K-SAIDANI

Septième journée de la clinique médicale, Alger le 30 Avril 2009

Constipation : Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;

Elle peut survenir « de novo » , aggraver une constipation chronique préexistante ;

Plainte : souvent simple et sans conséquences

Survenue dans un contexte particulier quelques inquiétudes chez le praticien et chez la plaignante

1/Comment « au mieux » explorer une constipation chez la femme enceinte ?

Eviter un excès d’examens pour une plainte souvent bénigne et sans conséquences;

Eviter un excès de confiance et méconnaître une cause organique se révélant pendant la grossesse .

2/Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?

Eviter un excès de médications et penser à la toxicité embryo-fœtale.

Constipation au cours de la grossesse :

Définition

Quelques chiffres

Physiopathologie

Symptomatologie

Conduite des explorations

Traitement

Constipation : insatisfaction lors de la défécation due:

soit à des selles peu fréquentes;

<3selles/semaine

soit à une difficulté pour exonérer;

  -Efforts de poussée

-Sensation de gène au passage des selles

-Sensation d’évacuation incomplète

-Émission de selles dures

  -Temps d’exonération très prolongé

-Manœuvres digitales

soit les deux.

La constipation peut être organique ou fonctionnelle

Critères cliniques de la constipation fonctionnelle(Rome III)

Au moins 2 des Symptômes sus cités (pendant 25% des défécations)

Critère d’exclusionLe patient ne répond pas aux critères de syndrome de

l’intestin irritable.

Critère de tempsLes critères ci dessus doivent avoir duré au moins 3 mois

depuis les 6 derniers mois.

+

+

Constipation au cours de la grossesse

« Définition simplifiée »

G. Cullen and D. O’Donoghue Best Practice & Research Clinical GastroenterologyVol. 21, No. 5, pp. 807–818, 2007

Diminution fréquence des selles (<3selles/semaine)

Selles dures

Difficulté à l ’évacuation

Touche 30% population générale ;

Prévalence Grossesse « G » : 11-40% Varie

-selon les pays: Mode alimentaire/Mode de vie

-selon les critères de définition donnée à la constipation +++.

Atteint les femmes nullipares 35% et multipares 39Ŕ42%

Concerne les 3 Trimestres de la « G »

E. Derbyshire et al Maternal and Child Nutrition ,2006;2, pp. 127Ŕ134

Semble + fréquente aux T1 ( 35%) et T2 (39%) vs T3(21%)

17% dans le post partum

Symptomatologie

Symptômes les plus fréquemment rapportés1. Selle dure ou fractionnée2. Difficulté d’exonération 3. Sensation défécation incomplète4. Sensation de blocage ano-rectal 5. <3 selles /semaine6. Nécessité de manœuvres digitales

V Trimestre

Surtout

1 er Trimestre

Catherine S. Bradley et al, Obstet Gynecol 2007;110:1351Ŕ7

Très peu d’évidences physiopathologiques dans l’espèce humaine

Expérimentations limitées par le caractère tératogène des méthodes d’explorations

Conclusions physio-pathogéniques découlent:

Analyse clinique; Quelques études expérimentales humaines; Etudes expérimentales animales+++.

Analyse clinique

Rôle du mode de vie

E. Derbyshire et al, Maternal and Child Nutrition ,2, pp. 127Ŕ134

Femmes enceintes avec constipation

vsfemmes enceintes sans

constipation

Diminution de la consommation d’eau surtout au T1;

Diminution des apports en fibres alimentaires;

Diminution de l’activité physique surtout au T1 & T2.

Expérimentations humaines

Temps de transit oro-caecal

Chiloiro M et al, J Gastroenterol 2001;36:538Ŕ43

L’étude du temps de transit oro-coecal chez 11 femmes enceintes

Allongement au cours du T3 +++avec retour aux normes après l’accouchement

Expérimentations animales

Rôle des facteurs hormonaux

Gill RC, Bowes KL, Kingma YJ, Gastroenterology. 1985; 88:1941-7

Couche circulaire du muscle lissecolique

Inhibition de l’amplitude des Contractions sans effet notable sur la fréquence

Couche longitudinale du muscle lissecolique

Inhibition de l’amplitude et de la fréquence des contractions

Progestérone

Progestérone +Somatostatine

Motiline

Sécrétion par le corps lutéal et le placenta de « relaxine »

Polypeptide inhibant les contractions myométriales et du

muscle lisse colique

Ralentissement du transit colique

Progestérone+ Œstrogènes Activation du système Rénine-Angiotensine

Aldostérone Réabsorption eau colique

Selles déshydratées

Rôle des facteurs hormonaux semble prépondérant

La constipation au décours de l’accouchement semble être liée :

- Modifications des règles d’hygiène de vie;

- Lésions secondaires du sphincter anal notamment en cas:

Travail prolongé

Utilisation de forceps

Gros poids de naissance (nouveau-né)

Constipation du post-partum

Modification du mode de vie: Changement des habitudes alimentaires / de l’activité physique

Troubles de la motilité gastro-intestinale Effets hormones

Dés le T1

Difficulté à l’exonération Compression mécanique par un utérus gravide / maladie hémorroïdaire interne /Relâchement musculaire (multiparité)

Médications de la grossesse Supplémentation en fer +++Surtout T3

Conditions pré-existantes: Constipation chronique /Hypothyroïdie/ Mégacôlon congénital ou acquis……

Plusieurs facteurs souvent intriqués

Souvent simples ,temporaires avec une prise en charge assez codifiée :Fissure anale, Maladie hémorroïdaire

Rarement : + difficiles à gérer

Difficultés à la défécation par

*Atteinte du nerf pudendal ;

*Atteinte de la musculature pelvienne.

