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Algunas consultas a un CIM
Javier Garjón Parra
Farmacéutico de Atención Primaria
Servicio de Prestaciones Farmacéuticas
Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea
Hola, os voy a contar algunas preguntas sobre farmacoterapia que me han hecho y las respuestas que les di.
Además en gris pongo las cosas que se me ocurrieron y que no escribí en las respuestas.
α
“Querría saber si hay casos de que la lyrica provoque cuadros de artritis.”
Aunque la pregabalina produce una constelación de efectos adversos, se me hacía un poco raro. En Pubmed no encontré nada pero, mira por donde, en la ficha técnica pone…
Ficha técnica Lyrica
Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo
Poco frecuentes: Sacudidas musculares, hinchazón articular, calambres musculares, mialgia, artralgia, dolor de espalda, dolor en las extremidades, rigidez muscular
Pues sí, en la ficha técnica citan como efectos adversos hinchazón articular y artralgia.
β
• paciente que presenta disfonía tras el tratamiento con metotrexato oral 2,5 mg/semana.
Ficha técnica metotrexato
Raras: Faringitis,
Poco frecuentes: Infecciones oportunistas,
Y me podía haber quedado allí, pero se me ocurrió buscar también en TRIP database
http://www.rheumatology.org.uk/includes/documents/cm_docs/2009/d/diseasemodifying_antirheumatic_drug_dmard_therapy.pdf
Importante: La ronquera grave puede ser un signo de toxicidad en la médula ósea. En tal caso se recomienda retirar el tratamiento y realizar urgentemente un hemograma. (Guía británica)
Si sólo hubiese usado la ficha técnica, un signo potencialmente grave podría haber sido infravalorado.
-la faringitis es un efecto adverso conocido del metotrexato, como se recoge en la ficha técnica.
-el metotrexato aumenta la posibilidad de infecciones oportunistas lo que puede estar relacionado con el cuadro.
χ• La Representación Cannábica en Navarra
anuncia que enfermos con informes médicos reciben cannabis gratuitamente para el alivio del dolor
• Una médico pregunta sobre el uso de cannabis para el alivio del dolor en un paciente con VIH
Emprendí la búsqueda en Trip database (con cierto escepticismo)
http://www.cadth.ca/media/pdf/l0197_cannabinoids_neuropathic_pain_htis-2.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3010990/
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.02999.x/abstract;jsessionid=AFD206F08B005DBA5A8A00A379CF8987.d03t04
O sea, que parece que es de las pocas intervenciones que hace algo, así que esto contesté
Desde el punto de vista médico –legal: no se puede recomendar una sustancia de sigue estando prohibida.
Desde el punto de vista médico-científico: hay alguna justificación para su uso: Una revisión sistemática sobre la neuropatía por VIH, incluye dos ensayos
clínicos con cannabis fumado frente a placebo, siendo de las pocas opciones que ha mostrado eficacia.(1). Los ensayos son pequeños y con bastantes limitaciones.
La Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías Sanitarias dice que la
limitada evidencia sugiere que los cannabinoides pueden aliviar el dolor en pacientes con neuropatía por VIH usados como terapia añadida. No está claro si el beneficio se mantiene a largo plazo. (2).
La Guía de la Federación Europea de Sociedades de Neurología dice que en la
polineuropatía por VIH, solamente la lamotrigina (nivel de evidecia B), el cannabis fumado (nivel A) y los parches de capsaicina (nivel A) han mostrado ser moderadamente útiles (3).
δ
¡hola Javier¡ ¿que relación hay entre el consumo de IECA y prurito reacciones liquenoides…etc? Tengo varios pacientes ( seniles con piel seca) que toman IECAS y presentan prurito y me gustaría conocer que se ha escrito .
Ya me informarás.
Los IECA están entre los fármacos que frecuentemente producen prurito, se han comunicado frecuencias entre el 1% y el 15%. La causa suele ser el aumento que producen de los niveles de bradiquinina, pero también puede ser secundario a lesiones cutáneas o síntoma de daño hepático (4). Es un síntoma importante ya que puede preceder al angioedema (6).
Los IECA están también entre los fármacos más frecuentemente
implicados en producir erupciones liquenoides (2). El manejo consiste en retirar el fármaco, no usando otro IECA. Se
pueden usar ARAII, con los que el riesgo de prurito y angioedema es menor (aunque también existe) (11).
