(7) a forat pe cineva la activitate sexual.

Distrugerea proprietii

(8) s-a angajat deliberat n incendii cu intenia de a cauza un prejudiciu serios,(9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel dect prin incendiere).

Fraud sau furt(10) a intrat prin efracie n casa, dependinele sau autoturismul cuiva,(11) minte adesea pentru a obine bunuri sau favoruri, ori pentru a evita anumite obligaii

(adic escrocheaz pe alii),(12) a furat lucruri de valoare mare far confruntare cu victima (de ex. furt din magazine

dar fr efracie; platografie);

Violri serioase ale regulilor

(13) adesea lipsete de acas noaptea n pofida interdiciilor prinilor, ncepnd nainte devrsta de 13 ani,

(14) a fugit de acas (noaptea) de cel puin dou ori n timp ce locuiete n casa printeascsau a substitutului parental (sau o dat, fr a reveni o lung perioad de timp),

(15) chiulete adesea de la coal, de la vrsta de 13 ani.

B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic nfuncionarea social, colar sau profesional.

12


13/24

C. Dac individul este n vrst de 18 ani sau mai mult s nu satisfac criteriile pentrutulburarea de personalitate antisocial.

De specificat tipul pe baza vrstei la debut:Tip cu debut n copilrie: debutul a cel puin un criteriu caracteristic tulburrii de

conduit nainte de vrsta de 10 ani Tip cu debut n adolescen: absena oricrui criteriu caracteristic tulburrii de conduitnainte de vrsta de 10 aniDe specificat severitatea:

Uoar: simptomele care apar ndeplinesc condiiile minime pentru punereadiagnosticului, persoanele neavnd probleme de conduit n exces, acestea aducndun prejudiciu minor altoraModerat: numarul problemelor de conduit i efectul acestora asupra altora suntla un nivel moderat.Sever: apar multe probleme de conduit, n exces fa de cele cerute pentru a pune

diagnosticulsauproblemele de conduit cauzeaz un prejudiciu considerabil altora.

Exist mai multe subtipuri ale tulburrilor de conduit. Unul se refer la tendinatnrului de a comite acte antisociale prin coalizarea cu alii - fiind capabil s meninrelaii sociale sau de a comite actele antisociale singur nefiind capabil s stabileascraporturi sociale cu alii. O a doua disticie se realizeaz ntre cei care au tulburri deconduit nsoite de agresivitate i cei neagresivi.

Combinaia ntre tendina de a comite acte antisociale singuri i agresivitate prezintcea mai mare rezisten la tratament (Ollendick,1998).

Manifestrile comportamentale opozante (de tip opoziionist) sunt relaionate cutulburarea de conduit. Cele dou tulburri au o serie de puncte comune sub raportuletiologiei, a factorilor de meninere i a manifestrii.

n ce privete caracteristicile comportamentelor opozante, putem spune c nu ar fide dorit ca un copil s nu fie niciodatagresiv. La unii copii ns, problemele sunt maiaccentuate dect la cei de aceeai vrst i afecteaz semnificativ relaiile cu ceilali(Dpfner, 2004).

Manifestrile comportamentale opozante sunt definite printr-un comportamentnegativist, de nesupunere, neascultare i ostilitate fa de o figur autoritar. Iat care sunt

criteriile de diagnostic menionate n manualul de diagnostic DSM IV:

13


14/24

Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de comportament de tipopoziionist

A. Un pattern de comportament negativist, ostil i provocator, care dureaz cel puin 6luni, n timpul crora sunt prezente patru (sau mai multe) din urmtoarele:(1) Adesea i pierde cumptul;

(2) Adesea se ceart cu adulii;(3) Adesea sfideaz sau refuz n mod activ s se conformeze cererilor sau reguliloradulilor;(4) Adesea i agaseaz n mod deliberat pe alii;(5) Adesea i blameaz pe alii pentru propriile sale erori sau pentru comportamenteindezirabile;(6) Adesea este susceptibil ori uor de agasat de ctre ceilali;(7) Adesea este coleric i plin de resentimente;(8) Adesea este ranchiunos i revendicativ.

Not: Un criteriu se consider satisfcut numai n cazul n care comportamentul survine

mai frecvent dect se observ de regul la indivizii de vrst i nivel de dezvoltarecomparabile.

