36
Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen Nama Nasabah Customer’s Name Nama Depan / First Name Nama Tengah / Middle Name Nama Belakang / Last Name No RekeningEfek : Securities Account No. 1. Tanda Tangan Nasabah Customer’s Signature 2. Tanda Tangan Nasabah Customer’s Signature Diisi oleh pejabat PT Panin Sekuritas Tbk / Filled by the officer of PT Panin Sekuritas Tbk _______________________________ Tanda tangan diverifikasi oleh Verified by

Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen Nama Nasabah Customer’s Name Nama Depan / First Name Nama Tengah / Middle Name Nama Belakang / Last Name

No RekeningEfek : Securities Account No. 1. Tanda Tangan Nasabah Customer’s Signature

2. Tanda Tangan Nasabah Customer’s Signature

Diisi oleh pejabat PT Panin Sekuritas Tbk / Filled by the officer of PT Panin Sekuritas Tbk _______________________________ Tanda tangan diverifikasi oleh Verified by

Page 2: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan
Page 3: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan
Page 4: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan
Page 5: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan
Page 6: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan
Page 7: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan
Page 8: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 1 of 7

Revisi 2016

Nama : _____________________________ No. Rekening Efek : _____________________________

PERJANJIAN NASABAH

Perjanjian Nasabah ini memuat tata cara perdagangan efek di PT Panin Sekuritas Tbk yang telah disesuaikan dengan Ketentuan Peraturan Perundang-undangan termasuk Ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan, Bursa Efek serta lembaga penunjang Pasar Modal lainnya yaitu LKP, LPP dan BAE.

I. DEFINISI AB/Anggota Bursa Efek: Perantara Pedagang Efek yang telah memperoleh izin usaha dari Bapepam LK/OJK dan mempunyai hak untuk mempergunakan sistem dan/atau sarana Bursa Efek sesuai dengan peraturan Bursa Efek. ACS/Alternate Cash Settlement: uang pengganti yang harus ditanggung oleh Nasabah apabila terjadi gagal serah efek yang besarnya ditetapkan sebesar 125% (seratus dua puluh lima persen) dari harga tertinggi atas efek tersebut sama. Amend: Perubahan yang diinstruksikan oleh Nasabah terkait rincian pesanan jual dan/atau beli yang sudah masuk ke sistem JATS yang hanya bisa dilakukan pada saat pesanan belum matched. BAE: Biro Administrasi Efek adalah Pihak yang berdasarkan kontrak dengan Emiten melaksanakan pencatatan pemilikan efek & pembagian hak yang berkaitan dengan efek. BAPEPAM-LK/OJK: Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan/Otoritas Jasa Keuangan atau Badan Hukum lain yang akan menggantikan perannya dikemudian hari. Bursa Efek: Pihak yang menyelenggarakan dan menyediakan sistem dan/atau sarana untuk mempertemukan penawaran jual dan beli Efek Pihak-Pihak lain dengan tujuan memperdagangkan Efek di antara mereka. Closing Price: Harga yang terbentuk pada saat sesi Pra-Penutupan Deposit: Setoran Nasabah berupa dana dan/atau efek yang diserahkan kepada PANS sebagai jaminan penyelesaian transaksi efek. Dormant: Rekening efek yang tidak memiliki saldo dan tidak ada mutasi efek dalam periode tertentu. Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan kontrak investasi kolektif, kontrak berjangka atas Efek, dan setiap derivatif dari Efek (warrant/right) Efek Siap Jual/Serah (good delivery): Efek dalam kondisi siap serah dalam arti tidak cacat hukum; tidak diblokir, dan tidak dalam proses registrasi Equity Sales: Karyawan PANS yang ditunjuk untuk membantu Nasabah dalam hal melaksanakan input pesanan ke dalam sistem JATS. Fasilitas AKSes: Media informasi melalui jaringan internet yang berguna bagi Nasabah untuk memonitor posisi dan mutasi efek miliknya yang disimpan di satu atau beberapa Sub Rekening Efek di KSEI. Force Majeure: Peristiwa dan/atau keadaan yang terjadi karena diluar kehendak serta kekuasaan PANS maupun Nasabah yang dapat mengakibatkan kerugian secara finansial,hilangnya kesempatan atau terjadinya risiko Forced Sell: Jual paksa yang dilakukan PANS terhadap transaksi efek Nasabah pada saat terjadi penurunan harga efek dan Nasabah tidak segera melakukan penambahan jaminan(top-up) dimana ratio-nyasudah melewati batas maksimum atau apabila Nasabah tidak

dapat menyelesaikan kewajiban pembayarannya atas transaksi beli yang sudah jatuh tempo. Gagal Serah: Keadaan di mana Nasabah gagal untuk menyerahkan efek dan/atau dana pada saat tanggal penyelesaian atas transaksi. Gagal Terima: Keadaan di mana Nasabah gagal untuk menerima efek dan/atau dana pada saat tanggal penyelesaian atas transaksi. Hari Bursa Efek: Hari yang ditentukan oleh Bursa Efek untuk melakukan transaksi efek Helpdesk Online Trading: Unit yang PANS siapkan untuk membantu menjawab pertanyaan Nasabah terkait penggunaan sistem Online Trading. HMETD/Rights: Hak Memesan Efek Terlebih Dahulu,yaitu hak yang melekat pada saham yang memungkinkan para pemegang saham yang ada untuk membeli Efek baru, termasuk saham, Efek yang dapat dikonversikan menjadi saham dan waran, sebelum ditawarkan kepada Pihak lain. Jaminan: Dana dan/atau efek yang diserahkan Nasabah kepada PANS JATS/Jakarta Automated Trading System: Sistem perdagangan efek yang berlaku di Bursa Efek dan dilakukan secara otomatis dengan menggunakan sarana komputer. Kartu AKSes: Kartu yang dikeluarkan oleh KSEI yang berisi nama dan nomor identitas tunggal investor yang terdaftar di Pasar Modal. LKP: PT KPEI, adalah Pihak yang menyelenggarakan jasa kliring dan penjaminan penyelesaian Transaksi Bursa LPP: PT KSEI, Pihak yang menyelenggarakan kegiatan Kustodian sentral bagi Bank Kustodian, Perusahaan Efek, dan Pihak lain. Matched: Merupakan status di mana pesanan jual dan/atau beli Nasabah telah sesuai dengan pesanan jual dan/atau beli Nasabah lainnya. Nasabah: Pihak yang memiliki rekening efek di PANS serta melakukan transaksi efek melalui PANS. Netting: Kegiatan Kliring yang menimbulkan hak dan kewajiban bagi setiap anggota Kliring untuk menyerahkan atau menerima saldo Efek tertentu untuk setiap jenis Efek yang ditransaksikan dan untuk menerima atau membayar sejumlah uang untuk seluruh Efek yang ditransaksikan Net buy: apabila nilai pembelian lebih besar dari nilai penjualan sehingga Nasabah harus melakukan penyetoran dana pada saat jatuh tempo Net Sell: apabila nilai penjualan lebih besar dari nilai pembelian, sehingga PANS akan melakukan pembayaran kepada Nasabah pada saat jatuh tempo Online Trading: Sistem perdagangan efek dan derivatifnya yang memungkinkan Nasabah melakukan order beli dan/atau jual secara langsung tanpa melalui dealer yang menggunakan koneksi internet baik melalui sarana web (Panin Sekuritas Online Stock Trading/POST) atau aplikasi (POST Pro). PANS: PT PANIN SEKURITAS Tbk adalah anggota Bursa Efek/Perusahaan Efek yang terdaftar di Bursa Efek,dan memiliki ijin

Paraf

Page 9: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 2 of 7

Revisi 2016

dari Bapepam-LK/OJK sebagai Perantara Pedagang Efek dan Penjamin Emisi Efek Pasar Reguler: Pasar dimana perdagangan efek di Bursa Efek dilaksanakan dengan proses tawar-menawar secara lelang berkesinambungan oleh Anggota Bursa Efek dan penyelesaiannya dilakukan pada Hari Bursa Efek ke-3 setelah terjadinya Transaksi Bursa Efek (T+3) Pasar Tunai: Pasar dimana perdagangan efek di Bursa Efek dilaksanakan dengan proses tawar–menawar secara lelang berkesinambungan oleh Anggota Bursa Efek dan penyelesaiannya dilakukan pada Hari Bursa yang sama dengan terjadinya Transaksi Bursa (T+0) paling lambat pada pukul 12.00 waktu Bursa Efek. Pasar Negosiasi: Pasar dimana perdagangan Efek bersifat Ekuitas di Bursa Efek yang dilaksanakan berdasarkan tawar-menawar langsung secara individual,tidak secara lelang yang berkesinambungan dan penyelesaiannya dilakukan berdasarkan kesepakatan Anggota Bursa Efek (AB Jual dan AB Beli). Posisi Long: Saldo efek dalam akun tertentu di buku pembantu efek yang menunjukkan sejumlah efek yang dimiliki PANS atau sejumlah efek yang wajib diserahkan PANS kepada Nasabah. Posisi Short: Saldo kredit dalam akun tertentu di Buku Pembantu Efek yang menunjukkan sejumlah Efek yang telah dijual tetapi tidak dimiliki oleh PANS atau sejumlah Efek yang telah dijual oleh nasabah tetapi Efek tersebut belum diserahkan kepada PANS oleh Nasabah Pesanan: Order(jual/beli) transaksi efek dari Nasabah kepada PANS untuk beli, jual, merubah atau membatalkan pesanan transaksi. Portfolio efek: Kumpulan efek yang bersifat ekuitas yang dimiliki oleh Nasabah dan bisa diperdagangkan di Bursa Efek Pra-Penutupan: Sesi perdagangan di Pasar Reguler pada setiap Hari Bursa yang dapat digunakan oleh Anggota Bursa Efek untuk memasukkan penawaran jual dan/atau permintaan beli suatu efek Bersifat Ekuitas sehingga dimungkinkan terjadinya pembentukan Harga Penutupan atas efek Bersifat Ekuitas tersebut berdasarkan harga terbaik dan volume terbanyak. Prinsip Mengenal Nasabah: Prinsip yang diterapkan oleh PANS,Pengelola Reksa Dana, dan Bank Kustodian untuk mengetahui latar belakang identitas Nasabah, memantau rekening dan transaksi Nasabah termasuk melaporkan transaksi yang mencurigakan (Peraturan Bapepam LK V.D.10 butir 1 huruf d) Risiko: Kondisi diluar kekuasaan Nasabah maupun PANS yang mungkin akan mengakibatkan kerugian secara finansial maupun non-finansial Rasio: Perbandingan antara jumlah kewajiban dengan nilai jaminan Remote Trading: Sistem perdagangan Efek melalui sarana komputer yang terhubung langsung dengan JATS di Bursa Efek. Rekening Efek Reguler: Rekening untuk transaksi jual dan beli efek oleh nasabah reguler RDN/Rekening Dana Nasabah: Rekening Bank yang dibuka secara khusus oleh Nasabah melalui PANS dan digunakan hanya untuk penyelesaian transaksi efek di Bursa Efek Saldo Debit: Saldo dalam rekening efek pembiayaan transaksi marjin atau rekening efek pembiayaan transaksi short selling yang menunjukkan jumlah uang yang wajib dibayar oleh Nasabah kepada PANS. Saldo Kredit: Saldo dana dalam rekening efek Nasabah yang menunjukkan kewajiban PANS kepada Nasabah dan/atau menunjukkan jaminan pembiayaan dalam rekening efek pembiayaan transaksi marjin atau transaksi short selling Saldo Minimum: Minimum saldo kredit dan posisi long dalam rekening efek Nasabah sesuai dengan syarat yang harus dipenuhi pada saat pembukaan rekening efek SID/Identitas Tunggal Investor: Nomor identitas milik investor pasar modal untuk seluruh portfolio efek yang dimilikinya Surat Kuasa: Surat yang dibuat dan ditandatangani Nasabah selaku Pemberi Kuasa yang menjelaskan tentang kuasa tertentu yang diberikan kepada pihak Penerima Kuasa.

Suspend: Penghentian sementara atas kegiatan transaksi efek atau rekening efek nasabah Scriptless: Efek tanpa warkat/dokumen T+n: T=tanggal bertransaksi, n=hari Bursa Efek Warrant: Efek yang diterbitkan oleh suatu perusahaan yang memberi hak kepada pemegang Efek untuk memesan saham dari perusahaan tersebut pada harga tertentu untuk 6 (enam) bulan atau lebih. Withdrawl: Instruksi yang diberikan Nasabah untuk membatalkan pesanan jual dan/atau beli yang diinput di sistem JATS yang hanya bisa dilakukan pada saat pesanan tersebut belum matched.

II. JAMINAN 1. Efek dalam Sub Rekening Efek dan/atau dana dalam RDN dapat

digunakan sebagai jaminan penyelesaian kewajiban/transaksi (jual-beli) Nasabah kepada PANS(Peraturan Bapepam-LK V.D.3 butir 7b.3a)

2. PANS dapat menolak efek tertentu untuk ditransaksikan dan/atau dijadikan jaminan oleh Nasabah berdasarkan kebijakan risiko internal, dan nasabah dapat memiliki hak untuk mengganti efek tersebut dengan persetujuan PANS.

3. Dalam hal dana menunjukkan saldo negatif dalam Rekening Efek Reguler nasabah. PANS dapat menggunakan efek dalam Rekening Efek nasabah tersebut sebagai jaminan atas kredit bank atau lembaga keuangan lainnya atau melakukan penjualan efek secara paksa (forced sell) tanpa persetujuan nasabah hanya dalam rangka penyelesaian kewajiban nasabah yang bersangkutan. (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3f)

4. Efek yang dijadikan jaminan oleh Nasabah dapat diregistrasi atas nama dan alamat PANS.

5. PANS akan melakukan validasi atas efek yang diserahkan oleh nasabah untuk dijual maupun dijadikan sebagai jaminan, dan apabila terdapat permasalahan atas keabsahaan efek tersebut, PANS berhak meminta nasabah untuk melakukan klarifikasi dan wajib menindaklanjutinya.

6. Patokan harga efek yang digunakan dalam perhitungan nilai Efek dalam portofolio adalah harga pada saat penutupan.

7. Terkait dengan kondisi pasar yang berfluktuatif, PANS memiliki hak untuk melakukan penilaian ulang atas perhitungan nilai efek dalam portofolio, terutama dalam kaitannya untuk menjaga nilai rasio.

8. Efek yang terkena ‘delisting’ atau tidak dapat ditransaksikan dan tidak dapat dijadikan jaminan karena ada masalah atau diblokir akan dinilai nol.

9. PANS mempunyai hak untuk membeli atau meminjam Efek atau menjual Efek lain milik nasabah untuk rekening Efek nasabah, dengan tujuan untuk menutup saldo negatif Efek yang tidak dibiayai oleh Perantara Pedagang Efek atau tidak dijamin secara cukup oleh nasabah.(Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3e)

III. TATA CARA BERTRANSAKSI 1. Nasabah wajib mengisi formulir rekening efek sesuai dengan

kondisi nasabah sebenarnya dengan lengkap dan melampirkan dokumen pendukung berupa fotokopi identitas yang masih berlaku, fotokopi NPWP serta fotokopi buku rekening tabungan. Selanjutnya PANS akan melakukan verifikasi ulang atas data nasabah tersebut. Jika ditemukan ketidaksesuaian atas hasil verifikasi, maka nasabah wajib untuk menindaklanjutinya dengan perbaikan dan/atau melengkapi dokumen tambahan lainnya. (POJK No. 22/POJK.04/2014)

2. Nasabah wajib melakukan deposit awal baik berupa dana maupun efek sesuai ketentuan dan kebijakan PANS ke rekening

Paraf

Page 10: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 3 of 7

Revisi 2016

dana nasabah dan/atau sub rekening efek atas nama nasabah yang bersangkutan sebelum pelaksanaan transaksi. (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3b)

3. Untuk penggunaan fasilitas online trading, Nasabah dapat mengajukan permohonan pembukaan fasilitas tersebut kepada PANS dengan mengisi formulir pendaftaran aktivasi fasilitas online trading secara terpisah.

4. Nasabah memberikan kuasa kepada PANS untuk membuka Sub Rekening efek dan nomor tunggal identitas pemodal/SID (Peraturan Bapepam LK III.C.7 butir 9a)

5. Nasabah dapat melaksanakan transaksi apabila : a. Pembukaan rekening efek Nasabah telah disetujui oleh

PANS. b. Sub Rekening Efek atas nama nasabah telah efektif di KSEI c. SID (Single Investor ID)/Nomor Identitas Tunggal Nasabah

telah dimiliki d. Rekening Dana Nasabah atas nama nasabah telah efektif

di Bank pembuka. e. Untuk pesanan beli, deposit Nasabah harus dalam

keadaan mencukupi nilai pembelian (good fund), sedangkan untuk pesanan jual, efek yang di miliki Nasabah harus dalam kondisi siap jual/siap serah (good delivery)

6. Pesanan jual/beli efek termasuk perintah “amend” dan “withdraw”, dapat dilakukan dengan cara: a. Lisan, Nasabah melakukan pesanan langsung kepada PANS

melalui media telepon berperekam yang dimiliki oleh PANS. b. Tertulis, Nasabah melakukan pesanan kepada PANS dengan

menggunakan “Slip Order” yang tersedia di kantor PANS. c. Online, Nasabah melakukan pesanan kepada PANS melalui

media sistem online trading milik PANS. Seluruh pesanan yang diberikan kepada PANS akan secara otomatis masuk ke dalam sistem perdagangan efek PANS (remote trading) yang terkoneksi langsung dengan sistem JATS (Jakarta Automated Trading System) milik PT Bursa Efek Indonesia.

7. Pesanan Nasabah dilaksanakan berdasarkan prinsip P3D yaitu : Pertama Pesan Pertama Dilayani, dengan prioritas waktu (Kep-037/BEJ/0898)

8. Dalam hal terjadinya perselisihan antara nasabah dengan Equity Sales terkait dengan pesanan, maka hal tersebut akan menjadi tanggung jawab pihak yang terbukti melakukan kesalahan berdasarkan hasil investigasi sesuai acuan peraturan yang berlaku.

9. Dalam hal Nasabah melakukan pesanan transaksi melalui Pihak Ketiga berdasarkan Surat Kuasa Bertransaksi, maka PANS akan merujuk pada Surat Kuasa tersebut, dimana risiko dalam menjalankan Surat Kuasa ada pada Pemberi Kuasa.

10. Terkait dengan peraturan V.D.3, maka PANS wajib untuk melakukan perekaman pembicaraan dan/atau menyimpan catatan tertulis atas semua instruksi nasabah terkait pesanan jual/beli efek sebagai alat bukti pesanan yang sah. Terkait dengan online trading, maka yang dijadikan alat bukti adalah bukti pesanan nasabah yang tercatat dalam server PANS termasuk IP Address milik nasabah. (UU ITE Bab III , pasal 5 ayat 2)

11. Nasabah wajib melakukan pesanan jual/beli secara seksama serta telah mempertimbangkan dengan baik dampak dari pesanan jual/beli tersebut.

12. Terkait dengan Manajemen Risiko dan/atau nilai rasio pembiayaan nasabah, maka PANS dapat membatasi dan/atau menolak pesanan jual/beli nasabah.

13. Nasabah yang melakukan transaksi efek akan menerima konfirmasi tertulis melalui media yang telah disepakati pada Formulir Pembukaan Rekening Efek selambat-lambatnya dalam jangka waktu T+0 pukul 24.00 WIB.

14. Nasabah dapat menyampaikan sanggahan dan/atau komplain secara tertulis atas konfirmasi yang dikirimkan PANS dalam batas waktu 1x24 jam, terhitung sejak dikeluarkannya surat konfirmasi. Apabila melewati batas waktu tersebut, maka PANS tidak akan melayani sanggahan/komplain dan menganggap bahwa nasabah menyetujui hasil konfirmasi transaksi yang telah dikirimkan.

15. Keterlambatan dalam pelaksanaan order dari nasabah dapat terjadi karena peristiwa atau sebab lain diluar kekuasaan PANS, seperti adanya perubahan kondisi pasar yang cepat dan tidak biasa serta volume perdagangan yang tinggi. Dalam kondisi ini, PANS dapat membatasi dan memperketat jenis order yang diterima dari nasabah, sehingga PANS hanya akan melaksanakan order dari Nasabah atas dasar upaya terbaik yang dapat dilakukan.

16. Terkait dengan rekomendasi maupun berita yang dikeluarkan oleh PANS melalui divisi Riset atau lainnya, maka nasabah wajib memperhatikan hal sebagai berikut: a. Hal tersebut bukan merupakan penawaran untuk menjual

atau permintaan penawaran untuk membeli instrumen keuangan.

b. Rekomendasi maupun berita tersebut, meskipun didasarkan pada informasi yang didapat dari sumber yang menurut PANS dapat dijadikan acuan, hanya merupakan opini belaka dan informasi tersebut mungkin tidak lengkap dan tidak dapat diverifikasi.

c. PANS tidak membuat representasi, jaminan atau garansi dan tidak bertanggung jawab terhadap keakuratan, kelengkapan atau profitabilitas dari rekomendasi pasar yang diberikan oleh PANS.

IV. SISTEM ONLINE TRADING

1. Ketentuan dalam pasal IV ini, hanya berlaku bila nasabah

memilih sistem online trading sebagai sarana pemesanan jual/beli efek.

2. Sistem online trading ini dapat berfungsi setelah nasabah melakukan pendaftaran dengan mengisi formulir registrasi online trading.

3. PANS akan mengirimkan Kode Akses yang terdiri dari User ID, Password dan PIN kepada Nasabah yang telah disetujui pengajuan pengaktifan online trading ke alamat e-mail yang terdaftar sesuai dengan formulir tersebut.

4. Terkait dengan keamanan dalam melakukan transaksi melalui online trading, Nasabah tidak dapat melakukan multiple login dengan menggunakan Kode Akses yang sama. Dengan demikian Nasabah tidak dapat menggunakan user dan password yang sama pada media online trading yang berbeda pada waktu bersamaan.