Te mando unos artículos de revisión (1, 4, 6) y un caso clínico (2). Abajo te pongo también algunas referencias que he encontrado.
1.Pruritus in the elderly: clinical approaches to the improvement of quality of life. Cohen KR, Frank J, Salbu RL, Israel I. P T. 2012 Apr;37(4):227-39. No abstract available. PMID: 22593635 [PubMed] Free PMC Article Related citations 2.Acute-onset reticulated white lip. Shackelton JB, English JC 3rd. JAMA. 2011 Nov 23;306(20):2267-8. doi: 10.1001/jama.2011.1728. No abstract available. PMID: 22110110 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related citations 3.[Lisinopril-induced erythroderma]. Schmutz JL, Barbaud A, Tréchot P. Ann Dermatol Venereol. 2009 May;136(5):486. doi: 10.1016/j.annder.2009.02.001. Epub 2009 Apr 3. French. No abstract available. PMID: 19442815 [PubMed -
indexed for MEDLINE] Related citations 4.Drug-induced pruritus: a review. Reich A, Ständer S, Szepietowski JC. Acta Derm Venereol. 2009;89(3):236-44. doi: 10.2340/00015555-0650. Review. PMID: 19479118 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free Article Related citations 5.Captopril-induced lichen planus pemphigoides. Ben Salem C, Chenguel L, Ghariani N, Denguezli M, Hmouda H, Bouraoui K. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2008 Jul;17(7):722-4. doi: 10.1002/pds.1618. PMID: 18489011 [PubMed -
indexed for MEDLINE] Related citations 6.Angiotensin-converting enzyme inhibitors as inducers of adverse cutaneous reactions. Steckelings UM, Artuc M, Wollschläger T, Wiehstutz S, Henz BM. Acta Derm Venereol. 2001 Oct-Nov;81(5):321-5. Review. PMID: 11800136
[PubMed - indexed for MEDLINE] Related citations 7.Fosinopril-induced prolonged cholestatic jaundice and pruritus: first case report. Nunes AC, Amaro P, Maç as F, Cipriano A, Martins I, Rosa A, Pimenta I, Donato A, Freitas D. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001 Mar;13(3):279-82. PMID:
11293449 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related citations 8.Severe protracted lichenoid eruption and hyperuricemia following administration of alacepril. Wasada T, Nanko H, Iwasaki N, Iwamoto Y. Intern Med. 1999 Feb;38(2):164. No abstract available. PMID: 10225674 [PubMed - indexed for
MEDLINE] Free Article Related citations 9.Ramipril-associated lichen planus pemphigoides. Ogg GS, Bhogal BS, Hashimoto T, Coleman R, Barker JN. Br J Dermatol. 1997 Mar;136(3):412-4. PMID: 9115928 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related citations 10.Captopril-induced lichenoid eruption. Phillips WG, Vaughan-Jones S, Jenkins R, Breathnach SM. Clin Exp Dermatol. 1994 Jul;19(4):317-20. PMID: 7955473 [PubMed - indexed for MEDLINE] Related citations 11. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in hypertension.http://dx.doi.org/10.1136/bmj.d1673 Cite this as: BMJ 2011;342:d1673.
ε
Buenos días Javier:
Quería solicitar tu ayuda .
Tengo un paciente en tto con Plenur y quería saber cual sería el AINE que menos interacciones tiene con litio.
Lexi-Comp Online™ Interaction MonographTitle Lithium / Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents
Risk Rating D: Consider therapy modification
Summary Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents may increase the serum concentration of Lithium. Severity Moderate Onset Delayed Reliability Rating Good
Patient Management Consider reducing the dosage of lithium upon initiation of a nonsteroidal anti-inflammatory agent (NSAID). Monitor for increased therapeutic/toxic effects of lithium if an NSAID is initiated/dose increased, or decreased effects if an NSAID is discontinued/dose decreased.