B. Perturbarea n comportament cauzeaz o deteriorare semnificativ clinic nfuncionarea social, colar i profesional.

C. Comportamentele nu survin exclusiv n cursul evoluiei unei tulburri psihotice sauafective.

D. Nu sunt satisfcute criteriile pentru Tulburarea de conduit, iar dac individul este nvrst de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfcute criteriile pentru Tulburarea de

personalitate antisocial.

Dei manifestrile comportamentale opozante sunt destul de des ntlnite, tulburrilede conduit prezint mai multe costuri i riscuri pentru persoana n cauz i pentru cei dinjur. De aceea vom avea n vedere mai mult aspectele legate de tulburarea de conduit,ns unele din caracteristicile i metodele descrise pot fi extrapolate cu uurin la situaiispecifice tulburrii de comportament opozant.

B. Comportamente problematice n tulburrile de conduit

1. Comportamentele violente la copii i adolesceniCopiii pot prezenta comportamente violente de la vrsta precolar. Cu toate c

pot fi trectoare, nu trebuie neglijate. Prevenia este cu att mai eficient, cu ct este maitimpurie.

14


15/24

Spectrul comportamentelor violenteComportamentele violente la copii i adolesceni pot include un spectru larg: crize

de furie violente, agresivitate fizic, bti, ameninri de a rni alte persoane (inclusivgnduri de omucidere), folosirea armelor, cruzime fa de animale, incendierea,distrugerea intenionat a proprietaii i vandalismul (Kaiser, 2002).

Factori care cresc riscul comportamentelor violenteNumeroase studii au concluzionat c o interaciune complex sau o combinare de

factori duce la un risc crescut pentru comportamente violente la copii i adolesceni.Aceti factori includ :

comportament violent sau agresiv anterior a fi victima abuzului fizic sau sexual expunerea la violen acas sau n comunitate factori genetici expunerea la violen prin mass-media (TV, filme etc) consumul de alcool i alte droguri deinerea unor arme acas combinare a unor factori socio-economici care genereaz stres n familie (srcia,

destrmarea familiei, omajul, lipsa suportului social) leziuni cerebrale care apar n urma unor rniri

Care sunt semnalele de alarm ale comportamentelor violente la copii?Copiii care sunt sub incidena unor factori de risc prezint: Furie intens Pierderea frecvent a calmului Iritabilitate extrem

Impulsivitate crescut Toleran scazut la frustrare

2. FurtulO alt categorie de copii care creeaz probleme este cea a copiilor / adolescenilor

carefur. Prinii se ntreab ce i determin pe copii s fure i n ce msur copilul loreste un delincvent datorit acestui comportament.

Pentru un copil mic, este normal s i nsueasc ceva care i strnete interesul.Acest lucru nu trebuie privit ca furt pn cnd copilul nu are 3-5 ani, cnd poate nelegec a lua ceva ce aparine altei persoane este greit. Prinii trebuie s i nvee pe copii

despre dreptul la proprietate i respectarea celorlali. De asemenea, prinii reprezintmodele pentru copiii lor. Ei nu trebuie s le dea copiilor exemple negative de tipul: aaduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acas, a se luda cu greeala uneivnztoare de a lua mai puini bani de la cumprtor.

Dei au nvat c a fura este greit, copiii mai mari sau adolescenii fur dindiverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptit fa de fraii lui nprivina ateniei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma n faaprietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de

15


16/24

colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependen; ei nu vor s mai depind de nimeni, aac i iau singuri ceea ce au nevoie.

Prinii trebuie s i dea seama de situaiile n care copilul fur deoarece arenevoie de mai mult atenie. n aceste cazuri, prinii trebuie s fac un efort pentru aoferi mai mult atenie copilului pentru ca acesta s se simt cu adevrat un membru

important al familiei. Dac prinii iau msurile necesare, furtul nceteaz n cele maimulte cazuri, pe masur ce copilul crete.

3. AmeninrileO alt categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecine

negative sunt ameninrile. Multe din ameninrile pe care le fac copiii nu sunt duse landeplinire, ns sunt unele cazuri n care se ntmpl tragedii din cauza punerii naplicare a acestor ameninri. De multe ori ameninrile sunt un mod al copilului de aatrage atenia. Uneori ameninrile sunt o reacie la rnire, respingere sau atacuripercepute de copil.