5. Dengan telah diterimanya kode akses online trading oleh nasabah, maka nasabah berkewajiban untuk: a. Menjaga, memelihara dan mengamankan Kode Akses

dengan cara termasuk tetapi tidak terbatas pada: i. Tidak memberitahukan dan/atau memberikan Kode

Akses kepada pihak lain.

Paraf

Page 11: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 4 of 7

Revisi 2016

ii. Tidak menuliskan, menyimpan, dalam bentuk tertulis Kode Akses baik pada aplikasi komputer maupun pada sarana penyimpanan lainnya sehingga memungkinkan untuk diketahui oleh pihak lain, dan

iii. Menggunakan kode Akses dengan hati-hati agar tidak disalahgunakan oleh pihak lain.

b. Melakukan penggantian Password dan PIN secara berkala minimal 2 (dua) kal dalam setahun dalam rangka menjaga keamanan dan kerahasiaan transaksi

c. Sesegera mungkin menyampaikan kepada PANS secara lisan dan tertulis jika terjadi kehilangan, pencurian atau penyalahgunaan Kode Akses oleh pihak yang tidak berhak

6. Terkait dengan adanya kemungkinan terjadinya penyalahgunaan terhadap kode akses yang telah diberikan PANS kepada Nasabah, termasuk namun tidak terbatas pada:

i. Setiap transaksi yang dilakukan oleh pihak yang tidak berhak seperti hacking, gangguan virus dan/atau duplikasi Kode Akses.

ii. Setiap kesalahan order (jual/beli), iii. Segala perubahan yang terjadi pada data Nasabah yang

disebabkan oleh penggunaan Kode Akses yang tidak semestinya oleh pihak yang tidak berhak,

iv. Segala akibat yang timbul atas keteledoran Nasabah. Maka nasabah menyadari sepenuhnya, bahwa hal tersebut diatas merupakan risiko dan tanggung jawab nasabah yang bersangkutan.

7. Nasabah memahami risiko yang melekat pada transaksi yang dilakukan melalui fasilitas online trading serta menyadari bahwa : a. Informasi real-time yang disajikan tidak menjamin bahwa

pesanan (jual/beli) Nasabah akan dilaksanakan pada harga tersebut,dikarenakan ada kemungkinan terjadi penundaan pada informasi real-time yang diterima Nasabah.

b. Pengiriman order (jual/beli) secara online tidak berarti bahwa order (jual/beli) tersebut pasti dieksekusi. Karena alasan-alasan tertentu PANS berhak menolak pesanan (jual/beli) yang dikirimkan Nasabah.

c. Pembatalan atau perubahan pesanan (jual/beli) yang terdapat di layar Nasabah mungkin saja tidak dapat dilaksanakan karena order (jual/beli) tersebut sudah dieksekusi oleh PANS

d. Dalam kondisi tertentu, aplikasi fasilitas online dapat saja tidak berfungsi yang disebakan adanya permasalahan di aplikasi dan/atau system PANS, perangkat yang digunakan Nasabah dan/atau tidak berfungsinya dukungan yang diperlukan dari pihak ketiga sebagai penyedia fasilitas online.

8. Nasabah menyadari sepenuhnya atas penggunaan sistem online trading atas nama yang bersangkutan, sehingga semua instruksi pesanan nasabah adalah murni keinginan nasabah. Apabila transaksi tersebut “matched”, maka hal tersebut dianggap sebagai pesanan yang sah milik nasabah tersebut.

9. PANS dapat membatasi dan/atau menghentikan akses Nasabah dalam menggunakan fasilitas online trading, karena hal-hal termasuk tapi tidak terbatas pada: pemeliharaan dan perbaikan sistem, indikasi pelanggaran dan/atau adanya indikasi atau temuan penyalahgunaan Kode Akses Nasabah oleh pihak lain selain nasabah.

10. Nasabah dengan ini membebaskan PANS dari segala bentuk tanggung jawab atas kerugian maupun potensi kerugian yang terjadi baik secara langsung atau tidak dari penggunaan fasilitas online trading oleh Nasabah yang diakibatkan oleh gangguan

jaringan, hilangnya data, penundaan pengoperasian sistem fasilitas online atau keterlambatan transmisi, virus komputer, kerusakan jaringan komunikasi, pencurian atau pengrusakan data, perubahan atau penggunaan informasi Nasabah oleh pihak lain yang tidak berhak, kecuali yang disebabkan oleh kelalaian atau kesalahan dari PANS.

11. Terkait dengan ketidakmampuan nasabah dalam penggunaan fasilitas online trading, di mana PANS telah memberikan pelatihan sebelumnya dan telah adanya layanan helpdesk online trading, maka segala risiko kesalahan atas penggunaan fasilitas online trading menjadi tanggung jawab nasabah.

12. Dengan memperhatikan ketentuan hukum yang berlaku, PANS berhak sewaktu-waktu memperbarui, merevisi, atau mengubah isi ketentuan-ketentuan dari pelaksanaan fasilitas online ini atau mengubah, atau menghentikan suatu bagian atau fitur fasilitas online yang akan diinformasikan terlebih dahulu oleh PANS kepada Nasabah melalui media komunikasi yang dikeluarkan resmi oleh PANS.

13. PANS selama jam kerja menyediakan layanan nasabah berupa helpdesk online trading dan customer care untuk menangani segala permasalahan ataupun kendala terkait layanan online trading.

V. PENYELESAIAN TRANSAKSI

1. Tanggal penyelesaian transaksi mengikuti tanggal yang

ditentukan oleh LPP dan LKP, kecuali pada pasar negosiasi, yaitu berdasarkan kesepakatan antara penjual dan pembeli.

2. Efek dari pesanan beli yang sudah terjadi di Bursa Efek, akan diterima oleh PANS paling lambat pada T+3. (di pasar Regular) atau pada saat yang telah ditentukan sesuai kesepakatan (Pasar Negosiasi) serta T+0 pada pasar Tunai.

3. Pesanan beli dan jual untuk efek yang sama dan terjadi dalam hari yang sama akan diselesaikan secara netting.

4. Terkait HMETD/Right yang dimiliki, Nasabah dapat menebusnya menjadi saham induk dengan memberikan instruksi kepada PANS sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

5. Apabila terjadi gagal serah efek, maka PANS akan mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh LKP.

6. Penyelesaian/pembayaran transaksi beli maupun transaksi jual atas pesanan Nasabah yang terjadi sudah termasuk biaya broker, PPN, biaya transaksi Bursa Efek dan biaya lainnya.

7. Penyelesaian atas transaksi beli efek Nasabah harus diselesaikan melalui RDN milik Nasabah.

8. Apabila dana yang disetorkan Nasabah ke RDN melewati batas waktu yang ditentukan, karena Nasabah salah tulis dan/atau ketidaklengkapan instruksi atau keterlambatan dari pihak Bank pengirim merupakan tanggung jawab Nasabah.

9. Penyelesaian transaksi beli bagi Nasabah yang telah memiliki jaminan dana atau efek, setoran tunai, setoran kliring/transfer, atau pemindahbukuan harus efektif (in good fund) di RDN paling lambat : a. untuk Pasar Reguler pada T+3; b. untuk Pasar Tunai pada T+0 sebelum pukul 12:00 WIB; c. untuk Pasar Negosiasi sesuai kesepakatan;

10. Penyelesaian/pembayaran transaksi jual yang sudah terjadi akan dibayar kepada Nasabah setelah PANS menerima pembayaran dari LKP: a. untuk Pasar Reguler pada T+3; b. untuk Pasar Tunai pada T+0; c. untuk Pasar Negosiasi sesuai kesepakatan;

Paraf

Page 12: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 5 of 7

Revisi 2016

11. Dalam hal transaksi efek yang diselesaikan secara netting, jika nilai pembelian lebih besar dari nilai penjualan maka Nasabah harus membayar seperti yang tersebut pada angka 9 pasal ini, sebaliknya apabila nilai penjualan lebih besar dari nilai pembelian, PANS akan membayar seperti yang tersebut dalam angka 10 pasal ini.

12. Paling lambat pada akhir hari Bursa ke-5 (kelima) sejak Transaksi Bursa dilakukan atau satu hari setelah tanggal penyelesaian yang disepakati untuk transaksi di luar Bursa, PANS wajib menginformasikan kepada nasabah mengenai posisi saldo dana negatif pada rekening Efek reguler dan meminta nasabah untuk menutup posisi saldo negatif dimaksud.

13. Apabila pada hari Bursa ke-6 (enam) sejak Transaksi Bursa dilakukan atau dua hari setelah tanggal penyelesaian yang disepakati untuk transaksi di luar Bursa, nasabah masih belum memenuhi kewajibannya, maka PANS wajib melakukan penjualan Efek secara paksa atas Efek nasabah tersebut di pasar reguler.

14. Mekanisme forced sell yang dilakukan oleh PANS sesuai dengan peraturan yang berlaku atas kewajiban Nasabah yang telah jatuh tempo. Pemilihan efek yang akan dijual merupakan hak PANS sepenuhnya dalam rangka mengurangi kewajiban Nasabah terhadap PANS.

15. Apabila setelah dilakukan forced sell dan masih ada kewajiban yang tersisa, Nasabah tetap berkewajiban untuk menyelesaikan kewajibannya.

16. Apabila Nasabah menyelesaikan kewajiban pembayaran atas transaksi pembelian melewati T+3, maka Nasabah akan dikenakan penalti yang besarannya telah ditentukan oleh PANS.

17. Penyelesaian atas pesanan beli HMETD harus sudah efektif (in good fund) di RDN pada T+0.

18. PANS akan membayarkan hasil dari transaksi jual efek yang dilakukan nasabah ke nomor rekening bank tujuan atas nama nasabah sesuai yang tercantum dalam Formulir Pembukaan Rekening Efek dan perubahan data yang diajukan nasabah

19. Dalam kasus timbul keadaan Posisi Short (Short Selling) yang tidak disengaja, maka Nasabah tetap berkewajiban untuk melakukan serah efek pada saat jatuh tempo.

20. Apabila Nasabah tidak dapat menyelesaikan kewajiban serah efek pada saat jatuh tempo, maka akan dikenakan mekanisme ACS (Alternate Cash Settlement) yang diberlakukan oleh LKP.

VI. DANA DAN EFEK NASABAH

1. Dana yang dimiliki Nasabah disimpan secara terpisah pada RDN

untuk masing-masing Nasabah atas nama Nasabah (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3c) dan Efek yang dimiliki nasabah wajib disimpan secara terpisah pada Sub Rekening Efek pada kustodian untuk masing-masing nasabah atas nama nasabah. (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.3d).

2. Nasabah dapat melakukan penarikan dana atas saldo kredit dengan mengisi formulir permohonan penarikan dana dan wajib melakukan konfirmasi kepada PANS paling lambat pukul 12:00 WIB 2 (dua) hari sebelumnya, dengan melampirkan fotokopi kartu identitas Nasabah yang masih berlaku.

3. Dana Nasabah yang ada di RDN, akan mendapatkan bunga sesuai dengan kebijakan masing-masing Bank Pembuka RDN.

4. Efek yang masih berbentuk warkat dapat dilakukan proses registrasi dan di konversi menjadi scriptless dengan memberikan instruksi kepada PANS. Biaya-biaya yang timbul atas pelaksanaan konversi efek sepenuhnya ditanggung oleh Nasabah.

5. Efek yang sedang dalam proses konversi tidak dapat diperdagangkan sampai proses konversi selesai.

6. Apabila Nasabah meninggal dunia, maka hak dan kewajibannya

dapat diambil alih oleh ahli waris yang berhak dengan menyerahkan dokumen yang dipersyaratkan yaitu berupa Akta Kematian, Surat Keterangan Waris, Kartu Keluarga, Kartu Tanda Penduduk, dan Surat Nikah serta dokumen lainnya yang diperlukan.

VII. HAK DAN KEWAJIBAN NASABAH

1. Dengan ditandatanganinya Perjanjian ini, nasabah wajib untuk

memenuhi dan melaksanakan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini termasuk Peraturan pendukung lainnya.

2. Nasabah wajib membayar biaya-biaya yang timbul atas jasa yang diberikan oleh PANS sebagai perantara pedagang efek dan/atau Penjamin Emisi Efek.

3. Nasabah berhak memberikan kuasa kepada PANS untuk: a. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana

nasabah pada bank untuk keperluan penyelesaian transaksi Efek nasabah.

b. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana yang ada di bank kepada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.

4. Nasabah berhak melakukan permohonan pendaftaran kartu AKSes dari LKP melalui PANS (Peraturan Bapepam LK V.D.3 butir 7b.2b).

5. Nasabah berhak meminta salinan dari Formulir Pembukaan Rekening Efek beserta Perjanjian Nasabah yang telah ditanda tangani secara lengkap oleh PANS dan Nasabah.

6. Nasabah dapat mengakses informasi melalui fasilitas AKSes yang dikeluarkan oleh LKP atas mutasi transaksi dan rincian portofolio efek maupun dana.

7. Nasabah dapat sewaktu-waktu meminta laporan dan/atau menguji kesesuaian antara saldo rekening efek Nasabah dengan saldo sub rekening efek, dengan pemberitahuan sebelumnya ke pihak PANS (Peraturan Bapepam-LK III.C.7 butir 9c).

8. Nasabah memiliki hak dan kewajiban atas perpajakannya. 9. Nasabah wajib memperhatikan rekening efek dan portofolio

efek miliknya serta menyimpan data-data transaksi,bukti-bukti pembayaran/penerimaan dan memeriksa laporan yang diterima.

10. Nasabah dapat mengajukan sanggahan dan/atau keberatan atas laporan yang dikirimkan oleh PANS selambatnya 1 x 24 jam. Apabila melewati batas waktu yang ditentukan, maka nasabah dianggap menyetujui dan menerima hasil laporan tersebut.

11. Nasabah wajib menyelesaikan kewajiban efek dan dana, seperti: a. Menyelesaikan kewajiban serah efek maupun dana yang

telah jatuh tempo. b. Membayar bunga dan denda atas keterlambatan

pembayaran/tunggakan atau kegagalan serah efek yang sudah melewati jatuh tempo.

12. Nasabah wajib mengajukan permohonan penutupan rekening efek secara tertulis kepada PANS apabila ingin melakukan penutupan rekening.

13. Nasabah wajib memberitahu PANS secara tertulis apabila terjadi perubahan data dan/atau informasi dalam aplikasi pembukaan rekening efek (perubahan alamat, nomor telepon, data pekerjaan, rekening bank, dll) dengan cara mengisi formulir Pembaharuan Data yang tersedia dan melampirkan dokumen pendukungnya. Segala kerugian yang terjadi akibat keterlambatan pemberitahuan akan menjadi risiko Nasabah.

14. Nasabah wajib menjamin bahwa seluruh dana dan/atau efek yang dipergunakan dalam melakukan transaksi efek adalah bukan dana dan/atau efek yang berasal dari tindak pidana apapun dan tidak dimaksudkan dalam rangka upaya melakukan tindak pidana pencucian uang (TPPU) dan Pendanaan Kegiatan Terorisme.

15. Apabila dikemudian hari terbukti Nasabah melakukan TPPU dan

Paraf

Page 13: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 6 of 7

Revisi 2016

Pendanaan Kegiatan Terorisme, maka hal tersebut diluar sepengetahuan PANS dan PANS dibebaskan dari segala akibat dan konsekuensi TPPU dan Pendanaan Kegiatan Terorisme.

VIII. HAK DAN KEWAJIBAN PANS 1. PANS berhak menolak pembukaan rekening efek Nasabah

dengan memberikan alasan dan/atau penjelasan kepada Nasabah secara langsung, kecuali diatur lain oleh peraturan perundang-undangan.

2. PANS wajib melaksanakan kuasa dari nasabah untuk: a. Melakukan pemindahbukuan dana dalam rekening dana

nasabah pada bank untuk keperluan penyelesaian transaksi Efek nasabah.

b. Memberikan data termasuk mutasi dan/atau saldo dana yang ada dalam rekening dana yang ada di bank apabila dipersyaratkan oleh pihak berwenang sebagaimana ditetapkan oleh Undang-undang.

3. PANS berhak menolak pesanan Nasabah yang dinilai dapat membahayakan PANS dan/atau diri Nasabah, karena pesanan tersebut melanggar Peraturan atau Ketentuan yang berlaku di Pasar Modal.

4. PANS berhak menolak pesanan beli Nasabah apabila posisi saldo di RDN tidak mencukupi dan/atau ada kewajiban Nasabah yang masih tertunggak.

5. PANS berhak menolak pesanan jual Nasabah apabila saldo efek Nasabah tidak mencukupi.

6. PANS dapat memperbaiki setiap kesalahan pencatatan dalam sub rekening efek atau laporan yang dibuat, dan selanjutnya akan memberitahukan perubahan tersebut kepada Nasabah.

7. PANS dapat menolak setiap keberatan yang disampaikan oleh Nasabah dan PANS berhak membela diri terhadap keluhan/keberatan dari Nasabah dengan mengajukan bukti-bukti yang ada.

8. Dalam hal permohonan penutupan rekening efek oleh Nasabah, PANS dapat menahan semua efek, dana ataupun aset lainnya (bila ada) dalam rekening Nasabah sampai semua kewajiban Nasabah terhadap PANS telah terpenuhi.

9. PANS dapat menutup rekening efek nasabah karena alasan tertentu, dengan diikuti pemberitahuan kepada nasabah dan melepas ketentuan yang terdapat dalam pasal 1266 dan 1267 KUHPer.

10. PANS dapat melakukan penghentian sementara (suspend) atas kegiatan transaksi efek yang dilakukan nasabah dan/atau atas rekening efeknya terkait dengan indikasi pelanggaran yang dilakukan oleh nasabah dan/atau permohonan dari pihak eksternal (Kejaksaaan, Kepolisian, PPATK, KPK, Regulator, SRO dan pihak lainnya sesuai undang-undang yang berlaku).

11. PANS berhak meminta pembaharuan data termasuk kelengkapan dokumen pendukung kepada Nasabah, apabila diperlukan untuk memenuhi peraturan-peraturan yang ada di kemudian hari.

12. PANS wajib memasukan hak-hak yang melekat atas efek milik Nasabah kedalam sub rekening efek atau RDN.

13. PANS wajib memberi konfirmasi transaksi jual-beli efek kepada Nasabah dengan mengacu pada ketentuan Pasal III angka 13.

14. PANS wajib memberikan laporan bulanan kepada nasabah yang berisi detail portofolio serta cash position yang terjadi pada bulan tersebut dengan maksimal pengiriman 10 (sepuluh) hari kerja dibulan berikutnya untuk pengiriman yang dilakukan melalui media elektronik.

15. PANS wajib memberikan daftar efek marjin yang dikeluarkan oleh Bursa Efek setelah disesuaikan dengan kebijakan PANS untuk periode bulan berikutnya kepada pemegang rekening

efek marjin pada awal bulan diberlakukannya melalui media yang digunakan oleh PANS.

16. PANS wajib membayar hasil penjualan efek yang sudah menjadi hak Nasabah setelah Nasabah tersebut menyelesaikan segala kewajibannya.

17. Apabila sub rekening efek Nasabah sudah tidak memiliki saldo efek maupun dana dan tidak aktif bertransaksi selama 3 (tiga) bulan berturut-turut (dormant), maka PANS berhak untuk menutup rekening efek Nasabah. Nasabah dapat bertransaksi kembali dengan cara mengisi Formulir Pembukaan Rekening Efek sebagai Nasabah baru.

18. PANS berhak merubah, memperbaiki, menambah atau mengurangi isi Perjanjian Nasabah seiring perubahan Peraturan Bapepam-LK/OJK, Bursa Efek, LKP, LPP dan peraturan lain terkait Pasar Modal dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Nasabah melalui media komunikasi yang dikeluarkan secara resmi oleh PANS.

19. PANS wajib melaksanakan isi surat kuasa yang diberikan nasabah terkait dengan pembukaan Sub Rekening Efek, SID dan Rekening Dana Nasabah.

20. PANS wajib memproses permohonan pendaftaran kartu AKSes yang berisi SID milik Nasabah.

21. PANS wajib memberikan salinan Formulir Pembukaan Rekening Efek beserta Perjanjian Nasabah yang telah ditanda tangani secara lengkap oleh PANS dan Nasabah.

IX.RISIKO

Investasi di Pasar Modal memiliki berbagai risiko, diantaranya:

1. Risiko dalam bertransaksi: a. Risiko kerugian atas turunnya harga efek (capital loss). b. Tidak ada permintaan dan penawaran atas efek yang dimiliki

nasabah karena kondisi pasar yang bersifat dinamis. c. Efek tidak dapat diperdagangkan (suspend) dalam waktu

tertentu oleh Bursa Efek karena alasan tertentu. d. Efek yang dimiliki tidak diperdagangkan lagi karena efek

tersebut telah dikeluarkan dari daftar efek yang diperdagangkan di Bursa Efek (delisting).

e. Risiko atas kesalahan order untuk transaksi efek milik nasabah baik dilakukan oleh nasabah atau PANS.

2. Risiko tidak dapat merubah atau membatalkan pesanan: a. Sebelum perubahan/pembatalan dilakukan, transaksi

tersebut telah terjadi (matched). b. Sebelum perubahan/pembatalan dilakukan, waktu transaksi

di Bursa Efek telah ditutup. 3. Risiko efek dalam kondisi tidak siap jual/serah:

a. Tunda terima efek dari LPP atau Broker lain b. Efek masih berbentuk warkat (script) c. Efek-efek sedang dalam proses konversi dari warkat menjadi

non warkat (script ke scriptless) tidak bisa diperdagangkan d. Efek dalam kondisi di blokir (blocked) karena permintaan dari

pihak Regulator, SRO, Penegak Hukum atau pihak lain berdasarkan undang-undang.