Prolapsus utéro-vaginal.

beaucoup de l’exploration de la constipation hors « G »

1.Antécédents de constipation organique ou fonctionnelle avant la « G »;

2.Antécédents de constipation au cours des « G » précédentes;

3. Antécédent de pathologie digestive ou néoplasique personnel ou familial;

4.Notion de dysthyroidie ou de diabète;5. Prise médicamenteuse : Fer++/laxatifs…;

6. Présence de signes d’alarme : saignements,fièvre, amaigrissement;

7. Caractères de la constipation: Dyschésie…;8. Présence de signes en faveur d’un syndrome de

l’intestin irritable.

Interrogatoire

Insister sur L’examen ano-rectal

Etat du sphincter Anal

Présence d’un prolapsus ano-rectal

Présence d ’une masse ano-rectale ou d’un fécalome+++

Examens complémentaires

Ne seront pas demandés systématiquement

Les examens biologiques : si constipation opiniâtre ne répondant pas aux simples mesures diététiques

NFS (Interpréter une « très» éventuelle anémie dans le cadre de la « G »,Leucocytes…),VS // Bilan thyroïdien // Calcémie sanguine//Glycémie

L’endoscopie basse doit être limitée à une simple sigmoîdoscopie de préférence après le T1

si et seulement si

signes d’alarme:

-Saignements hors hémorroïdes-Syndrome occlusif

Les autres examens

Examens radiologiques et défécographie sont

contre-indiqués pendant la grossesse

-Manométrie ano-rectale et test d’expulsion du ballonnet

-IRM dynamique

N’ont pas leur place dans l’exploration d’une constipation gravidique Les réaliser après l’accouchement si indication+

Buts :Améliorer les symptômes de manière effective sure et efficace

Agir sur les règles d’hygiène de vie +++

Moyens:

S’aider d’un traitement médical Laxatifs

EfficacesNon tératogènesNon excrétés dans le lait maternelBien tolérés

Rééducation du réflexe de défécation: Aller à la selle à des heures régulières le matin au réveil et après les repas

Hydratation suffisante Eau (2litres/j);

Consommation suffisante de fruits ,légumes et céréales;

Adjonction progressive de son de blé dans l’alimentation

(2-4cuillères/j).

Anderson AS, Human Nutr Appl Nutr 1985;39:202Ŕ7

Effet des fibres alimentaires sur la fréquence des selles

Activité physique quotidienne raisonnable et modérée

Augmentation chez la femme enceinte du taux de progestérone* après 30 minutes de vélo ergométrique (Fréquence 130-140 pulsations/minute)

aggraver la constipation

:Marche à pied, gymnastique douce, natation

*Bonen et al, J Appl Physiol 1992; 73(1): 134Ŕ142

Laxatifs osmotiques

Laxatifs de lest(mucilages)

Laxatifs stimulants

Laxatifs émollients

Grossesse OUI OUI A Eviter NON

Particularités *Agents hydratants +++ *Sucres non absorbables : ballonnements

*Sels Na+/Mg++Risque rétention hydrosodée

*Action lente

*douleurs abdominales

*ballonnements

*Lésions épithcolique*TroublesHelectrolytiques

Risque de malabsorption de Vitaminesliposolubles

Prescription de laxatifs

*Huile de ricin:Contractionsprématurées

*Sels Na+/Mg++

Risque rétention

hydrosodée

La prescription de laxatifs ne se fera qu’après Échec des règles d’hygiène de vie;

Ne pas oublier:

En cas de symptomatologie douloureuse associée:Phloroglucinol (spasfon*)

Traiter une maladie hémorroïdaire ou une fissure anale associée

Pathologie anale au cours de la grossesse

Absence de signes d’alarme ou d’organicité

Présence de signes d’alarme ou d’organicité

Règles hygiéno-diététiques

OUI

Explorer

NFSVS

GlycémieBilan

thyroïdienCalcémieSi Constopiniâtre

SigmoîdoscopieEviter T1

Si saignements/Signes occl

Pas d’explorationnécessaire

Voire +Coloscopie

…Si loin du terme

NON

Mesures non pharmacologiquesAugmenter l’activité physiqueAugmenter les apports en Eau

Augmenter les apports en céréales, fruits et légumes

Laxatifs de lest(Mucilages)Psyllium 7g/j

Methylcellulose 4-6g/j

Osmotiques laxatifsA base de macrogol 8-25g/j

A base de sucres non absorbables 15-30ml/j

Laxatifs stimulantsSenné 10-34mgBisacodyl 10 mg

Adapté de Principles of clinical gastroenterology,T-Yamada éd 2009 page 538

Utilisation courte et limitée

Comment « au mieux » traiter une constipation chez la femme enceinte ?

Plainte fréquente au cours de la grossesse et dans la période puerpérale;

Spécialités concernées :Médecine générale , Gynécologie-obstétrique et Gastroentérologie;

Souvent fonctionnelle, passagère et bénigne mais certaines complications peuvent en découler;

Physiopathologie multifactorielle dont certains éléments sont contrôlables;

Exploration souvent minimale;

Traitement surtout diététique puis médical.