Care ameninri trebuie luate n serios ?Situaiile potenial periculoase sau de urgen includ: Ameninri cu rnirea sau omorrea cuiva Ameninri cu automutilarea sau sinuciderea Ameninri cu fuga de acas Ameninri cu distrugerea proprietii

Psihiatrii i psihologii sunt de acord c este foarte greu s prezicem cu acurateecomportamentul viitor al copilului. Comportamentele anterioare ale unei persoane nssunt cel mai bun predictor pentru cele viitoare. De exemplu, un copil cu antecedente deviolen i comportamente agresive este mai probabil s i duc la ndeplinireameninrile i s fie violent i ulterior.

Cnd exist un risc crescut asociat cu ameninrile din partea copiilor i adolescenilor?Prezena unuia sau mai multora din urmtoarele aspecte crete riscul

comportamentelor violente sau periculoase : comportamente anterioare agresive sau violente (inclusiv izbucniri de furie

necontrolat) acces la arme aducerea unei arme la coala tentative i ameninri cu sinuciderea exprimate anterior istorie familial de comportamente violente i tentative de sinucidere nvinovirea altor persoane i/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru

propriile aciuni experiene recente de umilire, ruine, pierdere sau respingere terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici obiceiul de a amenina a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emoional) sau a neglijrii a fi martor al abuzului sau violenei n familie

16


17/24

repetarea evident a unor teme ca moartea sau deprimarea n conversaii, scrieri,cri citite sau lucrri artistice

preocupare pentru teme i acte violente la TV, filme, muzic, reviste, glume, cri,jocuri i site-uri de internet

probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolar

consumul de alcool sau alte droguri probleme disciplinare la coal sau n comunitate (comportamente delincvente) distrugerea proprietii sau vandalism manifestat n trecut cruzime fa de animale incendierea relaii proaste cu colegii i grupul de vrst i/sau izolare social implicare n diferite culte sau "gti" de cartier lipsa sau slaba supervizare i susinere din partea prinilor sau a altui adult

4. Automutilarea la adolesceniAutomutilarea este actul de distrugere deliberat a esuturilor corpului.Automutilarea este privit diferit de ctre diverse grupuri i culturi din societate. Aceastapare s fi devenit mai popular n ultimul timp ntre adolesceni. Cauzele i severitateaautomutilrii pot varia. Unele forme pot sa includ :

tiere zgriere ardere smulgerea pielii i prului jupuire mucare

lovirea capului nvineire btaie tatuare perforare a extremitilor

Unii adolesceni se automutileaz pentru a risca, a fi rebeli, a respinge valorileprinilor, a-i proclama individualitatea sau pentru a fi acceptai ntr-un anumit grup.Alii, ns, se pot rni din disperare sau furie, pentru a atrage atentia, pentru a-i arataneajutorarea i lipsa de valoare sau pentru c au gnduri suicidale. Aceti copii pot suferide probleme psihice serioase cum ar fi depresia, psihoza, stresul posttraumatic, sautulburarea bipolar. n plus, unii adolesceni care se angajeaz n comportamente deautomutilare pot dezvolta tulburare de personalitate borderline ca i aduli.

Unii copii mici pot ajunge la acte automutilante din cnd n cnd, dar acesteadispar n timp. Copiii cu retard mintal i/sau autism pot prezenta astfel de comportamentecare pot persista i la vrsta adult. Copiii care au fost abuzai sau abandonai pot recurgede asemenea la automutilare.

De ce se automutileaz adolescenii?

17


18/24

Adolescenii care au dificulti n exprimarea sentimentelor i pot manifestatensiunea emoional, disconfortul fizic, durerea i stima de sine scazut princomportamente autodistructive. Dei pot simi c "presiunea" a fost nlturat prin actulde automutilare, adolescenii pot s simt n schimb i furie, fric i ur. Efectele presiunii grupului de prieteni pot s influeneze de asemenea comportamentul

automutilant al adolescenilor. Chiar dac unele semne dispar, cele mai multe rni pe carei le fac vor fi permanente.