4. Risiko biaya dan denda yang merupakan tanggung jawab Nasabah: a. Biaya/denda keterlambatan konversi efek dari warkat

menjadi non warkat yang sudah lewat masa konversinya. b. Kegagalan serah efek yang diakibatkan oleh keterlambatan

BAE, Emiten atau pihak lain diluar kekuasaan PANS c. Denda dan/atau penalti yang diakibatkan dari transaksi

Nasabah tetapi bukan karena kesalahan/kelalaian PANS. d. Biaya pembukaan dan penutupan rekening efek. e. Biaya terkait pembukaan RDN

Paraf

Page 14: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Page 7 of 7

Revisi 2016

f. Biaya pemindahan efek antar-broker milik Nasabah dan biaya lainnya yang berhubungan dengan rekening efek Nasabah.

5. Risiko penutupan dan pembatasan rekening efek Nasabah (suspend) di PANS maupun di LPP dan LKP.

6. Risiko lainnya,seperti : a. Akibat kerusakan dan/atau gangguan sistem perdagangan

JATS di Bursa Efek, serta kegagalan teknis baik perangkat keras maupun lunak dari Bursa Efek

b. Gangguan sistem perdagangan PANS c. Akibat terjadinya Force Majeure

X. KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1. Tidak satu pihak pun (PANS & Nasabah) bertanggung jawab

atas kegagalan dan/atau cidera janji dalam melaksanakan kewajiban yang dimuat dalam perjanjian ini sehubungan dengan timbulnya force majeure.

2. Force Majeure yang dimaksud adalah sesuai dengan ketentuan PANS dimana suatu kejadian yang terjadi diluar kemampuan manusia dan tidak dapat dihindarkan sehingga suatu kegiatan tidak dapat dilaksanakan atau tidak dapat terlaksana sebagaimana mestinya, baik itu dinyatakan atau tidak, sepanjang hal tersebut tidak dalam keadaan beritikad buruk seperti : bencana alam (banjir, gempa bumi, kebakaran, angin topan, tsunami), keadaan perang baik yang dinyatakan resmi atau tidak resmi, huru-hara, terorisme, bencana nuklir/radioaktif, pemogokan massal dan perubahan kebijakan pemerintah yang secara langsung mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan.

3. Apabila terjadi Force Majeure,maka pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan kepada pihak lainnya dengan sarana yang wajar selambat-lambatnya 2x24 jam sejak terjadinya Force Majeure.

4. Kerugian dan biaya yang diderita salah satu pihak sebagai akibat terjadinya Force Majeure sebagaimana yang dimaksud dalam angka 1 pasal ini, tidak dapat dibebankan kepada pihak lainnya.

XI. PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Segala perselisihan antara Nasabah dan PANS akan diselesaikan

secara musyawarah untuk Mufakat, apabila tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, Nasabah dan PANS sepakat untuk menyelesaikan perselisihan melalui Lembaga Alternatif Penyelesaian Sengketa, yaitu Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia/BAPMI di Jakarta.

2. Arbitrase yang dipilih berbentuk Majelis yang terdiri dari 3 (tiga) arbiter (2 arbiter ditunjuk oleh masing-masing Nasabah dan

3. PANS, dan arbiter ke-3 akan diangkat oleh kedua arbiter tersebut sekaligus sebagai Ketua Majelis).

4. Putusan Arbitrase bersifat final, mengikat dan tidak dapat diganggu gugat pelaksanaannya.

5. Seluruh biaya yang timbul sehubungan dengan proses Arbitrase akan ditanggung oleh masing-masing pihak (Nasabah dan PANS).

6. Semua hak dan kewajiban Nasabah maupun PANS berdasarkan Perjanjian Nasabah ini akan terus berlaku selama proses Arbitrase belum selesai

XII. KETENTUAN LAIN

1. Dengan menandatangani Perjanjian ini, maka Nasabah menyatakan telah membaca, memahami, mengerti, dan menerima seluruh isi dari ketentuan Perjanjian Nasabah.

2. Perjanjian Nasabah ini dibuat dan dikeluarkan di Indonesia, oleh karena itu, para pihak akan mematuhi dan melaksanakan isi Perjanjian ini berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia.

3. Nasabah memberikan izin dan wewenang penuh kepada PANS dan setiap petugasnya untuk mengungkapkan setiap dan semua hal pada rekening efek Nasabah, tapi tidak terbatas pada informasi tentang data Nasabah, informasi tentang transaksi Nasabah atau kesepakatan antara Nasabah dengan PANS, sepanjang diperbolehkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.

4. Apabila terdapat perubahan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang mengakibatkan satu atau lebih dari pasal Perjanjian Nasabah ini menjadi tidak sah atau batal atau tidak berlaku karenanya, maka Nasabah menyatakan bersedia untuk mengikuti segala perubahan dan mematuhinya guna menyesuaikan dengan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Perjanjian Nasabah ini, termasuk segala perubahan, perbaikan dan/atau penambahan ketentuan baru yang mungkin ada dikemudian hari dikarenakan untuk mengikuti dan menyesuaikan peraturan yang berlaku pada saat itu, akan sama mengikat serta merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan.

6. Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (POJK).

Demikian Perjanjian Nasabah ini telah dibaca dan dipelajari dengan seksama oleh Nasabah dan isinya telah dimengerti Nasabah dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab. Selanjutnya Perjanjian Nasabah ini berlaku dan mengikat kepada Nasabah dan PANS sejak ditandatangani pada tanggal sebagaimana disebutkan dalam Perjanjian Nasabah ini.

Materai Rp 6,000,-

Nasabah #1:

Nasabah #2:

Disetujui Perusahaan tanggal:

_______________________________

Yang diwakili oleh:

Nama #1:

Nama #2:

Jabatan: Jabatan:

Page 15: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

SURAT KUASA / AUTHORIZATION LETTER

Yang bertanda tangan di bawah ini / As a Signer below:

Pemegang Rekening No / Holder of Account No : _____________________________________________________ Nama Nasabah / Customer’s Name : _____________________________________________________ Alamat / Address : _____________________________________________________ Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA” / Thereafter is called as an “ENDORSER”. Nama / Name : PT PANIN SEKURITAS Tbk Alamat / Address : Gedung Bursa Efek Indonesia, Tower 2, Suite 1705 Jl. Jendral Sudirman Kav. 52-53, Jakarta Selatan 12190 Selanjutnya disebut sebagai “PENERIMA KUASA” / Thereafter is called as an “ENDORSEE”. PEMBERI KUASA dengan ini memberikan kuasa penuh kepada PENERIMA KUASA untuk: The “ENDORSER” shall hereby fully authorize the “ENDORSEE” to:

1. Menandatangani sertifikat efek, dokumen, perjanjian, pesanan HMETD (rights), waran atau surat-surat lainnya yang

diperlukan untuk memindahkan hak atau meregistrasi efek PEMBERI KUASA. Sign the certificate of securities, documents, agreement, ordering of Rights, warrants or other letters which needed to remove the right or register the securities owned by the endorser.

2. Meregistrasi semua efek yang dibeli atau diperoleh PEMBERI KUASA, mentransfer ke sub rekening efek nasabah dan menahan atau menyimpan dalam Kustodian. Register all the securities which are bought or acquired by the endorser, transfer to the customer’s sub securities account and hold or keep it in the Custodian.

3. Mendebet rekening PEMBERI KUASA untuk pembayaran semua biaya yang terjadi serta mengkreditkan setiap hasil penjualan, penukaran atau penyerahan efek atas nama PEMBERI KUASA ke Rekening tersebut. Debit the endorser’s account for payment all expenses occurred and credit any proceeds of sale, swap, or delivery of endorser’s securities to the account.

4. Menerima deviden, HMETD, saham, bonus, waran, bunga, dll untuk PEMBERI KUASA. Menangani deviden, bunga dan laporan yang diwajibkan oleh hukum Indonesia atau perjanjian dalam rangka mengamankan keuntungan yang diperoleh atau tanggungan pajak dari deviden dan / atau bunga tersebut. Accept dividend, rights, shares, bonus, warrant, interest, etc. for endorser. Handle the dividend, interest and report which compulsory by Law of Indonesia or agreement in order to safe the profit gained or tax expense from that dividend and/ or interest.

5. Mengeksekusi pemesanan HMETD, saham dan efek lainnya dalam rekening PEMBERI KUASA dan melakukan tindakan yang dibutuhkan termasuk mendebit rekening untuk pembayaran semua biaya yang terjadi. Execute the order of Rights, shares and other securities in endorser’s account and do the required actions include debiting the account for payment all expenses occurred.

6. Membuka Sub Rekening Efek, Rekening Dana Nasabah dan nomor identitas tunggal nasabah – Single Investor ID /SID (apabila belum memiliki) atas nama PEMBERI KUASA. Open the Sub Securities Account, Customer Fund Account and Single Investor Account number-SID (if haven’t yet) under the name of endorser.

7. Memproses permohonan pendaftaran AKSes Card pada KSEI dan memberikan kartu tersebut kepada PEMBERI KUASA. Process the registration request of AKSes Card at KSEI and give the card to the endorser.

PEMBERI KUASA menyetujui tindakan yang disebutkan diatas secara sah dan akan membebaskan PENERIMA KUASA dari tuntutan hukum atau kerugian yang mungkin ada akibat menjalankan SURAT KUASA ini. Endorser approves the actions as mention above authentically and will relieve endorsee from any existing legal claim or loss to execute this Authority Letter. ENDORSER, Tanggal / Date:

Meterai Rp 6,000 Stamp Duty Rp 6,000

_________________________________ Nama Nasabah Customer’s Name

Page 16: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Formulir Registrasi Penggunaan Fasilitas Panin Sekuritas Online Stock Trading (POST)

POST Facilities Use Registration Form Data Nasabah / Customer’s Data

No. Rekening Efek/

Securities Account No. :

Nama Lengkap / Full Name :

Alamat / Address :

Telepon/HP Telephone/Mobile :

E-mail :

Syarat dan Ketentuan Penggunaan Fasilitas POST

Terms and Conditions of using POST facilities 1. PT. Panin Sekuritas Tbk. akan memberikan User ID, password dan Personal Identification Number (PIN) kepada Nasabah untuk

dapat melakukan akses ke dalam Fasilitas POST.

PT. Panin Sekuritas Tbk. will provide customer with User ID, password and Personal Identification Number (PIN) in order to gain access to the POST facilities.

2. Sebelum menggunakan Fasilitas POST, Nasabah berkewajiban untuk membaca ketentuan dan tatacara penggunaan yang terdapat dalam Manual Book. Manual Book ini dapat diunduh langsung di website www.post.co.id setelah nasabah memasukkan User ID dan password yang diberikan oleh PT. Panin Sekuritas Tbk.

Prior to using POST facilities, customer is obliged to read the terms and procedures of usage contained in the Manual Book. This Manual Book can be downloaded directly from www.post.co.id after logging in using the User ID and password provided by PT. Panin Sekuritas Tbk.

3. Setelah menerima User ID, password dan PIN maka Nasabah berkewajiban untuk langsung mengganti password dan PIN. Nasabah disarankan untuk mengganti password secara berkala demi keamanan.

Upon receiving the User ID, password and PIN, customer must immediately change both password and PIN. Customer is advised to change their password periodically for security purposes.

4. Nasabah berkewajiban untuk tidak memberikan User ID, Password dan PIN kepada pihak lain serta bertanggungjawab secara penuh atas penggunaan dan keamanannya.

It is customer’s responsibility to ensure the confidentiality of User ID, password and PIN, as well as its use and safety.

5. Nasabah bersedia menerima segala kerugian yang mungkin timbul sebagai akibat dari kejadian ”Force Majeure” (yaitu kerugian secara langsung atau tidak langsung dari suatu keadaaan memaksa yang terjadi diluar kemampuan kedua Pihak diantaranya larangan pemerintah, ketetapan Regulator (Bapepam-LK) dan SRO (BEI, KPEI dan KSEI), perang, keadaan serupa perang, blokade, embargo, pemogokan, epidemi, karantina, bencana nasional, nasionalisasi, pembatasan mata uang, kebakaran, tindakan penguasa, persyaratan dan/atau perubahan suatu Undang-Undang atau peraturan, huru-hara termasuk terorisme dan keadaan tidak terduga lainnya), kerusakan perangkat lunak, gangguan jaringan dan sistem perdagangan, kesalahan dan/atau kegagalan bertransaksi serta penyalahgunaan PIN beserta password oleh pihak lain.

Customer willing to accept any losses that may arise as a result of "Force Majeure" (ie. loss directly or indirectly from any circumstances that occur beyond the control of both parties including the government ban, provisions regulator (Bapepam-LK) and SRO (BEI, KPEI KSEI), war, a similar state of war, blockade, embargo, strikes, epidemics, quarantine, national disasters, nationalization, currency restrictions, fire, act of authority, requirements and/or change any laws or regulations, riots, including terrorism and other unforeseen circumstances), software damages, network and trade system disruption, errors and/or failure of the transaction as well as the misuse of customer’s PIN and Password by other party.

Page 17: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

6. Selain atas permintaan tertulis dari nasabah untuk menutup fasilitas POST, maka PT. Panin Sekuritas Tbk. pun berhak untuk dapat melakukan pemblokiran sementara dan/atau penutupan akses Fasilitas POST tanpa pemberitahuan terlebih dahulu. Hal ini akan dilakukan terkait adanya indikasi/bukti kuat yang mengarah pada terjadinya penyalahgunaan termasuk hacking (pembajakan), pemasukan virus atau sejenisnya, perusakan, penggunaan tidak wajar, melakukan kegiatan transaksi yang melanggar Undang-Undang Pasar Modal atau bertentangan dengan hukum yang berlaku, namun tidak terbatas pada pemeliharaan dan perbaikan sistem, pelanggaran terhadap ketentuan yang ada termasuk didalamnya penggunaan password dan/atau PIN oleh pihak yang tidak berhak dan tidak bertanggung-jawab.

In addition to customer’s written request to close POST facilities, PT. Panin Sekuritas Tbk. reserves the right to block temporarily and/or close access to POST facilities without prior notification should there is any indication/evidence that led to the occurrence of abuse which includes hacking (piracy), distribution of viruses or the like, destruction, improper use, engagement in transactions that violate the Capital Market Act or applicable law, but not limited to system repair and maintenance, violation of existing regulations including the use of passwords and/or PIN by unauthorized and irresponsible party.

7. Segala hal yang terkait dengan pelanggaran ketentuan terutama yang bersinggungan dengan ranah hukum maka PT. Panin Sekuritas Tbk. akan menindaklanjuti dengan memproses ke pihak yang berwenang.

Any violation of provisions especially those pertaining to the realm of the law will be handed over by PT. Panin Sekuritas Tbk. to the authorities.

8. Nasabah akan membebaskan PT. Panin Sekuritas Tbk. dari segala tuntutan dan tanggung-jawab atas kerugian yang mungkin terjadi karena kegagalan koneksi, kegagalan perangkat keras dan perangkat lunak yang digunakan dalam mengakses fasilitas POST, termasuk penyalahgunaan akses fasilitas POST oleh pihak lain akibat kelalaian nasabah.

Customer will not held PT. Panin Sekuritas Tbk. liable to any claims and responsibility for any loss that may occur due to connection failure, hardware and software failure used in accessing POST facilities, including abuse of access to POST facilities by others due to customer negligence.

Dengan ditandatanganinya Formulir Registrasi ini maka Nasabah dianggap telah membaca, memahami, menerima dan bersedia tunduk kepada seluruh ketentuan yang terkait dengan penggunaan fasilitas POST.

By signing this Registration Form, customer will be deemed to have read, understood, accepted and willing to abide by the provisions relating to the use of POST facilities. ......................................., .............................................. 20......

Nasabah / Customer

Page 18: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

FORMULIR IDENTIFIKASI /IDENTIFICATION FORM FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT (FATCA)

NASABAH PERORANGAN / INDIVIDUAL CUSTOMER

Pastikan anda memberikan tanda (√) pada kotak yang sesuai

Make sure you give the sign (√) in the appropriate box 1. Nasabah merupakan warga negara Amerika Serikat

Customer is a United States (US) citizen

Ya / Yes

Tidak / No

2. Nasabah merupakan pemegang kartu penduduk tetap Amerika Serikat

Customer is a holder of United States (US) Permanent Residence Card / Green Card

Ya / Yes

Tidak / No

3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah Amerika Serikat Customer is obligated to file income tax returns with the US Government

Ya / Yes

Tidak / No

4. Nasabah dilahirkan di Amerika Serikat Customer was born in United States

Ya / Yes

Tidak / No

5. Nasabah memiliki nomor telepon di Amerika Serikat

Customer has a telephone number in United States

Ya / Yes

Tidak / No

6. Nasabah memiliki alamat surat menyurat di Amerika Serikat

Customer has a correspondence address in United States

Ya / Yes

Tidak / No

Jika nasabah menjawab “Ya” pada salah satu pernyataan di nomor 1-3, mohon sertakan Form W-9, dan mengisi Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN). Jika nasabah menjawab “Ya” pada salah satu pernyataan di nomor 4-6, mohon sertakan Form W-8BEN, dan mengisi Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN). If customer answers “Yes” to any statement number 1-3, please attach form W-9, and fill in the Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN) If customer answers “Yes” to any statement number 4-6, please attach form W-8BEN, and fill in the Taxpayer Identification Number (TIN) / Social Security Number (SSN) TIN / SSN : _______________________________ Saya dengan ini memahami dan setuju bahwa semua informasi yang Saya berikan pada formulir identifikasi FATCA ini adalah benar, akurat dan lengkap. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi. I hereby agree and understand that all informations provided on this identification form are accurate, true and complete. I shall be fully responsible to any consequences arising if there any mistakes about those information. _____________, ____________ __________________________ Nasabah / Customer

Page 19: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

: :

Name of Customer (as it appears on ID Card) Existing Account No.

………..……………………………………………………………………………………….. :

:

: - …...………………...

………..………………………………………………………………………………………..

: ................................................Name of Securities Company / Custodian Bank

...…………………………………….………………………………………………………..

:

................................................Code of Securities Company / Custodian Bank

: : …........................................................

Customer Number

1. :

In this matter acting On his / her own behalf Purpose of Opening the Account To Settle Securities Transactions

2. :

As a representative or proxy for another party Trustee Other

Giro, Mata Uang TAPRES BCA Dollar, Mata Uang

TAPRES

: : L PAddress (as it appears on ID Card) Male Female

………………………………………………………………………………………………..

: ….…………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

: ………………………………………………………………….. : ….…………………………………………………………….

: .............................. : - -

: : 1 3Correspondence Address Widow /Widower /Divorced

……………………………………………………………………………………………….. 2

………………………………………………………………………………………………..

: 1 4: …………………………………………………………………..

2 5

: .............................. 3 6 …………………………

: - : 1

2 …..……………………………..

: - Foreigner, country

: 1Not Available

2 ……………………………………..

: Available, namely, No.

- -

: ….………………………………………………………………..

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement) 1. Nasabah berkewarganegaraan Amerika Serikat (AS) Ya Tidak(This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement) Customer is a United States (US) citizen Yes No

: I 2 2. Nasabah adalah pemegang kartu penduduk tetap AS - Green Card Ya Tidak Available Not Available Customer is a US Permanent Resident Card (Green Card) holder Yes No

No. ……………………………………………………………

3. Nasabah memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS

: 1 2 Customer is obliged to file income tax returns with the US Government Ya Tidak Resident’s ID Card Passport Yes No

No. ……………………………………………………………

: - -

TIN/SSN : ...............................................................................................

WNA, negara

KITAS / KITAP Tidak Ada

Status Perkawinan

Marital Status

LajangSingle

MenikahMarried

Nationality

WNIIndonesian

Islam

KatolikCatholic

KristenChristianity

Kewarganegaraan

HinduHinduism

BuddhaBuddhism

Negara :

Country

Fax No.

No. HP

Mobile Phone No.

IDS

201

/C/2

016

RA

. 1B

/6B

/10T

NPWP

Tax ID No.

Tidak ada

KBB Corporate ID

Dalam hal ini bertindak sebagai : Pribadi Tujuan Pembukaan Rekening

Tempat Lahir

Negara Tempat Lahir

Laki-lakiJenis Kelamin

Sex

Place of Birth

Penyelesaian Transaksi Efek

Wakil dari pihak lain Pengampu Lainnya

B. PRODUK YANG DIINGINKAN

B. DESIRED PRODUCT

Current Account, Currency

C. DATA NASABAH PERORANGAN

C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER

PerempuanAlamat (sesuai tanda pengenal)

Kota

BCA Dollar, Currency

Kode Pos

Postal Code

Berlaku s.d.

Valid until

Religion

Islam

No. Fax

Alamat E-mail

E-mail Address

Tanda Pengenal

Identity Card

Ada

KTP

No. Telepon

Telephone No.

Paspor

Postal Code

Kota

City

Kode Pos

City

Alamat Surat Menyurat

Negara :

Country

Country of Birth

Tanggal Lahir

Date of Birth

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer

Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer Identification Number (TIN)/Social Security Number

(SSN) NasabahIf Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for

Taxpayer Identification Number and Certification) and write Customer's Taxpayer Identification Number (TIN)/Social

Security Number (SSN) below

Limited / Permanent Stay

Permit (only for Foreigner) Ada, No.

Berlaku s.d.Valid until

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

Janda / Duda

Agama

FORMULIR REKENING DANA NASABAH

APPLICATION FORM FOR CUSTOMER FUND ACCOUNT

A. MOHON DITULIS DENGAN HURUF CETAK

A. PLEASE WRITE IN BLOCK LETTERS

Nama Nasabah (sesuai tanda pengenal) No. Rekening yang sudah ada

Nomor Rekening Baru

New Account No.

Single Investor ID No.

Sub Securities Account No.

Nomor Customer Corporate ID KBB

No. Sub Rekening Efek

Alias (apabila ada)

Alias (if any) Cabang

Branch

Nama Perusahaan Efek / Bank Kustodian

No. Single Investor ID :

Kode Perusahaan Efek / Bank Kustodian :

Paraf: ___________ 1/6

Page 20: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

: 1 4 : ..............................................................................Name of Referee

2 5: ..............................................................................

3

: 1 2 3Source of Income Business Proceeds Parents

4 5 …………………..