Nonsteroidal Anti-Inflammatory Agents Interacting Members Celecoxib*; Diclofenac (Systemic); Diclofenac (Topical); Diflunisal; Etodolac; Etoricoxib; Fenoprofen; Floctafenine; Flurbiprofen (Systemic); Ibuprofen*; Indomethacin*; Ketoprofen; Ketorolac (Nasal); Ketorolac (Systemic); Meclofenamate; Mefenamic Acid*; Meloxicam*; Nabumetone; Naproxen*; Oxaprozin; Piroxicam*; Tiaprofenic Acid; Tolmetin Exceptions Sulindac
* Denotes agent(s) specifically implicated in clinical data. Unmarked agents are listed because they have properties similar to marked agents, and may respond so within the context of the stated interaction.
Discussion Serum lithium concentrations are typically increased by coadministration with a nonsteroidal anti-inflammatory agent (NSAID) approximately 25% to 50% (sometimes higher), with toxicity evident in many patients. Interaction evidence is available for celecoxib,1,2,3 diclofenac,5 flurbiprofen,5 ibuprofen,7,8,9 indomethacin,8,10 ketorolac,11,12,13 mefenamic acid,14 meloxicam,15 naproxen,16 phenylbutazone,17 piroxicam,18,19, rofecoxib,3,20,21 and valdecoxib.22 This interaction has not been exhibited in every patient, and may be difficult to predict.7,8,23 In addition, sulindac is reported to decrease serum lithium concentrations by as much as 50% soon after therapy initiation, with subsequent normalization of serum lithium concentrations during the course of subsequent treatment days/weeks.24 Other sulindac reports demonstrate no effects on lithium disposition.15,25 NSAIDs appear to inhibit the renal clearance of lithium. The mechanism of this effect is unknown.
El único AINE para el que se ha documentado que no aumente las concentraciones de litio es el sulindac que ya no se comercializa.
Mira que hay AINE, y para uno que es algo diferente…
Esta interacción es difícil de predecir así que el único manejo es monitorizar los niveles de litio.
El paracetamol no interacciona.
φ
Estimado compañero: me pregunta una paciente sobre los riesgos a los que se expone al mantener relaciones sexuales con un paciente en tto con citostaticos (lavados) por una neoformación de vejiga.
En Patiens Information del TRIP no encontré nada, así que busqué en Google “a pelo” y (para mi sorpresa) encontré lo que buscaba.
El riesgo con BCG, al tratarse de bacilos atenuados, es una infección por el bacilo de la tuberculosis.
El riesgo con Mitomicina (u otro citostático) es ponerse en contacto con una sustancia irritante, mutagénica y quizá cancerígena.
Con ambos pueden producirse reacciones de hipersensibilidad. En cuanto a las recomendaciones para los pacientes, las que he encontrado en: El Departamento de Salud de Australia Occidental.La Sociedad Británica de UrologíaHospitales NHS Inglaterra y Gales Para BCG:Evitar el sexo por tres días tras la instilación. (Los británicos lo dejan en 24 horas)Usar un condón durante todo el tratamiento y una semana después.
http://www.healthnetworks.health.wa.gov.au/cancer/docs/BCG_Treatment.pdfhttp://www.baus.org.uk/Resources/BAUS/Documents/PDF%20Documents/Patient
%20information/BCG.pdf
γ
Buenos dias Javier:
Tengo una paciente a la que hay que dar paroxetina. No hay manera de darle la medicacion (se niega a tomar nada). La familia ve lo mas facil ponerle la dosis del dia en un litro de leche que toma diariamente. No se si pierde eficacia o se altera la medicacion al cabo de ls horas de la mezcla…. A ver si me lo puedes resolver. gracias
Emprendimos la farragosa búsqueda de este tipo de cuestiones
en principio no tenían ningún estudio de estabilidad en leche durante 24 horas
-lo que si me han comentado que no pierde biodisponibilidad al tomar con los alimentos, por lo que pudiera mezclarse con leche, lo que ya no sabemos si es estable durante 24 horas.
Pero la cuestión importante es:
¿Es ético y/o legal hacer esto?
entiendo que no y así se lo trasmití.