C. Comorbiditate

Comorbiditatea const n manifestarea simultan a dou tulburri diferite laaceeai persoan.

n cazul tulburrilor de conduit, comorbiditatea este mai degrab regula dectexcepia. Cea mai frecvent ntlnit este comorbiditatea dintre tulburrile de conduit i

ADHD. Proporia celor cu tulburri de conduit care au ADHD variaz ntre 65% i90%, aa cum arat studiile efectuate pentru evidenierea asocierii dintre cele doutulburri (Silver, 2002). Aceast asociere duce la manifestri mai severe i agresive ntulburrile de conduit, la persistena mai mare a simptomelor i la consecine maiaccentuate asupra relaiilor cu cei de aceeai vrst (ex. respingere din partea acestora).

O alt comorbiditate frecvent ntlnit este cu anxietatea. Prezena manifestrilorde anxietate duc n general la o atenuare a simptomelor tulburrii de conduit (ex. acestepersoane sunt mai puin agresive cu cei de vrsta lor, au mai puin frecvent probleme cupoliia i nu sunt exmatriculate n aceeai msur ca cele care prezint tulburri decomportament fr anxietate).

Comorbiditatea cu depresia nu aduce modificri n manifestarea simptomelortulburrilor de conduit. Depresia poate aprea ca urmare a conflictelor pe care le arepersoana cu ceilali i a respingerii din partea acestora sau datorit altor eecuri pe care leare persoana (ex. n ce privete performanele academice). n aceast combinaie apareriscul foarte mare de suicid.

Dincolo de asocierea tulburrilor de conduit cu alte afeciuni, exist i trsturide personalitate care influeneaz amploarea manifestrii simptomelor. Astfel, stilul derelaionare cu ceilali (ex. lipsa de empatie) i stilul afectiv (ex. lipsa sentimentelor devinovie) influeneaz intensitatea cu care se manifest simptomele.

D. Etiologia tulburrilor de conduit

Principala distincie n etiologia tulburrilor de conduit se face ntre factoriidispoziionali (trsturi personale care determin o predispoziie a persoanei nspreaciuni antisociale) i factorii de mediu (cei din mediul social al individului). ntre acetiaexist interaciuni, factorii dispoziionali fiind mediai de influenele din mediu.

18


19/24

1. Factorii dispoziionali

a. Predispoziii genetice i neuropsihice

Prezena unor disfuncii la nivelul neurotransmitorilor i al funcionriisistemului nervos sunt prezente n unele cazuri, dar sunt neconcludente n explicareaapariie tulburrilor de conduit. Variabilitatea mare n ce privete factorii geneticireflect o legtur inconsistent a acestora cu tulburrile de conduit. Astfel, anumitedimensiuni genetice pot fi corelate doar cu un anumit subgrup din categoria persoanelorcu tulburri de conduit.

b. Rspunsul la recompense i pedepse

Mai muli autori susin faptul c un stil de nvare specific, prin care persoana sefocalizeaz preponderent pe recompense, ignornd pedepsele, st la baza unor simptomespecifice tulburrii de conduit - ex. lipsa inhibiiei comportamentale (Ollendick, 1998).Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar i n condiiile contientizriiunei poteniale pedepse.

Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburri de conduit ex. cele care nu sunt anxioase.

c. Inteligena i performanele academice sczute

Copiii cu tulburri de conduit au n general un nivel sczut al inteligenei, maiales al celei verbale. Acest lucru explic apariia simptomelor tulburrii prin lipsastrategiilor de autocontrol, incapacitatea de a amna recompensele i de a anticipaconsecinele unui anumit comportament. De asemenea, nivelul sczut al inteligeneiverbale duce la dificulti n generalizrile legate de comportamentele considerate a fiacceptabile i cele inacceptabile, la nenelegera emoiilor celorlali. Aceasta poatempiedica i procesul educaiei formale ex. datorit absenteismului i abandonuluicolar.Performanele academice sczute, care se reflect prin rezultate colare nesatisfctoaresunt datorate i comorbiditii cu ADHD.

d. Deficite la nivelul cogniiei sociale

Aceast ipotez se refer la modul n care persoana interpreteaz inteniilecelorlali ca fiind ostile i la tendina de a omite anumite semnale sociale relevante ninteraciunea cu ceilali. De asemenea, i sunt foarte puin accesibile modalitile

19


20/24

neagresive de rezolvare a problemelor, ncercnd s obin rezultate pozitive prinmijloace agresive.