Salary

……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Name of Office / Company

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Position / Title

: ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

Field of Business

Address of Office / Company

………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………..

City : ……………………………………………...………………………………………………………………………………………………………..

: ........................................................Postal Code

: -Telephone No.

: -Fax No.

: 1 2 3Occupation Pupil / Student Housewife Private Employee

4 5 6Civil Servant Armed Forces / Police State / Regional Official

7 8 9Retiree Manufacturer Trader

10 11 12Service Provider Doctor Lawyer

13 14 15Accountant Journalist (press) Artist

16 17 18 ………….....…………………………

Notary Other Professional

: 001 002≤ 15 Million > 15 Million – 25 Million

003 004> 25 Million – 400 Million > 400 Million

: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

001 002≤ 15 Million > 15 Million – 25 Million

003 004> 25 Million – 400 Million > 400 Million

: 001 002≤ 15 Million > 15 Million – 25 Million

003 004> 25 Million – 400 Million > 400 Million

: 1 2Home Status Self-owned Rented

3 4Monthly rent Owned by parents

Gaji

Seniman

Notaris

Pelajar / Mahasiswa Ibu Rumah Tangga

Profesional lainnya

Penghasilan / Gaji Kotor per Tahun

Pengacara

≤ 15 Juta > 15 Juta - 25 JutaGross Income / Salary per Year

Pengusaha Jasa

IDS

201

/C/2

016

RA

. 1B

/6B

/10T

Total Penghasilan ≤ 15 Juta > 15 Juta - 25 JutaTotal Income

> 25 Juta - 400 Juta > 400 Juta

Status Rumah

> 25 Juta - 400 Juta > 400 Juta

Penghasilan Lainnya per Tahun

Other Income per Year

≤ 15 Juta > 15 Juta - 25 Juta

Milik Pribadi Kontrak

Sewa / Kos Ikut orang tua

> 25 Juta - 400 Juta > 400 Juta

Dokter

Akuntan Wartawan

Pendidikan Terakhir

Last Education

Hasil Usaha

SLTP

AkademiNon-degree

Universitas

Hasil Investasi

C. DATA NASABAH PERORANGAN

C. DATA OF INDIVIDUAL CUSTOMER

Nama Gadis Ibu Kandung

Mother’s Maiden Name

Elementary School

SD

Nama Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja :

Jabatan / Pangkat

Bidang Usaha

Alamat Kantor / Perusahaan Tempat Bekerja :

Kota

Negara :

Country

Sumber Penghasilan

Karyawan Swasta

Pegawai Negeri TNI / Polri Pjb. Negara / Daerah

Pensiunan Pengusaha Pabrikan Pedagang

Kode Pos

No. Telepon

No. Fax

Pekerjaan

Orang TuaInvestment Proceeds

SMUSenior High School

Junior High School University

Nama Referensi

Paraf: ___________ 2/6

Page 21: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

:

Limited Liability Company FA / CV Foundation Government Institution

International Institution Bank Financial Institution Political Party

Representative of Foreign Country Cooperative Other

: ..……………………………………………............ : …………………………………………………………………

Country of origin (only for foreign entity) Field of Business

: …………………………………………………………………………….. - -Business License Valid Until

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Customer Name

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Customer Address

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………................ ........................................................City Postal Code

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Correspondence Address

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………................ ........................................................City Postal Code

: :In this matter acting In Customer’s interest As a representative or proxy for another party Trustee Other

: 1. - : -Telephone No. Fax No.

2. - : …………………………………………………………………

E-mail Address

: - - : …………………………………………………………………

Date of Establishment Place of Establishment

:

Tax ID No.

:

Income per Year ≤ 1 Billion > 1 Billion - 10 Billion > 10 Billion - 250 Billion > 250 Billion

: ………………………………………………………………………….

Source of Funds Business Proceeds Investment Proceeds Other

: ………………………………………………………………………

Name of Referee

*) Menggunakan uang kertas/logam*) Using banknotes/coins

1. Ya Tidak This Business/Legal Entity is a United States (US) Business/Legal Entity Yes No

2. Ya TidakYes No

3. Badan Usaha/Badan Hukum ini memiliki kewajiban pelaporan pajak kepada Pemerintah AS Ya Tidak This Business/Legal Entity is obliged to file income tax returns with the US Government Yes No

TIN Nasabah (Customer's TIN) : ............................................................................................... *)TIN/SSN Pemilik (Owner's TIN/SSN) : 1) ............................................ 2) ............................................ 3) ............................................*) Diisi jika pernyataan 1 dijawab 'Ya' / Must be completed if the answer to fact 1 is 'Yes'

Negara Tempat Lahir

Country of Birth

Negara Tempat Lahir

Country of Birth

Country

4. > 250 Miliar

WNA /WNI

WNA/WNI

Lainnya

STRUKTUR KEPEMILIKAN BADAN USAHA

STRUCTURE OF CORPORATE OWNERSHIP

Nama

Name

No. Tanda Pengenal

(KTP/Paspor)

Identity Card No.

(KTP/Passport)

NPWP

Tax ID No.

Kewarganegaraan

Nationality

Negara

Country

No. Telepon No. Fax

Alamat E-mail

Tanggal Berdiri Tempat Pendirian

Sumber Dana 1. Hasil Usaha 2. Hasil Investasi 3. Lainnya

Dalam hal ini bertindak

STRUKTUR KEPENGURUSAN BADAN USAHA

STRUCTURE OF CORPORATE MANAGEMENT

1)

Jabatan

Title

Jabatan

Title

8. Partai Politik

D. DATA NASABAH BADAN USAHA

D. DATA OF CORPORATE CUSTOMER

Bentuk Usaha 1. PT

1. Untuk kepentingan Nasabah 2. Sebagai wakil dari pihak lain Wali Amanat

Negara asal (bagi badan usaha asing)

Izin Usaha

Nama Nasabah

Form of Entity

5. Lembaga Internasional 6. Bank 7. Lembaga Keuangan

11. Lainnya

Bidang Usaha

Berlaku

9. Perwakilan Negara Asing 10. Koperasi …………….………

2. FA / CV 3. Yayasan 4. Lembaga Pemerintah

3. Pembayaran dari Pelanggan Payment from Customer

Tunai *) Cash*) : ……………………………………………..%

Non TunaiNon-cash : …..……………………………….%

Jika Nasabah memilih ‘Ya’ pada salah satu pernyataan di atas, mohon sertakan Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) dan tuliskan Taxpayer

Identification Number (TIN)/Social Security Number (SSN) Nasabah/Pemilik.

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA)

If Customer answers ‘Yes’ to any of the foregoing facts, please complete and furnish BCA with Form W-9 (Request for Taxpayer Identification Number and Certification) and write

Customer's/Owner's Taxpayer Identification Number (TIN)/ Social Security Number (SSN) below.

Badan Usaha/Badan Hukum ini dimiliki oleh Warga Negara AS/Pemilik Green Card atau Badan Usaha/Badan

Hukum AS dengan persentase kepemilikan di atas 10%

Badan Usaha/Badan Hukum ini merupakan Badan Usaha/Badan Hukum Amerika Serikat (AS)

IDS

201

/C/2

016

RA

. 1B

/6B

/10T

PROFIL PELANGGAN

CUSTOMER PROFILE1. Kedudukan Pelanggan Customer composition

Dalam Negeri Domestic : ……………………………………………..%

Luar Negeri Foreign : ….………………………………..%

2. Jenis Pelanggan Type of Customer

Ritel Retailer : …………………...………………………..%

Grosir Wholesaler : ………….………………………..%

WNA /WNI

WNA/WNI

No. Tanda Pengenal

(KTP/Paspor)

Identity Card No.

(KTP/Passport)

Nama

Name

1)

NPWP

Pendapatan per Tahun 1. ≤ 1 Miliar 2. > 1 Miliar - 10 Miliar 3. > 10 Miliar - 250 Miliar

Nama Referensi

Kode Pos Negara :Kota

Country

Negara :

Alamat Nasabah

Alamat Surat Menyurat

Kota Kode Pos

3)

(Alamat e-mail ini akan digunakan untuk pengiriman e-Statement)(This e-mail address will be used for the delivery of e-Statement)

2)

3)

This Business/Legal Entity is owned by a US citizen/Green Card holder or Business/Legal Entity with

ownership of more than 10%

Negara

Country

Kewarganegaraan

NationalityNPWP

Tax ID No.

2)

Paraf: ___________ 3/6

Page 22: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

1.

2.

3.

4.

a.

b.

c.

5.

6.

Nasabah mengetahui dan menyetujui segala bentuk pernyataan dan/atau dokumen tertulis lainnya dan/atau ketentuan-ketentuan sebagaimana dimaksud dalam butir 2 di atas berikut seluruh lampiran yang melekat pada Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir ini.

IDS

201

/C/2

016

RA

. 1B

/6B

/10T

Securities Company or Custodian Bank as referred to in the earlier part of this Form to manage Customer Fund Account at BCA which is opened hereunder

(“ ACCOUNT ”), including, without limitation, to debit and transfer funds from ACCOUNT, request data, transaction history (mutasi), and other ACCOUNT information to

BCA, connect ACCOUNT with KlikBCA facility owned by Securities Company or Custodian Bank, close ACCOUNT as well as take any actions without exception as may

be necessary in the framework of ACCOUNT management related to securities transactions conducted by Customer through Securities Company or Custodian Bank;

BCA untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan Nasabah, REKENING, dan keuangan Nasabah kepada PT Kustodian Sentral Efek Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan ("OJK") dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat baik secara langsung maupun melalui OJK, otoritas pajak, dan/atau otoritas berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku;BCA to provide all documents, data, information, and other statements related to Customer, ACCOUNT, and Customer’s financial data to PT Kustodian Sentral Efek

Indonesia ("KSEI"), Otoritas Jasa Keuangan (Indonesia Financial Services Authority, "OJK") and other competent authorities under the prevailing laws and regulations in

Indonesia as well as to any competent authorities in the United States whether directly or through OJK, tax authorities, and/or other competent authorities in Indonesia in

accordance with the prevailing law;

OJK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana Nasabah yang ada di REKENING.OJK to block, debit, and/or transfer funds from ACCOUNT for the purpose of safeguarding Customer’s funds in ACCOUNT.

Bersambung ke halaman berikutnya….

Nasabah dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 tersebut di atas dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pelaksanaan kuasa dimaksud. Customer is fully responsible for any consequences arising from the exercise of the power referred to in point 4 above and hereby holds harmless BCA from all claims,

lawsuits, demands, and/or other legal actions from any party including from Customer in relation to the exercise of the power described above.

Kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4 di atas akan terus berlaku dan tidak dapat diakhiri karena alasan apapun juga termasuk karena alasan-alasan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Khusus untuk kuasa sebagaimana dimaksud dalam butir 4a kuasa dapat berakhir dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.The power as referred to in point 4 above shall continue to be in force and shall not be terminated for any reasons whatsoever, including for the reasons specified in Articles

1813, 1814, and 1816 of the Indonesian Civil Code; provided, however, that the power as referred to in point 4a above may be terminated upon the written consent of

Securities Company or Custodian Bank.

Customer hereby acknowledges and accepts that all statements and/or other written documents and/or terms and conditions as mentioned in point 2 above as well as the

appendices attached to this Form constitute an integral and inseparable part of this Form.

Please turn over…

E. PERNYATAAN NASABAH

E. CUSTOMER’S STATEMENT

Dengan ini Nasabah menyatakan :Customer hereby states that:

Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada : Customer hereby grants power with the right of substitution to:

Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana tercantum pada bagian awal Formulir ini untuk mengelola Rekening Dana Nasabah di BCA yang dibuka berdasarkan Formulir ini ("REKENING"), termasuk tapi tidak terbatas untuk mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi, dan keterangan lainnya atas REKENING kepada BCA, mengkoneksikan REKENING ke fasilitas KlikBCA yang dimiliki oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan Nasabah melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan;

Seluruh data atau keterangan yang tertera pada Formulir Rekening Dana Nasabah ("Formulir") ini dan seluruh data/identitas Nasabah yang diberikan kepada PT Bank Central Asia Tbk ("BCA") melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian adalah benar, akurat, dan lengkap. Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul dari pemberian data, keterangan, atau identitas yang tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap dan Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala tuntutan dan/atau gugatan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari Nasabah sehubungan dengan hal tersebut dan pengisian Formulir ini.All the data or information provided in this Application Form for Customer Fund Account (“Form”) and all information about the data/identity of Customer provided to PT Bank

Central Asia Tbk (“BCA”) via Securities Company or Custodian Bank is true, accurate, and complete. Customer is fully responsible for any consequences arising from the

provision of false, inaccurate, or incomplete data, information, or identity and Customer hereby holds harmless BCA against all actions and/or claims in any form whatsoever

and from any party whomsoever including from Customer in relation thereto and the completion of this Form.

Nasabah telah membaca, mengerti, menerima, dan menyetujui semua persyaratan dan ketentuan yang berlaku di BCA terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah persyaratan dan ketentuan terkait dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku.Customer has read, understood, accepted and agreed to all the terms and conditions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA

may modify the terms and conditions related to the opening of Customer Fund Account which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in

accordance with the prevailing laws and regulations..

Paraf: ___________ 4/6

Page 23: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

7.

8.

a.

b.

c.

d.

e.

-

-

9.

10.

11.

12.

13

……………………… , …………………………….

*) Diisi khusus untuk nasabah badan usaha*) To be completed by corporate customer only

R S T Nasabah Wajib FATCA Category of Customer : (Form W-9 terlampir)……….………………………………………………… Customer subject to FATCA

……….………………………………………………… (Form W-9 is attached)

……….………………………………………………… Bukan Nasabah Wajib FATCA Customer not subject to FATCA

Pembukaan rekening ini dianggap sah jika telah disetujui oleh pejabat BCA yang berwenang.This account opening is considered valid only if it has been approved by the authorized officer of BCA.

Melakukan tindakan/usaha yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku.Conduct money game, chain/tiered arisan, pyramid scheme, and other businesses promising unreasonably huge profit;

Money game , arisan berantai/berjenjang, pyramid scheme , dan usaha lainnya yang menjanjikan keuntungan di luar kewajaran;

Perform action/business in violation of applicable laws.

Dalam hal Nasabah tidak memiliki NPWP, maka Nasabah dengan ini menyatakan bahwa:Customer holds/does not hold Taxpayer Identification Number (NPWP) (*Cross out as appropriate)

Nasabah memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana;Customer has a source of transaction funds which is known and/or reasonably suspected of originating from criminal acts;

Nasabah tidak memberitahukan perubahan data atau informasi yang telah Nasabah berikan kepada BCA;Customer has failed to notify BCA of the change in the data or information provided by Customer to BCA;

Menurut penilaian BCA, REKENING digunakan untuk:In BCA’s judgment, ACCOUNT is used to:

Customer understands all consequences that may arise in connection with the opening of ACCOUNT, including all the benefits, risks, costs that may be obtained and

incurred in connection with the opening of ACCOUNT.

Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, termasuk tapi tidak terbatas pada penyalahgunaan dana yang ada di REKENING oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian. Nasabah dengan ini membebaskan BCA dari segala macam klaim, gugatan, tuntutan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Nasabah terkait dengan pembukaan REKENING dan pengelolaannya oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.Customer is fully responsible for any consequences arising from the opening of ACCOUNT and its management by Securities Company or Custodian Bank, including but not

limited to the misuse of funds available in ACCOUNT by Securities Company or Custodian Bank. Customer hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits,

demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from Customer in connection with the opening of ACCOUNT and its management by Securities

Company or Custodian Bank.

If Customer does not hold NPWP, Customer hereby states that:

Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, has met subjective and objective requirements and is obliged to register in order to obtain NPWP, the

requirements of which include earning income above non-taxable income (PTKP). With regard thereto, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately

submit the copy of NPWP to BCA.

Customer is a Taxpayer who, under the prevailing tax regulations, currently does not/has not met subjective and objective requirements to obtain NPWP. If in the future

Customer has met such requirements, Customer hereby undertakes to obtain NPWP and immediately submit the copy of NPWP to BCA.

Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku sudah memenuhi persyaratan subjektif dan objektif dan diwajibkan untuk mendaftarkan diri guna mendapatkan NPWP, antara lain memiliki penghasilan di atas Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP). Sehubungan dengan hal tersebut, Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA.

Nasabah adalah Wajib Pajak yang sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku, saat ini tidak/belum memenuhi persyaratan subjektif dan objektif untuk mendapatkan NPWP. Jika di kemudian hari persyaratan tersebut telah dapat dipenuhi, maka Nasabah dengan ini mengikatkan diri untuk segera melakukan pengurusan NPWP dan segera menyerahkan fotokopi NPWP kepada BCA.

Nasabah dengan ini menyatakan bahwa pihak pengendali akhir dari badan usaha ini adalah …………………………………………………………………………. *)

Customer hereby declares that the ultimate beneficial owner of this business entity is …………..……………………………………………………………………. *)

Customer is known and/or reasonably suspected of using false documents and/or providing false data to BCA or the data contained in this Form are not true, inaccurate,

or incomplete;

Dengan mengisi alamat e-mail pada huruf C atau D Formulir ini, Nasabah dengan ini setuju bahwa rekening koran dari REKENING akan dikirim oleh BCA dalam bentuk e-Statement ke alamat e-mail yang telah diberikan oleh Nasabah tersebut.By providing e-mail address in letter C or D of this Form, Customer hereby agrees that the statement of the ACCOUNT will be sent by BCA in the form of e-Statement to the

e-mail address as provided by Customer.

Nasabah telah memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pembukaan REKENING, termasuk manfaat, risiko, biaya-biaya yang dibebankan atas pembukaan REKENING.

Nasabah memiliki/tidak memiliki* NPWP. (*Coret yang tidak sesuai)

Nasabah diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu dan/atau memberikan data yang tidak benar kepada BCA atau data yang tercantum dalam Formulir ini tidak benar, tidak akurat, atau tidak lengkap;

BCA berhak memblokir, menolak transaksi dan/atau mengakhiri hubungan dengan Nasabah, antara lain apabila :BCA reserves the right to block, reject transactions and/or terminate its relationship with Customer, if among others:

Nasabah tidak memenuhi ketentuan hukum yang berlaku;Customer does not observe or abide by the prevailings laws and regulations;

Customer’s Full Name and Signature

KOLOM VALIDASI & CATATAN BANK

BANK VALIDATION & REMARKS

IDS

201

/C/2

016

RA

. 1B

/6B

/10T

DIPROSES OLEH

PROCESSED BY

DISETUJUI OLEH

APPROVED BY

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.This statement has been made truthfully in order to be used accordingly.

MeteraiDuty stamp

Nama Jelas dan Ttd Nasabah

Klasifikasi FATCA

FATCA Classification

Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan REKENING kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian sebagaimana dimaksud dalam butir 4a tersebut di atas berlaku, Nasabah melepaskan hak Nasabah untuk melakukan pengelolaan atas REKENING termasuk tapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada BCA.Customer agrees that as long as the power granted to Securities Company or Custodian Bank to manage ACCOUNT as referred to in point 4a above remains effective,

Customer relinquishes Customer’s right to manage ACCOUNT including but not limited to the right to give debit and transfer instructions to BCA.

E. PERNYATAAN NASABAH

E. CUSTOMER’S STATEMENT

Kategori Nasabah :

CATATAN

NOTE

Paraf: ___________ 5/6

Page 24: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

1.

2.

3.

a.

b.

4.

5.

6.

a.

b.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

melalui KlikBCA dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA; danthrough KlikBCA and/or other means as determined by BCA; and

Proses penutupan Rekening Dana Nasabah dilakukan melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari Pemilik Rekening Dana Nasabah.

The transaction of crediting funds to the Customer Fund Account through BCA can be conducted through KlikBCA, over the counter, and/or through any other means as may be determined by

BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any form and by any means whatsoever.

Pemilik Rekening Dana Nasabah hanya dapat melakukan inquiry atau meminta saldo dan mutasi Rekening Dana Nasabah melalui sarana yang disediakan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia dan/atau sarana lain yang ditentukan oleh BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

Any inquiry and request for the balance and transaction history (mutasi) of the Customer Fund Account can only be made by the holder of the Customer Fund Account through the means as

provided by PT Kustodian Sentral Efek Indonesia and/or through other means as may be determined by BCA which will be notified by BCA to the holder of the Customer Fund Account in any

form and by any means whatsoever.

BCA berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama BCA belum menerima pencabutan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.BCA reserves the right to refuse any instructions given by the holder of the Customer Fund Account as long as BCA has not received from the holder of the Customer Fund Account the

revocation of the power to manage the Customer Fund Account that has been approved in writing by Securities Company or Custodian Bank.

Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan : The Customer Fund Account can only be closed:

oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan persetujuan tertulis dari Perusahaan Efek atau Bank Kustodian; atauby the holder of the Customer Fund Account with the written consent of Securities Company or Custodian Bank; or

oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah.by Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to manage such Customer Fund Account.

oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola Rekening Dana Nasabah.by Securities Company or Custodian Bank which has been vested with the authority by the holder of the Customer Fund Account to manage the Customer Fund Account.

Transaksi pengkreditan dana ke Rekening Dana Nasabah oleh BCA dapat dilakukan melalui KlikBCA, counter , dan/atau sarana lain yang ditentukan BCA yang akan diberitahukan oleh BCA kepada pemilik Rekening Dana Nasabah dalam bentuk dan melalui sarana apapun.

F. KETENTUAN TAMBAHAN BAGI PEMILIK REKENING DANA NASABAH PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA")

F. ADDITIONAL TERMS FOR HOLDER OF CUSTOMER FUND ACCOUNT OF PT BANK CENTRAL ASIA TBK ("BCA")

Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account ).The Customer Fund Account cannot be opened with a joint account status.

Rekening Dana Nasabah yang berbentuk rekening Giro tidak akan diberikan buku Cek/Bilyet Giro maupun tanda pengenal dalam bentuk apapun. Untuk Rekening Dana Nasabah yang berbentuk tabungan, BCA tidak menerbitkan maupun memberikan bukti kepemilikan bagi pemilik Rekening Dana Nasabah seperti buku tabungan, Kartu PASPOR BCA, atau Kartu BCA Dollar.