η• Hola javier q tal? Sigo con Dudas con dabigatran pq
después d mirarme la historia complicada d la paciente q te indico arriba y después d q me autorizaran el tto con dabigatran me volví para atrás pq remirando la historia veo q tiene una cardiopatía valvular con doble lesión aortica y veo q no está entre las indicaciones pues sería fibrilación auricular valvular o sea q seguía con sintrom pero ha vuelto a ingresar por iam y le han puesto en cardiología tto con dabigatran o sea q tengo la cabeza hecha un lío q ya no me aclaro espero q me puedas ayudar saludos
Tienes mucha razón, la paciente tiene una fibrilación auricular con cardiopatía valvular por lo que estaría fuera de la indicación.
Además, como pone en la ficha técnica: 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleoInfarto de miocardioEn el estudio de fase III RE-LY (ver sección 5.1), el índice global de infarto de miocardio (IM) fue de
0,82, 0,81 y 0,64 %/año para 110 mg de dabigatrán etexilato administrado dos veces al día, 150 mg de
dabigatrán etexilato administrado dos veces al día y warfarina, respectivamente, un aumento numérico del riesgo relativo para dabigatrán de un 29 % y un 27 % en comparación con warfarina.
Independientemente del tratamiento, el riesgo absoluto más alto de IM se observó en los siguientes subgrupos, con un riesgo relativo similar: pacientes con IM previo, pacientes ≥ 65 años con diabetes o enfermedad coronaria, pacientes con una fracción de eyección ventricular izquierda < 40 % y pacientes con insuficiencia renal moderada. Además, se observó un mayor riesgo de IM en pacientes que tomaban concomitantemente AAS y clopidogrel o clopidogrel solo.
O sea que además no estar en indicación, el infarto previo es un argumento en contra de la
utilización de dabigatrán.
Paradoja: los médicos usan un fármaco por haber sido aprobado por la Agencia Europea del Medicamento, pero luego pasan de muchas cosas que esta pone en la ficha técnica.
ι¿Otras indicaciones terapéuticas de la heparina?Estimado Javier
Tengo un paciente que desde hace 10 años toma Trankimazin 2mg 1-1-1 (se intentó deshabituación en Salud Mental y lo que hicieron fue incrementar la dosis). Hace 3 años vino a consulta aquejando eyaculación dolorosa con semen muy denso y con grumos. Hablé de la posibilidad de que fuera secundario a benzodiacepinas y derivé a Urología para estudio. Estudio normal y se pautó Tebetane compuesto sin notar mejoría. Ahora viene lo curioso. Hace 8 meses tras una caída con fractura de una vértebra se recomienda reposo y clexane 40. El paciente sorprendentemente durante el tratamiento tuvo eyaculaciones más líquidas y no dolorosas. Hace 1 mes ha suspendido el tratamiento con heparina porque ha reiniciado la deambulación y ha vuelto a presentar la misma sintomatología. Me pregunta si puede seguir inyectandose la heparina para este motivo. Ante mi total ignorancia sobre este tema he derivado a urología. ¿Sabes tú algo?
No, no sabía nada. Un caso curioso de un efecto beneficioso inesperado de un medicamento. Así que me puse a buscar y esto encontré.
La eyaculación dolorosa puede estar causada por una cistitis intersticial o síndrome de vejiga
dolorosa.(1) En algún estudio las heparinas han mostrado eficacia en disminuir el dolor. De hecho, el pentosan
sulfato (un heparinoide) por vía oral está comercializado para esta indicación en otros países. Este fármaco también ha mostrado eficacia en síndrome de dolor prostático (2)
Se podría intentar pedir por medicamentos extranjeros. El mecanismo de acción no se conoce. Se cree que repara defectos en la capa mucosa. No sé si he orientado bien la respuesta. Si no es así o quieres más información, no dudes en ponerte
en contacto conmigo.
1. Male dyspareuniahttp://www.uptodate.com/contents/male-dyspareunia 2. Guidelines on chronic pelvic pain. [European Association of Urology]http://www.uroweb.org/gls/pdf/25_Chronic_Pelvic_Pain_LR.pdf 2. Interstitial cystitis/painful bladder syndrome.Am Fam Physician. 2011 May 15;83(10):1175-81.http://www.aafp.org/afp/2011/0515/p1175.html
MoralejaLo que he aprendido respondiendo a
preguntas sobre farmacoterapia es que nos preguntan algo que no sabemos (aunque creamos que sí).
Así que buscar la repuesta requiere humildad, perseverancia, perspicacia….y suerte.