2. Factorii de mediu

a. Disfuncii n interaciunile din cadrul familiei

Influena familiei asupra apariiei simptomelor tulburrii de conduit se manifestbidirecional: copilul este influenat de factori cauzali sau de risc din familie (ex. depresiaprintelui, metodele disciplinare folosite, abuzul de alcool i criminalitatea n familieetc.), iar comportamentul copilului influeneaz contextul familial (ex. cercul viciosreprezentat prin ntrirea comportamentului negativ al copilului de ctre prini ex.printele nu pretinde copilului s respecte regulile datorit crizelor de nervi manifestatede acesta i prin ntrirea comportamentului inadecvat al printelui de ctre copil

copilul ascult doar dup ce este pedepsit aspru).b. Respingerea din partea celorlali i asocierea cu grupuri de delincveni

Exist o corelaie puternic ntre comportamentul antisocial al copilului icomportamentul antisocial adoptat de cei din grupul su de apartenen. Nu se poate tiexact dac asocierea cu grupul este o cauz sau o consecin a comportamentuluiantisocial (selecteaz grupul pentru c membrii lui au comportamente asemntoare cuale sale sau dezvolt tulburri de comportament pentru c este influenat de grup). Oexplicaie ar fi faptul c o persoan cu tulburri de conduit este respins de cei careadopt comportamente prosociale. Aceast respingere o determin s caute acceptareadin partea persoanelor care au un comportament antisocial, ceea ce va duce la creterea

frecvenei i severitii conduitei antisociale proprii.c. Mediul n care triete copilul / adolescentul

Srcia i mediul saturat cu probleme de delincven pot influenacomportamentul antisocial al copilului, chiar dac nu constituie ntotdeauna un factorcauzal al tulburrilor de conduit. Aceti factori acioneaz direct, sau pot media doarapariia simptomelor, prin impactul lor asupra funcionrii relaiilor din cadrul familiei.

E. Interveniile n tulburrile de conduit

Tipurile de intervenie descrise mai jos au o eficien redus pe termen lung.Acest lucru se poate datora faptului c tratamentul este focalizat de obicei pe un singurtip de factor care determin tulburrile de conduit, ignornd toi ceilali factori.Abordarea mai multor metode n paralel asigur o eficien mai mare i pe termen lung.Prognosticul bun este condiionat de vrsta copilului (cel mult 8 ani) i de interveniatimpurie, preventiv. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regsesc n rndulcopiilor care prezint tulburri de conduit la nivel mediu (comportamente opozante,

20


21/24

lipsa complianei i agresivitate de intensitate medie) i care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, n care nu esteprezent o psihopatologie accentuat a prinilor, nu exist conflicte maritale sau un nivelsczut al suportului social).

Factorii care asigur succesul interveniei n tulburrile de conduit sunt:1. orientarea interveniei spre frnarea influenei ct mai multor factori care determinsau favorizeaz tulburrile de conduit;2. tratamentul acordat este suficient de flexibil nct s rspund nevoilor specifice alecopilului;3. intervenia este orientat nspre prevenirea agravrii tulburrii i a comportamentelorcu risc antisocial.

Cele mai eficiente metode de intervenie n tulburrile de conduit sunt urmtoarele(Ollendick, 1998):

1. Training-ul prinilorCercetrile au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenie, ntruct este

printre puinele modaliti prin care comportamentul copilului este adus ntre limitelenormalului, schimbrile sunt de durat (ntre 1 i 5 ani) i aceste schimbri tind de sexercite o influen pozitiv asupra altor copii din familie sau de la coal.

Training-urile pentru prini n scopul remedierii tulburrilor de conduit alecopiilor se axeaz pe nvarea de ctre prini a unor abiliti care sunt importante nsocializarea copilului. Astfel, printele este ncurajat:

s fie implicat ct mai mult n relaia cu copilul

s utilizeze recompensele pentru ncurajarea comportamentului prosocial s utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a reduce probabilitatea

ocurenei comportamentelor problematice s i nvee pe copii s i asume responsabilitatea pentru comportamentul lor s nvee metode de monitorizare a comportamentului copilului.Training-ul se poate face individual sau n grup.