The Customer Fund Account opened in the form of a current account will not be provided with any cheque/Bilyet Giro nor other identification in any form. For Customer Fund Account in the

form of a savings account, BCA will not issue or provide any proof of ownership for the holder of the Customer Fund Account including the passbook or PASPOR BCA Card.

Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan :All transactions under the Customer Fund Account can only be conducted:

Ketentuan-Ketentuan Bagi Pemegang Rekening Giro PT Bank Central Asia Tbk (BCA)The Terms and Conditions for Holder of Current Account of PT Bank Central Asia Tbk (BCA)

Ketentuan-Ketentuan Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA)

The closure of the Customer Fund Account must be carried out through Securities Company or Custodian Bank that has been authorized by the holder of the Customer Fund Account to

manage such Customer Fund Account.

Atas pertimbangan tertentu BCA berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah.BCA at its sole discretion has the right to refuse the opening and/or close the Customer Fund Account.

Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan BCA dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan/atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah.The holder of the Customer Fund Account is fully responsible for any consequences arising from the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank

and hereby holds harmless BCA against all kinds of claims, lawsuits, demands, and/or other legal actions of any kind from any party including from the holder of the Customer Fund Account.

Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan BCA.Any disputes arising in connection with the management of the Customer Fund Account by Securities Company or Custodian Bank will be settled by the holder of the Customer Fund Account

and Securities Company or Custodian Bank without involving BCA.

Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari :This instrument containing the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA constitutes an integral and inseparable part of:

IDS

201/

C/2

016

RA.

1B/

6B/1

0T ……………….… , …..…………………………..

Nama Jelas, Ttd Nasabah, dan stempel *)Customer’s Full Name, Signature and Company Seal*)

*) khusus nasabah badan*) for corporate customer only

dan atau ketentuan-ketentuan lainnya yang terkait dengan Rekening Dana Nasabah.and or any other provisions as may be applicable to the Customer Fund Account.

Dalam hal terdapat perbedaan dan atau ketidaksesuaian antara Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan dalam butir 10 tersebut di atas, maka Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini yang berlaku.In the event of any difference and or inconsistency between the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA and the provisions as mentioned in point 10 above, then the

Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA will apply.

Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan tunduk pada Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA ini, ketentuan-ketentuan sebagaimana disebutkan pada butir 10 di atas, ketentuan terkait e-Statement Rekening Dana Nasabah, dan ketentuan lainnya yang berlaku di BCA sehubungan dengan pembukaan Rekening Dana Nasabah. BCA berhak untuk mengubah ketentuan-ketentuan tersebut yang akan diberitahukan oleh BCA dalam bentuk dan melalui sarana apapun sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

The holder of the Customer Fund Account hereby states that it agrees to be bound by the Additional Terms For Holder of Customer Fund Account of BCA, the provisions as set out in point 10

above, provisions concerning Customer Fund Account e-Statement, and other provisions stipulated by BCA in connection with the opening of the Customer Fund Account. BCA may modify

such provisions which will be notified by BCA in any form and by any means whatsoever in accordance with the prevailing laws and regulations.

Pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini menyatakan telah membaca, memahami, dan menyetujui isi dari Ketentuan Tambahan Bagi Pemilik Rekening Dana Nasabah BCA sebagaimana tersebut di atas.The holder of the Customer Fund Account hereby declares that it has read, understood, and agreed to the contents of the Additional Terms for Holder of Customer Fund Account of BCA as

described above.

BCA telah memberikan penjelasan dan meminta konfirmasi kepada Nasabah atas penjelasan tentang manfaat, biaya, dan risiko terkait dengan produk BCA tersebut di atas.BCA has given explanation and asked for confirmation from Customer about the explanation of benefits, fees, and risks related to BCA products above.

Ketentuan-Ketentuan Rekening BCA Dollar PT Bank Central Asia Tbk (BCA)The Terms and Conditions of BCA Dollar Account PT Bank Central Asia Tbk (BCA)

The Terms and Conditions of Tabungan Prestasi ("TAPRES") PT Bank Central Asia Tbk (BCA)

Paraf: ___________ 6/6

Page 25: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Perorangan

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERMATA TABUNGAN SUB ACCOUNT/ PERMATA TABUNGAN iB SUB ACCOUNT

:

No. Customer / CIF

Diisi oleh Bank

Kustodian (Kode PE/BK)Nama Perusahan Efek/Bank

No. Sub Rekening Efek*

pengenal)* Nama Nasabah (sesuai tanda

Jenis Tanda Pengenal* No Tanda Pengenal*

Agama

No. NPWP* Status Pernikahan*

Tempat Lahir* Tanggal Lahir(dd-mm-yyyy)

Nama Gadis Ibu Kandung* Jenis Kelamin*

Kewarganegaraan*

KITAS/KITAP Berlaku Hingga(dd-mm-yyyy)

Pendidikan Terakhir*

Alamat (sesuai tandapengenal)*

:RT/RW

Kode Pos

:

:

Negara

: Kecamatan

Provinsi

Kode Pos*

Telepon*

No. HP* No. Fax

Email*

:

Alamat Korespodensi(tempat tinggal terkini)*

RT/RW*

Kota

:

Negara*

:

:

Desa/Kelurahan

:

:

:Kecamatan*

Provinsi*

Status Tempat Tinggal

Kota

Pekerjaan/Jenis Pekerjaan Jabatan Pekerjaan*

Nama Perusahaan TempatBekerja*

Bidang Usaha* No.TeleponKantor*

Alamat Tempat Bekerja*

Kota*

Kode Pos

No. Fax

Sumber Dana/ Penghasilan* Jumlah Penghasilan

(Perbulan)*Tujuan Penggunaan

Dana

:Rata-rata aktivitas transaksi normal perbulan*

Tujuan PembukaanRekening*

Saya yang bertandatangan di lembaran ini menyatakan bahwa data yang diisikan pada lembaran formulir ini adalah data yang sebenar-benarnya, sah, jujur, transparan, lengkap dan akurat. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari kesalahan informasi tersebut.

* Field bersifat Mandatory dan Wajib diisi

Tanda tangan

Desa/Kelurahan*

Versi. 04/2014 1/3PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Page 26: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Pernyataan dan Surat Kuasa NasabahE

Data Pekerjaan AndaB

Paruh Waktu

Dari Anak

Status Pekerjaan Tetap Kontrak

Bagian Kerja

Sumber Pendapatan(bila tidak bekerja)

Suami Dari Orang Tua

Hibah Lainnya

FirmaBentuk Badan Usaha PT CV Yayasan

Persero Perum Lainnya

Apakah Anda sudah mempunyai rekening di PermataBank

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan no kartu /rekening Anda

Silakan memilih produk yang Anda butuhkan

PermataTabungan Sub Account

PermataTabungan iB Sub Account

Data Tentang Diri AndaA

Gelar Sebelum Nama

Kependudukan Penduduk Non Penduduk

Gelar Setelah Nama

Nama Lengkap Tanpa Singkatan

(wajib diisi)

(wajib diisi)

Lainnya

Layanan Permatae-BusinessD

Saya bersedia mendaftarkan rekening Permata Tabungan Sub Account / Tabungan iB Sub Account pada layanan yang melekat dalam layanan Permatae-Business & Direct Debet Permatae-Business yang melekat dalam layanan Permatae-Business atas Nama Perusahaan (Perusahaan Efek Penerima Kuasa)

Permata Permatae-Business

(wajib diisi)

Layanan Informasi rekeningC

Pilihan Penyampaian Informasi Rekening

Rekening Koran / Paper Statement

e-Statement, alamat email

Alamat Pengiriman Surat Menyurat / Rekening Koran :

Alamat Tinggal (bila beda dengan kartu identitas)

Alamat Kartu Identitas Alamat Kantor

Layanan Konsolidasi Rekening Koran (untuk media non Passbook)

Ya Tidak

(pastikan Anda memilih jenis media rekening)

Versi. 04/2014 2/3PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Perorangan

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING PERMATA TABUNGAN SUB ACCOUNT/ PERMATA TABUNGAN iB SUB ACCOUNT

E.1. PernyataanJika Permohonan Saya untuk memanfaatkan produk Rekening PermataTabungan Sub Account / PermataTabungan iB Sub Account (untuk selanjutnya disebut “Rekening”) ini disetujui, maka :1. Bank yaitu PT Bank Permata Tbk, sebuah perusahaan perbankan yang telah terdaftar dan

diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (untuk selanjutnya disebut “Bank”).2. Dengan menandatangani formulir ini Saya menyatakan telah menerima, membaca,

mengerti, memahami, menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta mematuhi Syarat dan Ketentuan Umum PembukaanRekening yang diberlakukan oleh PT Bank Permata Tbk (untuk selanjutnya disebut “Bank”) dan syarat dan ketentuan khusus yang diberlakukan olehBank terhadap pemanfaatan masing-masing produk dan layanan yang Saya pilih ( untuk selanjutnya disebut “Produk”) yang tercantum di halaman lainnya dan/atau dalam lampiran dari formulir ini. Dalam hal terjadi perubahan, penambahan dan pembaharuan atas Syarat dan Ketentuan Umum PembukaanRekening, PermataBank akan memberikan pemberitahuan sebelumnya kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Persyaratan dan ketentuan umum mengenai rekening merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Formulir Pembukaan Rekening ini yang telah Saya lengkapi dan tandatangani untuk membuka/memanfaatkan produk rekening pada Bank.

3. Semua informasi yang Saya berikan kepada Bank untuk pemanfaatan Produk dan layanan Bank termasuk namun tidak terbatas pada identitas dan permohonan yang Saya berikan kepada Bank untuk pemilihan media informasi rekening dalam Formulir Pembukaan Rekening Terpadu ini, adalah sebenar-benarnya, sah, jujur, transparan,lengkap dan akurat dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala akibat yang timbul dari kesalahan informasi tersebut. Saya menyatakan bersedia dituntut secara pidana maupun perdata termasuk namun tidak terbatas dikenakan sanksi penutupan rekening secara sepihak oleh Bank dalam hal Bank mengetahui atau memperoleh informasi dari pihak manapun juga bahwa data-data dan/atau informasi mengenai Saya ternyata tidak benar/tidak sepenuhnya benar/palsu, dan saya bersedia untuk melakukan pengkinian data/informasi (profile update) yang terkait dengan pemanfaatan Produk oleh Saya pada Bank secara periodik, setiap saat atau sewaktu-waktu diminta oleh Bank.

4. Saya memberikan kuasa kepada Bank untuk memperoleh referensi dan melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran data dan informasi dari sumber manapun dengan cara yang dianggap layak oleh Bank.

5. Saya memahami sepenuhnya, bahwa dengan alasan apapun Bank dapat menolak permohonan Saya untuk memanfaatkan Produk dan layanan Bank, dengan memberitahukan alasannya kepada Saya, kecuali diatur lain oleh peraturan perundang-undangan, dan dengan ini Saya menerima segala keputusan yang di tetapkan oleh Bank

terkait dengan Produk dan layanan Bank tersebut.6. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk

apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Saya dan/atau kelalaian Perusahaan/Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan Permatae-Business.

7. Bank telah memberikan keterangan dan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Produk dan layanan Bank, termasuk namun tidak terbatas mengenai media informasi rekening yang akan Saya manfaatkan, dan Saya telah mengerti dan memahami serta bersedia menanggung segala konsekuensi yang mungkin timbul sehubungan dengan pemanfaatan Produk dan layanan Bank termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat pada produk dan layanan terkait dan karenanya Saya setuju untuk memilih dan menggunakan produk dan layanan Bank tersebut.

8. Pemilihan Media Informasi Rekening, khusus untuk media informasi e-statement:• e-StatementakandikirimkanolehBankmelaluielectronicmailkealamatemailyang

telah Saya berikan kepada Bank, pada periode bulanan. Saya bertanggung jawaban sepenuhnya atas kebenaran dan kelengkapan alamat e-mail yang didaftarkan di Bank untuk keperluan fasilitas e-Statement tersebut.

• Bank akan mengirimkan password e-Statement yang dihasilkan oleh sistemmelaluiemail kepada Saya sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienskripsi dengan password. Saya bertanggungjawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dengan tidak diperkenankan memberikannya kepada pihak manapun. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala resiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan password.

• Bank akan mengirimkan password e-Statement yang dihasilkan oleh sistemmelaluiemail kepada Saya sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienskripsi dengan password. Saya bertanggungjawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password dengan tidak diperkenankan memberikannya kepada pihak manapun. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala resiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan password.

• Sayatidakdapatmelakukanperubahanataspasswordyangdihasilkanolehsistemdantelah diberikan oleh Bank kepada Saya, oleh karena itu Saya bertanggung Jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password tersebut.

• Sayabertanggungjawabsepenuhnyaatasterkirimnyae-StatementSayakepihaklainakibat faktor-faktor seperti virus, hacking, phising dan berbagai kejahatan dunia maya lainnya yang menyebabkan email Saya dapat diakses pihak lain baik karena kelalaian Saya atau karena hal lain diluar kekuasaan Saya. Oleh karenanya Saya wajib untuk menyampaikan informasi kepada Bank dalam hal terjadi kerusakan karena virus/hacking atau hal lainnya terkait dengan e-mail address dan atau perangkat komputer yang dipergunakan sehubungan dengan penggunaan e-Statement ini.

• Sayawajibmemastikanbahwakomputermaupunperangkatelectronic lainnyamilikSaya yang digunakan untuk mengakses layanan e-Statement dirawat secara berkala serta bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap system komputer milik Saya maupun sistem komputer milik Bank

9. Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/Paspor/KITAS/ KITAP Saya, maka untuk kepentingan verifikasi dalam rangkapembukaan rekening Bank, dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu specimen adalah benar merupakan tanda tangan Saya yang sah dan menjadi satu-satunya tanda-tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda-tangan tersebut.

10.Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/Paspor/KITAS/ KITAP Saya, maka untuk kepentingan verifikasi dalam rangkapembukaan rekening Bank, dengan ini Saya menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu specimen adalah benar merupakan tanda tangan Saya yang sah dan menjadi satu-satunya tanda-tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda-tangan tersebut.

11.Klausul Penjaminan Simpanana. “Saya Memahami bahwa simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjamin Simpanan

(“LPS”) sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam UU No. 24 tahun 2004 tentang Lembaga Penjamin Simpanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang No. 7 tahun 2009 tentang Lembaga Penjaminan Simpanan berikut perubahan – perubahannya dan peraturan– peraturan pelaksanaannya (“UU LPS”) adalah maksimum Rp 2.000.000.000,-(dua milyar Rupiah) per nasabah atau dengan jumlah maksimum penjaminan yang berlaku dikemudian hari yang akan ditetapkan dari waktu ke waktu oleh LPS.”

b. Saya Memahami dan menyetujui bahwa apabila Saya menerima bunga simpanan efektif dari Bank yang melebihi maksimum suku bunga penjaminan yang ditetapkan oleh LPS dari waktu ke waktu, maka sesuai ketentuan UU LPS simpanan tersebut tidak termasuk dalam program penjaminan simpanan LPS, (Tidak berlaku untuk simpanan dengan prinsip syariah).

12.Klausula Pernyataan NPWPa. Bahwa Saya, tidak mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”) dikarenakan belum

memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau Belum melakukan pengurusan NPWP. Dan Saya berkomitmen akan segera menyampaikan ke pihak Bank , setelah Saya memiliki NPWP.

Khusus Untuk Permata Tabungan iB Sub AccountE.2 Akad Mudharabah Muthlaqaha. Saya dan Bank sepakat bahwa prinsip syariah yang akan diterapkan dalam pemanfaatan

dan pengelolaan dana di rekening tersebut oleh Bank adalah Mudharabah Muthlaqah, dimana tidak ada pembatasan bagi Bank dalam memanfaatkan dan mengelola dana tersebut sampai dengan berakhirnya jangka waktu rekening tersebut atau ditutupnya rekening tersebut di atas.

b. Saya dan Bank sepakat untuk membagi hasil atas keuntungan yang diperoleh BANK atas pemanfaatan dan pengelolaan dana produk tersebut di atas (“Nisbah”) dengan menggunakan prinsip bagi hasil setiap akhir bulan berjalan dari bulan kalender bersangkutan dengan perbandingan bagi hasil sebesar ……………….% (……………… persen), untuk Nasabah dan sebesar……………% (………………. Persen), untuk Bank. (wajib diisi).

c. Dengan menandatangani Akad ini, Saya memberikan persetujuan kepada Bank untuk merubah besarnya komposisi Nisbah yang mungkin terjadi di kemudian hari. Perubahan besarnya komposisi Nisbah tersebut akan diberitahukan oleh Bank kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku, melalui media dan metoda yang akan ditentukan kemudian oleh Bank dan pemberitahuan tersebut mengikat Saya dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad ini.

d. Perhitungan pembagian Nisbah selain ditentukan berdasarkan jumlah prosentase sebagaimana diatur dalam point b diatas, jumlah Nisbah yang akan diterima oleh Saya akan ditentukan berdasarkan saldo harian produk tersebut yang perhitungannya akan dilakukan di setiap akhir bulan dengan ketentuan bahwa apabila produk tersebut yang tidak disimpan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan secara penuh, maka perhitungan bagi hasil akan dihitung secara prorata dari jumlah hari investasi pada bulan bersangkutan.

Pernyataan pemilihan media informasi rekeninga. Saya setuju bahwa semua informasi mengenai identitas maupun permohonan yang

Saya berikan kepada Bank untuk pemilihan media informasi rekening dalam Formulir Pembukaan Produk Terpadu ini, termasuk namun tidak terbatas pada alamat email, adalah benar dan dengan ini Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul dari kesalahan/ketidaklengkapan/ketidakbenaran informasi tersebut.

b. Bahwa Saya telah memperoleh keterangan dan penjelasan dari Bank mengenai media informasi rekening yang Saya pilih dan Saya telah mengerti dan memahami serta bersedia untuk menanggung segala konsekuensi yang timbul atas penggunaan media informasi tersebut, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang terkait yang telah diberitahukan terlebih dahulu kepada Saya dan karenanya Saya setuju untuk memilih dan menggunakan media informasi rekening tersebut.

c. Khusus untuk layanan konsolidasi rekening koran dicetak (“Paper Statement”) atau rekening koran elektronik (“e-Statement”)Sehubungan dengan pendaftaran pada layanan konsolidasi rekening dalam bentuk Paper Statement atau e-Statement, Saya memahami dan menyetujui bahwa:• SeluruhlaporantransaksiuntukrekeningTabungan,Giro,Deposito,ReksaDanadan

Bancassurance (produk Unit Link Single Premium) yang terdaftar dalam 1 (satu) nomor

Page 27: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Versi. 04/2014 3/3PT Bank Permata Tbk, terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

Materai

Lampiran Formulir Pembukaan Rekening PermataTabungan Sub Account ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Formulir Gabungan Pembukaan Rekening yang dilakukan di Perusahaan Efek ______________________________________________________________

Surat Kuasa ini dibuat di_________________________________________________________

pada hari ini,______________________________ tanggal D D M Y Y Y Y/M/

Nasabah di Bank dan rekening joint account QQ PermataBintang dan PermataMe! akan dikonsolidasi ke dalam satu laporan transaksi.

• Laporankonsolidasirekeninginihanyadapatdikirimkanmelalui1(satu)jenismedia,yaitu Paper Statement atau e-Statement.

d. Khusus untuk media informasi e-StatementSaya memahami dan menyetujui bahwa :• e-Statement akan dikirimkan oleh Bank secara bulananmelalui electronic mail ke

alamat email yang telah Saya berikan dan terdaftar pada Bank Password e-Statement yang dikirimkan Bank kepada Saya melalui alamat email Saya adalah dihasilkan oleh sistem (“Password”) dan Password tersebut dapat Saya ubah dari waktu ke waktu melalui fasilitas-fasilitas perbankan yang disetujui oleh Bank. Password tersebut adalah sebagai suatu sandi untuk membuka dan melihat e-Statement dalam “format pdf” yang dienkripsi dengan Password.

• Saya bertanggung jawab penuh atas kerahasiaan Password dan tidak akan memberikannya kepada pihak manapun. Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas segala risiko dan kerugian yang timbul akibat kelalaian Saya dalam menjaga kerahasiaan Password sehingga Password tersebut digunakan dan/atau disalahgunakan oleh pihak lain.

• Sayadapatmelakukanperubahanpassword e-Statement Saya melalui fasilitas-fasilitas perbankan yang sudah disediakan dan ditentukan oleh Bank, oleh karena itu Saya bertanggung jawab penuh dalam menjaga kerahasiaan password tersebut.

• Bankakanmengirimkanemailnotifikasikealamatemailyangtelahsayaberikandanterdaftar pada Bank, yang menyatakan bahwa permohonan pendaftaran layanan konsolidasi rekening atau perubahan password yang Saya ajukan telah berhasil diproses oleh Bank. Namun demikian, tidak diterimanya email notifikasi tersebut oleh Saya, baik yang disebabkan karena email penuh, adanya gangguan system atau sebab-sebab lainnya, tidak dapat diartikan bahwa permohonan pendaftaran layanan konsolidasi rekening yang Saya ajukan tidak atau gagal diproses oleh Bank, dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas segala risiko, klaim dan kerugian yang timbul akibat tidak terkirimnya email notifkasi tersebut ke email Saya.

• Bank tidakakanmemberikanganti rugidan/ataupertanggungjawabandalambentukapapun kepada Saya atas terkirimnya e-Statement Saya ke pihak lain akibat actor-faktor seperti virus, hacking, phising dan berbagai kejahatan dunia maya lainnya yang terjadi di luar kekuasaan Bank, yang menyebabkan email Saya dapat diakses pihak lain, baik karena kelalaian Saya atau karena hal lain diluar kekuasaan Saya.