Factorii care influeneaz eficiena training-urilor pentru prini sunt: focalizarea pe nsuirea n paralel a metodelor prin care este ncurajat

comportamentul dezirabili a celor care asigur scderea frecvenei, intensitii iduratei comportamentuluiproblematic

cunoaterea unorprincipii generale legate de modul n care se nsuesc anumitecomportamente prosociale

nsuirea metodelor de management al comportamentului copilului organizarea unoredine de de urmrire a progresului (follow-up) dezvoltarea unor abiliti generale de relaionare ale printelui: tehnici de

rezolvare a conflictului (ex. exprimarea emoiilor, ascultarea reflexiv,negocierea) i de autocontrol (ex. stabilirea de scopuri, automonitorizarea,autoadministrarea de recompense)

21


22/24

abordarea problemelor psihice / psihiatrice cu care se confrunt prinii(despresie, abuz de substane etc.), a conflictelor maritale, a stresorilorextrafamiliali (ex. lipsa unui loc de munc, suport social sczut).

2. Antrenament n rezolvarea de probleme

Antrenamentul n rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficientemetode care pot fi utilizate direct cu copilul. Aceast metod se bazeaz pe asumpia cdistorsiunile de gndire i aprute n atribuirile pe care copilul le face n situaiile socialepot duce la comportamente agresive i antisociale. Programul ARP vizeaz modificareaacestor distorsiuni.

n demersul ARP, copiii sunt asistai n: identificarea situaiei problematice utilizarea unor formule verbale prin care s i poat controla rspunsurile

impulsive

generarea ct mai multor soluii la problemele cu care se confrunt evaluarea posibilelor consecine ale comportamentului observarea i luarea n considerare a perspectivei altor persoane ntr-o situaie

dat

Prin aceast metod, efectele pozitive pot persista n medie un an. n schimb, eficiena eieste limitat n ceea ce privete aducerea comportamentul copilului ntre limitelefuncionrii normale.

3. Combinarea interveniilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul colii

Programul de intervenie la nivel familial i colar este conceput pentru copiii cuprobleme comportamentale i de relaionare cu ali copii. n acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului n ceea ce privetesocializarea lui (prini, profesori, colegi etc.).

Programul cuprinde cinci componente:1. Training-ul prinilor 22 de edine de grup, n cadrul crora se discut i despre

modaliti prin care prinii pot s i ajute copiii n sarcinile colare2. Vizite la domiciliu, n cadrul crora sunt ajutai s aplice principiile nsuite n

cadrul grupului i s rezolve eficient problemele care apar.

3. Training n rezolvarea de probleme pentru nsuirea unor abiliti de relaionare aprinilor cu copiii4. Acordarea de asisten pentru temele de cas de ctre prini, tutori sau alte

persoane care l pot ajuta pe copil n acest sens5. Intervenii la nivelul clasei, prin care profesorul nva anumite modaliti de

management eficient al clasei i este solicitat s discute cu elevii probleme legatede comunicare, relaionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

22


23/24

Rezumat

Relevana abordrii aspectelor legate de tulburrile de atenie i hiperactivitatei a tulburrilor de conduit (respectiv a manifestrilor de comportament opozant) este

legat de influena acestora asupra performanelor colare ale copilului sauadolescentului, precum i asupra relaiilor sociale. Etiologia ADHD este legat defactori biologici, intrapsihici i de mediu, suprapunndu-se n parte peste caracteristiciletulburrilor de conduit. Intervenia n tulburrile menionate se face la nivel individual,familial sau educaional. Eficiena acestor interveniei depinde de utilizarea unor metodecombinate de ctre toi cei care interacioneaz cu copilul / adolescentul i deasigurarea unui mediu suportiv care s permit nvarea comportamentelor dezirabilei prevenia actelor antisociale.

23


24/24

Bibliografie selectiv:

Carr, A. (1999). Child and Adolescent Clinical Psychology: A ContextualApproach, Routledge. Dpfner, M.; Schrmann, S.; Lehmkuhl, G. (2004). Copilul hiperactiv i

ncpnat, ASCR. Muro, J.; Kottman, T. (1995). Guidance and Counseling in the Elementaryand Middle Schools,Brown & Benchman Pub. Silver, A.; Hagin, R. (2002). Disorders of Learning in Childhood, JohnWiley & Sons, Inc. Ollendick, Th.; Hersen M. (1998). Handbook of Child Psychopathology,Kluwer Academic Publisher. Weathers, L. www.caer.com ADHD: A Path to Success

Documents

Consilierea in Cazuri de ADHD Si Tulburari de Conduita