• Sayawajibmemastikan bahwa komputermaupun perangkat elektronik lainnya yangSaya gunakan untuk mengakses layanan e-Statement ini bebas dari virus dan/atau piranti lunak apapun yang dapat menimbulkan gangguan terhadap sistem komputer atau perangkat elektronik lainnya tersebut maupun sistem komputer milik Bank. Oleh karenanya, dalam hal terjadinya kerusakan karena virus, hacking, phising atau hal lainnya terkait dengan email dan/atau perangkat komputer yang digunakan sehubungan dengan pengiriman e-Statement ini, Saya wajib segera memberitahukan hal tersebut secara tertulis kepada Bank.

Klausul Penjaminan Simpanana. Saya memahami dan menyetujui bahwa sesuai ketentuan dan peraturan yang berlaku

mengenai Lembaga Penjaminan Simpanan (selanjutnya disebut “Peraturan & Ketentuan LPS”) simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan adalah terbatas pada simpanan dengan jumlah maksimum tertentu dan dengan maksimum suku bunga yang berlaku dan/atau akan ditetapkan dari waktu ke waktu berdasarkan Peraturan & Ketentuan LPS.

b. Saya memahami dan menyetujui bahwa apabila Simpanan Saya melebihi jumlah maksimum simpanan yang dijamin oleh Lembaga Penjaminan Simpanan dan/atau apabila Saya menerima tingkat suku bunga simpanan dari Bank yang melebihi maksimum tingkat suku bunga penjaminan yang ditetapkan oleh Lembaga Penjamin Simpanan maka Simpanan Saya tersebut tidak masuk dalam program penjaminan dan sehubungan dengan hal tersebut, Saya dengan ini menyatakan bahwa segala risiko yang timbul akibat hal ini sepenuhnya merupakan tanggung-jawab Saya dan Saya dengan ini melepaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari.(tidak berlaku untuk simpanan dengan prinsip syariah).

8. Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Pernyataan ini tidak dapat ditarik kembali, dibatalkan, serta tidak akan berakhir dikarenakan oleh sebab apapun juga tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Bank.

9. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas Saya dengan ini menyatakan bahwa segala resiko yang timbul akibat pernyataan ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab Saya dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Saya atas segala tuntutan dan atau gugatan yang mungkin timbul di kemudian hari baik dari Saya sendiri maupun dari pihak lain sehubungan dengan pelaksanaan pernyataan ini.

10.Saya menyatakan telah menerima dengan baik : (berikan tanda ) Syarat Ketentuan Umum (SKU) dan/atau Syarat Ketentuan Khusus (SKK) dari petugas

Bank,danbilapermohonanSayauntukmemanfaatkanprodukrekeningTabungan/Giro/Deposito/TabunganiB/GiroiB/DepositoiBinidisetujui,makadenganmenandatanganiformulir pembukaan produk ini Saya menyatakan telah menerima, membaca, mengerti, memahami, menyetujui dan mengikatkan diri untuk tunduk dan terikat serta mematuhi Syarat dan Ketentuan umum Pembukaan Rekening yang berlaku di Bank dan/ atau Syarat dan Ketentuan Khusus yang diberlakukan oleh Bank terhadap pemanfaatan masing-masing produk yang Saya pilih yang tercantum dihalaman lainnya dan/atau dalam lampiran dari Formulir Pembukaan Produk ini berikut segenap perubahan, penambahan, dan pembaharuannya yang akan diberitahukan oleh Bank sebelumnya kepada Saya sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku melalui kantor cabang bank atau media lainnya yang dianggap memadai oleh Bank dan perubahan,penambahan dan pembaharauan tersebut mengikat Saya sejak tanggal pemberitaan Bank. Persyaratan dan Ketentuan umum/syarat ketentuan khusus mengenai rekening merupakan satu-kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari formulir pembukaan produk terpadu yang telah Saya lengkapi dan tanda-tangani untuk membuka/ memanfaatkan produk rekening pada Bank.

11.Klausula Pernyataan tidak memiliki NPWP Bahwa Saya, tidak mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (“NPWP”) dikarenakan

belum memenuhi ketentuan sebagai wajib pajak berdasarkan ketentuan perpajakan yang berlaku atau Belum melakukan pengurusan NPWP. Dan Saya berkomitmen akan segera menyampaikan ke pihak Bank , setelah Saya memiliki NPWP.

12.Saya membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian Saya dan/atau kelalaian Perusahaan/Penerima Kuasa sehubungan dengan pelaksanaan layanan Permatae-Business.

E.3 Pernyataan & Kuasa NasabahSaya yang bertandatangan dibawah dalam hal ini bertindak selaku (Individu) selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”, menerangkan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening PermataTabungan Sub Account / PermataTabungan iB Sub Account nomor _______________________ (untuk selanjutnya disebut Rekening) pada PT Bank Permata Tbk cabang Bursa Efek Jakarta ( selanjutnya disebut Bank) .

2. Bahwa untuk keperluan verifikasi, administrasi dan identifikasi nasabah dalam rangka pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek Pemberi Kuasa yang dijalankan atas Rekening melalui layanan perbankan antara lain layanan Direct Debit Permata e-Business (sebagaimana didefinisikan dibawah ), dengan ini Pemberi Kuasa memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT ____________________________ , berkedudukan di _________________________ selanjutnya disebut sebagai “Penerima Kuasa”

---------------------------------------------- K H U S U S ---------------------------------------------- Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa bertindak sebagai pihak yang bertanggungjawab melakukan hal-hal , sebagai berikut :1. Menerima, memberikan data, infomasi, identitas Pemberi Kuasa kepada PT Kustodian

Sentral Efek Indonesia, Bank atau kepada instansi terkait lainnya sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan administrasi pendaftaran layanan perbankan, perubahan, pengkinian data, pengaktifan Rekening jika dalam keadaan tidak aktif (dormant), pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek yang dijalankan melalui Rekening oleh Penerima Kuasa.

2. Mendaftarkan Rekening ke dalam layanan Permata e-Business untuk dikelompokkan oleh Bank kedalam satu grup dengan identifikasi grup ID dan nama grup Penerima Kuasa.

3. Melakukan dan memberikan instruksi transaksi pendebetan dana dari dan ke Rekening yang ditunjuk oleh Penerima Kuasa yang ada pada Bank melalui layanan Direct Debit Permata e-Business atau layanan Bank yang lain dalam rangka pelaksanaan, penyelesaian transaksi efek yang dijalankan melalui Rekening oleh Penerima Kuasa. Pelaksanaan instruksi transaksi tersebut antara lain dijalankan dengan ketentuan sebagai berikut :a. Pemindahbukuan dilakukan untuk penyelesaian transaksi efek dari Penerima Kuasa

kepada Pemberi Kuasa dari waktu ke waktu.b. Melakukan segala tindakan-tindakan yang diperlukan Bank untuk penyelesaian

transaksi efek berdasarkan kuasa ini.

4. Menandatangani seluruh dokumen, aplikasi, dan memberikan instruksi kepada Bank sehubungan dengan perubahan, pengkinian data, pembukaan, pengaktifan Rekening jika dalam keadaan tidak aktif (dormant), penutupan rekening dan menerima sejumlah uang yang tersisa di Rekening pada saat penutupan rekening, serta pemblokiran Rekening atas nama Pemberi Kuasa. Berkaitan dengan pemberian kuasa tersebut diatas, dengan ini Pemberi Kuasa menyatakan bahwa :

a. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Pemberi Kuasa atau pihak manapun atas segala tanggung-jawab atas setiap (termasuk namun tidak terbatas pada) kerugian,ongkos/biaya maupun kehilangan/keuntungan yang mungkin akan diderita oleh Pemberi Kuasa dan/atau pihak-pihak lain siapapun juga sebagai akibat didaftarkannya Rekening ke dalam layanan perbankan yang dapat diakses langsung oleh Penerima Kuasa melalui baik menu /situs yang disediakan Bank (Untuk selanjutnya disebut ”Permata e-Business”) atau melalui sarana / layanan perbankan lainnya dalam rangka melaksanakan, menunda dan/atau membatalkan instruksi transaksi layanan pendebetan langsung melalui Permata e-Business (untuk selanjutnya disebut ”Direct Debit”) atau melalui layanan Bank lainnya atau karena hal-hal lainnya yang disebabkan oleh kesalahan dan atau kelalaian Penerima Kuasa, kecuali dapat dibuktikan bahwa segala kerugian yang timbul adalah sebagai akibat dari kesalahan/kelalaian Bank.

b. Dengan dikelompokannya Rekening ke dalam layanan Permata e-Business kedalam satu grup dengan identifikasi grup ID dan nama grup Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya atas tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa terjadap Rekening sehubungan dengan proses pendaftaran Rekening ke dalam Layanan Permata e-Business sebagaimana dinyatakan dalam Surat Kuasa ini. Atas kebijaksanaannya sendiri, Bank mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Pemberi Kuasa untuk mendaftarkan Pemberi Kuasa dan atau Rekening dalam layanan Permata e-Business, tanpa ada kewajiban untuk memberitahukan alasannya kepada Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dapat disubstitusikan baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain dan penerus haknya untuk keperluan penyelesaian transaksi efek dan administrasi Rekening. Surat Kuasa ini tidak akan berakhir bilamana Pemberi Kuasa meninggal dunia, dibubarkan/dilikwidasi, ditarik kembali, dicabut atau karena sebab atau peristiwa apapun juga atau termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa sebagaimana diatur dalam pasal 1813, 1814 dan pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata yang berlaku di Republik Indonesia. Pemberian Kuasa ini juga berlaku dan mengikat terhadap seluruh ahli waris, pengganti-pengganti hak, dan penerus haknya, dan Kuasa ini dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun juga, dan berlaku efektif sejak tanggal ditandatangani

Page 28: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

REVISI NOVEMBER 2015

PT Bank Permata, Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) Self Certification – Perorangan (Pastikan anda memberikan tanda pada kotak yang sesuai)

DATA NASABAH

Nama Lengkap :___________________________________________________________________________________ Nomor Kartu Identitas Penduduk / Paspor :___________________________________________________________________________________ Alamat Tempat Tinggal Tetap :___________________________________________________________________________________ Alamat Surat Menyurat :___________________________________________________________________________________ Kewarganegaraan :___________________________________________________________________________________ Negara Kelahiran :___________________________________________________________________________________ (Nasabah wajib menyerahkan CERTIFICATE OF LOSS OF NATIONALITY OF THE UNITED STATES, apabila Negara Kelahiran adalah

Amerika Serikat namun Kewarganegaraan adalah bukan Amerika Serikat)

Tanggal Lahir :___________________________________________________________________________________ Permanent Resident (PR) :___________________________________________________________________________________ (Sebutkan nama Negara PR Anda, apabila Anda tidak memiliki status PR di luar Indonesia maka diisi Indonesia)

Nomor Telp Amerika Serikat : Ya Tidak

SERTIFIKASI KEWARGANEGARAAN ATAU PENDUDUK AMERIKA SERIKAT UNTUK KEPENTINGAN PERPAJAKAN

Saya menyatakan bahwa saya adalah Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan dan nomor pokok pajak Amerika Serikat (United States Taxpayer Identification Number - U.S TIN) saya adalah sebagai berikut: ______________________________________________________________________________________________________ __

Untuk kepentingan Bank, FATCA Status Nasabah adalah W9.

ATAU Saya menyatakan bahwa saya bukan Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat untuk kepentingan perpajakan. Negara tempat saya terdaftar

sebagai wajib pajak adalah: ______________________________________________________________________________________________________ __ Untuk kepentingan Bank, FATCA Status Nasabah adalah NA (apabila DATA NASABAH tidak terkait Amerika Serikat) atau W8 (apabila DATA NASABAH terkait Amerika Serikat)

DEKLARASI DAN PERNYATAAN NASABAH

1. Saya akan memberitahukan kepada Bank dan menyerahkan Formulir yang terbaru dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender apabila terdapat perubahan yang mengakibatkan informasi yang tercantum dalam Formulir ini menjadi tidak tepat. Saya bersedia untuk menyediakan, mengisi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada Bank untuk menggunakan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh Bank mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada Internal Revenue Services (“IRS”) sepanjang diwajibkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku. Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan ganti rugi) kepada Bank dan Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau per tanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada saya sehubungan dengan penyediaan,pengisian dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku dan pemberian kuasa dari saya kepada Bank terkait dengan penggunaan semua data, keterangan dan informasi yang diperoleh Bank mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada IRS.

2. Saya menyatakan, menjamin, sepakat dan menerangkan kepada Bank bahwa sejak tanggal Formulir ini: (i) seluruh informasi yang diberikan dalam Formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dalam segala hal dan saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila

terdapat kesalahan informasi yang disebabkan oleh kelalaian saya; (ii) ketika salah satu informasi di atas ditemukan tidak benar dan tidak akurat dan/atau ketika Bank tidak menerima dokumentasi(-dokumentasi) pendukung yang relevan, Bank memiliki

hak dan kebijaksanaan yang mutlak untuk tidak melakukan proses pembukaan rekening. 3. Saya dengan ini memahami dan setuju bahwa kecuali ditentukan lain oleh Bank, Formulir ini dibuat dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris. Apabila timbul ketidaksesuaian antara versi

Bahasa Indonesia dan versi Bahasa Inggris dari Formulir ini atau seandainya timbul sengketa mengenai pengertian atau interpretasi dari ketentuan-ketentuan tertentu dalam Formulir ini, maka yang berlaku adalah versi Bahasa Indonesia serta versi Bahasa Inggris yang bersangkutan dengan sendirinya akan dianggap diubah agar memenuhi dan sesuai dengan versi Bahasa Indonesia dari Formulir ini.

Diisi oleh Pihak Bank (wajib diisi)

Nomor CIF : ____________________________________________________ FATCA Status: NA W8 W9

Nama & Tanda Tangan

Petugas

Tanggal:

Nama dan Tanda Tangan Nasabah

Kolom Verifikasi & Pengesahan

Tanggal:

Nama dan Tanda Tangan

Supervisor

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) merupakan peraturan pajak yang dikeluarkan oleh Pemerintah Amerika Serikat yang mewajibkan PT Bank Permata, Tbk (“Bank”) untuk mengumpulkan informasi terkait dengan pajak tertentu nasabah Bank, melakukan identifikasi dan klasifikasi Nasabah Bank dalam rangka penerapan peraturan FATCA. Formulir FATCA Self Certification – Perorangan (“Formulir”) ini merupakan bentuk sertifikasi dari Nasabah Bank mengenai data-data maupun status perpajakan terkait peraturan FATCA. Formulir ini akan diubah jika dan ketika Internal Revenue Services (IRS) mensyaratkan adanya informasi dan ketentuan lebih lanjut. Bank bukan dan tidak dapat memberikan nasihat pajak apapun. Dalam hal terdapat ketidakpastian, Nasabah Bank dimohon untuk meminta opini dari konsultan pajak profesional yang berwenang.

Page 29: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Formulir Pembukaan Rekening Dana Nasabah

Jenis Produk Tabungan

Tipe Nasabah Perorangan Non Perorangan

Nama Sesuai Kartu Identitas

No. SID No. Sub Rekening Efek :

Nama Perusahaan Efek/ Kode Perusahaan Efek/ Bank Kustodian Bank Kustodian :

Anda Sudah memiliki Rekening di PaninBank?

Ya, Nomor Rekening : Apakah ada perubahan data? Ya (Lengkapi di bagian dimana data berubah) Tidak (Lengkapi kolom Data Rekening, dst)

Belum Memiliki (Lengkapi kolom Data Nasabah, dst)

A. DATA PERORANGANA.1. Data Nasabah

Jenis Kelamin Pria Wanita

Tempat/ Tgl. Lahir

Nama Gadis Ibu Kandung

Status Perkawinan Lajang Menikah Janda/ Duda

Memiliki anak ? Ya Tidak

Agama Islam Protestan Katholik Budha Hindu Kong Hu Cu Lainnya

Kewarganegaraan

Jenis Kartu Identitas KTP Paspor Nomor :

No. KITAS/ KITAP (Untuk WNA)

NPWP Ada, No : Tidak Ada

Alamat Sesuai Kartu Identitas

Nomor Telepon Rumah Nomor Ponsel :

Alamat Email

- -

hari bulan tahun

- -

hari bulan tahun

- -

hari bulan tahun

Kota/ Negara

Masa Berlaku :

RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos : Negara :

A.2. Data Pekerjaan

Nama Kantor

Alamat Kantor

Nomor Telepon Kantor Ext :

Pekerjaan Pegawai BUMN/ BUMD/ BI Pegawai Swasta Pegawai Negeri Sipil Wiraswasta/ Pengusaha

Profesional (Dokter, Pengacara, dll) TNI/ Polri Pengurus Partai Politik/ LSM/ Yayasan Pensiunan/ Purnawirawan

Pelajar/ Mahasiswa Ibu Rumah Tangga Artis Dosen/ Pengajar/ Guru Anggota DPR/ DPD

Petani/ Nelayan Pengrajin Buruh, Pembantu Rumah Tangga & Tenaga Keamanan

Ulama/ Pendeta/ Pimpinan Keagamaan/ Organisasi Keagamaan Tidak Bekerja Lainnya

Jabatan Komisaris Direktur Kepala Bagian Kepala Seksi O�cer Sta� Lainnya

Bidang Usaha

RT : RW : Kelurahan : Kecamatan : Kota : Kode Pos : Negara :

A.3. Data Tambahan

Pendidikan PAUD/ TK/ SD SMP SMA Diploma Sarjana (S1) Pasca Sarjana (S2) Doktor (S3)

Pendapatan Utama/ tahun ≤ Rp 50 Juta >Rp 50 - 100 Juta > Rp 100 - 250 Juta > Rp 250 - 500 Juta > Rp 500 juta - 1 M > Rp 1 M

Pendapatan Tambahan/ tahun ≤ Rp 50 Juta >Rp 50 - 100 Juta > Rp 100 - 250 Juta > Rp 250 - 500 Juta > Rp 500 juta - 1 M > Rp 1 M

Sumber Pendapatan Utama Gaji Warisan Dari Orangtua/ Anak Dari Suami/ Istri Honor Hasil Perdagangan/ Usaha/ Jasa

Undian Hadiah Hasil Bunga Simpanan Dropping/ Disbursment Hasil Investasi Hibah

Sumber Pendapatan Tambahan Gaji Warisan Dari Orangtua/ Anak Dari Suami/ Istri Honor Hasil Perdagangan/ Usaha/ Jasa

Undian Hadiah Hasil Bunga Simpanan Dropping/ Disbursment Hasil Investasi Hibah

Kegemaran Bulutangkis Basket Golf Jogging Tenis Wisata Film Kuliner Musik Membaca Lainnya

Referensi mengenai PaninBank ? Koran/ Majalah Teman TV Radio Pameran Internet Lainnya

Apakah Anda bersedia jika PaninBank melakukan penawaran produk dan layanan perbankan melalui kontak pribadi (ponsel dan email)? Ya Tidak

Apakah Anda bersedia jika data Anda diberikan dan/ atau disampaikan kepada pihak ketiga lainnya guna kepentingan pemasaran ? Ya Tidak

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

-

PT Bank Panin Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

Page 30: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos : Negara :

1. Apakah Anda memiliki kewarganegaraan Amerika Serikat atau memiliki Green Card atau merupakan Permanent Resident (PR) di Amerika Serikat? Ya, nomor Tax Identi�cation Number Tidak 2. Apakah Anda dilahirkan di Negara Amerika Serikat? Ya, sebutkan nama kota kelahiran Anda Tidak 3. Apakah Anda memiliki nomor telepon di Amerika Serikat? Ya Tidak 4. Apakah Anda memiliki alamat tempat tinggal atau alamat surat menyurat di Amerika Serikat? Ya Tidak Dengan memberikan tanda centang (√ ) pada salah satu kotak yang sesuai dibawah ini, Saya menyatakan bahwa :

a. Saya adalah warga negara Amerika Serikat atau pemegang Green Card atau Permanent Resident Amerika Serikat atau memiliki alamat atau nomor telepon Amerika Serikat atau lahir di Amerika Serikat. Saya bersedia melengkapi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka mematuhi ketentuan FATCA. Saya memiliki kewajiban untuk melakukan pelaporan pajak kepada Amerika Serikat. Saya bersedia untuk dilaporkan. (Wajib mengisi Formulir W9)

b. Saya bukan warga negara Amerika Serikat atau tidak memiliki Green Card atau tidak memiliki Permanent Resident namun memiliki alamat atau nomor telepon Amerika Serikat atau lahir di Amerika Serikat. Saya tidak memiliki kewajiban untuk melakukan pelaporan pajak kepada Amerika Serikat. Saya bersedia melengkapi dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka mematuhi ketentuan FATCA.

c. Saya bukan warga negara Amerika Serikat atau tidak memiliki Green Card atau bukan Permanent Resident atau tidak memiliki alamat atau nomor telepon Amerika Serikat atau tidak lahir di Amerika Serikat dan bukan sebagai wajib pajak Amerika Serikat.

d. Saya menolak memberikan informasi mengenai status kewarganegaraan maupun kependudukan kepada PaninBank dan bersedia untuk dikategorikan sebagai recalcitrant untuk kepentingan pelaporan kepada IRS.

A.5. Data Rekening

RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos : Negara :

Alamat Surat

Tujuan Pembukaan Rekening Usaha Pembayaran Gaji Transaksi Tabungan/ Investasi Lainnya

Sumber Dana Gaji Hasil Perdagangan/ Usaha/ Hasil Dropping/ Disbursement Hasil Bunga Simpanan Honor

Hasil Undian/ Hadiah Terima Warisan Dari Orang Tua Dari Suami/ Istri Lainnya

Tujuan Penggunaan Dana Simpanan Keperluan Hidup Transaksi Transfer Transaksi Barang/ Ekspor/ Impor/ Jasa Lainnya

Nilai Transaksi Normal

A.4. Data FATCA

B. DATA NON PERORANGAN

B.1. Data Nasabah

No. Akte Pendirian : Tanggal Akte :

No. NPWP :

No. SIUP :

No. TDP/TDY : Masa Berlaku :

Bidang Usaha :

Alamat Sesuai Domisili :

No. Telepon :

Alamat Email :

Pendapatan Kotor : Utama/TahunJumlah Karyawan :

Alamat Website : http://

Nomor Faksimili :

< 10 Orang 10 - 50 Orang 50 - 100 Orang > 100 Orang

hari bulan tahun

hari bulan tahun

≤ Rp 50 Juta >Rp 50 - 500 Juta > Rp 500 Juta - 1 M > Rp 1 - 10 M > Rp 10 - 50 M > Rp 50 M

Laporan Keuangan Tahunan :

Modal Dasar Perusahaan :

Modal Disetor :

Referensi Mengenai PaninBank? : Koran/ Majalah Teman TV Radio Pameran Internet Lainnya

Direktur Utama :

Direktur :

Direktur :

Direktur :

Komisaris Utama :

Komisaris :

Komisaris :

Komisaris :

B.2. Susunan Pengurus

B.3. Informasi Lainnya

:

:

:

:

:

Jasa

50172 (11/2016) PT Bank Panin Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

(Diisi Jika Alamat Surat Berbeda denganAlamat Sesuai Kartu Identitas)

Page 31: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

A. IDENTIFIKASI PERUSAHAAN AMERIKA SERIKAT Apakah Perusahaan Anda berbadan hukum Amerika Serikat? Ya, lanjut ke bagian D Tidak, lanjut ke bagian B

B. KLASIFIKASI PERUSAHAAN SESUAI FATCA

Institusi Keuangan – Financial Institution Institusi Penghimpunan Dana, Institusi Kustodian, Entitas Investasi dan Perusahaan Asuransi tertentu yang memiliki kontrak anuitas (contoh : asuransi yang mengandung investasi).

GIIN – Global Intermediary Identi�cation Number Nomor identi�kasi yang diberikan Internal Revenue Service (IRS) AS kepada Institusi Keuangan yang terdaftar dalam FATCA.

PFFI – Participating Foreign Financial Institution Institusi Keuangan Non-AS yang terdaftar dan/ atau berpartisipasi dalam FATCA.

DCFFI – Deemed Compliant Foreign Financial InstitutionInstitusi Keuangan Non-AS yang dipandang patuh pada ketentuan FATCA. Contoh : Unit Kredit Kecil, BPR, Lembaga Keuangan Mikro, Lembaga Pembiayaan, Leasing, Koperasi dan penerbit Kartu Kredit tanpa fasilitas penyimpanan dana.

NPFFI – Non Participating Foreign Financial Institution Institusi Keuangan Non-AS yang tidak terdaftar dan/ atau tidak berpartisipasi dalam FATCA.

Active NFFE – Active Non Financial Foreign Entities - Perusahaan Non Keuangan Non-AS yang kurang dari 50% pendapatan kotornya dihasilkan dari pendapatan pasif dan kurang dari 50% asetnya digunakan untuk memproduksi pendapatan pasif. - Perusahaan yang sahamnya diperdagangkan di bursa efek beserta perusahaan a�liasinya. - Perusahaan induk dan pusat treasuri/ lindung nilai dari grup yang tidak memiliki lini/ anak usaha yang bergerak di Industri Keuangan. - Perusahaan non keuangan dalam lima tahun terakhir dan sedang dalam proses likuidasi aset atau reorganisasi untuk melanjutkan atau memulai kembali operasi bisnis sebagai perusahaan keuangan. - Perusahaan non keuangan yang baru berdiri kurang dari dua tahun, atau- Organisasi Nirlaba

EBO – Exempt Bene�cial Owner Perusahaan non keuangan Non-AS yang pemiliknya dikecualikan dari subjek pelaporan FATCA. Contoh: Lembaga/Instansi Pemerintah, organisasi internasional, bank sentral, dana pensiun tertentu, dan badan usaha/institusi yang dimiliki secara penuh (100%) oleh pemerintah (BUMN/BUMD)

Passive NFFE With Substantial US OwnerPerusahaan non keuangan Non-AS yang merupakan subjek pelaporan FATCA. Karakteristik Passive NFFE with substantial US Owner adalah sebagai berikut :- Perusahaan yang tidak memenuhi kriteria sebagai perusahaan Active NFFE, dan- Perusahaan yang dimiliki secara substansial (akumulatif lebih besar dari 10%), baik langsung maupun tidak langsung (ultimate bene�cial owner) oleh wajib pajak AS atau badan hukum AS

C. ULTIMATE BENEFICIAL OWNER

No. Pertanyaan Ya Tidak

Lanjut ke no 2 Lanjut ke no 4

Lanjut ke bagian D Lanjut ke no 3

Lanjut ke bagian D Lanjut ke bagian D

ACTIVE NFFELanjut ke no 5 Lanjut ke bagian D

Passive NFFE with Subtansial U.S Owner

Lanjut ke bagian CEBO

Lanjut ke bagian D

B.4. Data FATCA

1

2

3

4

5

6

Apakah Perusahaan Anda merupakan Institusi Keuangan?

Apakah Perusahaan Anda memiliki GIIN (Global Intermediary Identi�cation Number)?

Apakah Perusahaan Anda termasuk dalam kategori Deemed-Compliant FFI (DCFFI)/ Exempt Bene�cial Owner (EBO)?

Apakah saham Perusahaan Anda secara substansial (akumulatif lebih besar dari 10%) baik langsung maupun tidak langsung (Ultimate Bene�cial Owner) dimiliki oleh wajib pajak atau badan hukum US?

Apakah Perusahaan Anda termasuk dalam kategori Active NFFE?

Apakah Perusahaan Anda termasuk dalam kategori Exempt Bene�cial Owner (EBO)

ACTIVE NFFELanjut ke bagian D Lanjut ke no 6

D. PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN Dengan memberikan tanda centang (√ ) pada salah satu kotak yang sesuai dibawah ini, Saya/ Kami menyatakan bahwa : a. Perusahaan Saya/ Kami adalah Perusahaan Berbadan Hukum Amerika Serikat. US Tax Identi�cation Number (US TIN) Perusahaan Perusahaan Saya/ Kami bersedia dilaporkan. (Perusahaan wajib mengisi Formulir W9) Perusahaan Saya/ Kami tidak bersedia (menolak) untuk dilaporkan.

Perusahaan Saya/ Kami bersedia dilaporkan. Perusahaan Saya/ Kami tidak bersedia (menolak) untuk dilaporkan.c. Perusahaan Saya/ Kami termasuk dalam kategori NPFFI. Perusahaan Saya/ Kami adalah institusi keuangan non-AS yang tidak terdaftar dan tidak berpartisipasi dalam FATCA. Perusahaan Saya/ Kami bersedia dilaporkan. Perusahaan Saya/ Kami tidak bersedia (menolak) untuk dilaporkan.d. Perusahaan Saya/ Kami termasuk Non-FATCA dengan kategori : EBO DCFFI Active NFFE PFFI Perusahaan Saya/ Kami dikecualikan dari dan/ atau tidak termasuk sebagai objek pelaporan berdasarkan ketentuan FATCA.

b. Perusahaan Saya/ Kami termasuk dalam kategori Pasif NFFE dengan Pemilik Substansial adalah Wajib Pajak atau Badan Hukum AS. Perusahaan Saya/ Kami adalah perusahaan non-keuangan non- Amerika Serikat yang merupakan Subyek Pelaporan FATCA. Lebih dari 10% saham perusahaan Saya/ Kami dimiliki secara langsung/ tidak langsung oleh wajib pajak/ badan hukum AS dan perusahaan Saya/ Kami pada tahun pajak sebelumnya 50% atau lebih

pendapatan kotor dari perusahaan berasal dari pendapatan pasif dan 50% atau lebih aset dari perusahaan merupakan aset yang menghasilkan pendapatan pasif.

No. Nama Pemegang Saham Alamat Tax Identi�cation Number (TIN)

1.

2.

3.

DCFF EBO NPFF

Page 32: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

hari bulan tahun

Nama Lengkap dan Tanda Tangan

B.5. Data Rekening

Alamat Surat :

Nilai Transaksi Normal :

Simpanan Transaksi Transfer Investasi Transaksi Barang/ Ekspor/ Impor/ Jasa Lainnya Tujuan Penggunaan : Dana

Tujuan Pembukaan :Rekening

Hasil Usaha Pencairan Pinjaman Pencairan Bunga Deposito/ Investasi Lainnya Sumber Dana :

Usaha Pembayaran Gaji Transaksi Tabungan/ Investasi Lainnya

RT : RW : Kelurahan : Kecamatan :

Kota : Kode Pos : Negara :

C. PERNYATAAN NASABAH

Untuk Keperluan Bank

No. CIF Kode Cabang

No. Rekening Kode Sales

No. Kartu Debet Kode Referensi

Customer Risk Low Medium High Kode O�cer

Status Penduduk P/ B B/ PB PN/ B BP/ NB SIC Code

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Disiapkan Diperiksa Diproses Disetujui

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

/

/

Dengan menandatangani formulir pembukaan rekening ini, saya/kami selaku pemohon menyatakan hal-hal sebagai berikut :1. Seluruh data atau informasi yang tertera pada formulir ini adalah benar, akurat dan lengkap. Saya/kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran, akurasi dan

kelengkapan data atau informasi yang saya/kami berikan kepada PaninBank.2. Sehubungan dengan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), jika saya/kami tidak menyertakan NPWP semata-mata disebabkan karena: a. Tidak wajib mendaftarkan diri sebagai wajib pajak karena hanya memperoleh penghasilan netto yang tidak melebihi Penghasilan Tidak Kena Pajak (PTKP); atau, b. Sedang dalam pengurusan pembuatan NPWP. Bahwa apabila dikemudian hari saya/kami diwajibkan untuk mendaftarkan diri sebagai wajib pajak berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku

dan/atau proses pengurusan pembuatan NPWP saya/kami telah selesai, maka saya berjanji untuk menyerahkan NPWP kepada PaninBank.3. Sehubungan dengan Ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act), maka: a. apabila saya/kami telah memilih untuk bersedia dilaporkan maka saya/kami memberikan kuasa kepada PaninBank untuk memberikan data saya/kami, termasuk

data terkait rekening dan data keuangan saya/kami kepada otoritas atau instansi yang berwenang di Indonesia maupun kepada otoritas berwenang di Amerika Serikat melalui Otoritas Jasa Keuangan, Otoritas Pajak dan/atau pihak berwenang lainnya di Indonesia sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

b. apabila saya/kami telah memilih untuk tidak bersedia dilaporkan, maka saya/kami menyetujui bahwa PaninBank memiliki kewenangan untuk tidak melayani transaksi baru terkait rekening tersebut.

4. Bahwa Petugas Perusahaan Efek atau Bank Kustodian telah memberikan penjelasan mengenai karakteristik rekening yang saya/kami buka dan fasilitas-fasilitas layanan yang saya/kami pilih dan saya/kami telah mengerti serta memahami segala konsekuensi yang mungkin timbul atas pembukaan rekening tersebut, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang terkait dengan penggunaan layanan tersebut.

5. Jika terdapat perubahan pada data atau informasi yang telah saya/kami berikan kepada PaninBank, maka saya/kami akan memberitahukan perubahan data atau informasi tersebut kepada PaninBank dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak terjadinya perubahan tersebut. Segala bentuk akibat dan/atau kerugian yang timbul dari keterlambatan pemberian informasi perubahan menjadi tanggung jawab saya/kami sepenuhnya dan membebaskan PaninBank dari segala tuntutan dan/atau gugatan.

6. Bahwa saya/kami telah membaca, mengerti dan menyetujui seluruh isi Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening.7. Bahwa saya/kami menyatakan tunduk dan patuh pada ketentuan-ketentuan yang ditetapkan oleh PaninBank, baik yang sekarang ada maupun yang akan ditetapkan

di kemudian hari.8. Bahwa saya/kami mengerti dan memahami ketentuan dari Rekening Dana Nasabah adalah sebagai berikut: a. Rekening Dana Nasabah tidak dapat dibuka dengan status rekening gabungan (joint account). b. Segala transaksi atas Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan: b.1. melalui sarana yang ditentukan oleh PaninBank; dan b.2. oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang telah mendapatkan kuasa dari pemilik Rekening Dana Nasabah untuk mengelola rekening. c. Saya/kami sebagai pemilik Rekening Dana Nasabah dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada: c.1. Perusahaan Efek atau Bank Kustodian untuk mengelola Rekening Dana Nasabah yang ada di PaninBank (“REKENING”), termasuk tetapi tidak terbatas untuk

mendebet, memindahbukukan dana dari REKENING, meminta data, mutasi dan keterangan lainnya atas REKENING kepada PaninBank, menutup REKENING, dan melakukan tindakan-tindakan lain yang diperlukan dalam rangka pengelolaan REKENING terkait dengan transaksi efek yang dilakukan pemilik REKENING

melalui Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa ada tindakan yang dikecualikan; c.2. PaninBank untuk memberikan segala dokumen, data, informasi, dan keterangan lainnya terkait dengan pemilik REKENING kepada PT Kustodian Sentral Efek

Indonesia (“KSEI”), Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan (“Bapepam dan LK”) dan instansi berwenang lainnya berdasarkan ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

c.3. Bapepam dan LK untuk memblokir, mendebet, dan/atau memindahbukukan dana dari REKENING untuk keperluan pengamanan dana REKENING. d. Saya/Kami sebagai pemilik Rekening Dana Nasabah setuju bahwa selama kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah kepada Perusahaan Efek atau Bank

Kustodian sebagaimana diatur dalam butir c.1. tersebut di atas berlaku, Saya/ Kami melepaskan hak Saya/ Kami untuk melakukan pengelolaan atas Rekening Dana Nasabah termasuk tetapi tidak terbatas hak untuk memberikan instruksi pendebetan dan pemindahan dana kepada PaninBank.

e. PaninBank berhak menolak instruksi yang diberikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah selama PaninBank belum menerima pencabuatan kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik Rekening Dana Nasabah yang telah disetujui secara tertulis oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian.

f. Penutupan Rekening Dana Nasabah hanya dapat dilakukan oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang menerima kuasa pengelolaan Rekening Dana Nasabah dari pemilik rekening (nasabah).

g. Atas pertimbangan tertentu PaninBank berhak menolak pembukaan dan atau menutup Rekening Dana Nasabah. h. Pemilik Rekening Dana Nasabah bertanggung jawab sepenuhnya atas segala akibat yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh

Perusahaan Efek atau Bank Kustodian dan dengan ini membebaskan PaninBank dari segala klaim, tuntutan, gugatan, dan atau tindakan hukum lainnya dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun termasuk dari pemilik Rekening Dana Nasabah.

i. Segala perselisihan yang timbul sehubungan dengan pengelolaan Rekening Dana Nasabah oleh Perusahaan Efek atau Bank Kustodian akan diselesaikan oleh pemilik Rekening Dana Nasabah dengan Perusahaan Efek atau Bank Kustodian tanpa melibatkan PaninBank.

PT Bank Panin Tbk terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan

/

/

/

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Spesimen Nasabah-Perorangan (Tanda tangan tidak melewati garis)

50172 (11/2016)

(Diisi Jika Alamat Surat Berbeda dengan Alamat Sesuai Kartu Identitas)

Page 33: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Formulir Pembukaan Rekening Dana Nasabah

Nama :

No. Rekening :

CIF :

Page 34: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

DEFINISI-DEFINISI

a) Bank adalah PT Bank Pan Indonesia Tbk disingkat PT Bank Panin Tbk, berkedudukan dan berkantor pusat di Jakarta Pusat, termasuk seluruh cabang utama dan cabang pembantunya;

b) Rekening adalah catatan seluruh transaksi keuangan yang memuat data keluar masuknya keuangan Pemilik Rekening pada Bank dalam bentuk dan isi yang ditetapkan oleh Bank;

c) Pemilik Rekening adalah pihak-pihak yang membuka dan memiliki Rekening pada Bank, baik Orang Pribadi ataupun suatu Badan;

d) Orang Pribadi adalah orang-perorangan yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia memenuhi persyaratan untuk menjadi Pemilik Rekening;

e) Badan adalah suatu badan atau lembaga, baik yang merupakan badan hukum atau bukan badan hukum yang menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia memenuhi persyaratan untuk menjadi Pemilik Rekening;

f ) Instruksi Pemilik Rekening adalah setiap instruksi atau perintah dari Pemilik Rekening kepada Bank termasuk namun tidak terbatas pada membukukan suatu penambahan saldo (penyetoran) atau pengurangan saldo (penarikan) pada Rekening yang dilakukan menurut cara yang ditentukan dan diterima baik oleh Bank.

g) Bunga adalah imbalan yang diberikan oleh Bank kepada Pemilik Rekening atas dana yang disimpan di Bank, yang dihitung antara lain berdasarkan persentase tertentu dari pokok simpanan dan/atau jangka waktu simpanan.

h) Biaya Dan Ongkos adalah beban yang diberikan Bank kepada Pemilik Rekening baik secara berkala atau tidak atas jasa yang diberikan oleh Bank.

i) ATM atau Anjungan Tunai Mandiri adalah ATM Bank dan mesin anjungan tunai mandiri milik bank lain yang beroperasi selama 24 (duapuluh empat) jam sehari yang berfungsi sebagai terminal untuk melakukan transaksi perbankan, baik pengambilan uang, transfer maupun transaksi-transaksi perbankan lainnya.

j) Bank ATM adalah mesin Anjungan Tunai Mandiri milik Bank yang beroperasi selama 24 (dua puluh empat) jam sehari yang berfungsi sebagai terminal untuk melakukan transaksi perbankan, baik pengambilan uang, transfer maupun transaksi-transaksi perbankan lainnya.

k) Internet Banking PaninBank adalah fasilitas layanan Bank yang dapat dimanfaatkan Nasabah Pengguna melalui situs www.panin.co.id untuk melakukan transaksi perbankan yang ditentukan oleh Bank melalui jaringan internet dengan menggunakan perangkat lunak web browser pada komputer.

l) User ID adalah kombinasi 8 karakter dari nama depan ditambah dengan nama belakang dan 4 (empat) angka dari tanggal lahir dan bulan yang dimiliki Nasabah Pengguna yang harus dimasukkan/ diinput pada setiap awal penggunaan layanan Internet Banking Panin.

m) Password adalah autenti�kasi pribadi yang bersifat rahasia dan hanya dibuat dan diketahui oleh Nasabah Pengguna sendiri serta harus dimasukkan oleh Nasabah Pengguna ketika menggunakan layanan Internet Banking PaninBank. Bersama-sama dengan User ID, password digunakan untuk membuktikan bahwa Nasabah Pengguna yang bersangkutan adalah nasabah yang sah dan berhak atas layanan Internet Banking PaninBank.

n) Token PaninBank adalah alat pengaman tambahan yang digunakan Nasabah Pengguna dalam melakukan transaksi �nansial yang ditentukan oleh Bank dalam layanan Internet Banking PaninBank, yang syarat dan ketentuan pengadaannya terpisah namun merupakan kesatuan dengan syarat dan ketentuan Internet Banking PaninBank ini.

o) Mobile Panin adalah layanan perbankan yang dapat diakses langsung oleh Nasabah melalui telepon selular/ handphone dengan menggunakan menu pada aplikasi Mobile Panin melalui media jaringan internet pada handphone yang dikombinasikan dengan media SMS sesuai ketentuan yang berlaku di PT Bank Panin Tbk.

p) One Time Password (OTP) adalah salah satu cara pengamanan tambahan untuk transaksi �nansial di Mobile Panin yang digunakan satu kali. One Time Password akan didapat pada saat validasi PIN Transaksi berhasil dan akan ada untuk transaksi tertentu.

q) Personal Identi�cation Number atau PIN merupakan kode rahasia yang diberikan pihak Bank kepada Pemilik Rekening, sehingga Pemilik Rekening memiliki kewenangan untuk bertransaksi. PIN merupakan kunci utama keamanan bertransaksi, khususnya lewat transaksi Elektronik Banking.

PASAL 1. REKENING DAN PEMBUKAAN REKENING

1. Pemilik Rekening wajib tunduk dan terikat pada Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening, termasuk setiap perubahan-perubahan yang dilakukan atas syarat-syarat tersebut.

2. Pelaksanaan semua persetujuan dan hubungan antara Bank dengan Pemilik Rekening dilakukan dengan memperhatikan peraturan yang berlaku.

3. Pembukaan Rekening dilakukan dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut: a. Mengajukan permohonan tertulis dan memenuhi segala persyaratan yang ditentukan oleh Bank sesuai

dengan jenis Rekening yang ingin dibuka, serta baru berlaku efektif terhitung sejak disetujui oleh Bank; b. Bank berhak atas kebijakannya sendiri untuk menolak pembukaan Rekening tanpa kewajiban memberikan

alasan4. Jenis-jenis Rekening: a. tabungan; b. giro; c. deposito; d. pinjaman; dan e. rekening-rekening lain yang disediakan oleh Bank. 5. Bilamana Rekening dibuka secara bersama oleh 2 (dua) Pemilik Rekening pada Bank (“Rekening Gabungan”

/ “Joint Account”), para Pemilik Rekening juga wajib tunduk pada ketentuan-ketentuan berikut: a. Rekening Gabungan (Joint Account) dengan kondisi “or” : - Segala tindakan yang dilakukan oleh salah satu Pemilik Rekening yang membuka Rekening Gabungan

mengikat secara bersama-sama, oleh karena itu masing-masing bertanggung jawab secara tanggung renteng terhadap Bank atas semua akibat yang timbul pada Rekening Gabungan;

- Penandatanganan Instruksi Pemilik Rekening cukup dilakukan oleh salah satu Pemilik Rekening yang membuka Rekening Gabungan dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Bank.

b. Rekening Gabungan (Joint Account) dengan kondisi “and” : - Segala tindakan harus dilakukan oleh semua Pemilik Rekening yang membuka Rekening Gabungan

tersebut dan mengikat semua pihak secara bersama-sama dan semua pihak bertanggung jawab secara renteng terhadap Bank atas semua akibat yang timbul pada Rekening Gabungan;

- Penandatanganan Instruksi Pemilik Rekening harus dilakukan bersama-sama oleh para Pemilik Rekening yang membuka Rekening Gabungan dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Bank.

c. Bank tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul karena perselisihan yang terdapat diantara para Pemilik Rekening yang membuka Rekening Gabungan,termasuk pada akibat penutupan Rekening Gabungan.

6. Apabila Pemilik Rekening membuka Rekening lebih dari satu atas nama Pemilik Rekening itu sendiri, baik pada satu Bank atau lebih maka seluruh Rekening dianggap sebagai satu kesatuan.

7. Saldo pada Rekening Gabungan setiap saat adalah milik para pemegang Rekening Bersama tersebut atau milik para pemegang Rekening Bersama yang masih hidup dan/ atau (para) ahli waris dari pemegang Rekening Bersama yang telah meninggal sebagai pemilik bersama. Orang-orang tersebut secara bersama-sama dan secara sendiri-sendiri bertanggung jawab atas seluruh kewajiban yang timbul berkenaan dengan Rekening dimaksud.

8. Ketentuan Rekening ini berlaku bagi setiap jenis Rekening, akan tetapi jika ada ketentuan khusus yang diatur lebih lanjut dalam setiap jenis Rekening maka ketentuan khusus dari jenis Rekening yang bersangkutan tersebut yang akan berlaku.

9. Sehubungan dengan tidak terteranya tanda tangan dalam KTP/ Paspor/ KITAS/KITAP Pemilik Rekening, maka untuk kepentingan veri�kasi dalam rangka pembukaan rekening, dengan ini Pemilik Rekening menyatakan dan menjamin bahwa tanda tangan yang terdapat dalam Formulir Pembukaan Rekening ini atau kartu spesimen adalah benar tanda tangan Pemilik Rekening yang sah dan menjadi satu-satunya tanda tangan yang akan dipergunakan untuk melakukan setiap transaksi perbankan di Bank. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/ atau pertanggungjawaban dalam bentuk apapun kepada Pemilik Rekening atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/ atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan tanda tangan tersebut.

10. Sehubungan dengan tidak terteranya alamat dalam KTP/ Paspor/ KITAS/ KITAP Pemilik Rekening, maka untuk kepentingan veri�kasi dalam rangka pembukaan rekening, dengan ini Pemilik Rekening menyatakan dan menjamin bahwa alamat yang Pemilik Rekening tuliskan di Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar alamat tempat tinggal Pemilik Rekening saat ini. Bank tidak akan memberikan ganti rugi dan/ atau pertanggung jawaban dalam bentuk apapun kepada Pemilik Rekening atau pihak manapun atas segala risiko, akibat, gugatan dan/ atau tuntutan yang timbul akibat penggunaan alamat tersebut.

PASAL 2. BENEFICIAL OWNER

1. Bene�cial owner adalah setiap orang yang: a. merupakan pemilik sebenarnya dari dana yang ditempatkan pada Bank (ultimately own account); b. mengendalikan transaksi Nasabah; c. memberikan kuasa untuk melakukan transaksi; d. mengendalikan badan hukum; dan/ atau e. merupakan pengendali akhir dari transaksi yang dilakukan melalui badan hukum atau berdasarkan

suatu perjanjian.2. Dalam hal Calon Nasabah bertindak untuk kepentingan Bene�cial Owner, Bank berhak untuk

meminta dokumen, melakukan identi�kasi, veri�kasi dan pemantauan terhadap Bene�cial Owner.

PASAL 3. INSTRUKSI PEMILIK REKENING

1. Jika Bank telah melaksanakan Instruksi Pemilik Rekening yang digunakan dengan cek, bilyet giro, formulir, atau dokumen lainnya yang hilang, dicuri, diselewengkan, digunakan secara tidak sah, dipalsukan, ditiru atau dibuat secara salah maka segala akibat yang timbul dari adanya hal tersebut menjadi tanggungan sepenuhnya dari Pemilik Rekening.

2. Bank berhak pada setiap waktu untuk tidak melaksanakan Instruksi Pemilik Rekening sebelum menerima kon�rmasi tertulis yang ditanda-tangani oleh Pemilik Rekening. Risiko atas Instruksi Pemilik Rekening yang diberikan melalui ATM, telepon, teleks, telegram atau sistem komunikasi lainnya yang dikirim atau diterima oleh Bank menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Pemilik Rekening.

3. Transaksi-transaksi atau instruksi yang terekam atau yang dikeluarkan oleh sarana elektronik dan atau sarana komunikasi lainnya yang digunakan oleh Bank baik berupa data elektronik maupun data yang tercetak serta data yang terekam dan sebagainya yang merupakan bagian dari sistem transaksi yang digunakan Bank dan merupakan bukti yang sah serta mengikat Bank dan Pemilik Rekening.

4. Identi�kasi Pemilik Rekening baik berupa tanda tangan basah (tertulis) atau tanda tangan elektronik termasuk tetapi tidak terbatas pada Signature Veri�cation System (SVS) atau Personal Identi�cation Number (PIN) atau identi�kasi Pemilik Rekening lainnya yang digunakan dalam transaksi pada sistem transaksi Bank merupakan bukti sah dan mengikat Bank dan Pemilik Rekening.

5. Pemilik Rekening tidak berhak membatalkan atau merubah Instruksi Pemilik Rekening setelah diterima oleh Bank.

6. Bank berhak menolak setiap instruksi dari Pemilik Rekening yang bentuk identi�kasi Pemilik Rekeningnya tidak sesuai dengan data yang ada pada Bank dan/atau yang tidak dilakukan menurut ketentuan yang ada pada Bank. Atas penolakan ini Pemilik Rekening membebaskan Bank dari segala tanggung jawab, tuntutan dan/ atau gugatan hukum yang timbul dari pihak manapun termasuk Pemilik Rekening sendiri.

7. Jika Pemilik Rekening berhalangan karena suatu hal tertentu untuk melakukan suatu pengoperasian rekening/ suatu transaksi atau suatu hubungan dengan Bank, maka Pemilik Rekening dapat menunjuk pihak lain berdasarkan surat kuasa yang bentuk dan isinya ditentukan oleh Bank dengan merujuk kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 4. PENYETORAN

1. Setiap setoran ke dalam Rekening harus disertai dengan slip atau aplikasi lain yang ditandatangani oleh pihak yang menyetor atau dengan cara lain yang ditentukan dan diterima baik oleh Bank.

2. Pemilik Rekening dengan ini memberi kuasa dan wewenang kepada Bank untuk melaksanakan instruksi penyetoran baik tunai maupun non tunai ke dalam Rekening. Bank berhak atas kebijakannya sendiri menolak setiap setoran, membatasi jumlah setoran dan/atau mengembalikan seluruh atau sebagian dari setoran yang dimaksud.

3. Penyetoran non tunai termasuk tetapi tidak terbatas pada penyetoran dalam bentuk cek, bilyet giro, warkat-warkat kliring baru berlaku setelah dananya secara efektif diterima oleh Bank.

4. Apabila setoran diterima oleh Bank dalam jenis valuta yang berbeda dengan valuta yang terdapat dalam Rekening, maka pengkreditan ke dalam Rekening mempergunakan kurs yang berlaku pada Bank pada saat pengkreditan dilakukan oleh Bank.

5. Setoran dalam uang kertas asing diberlakukan sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku pada Bank.

6. Bank berhak menolak, membatalkan atau tidak melanjutkan instruksi setoran berdasarkan kebijakan Bank dan/atau ketentuan peraturan perundang-undangan.

PASAL 5. PENARIKAN

1. Pemilik Rekening dengan ini memberi kuasa dan wewenang kepada Bank untuk melaksanakan semua instruksi menarik dana untuk dibebankan pada Rekening. Bank berhak menolak instruksi penarikan dana dari Rekening bilamana dana tidak tersedia dan efektif dalam Rekening dan/ atau karena alasan lain sesuai peraturan yang berlaku.

2. Dalam hal Bank menerima 1 (satu) atau lebih instruksi penarikan dana yang secara keseluruhan akan melebihi jumlah saldo Rekening, maka Bank berdasarkan kebijakannya sendiri dapat menentukan instruksi mana yang akan dilaksanakan tanpa memperhatikan tanggal diterimanya atau waktu diterimanya instruksi penarikan dana.

3. Dalam melaksanakan instruksi penarikan dana, Pemilik Rekening tunduk dan patuh pada ketentuan Bank.

4. Dalam hal Rekening dibuka dalam mata uang selain Rupiah, penarikan mata uang yang sama tergantung pada ketersediaan dana pada Bank dalam penyediaan mata uang tersebut dan tunduk pada ketentuan Bank mengenai komisi dan/atau nilai tukar mata uang tersebut.

PASAL 6. TRANSFER DAN PEMBAYARAN

1. Atas setiap instruksi transfer dan/atau pembayaran atas beban Rekening dalam valuta yang berbeda dengan valuta yang terdapat dalam Rekening maka berlaku kurs yang ditetapkan oleh Bank. Pemilik Rekening membebaskan Bank dari tanggung jawab dan kerugian sebagai akibat perubahan kurs valuta.

2. Memberikan kuasa dan menginstruksikan kepada Bank untuk mendebet Rekening dan melakukan pembayaran-pembayaran atas tagihan-tagihan yang telah diregistrasikan di Bank berikut biaya-biayanya.

3. Segala akibat yang ditimbulkan dari adanya penolakan pembayaran dan/atau transfer yang dilakukan oleh Bank merupakan tanggung jawab dan risiko dari Pemilik Rekening.

PASAL 7. BIAYA DAN ONGKOS, BUNGA

1. Segala Biaya dan Ongkos yang timbul sehubungan dengan pembukaan Rekening menjadi beban Pemilik Rekening.

2. Penarikan dana oleh Pemilik Rekening yang mengakibatkan saldonya menjadi dibawah saldo minimum, dikenakan biaya administrasi tambahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Bank.

3. Pemilik Rekening dengan ini memberi kuasa dan wewenang kepada Bank untuk membebani Rekening dengan Biaya dan Ongkos termasuk namun tidak terbatas pada biaya bea meterai dan biaya lain yang terutang pada Bank, termasuk yang ditagih oleh bank-bank koresponden dan pihak ketiga lainnya dalam kaitan dengan transaksi yang dilakukan oleh Bank untuk kepentingan Pemilik Rekening, serta segala biaya yang dikeluarkan oleh Bank untuk mendapatkan kembali dana-dana yang merupakan piutang Bank, dalam kaitannya dengan Rekening maupun dalam kaitan bisnis lainnya antara Pemilik Rekening dengan Bank.

4. Apabila tidak ditentukan lain, setiap Bunga yang ditawarkan oleh Bank kepada Pemilik Rekening berkaitan dengan Rekening, dapat berubah sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu dan berdasarkan kebijakan Bank.

5. Bunga akan dikenakan pajak dan pungutan lainnya menurut ketentuan yang berlaku. 6. Ketentuan mengenai Biaya dan Ongkos dan tarif lainnya dapat berubah sewaktu-waktu dan

sepenuhnya ditentukan oleh Bank.

Syarat dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening

Page 35: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

PASAL 8. KEWAJIBAN PEMILIK REKENING

1. Pemilik Rekening wajib untuk menyerahkan kepada Bank contoh tanda tangan dari orang yang berhak mewakili Pemilik Rekening, menurut cara dan ketentuan yang berlaku pada Bank. Contoh tanda tangan tetap berlaku selama tidak ada pemberitahuan perubahan secara tertulis dari Pemilik Rekening yang disampaikan kepada Bank.

2. Apabila Pemilik Rekening masih berhutang dan/ atau mempunyai kewajiban lainnya kepada Bank yang timbul berdasarkan apapun juga, Bank berhak dan dengan ini diberi kuasa oleh Pemilik Rekening untuk melakukan pendebetan Rekening dan mempergunakan jumlah yang didebet untuk melakukan pembayaran atas setiap jumlah uang yang setiap waktu terhutang kepada Bank.

3. Apabila dana dalam Rekening tidak tersedia atau tidak cukup, maka atas permintaan dari Bank, Pemilik Rekening wajib menyetor kepada Bank sejumlah uang yang dianggap cukup oleh Bank untuk melakukan pembayaran kewajiban-kewajiban Pemilik Rekening kepada Bank.

4. Pemilik Rekening berkewajiban memberitahukan secara tertulis kepada Bank dengan disertai dokumen pendukung yang sah jika terjadi perubahan data Pemilik Rekening. Perubahan ini berlaku sejak diterimanya perubahan tersebut dengan baik oleh Bank pada cabang pengelola Rekening. Setiap kerugian yang diakibatkan karena adanya kelalaian pemberitahuan perubahan data tersebut di atas menjadi tanggung jawab sepenuhnya dari Pemilik Rekening.

5. Berkenaan dengan penggunaan Cek dan/ atau Bilyet Giro dengan ini Pemilik Rekening setuju untuk: a. Pemilik Rekening akan bertanggung jawab atas penarikan Cek dan/atau Bilyet Giro termasuk blanko Cek

dan/atau Bilyet Giro yang diperoleh dari Bank. b. Pemilik Rekening wajib menyediakan dana yang cukup pada rekening paling kurang sebesar nilai nominal

Cek dan/ atau Bilyet Giro yang masih beredar. c. Pemilik Rekening tidak akan melakukan penarikan Cek dan/ atau Bilyet Giro kosong dengan alasan apapun. d. Pemilik Rekening akan dikenakan sanksi pembekuan hak penggunaan Cek dan/atau Bilyet Gironya

dan/ atau dicantumkan identitasnya dalam Daftar Hitam Nasional (DHN) jika melakukan penarikan Cek dan/ atau Bilyet Giro kosong yang memenuhi kriteria DHN atau karena identitasnya telah dicantumkan dalam DHN oleh Bank lain.

e. Pemilik Rekening wajib mengembalikan sisa blanko Cek dan/atau Bilyet Giro kepada Bank jika hak penggunaan Cek dan/atau Bilyet Gironya dibekukan, identitas Pemilik Rekening dicantumkan dalam DHN, atau rekening giro ditutup atas permintaan sendiri.

f. Pemilik Rekening wajib melaporkan pemenuhan kewajiban penyelesaian penarikan Cek dan/ atau Bilyet Giro kosong yang pemenuhannya dilakukan dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah tanggal penolakan.

g. Rekening giro Pemilik Rekening akan ditutup apabila yang bersangkutan melakukan penarikan Cek dan/ atau Bilyet Giro kosong lagi dalam masa pengenaan sanksi DHN atau sebab-sebab lain yang telah diperjanjikan dalam pembukaan rekening giro.

h. Pemilik Rekening membebaskan Bank Tertarik dari segala tuntutan hukum atas setiap konsekuensi hukum yang timbul akibat penolakan Cek dan/ atau Bilyet Giro kosong yang dilakukan.

i. Pemilik Rekening wajib mematuhi ketentuan-ketentuan yang mengatur mengenai Cek dan/ atau Bilyet Giro, antara lain mengenai penandatanganan Cek dan/ atau Bilyet Giro, pelunasan bea meterai, serta penarikan Cek dan/ atau Bilyet Giro.

j. Pemilik Rekening wajib segera menginformasikan kepada Bank jika terdapat perubahan identitas antara lain perubahan nama, alamat, nomor telepon dan/ atau NPWP.

k. Dalam hal rekening giro berupa rekening giro gabungan, maka: • Seluruh pemilik rekening gabungan wajib memberikan pernyataan secara tertulis yang menyebutkan

pihak yang mewakili hak tanda tangan atas Cek dan/atau Bilyet Giro. Pemegang hak tanda tangan dapat diberikan kepada salah satu atau lebih pihak yang membuka rekening giro gabungan.

• Segala konsekuensi hukum yang timbul atas penarikan Cek dan/ atau Bilyet Giro kosong oleh salah satu atau lebih Pemilik Rekening giro gabungan dan memenuhi kriteria DHN menjadi tanggung jawab seluruh Pemilik Rekening giro gabungan secara tanggung renteng.

PASAL 9. CATATAN REKENING

1. Bank membuat dan menyediakan catatan atas setiap mutasi yang terjadi sehubungan dengan Rekening dan saldonya.

2. Apabila terdapat perbedaan antara catatan Bank dengan catatan yang dibuat oleh Pemilik Rekening, Pemilik Rekening dengan ini menyatakan setuju dan tunduk atas setiap catatan yang dibuat oleh Bank dan mengakui bahwa catatan yang dibuat oleh Bank merupakan alat bukti sempurna yang mengikat Pemilik Rekening.

3. Pemilik Rekening dengan ini menyetujui dan mengakui bahwa bukti-bukti termasuk namun tidak terbatas pada catatan-catatan tertulis maupun tidak tertulis yang ada pada Bank akan diterima dan diakui sebagai alat bukti yang sah dan mengikat Pemilik Rekening.

4. Cara pemberitahuan mengenai catatan Rekening kepada Pemilik Rekening tergantung pada standar pelayanan yang berlaku pada Bank yang akan ditentukan oleh Bank dari waktu ke waktu.

5. Bank menurut kebijakannya sendiri berhak menentukan periode jangka waktu catatan Rekening yang tersedia bagi Pemilik Rekening.

PASAL 10. TRANSAKSI PERBANKAN ELEKTRONIK

A. INTERNET BANKING1. Nasabah melakukan pendaftaran/ registrasi Internet Banking PaninBank melalui menu Registrasi Internet

Banking PaninBank pada mesin-mesin ATM Panin Bank. 2. Nasabah diminta untuk memasukkan Password yang dipilih bebas oleh Nasabah dan diinput ulang sebagai

kon�rmasi.3. Keberhasilan proses pendaftaran/ registrasi Internet Banking Panin dibuktikan dengan adanya informasi

transaksi selesai pada layar ATM dan keluarnya lembar kon�rmasi yang berisikan User ID. 4. User ID berupa kombinasi 8 karakter dari nama depan ditambah dengan nama belakang dan 4 angka dari

tanggal lahir dan bulan yang dimiliki Nasabah Pengguna.5. Pemilik Rekening Pengguna wajib mengikuti setiap instruksi Internet Banking PaninBank dan memastikan

ketepatan dan kelengkapan perintah transaksi (termasuk memastikan bahwa semua data yang diperlukan untuk transaksi telah diisi secara lengkap dan benar). Bank tidak bertanggung jawab terhadap segala dampak apapun yang mungkin timbul yang diakibatkan kelalaian, ketidaklengkapan, ketidakjelasan, atau ketidaktepatan perintah/ data dari Nasabah Pengguna.

6. Bank menerima dan menjalankan setiap instruksi dari Pemilik Rekening Pengguna sebagai instruksi yang sah berdasarkan penggunaan User ID, password dan Token PaninBank dan untuk itu Bank tidak mempunyai kewajiban untuk meneliti atau menyelidiki keaslian maupun keabsahan atau kewenangan pengguna User ID, Password dan Token PaninBank atau menilai maupun membuktikan ketepatan maupun kelengkapan instruksi dimaksud, dan oleh karena itu instruksi tersebut sah mengikat Nasabah Pengguna dengan sebagaimana mestinya, kecuali Nasabah Pengguna dapat membuktikan sebaliknya.

7. Dalam melakukan transaksi �nansial, Pemilik Rekening Pengguna wajib menggunakan Token PaninBank dan mengikuti setiap instruksi yang ditampilkan pada Token PaninBank serta memasukkan ke dalam kolom yang ditentukan pada halaman Internet Banking PaninBank yang sedang diakses sebagai bagian dari pelaksanaan transaksi.

8. Bukti perintah Pemilik Rekening Pengguna melalui layanan Internet Banking PaninBank adalah mutasi yang tercatat dalam Rekening Koran atau Buku Tabungan PaninBank jika dicetak.

9. Pemilik Rekening Pengguna menyetujui dan mengakui bahwa diperlukan batas nominal transaksi yang dapat dilakukan oleh Nasabah Pengguna dalam menggunakan layanan Internet Banking PaninBank.

10. Batas transaksi yang dimaksud adalah nilai minimal dan/ atau maksimal transaksi �nansial yang diperbolehkan dalam menggunakan Internet Banking PaninBank.

11. Bank atas pertimbangannya sendiri berwenang setiap saat untuk menentukan dan mengubah nilai batas transaksi dalam Internet Banking PaninBank.

12. Pemilik Rekening dianjurkan selalu memeriksa kebenaran alamat website PaninBank yang sedang diakses yaitu: http://www.panin.co.id atau https://bankpanin.com.

13. Bank menggunakan teknologi enkripsi Secure Socket Layer (SSL) 128 bit untuk memproteksi komunikasi antara Komputer Nasabah Pengguna dan Server PaninBank selama menggunakan Internet Banking PaninBank, yang dapat diperiksa keabsahan serti�kat nya yang terdaftar atas nama ibank.panin.com.

14. Pemilik Rekening Pengguna dapat memastikan pada setiap halaman yang sedang diakses terdapat gambar gembok/ kunci di bagian bawah web-browser sebagai tanda halaman tersebut dienkripsi dengan menggunakan SSL.

15. Pemilik Rekening Pengguna wajib menjaga kerahasiaan user ID dan password dengan cara-cara: • tidak memberitahukan atau memperlihatkannya secara sengaja atau tidak sengaja kepada orang lain

termasuk kepada anggota keluarga, • mengganti password secara berkala,

• tidak membuat password yang mudah untuk diterka seperti angka yang sama, tanggal lahir dan lain-lain,

• tidak menyimpan atau menuliskan pada tempat yang orang lain termasuk anggota keluarganya dapat membaca.

16. Dalam memanfaatkan Internet Banking PaninBank, Pemilik Rekening Pengguna dianjurkan untuk menggunakan komputer pribadi atau komputer yang diyakini tidak digunakan oleh banyak orang.

17. Pemilik Rekening Pengguna dianjurkan untuk melakukan logout pada Internet Banking PaninBank setiap meninggalkan komputer yang digunakan.

18. Segala penyalahgunaan User ID, Password dan Token PaninBank merupakan tanggung jawab Nasabah Pengguna. Nasabah Pengguna dengan ini membebaskan Bank dari segala tuntutan yang mungkin timbul, baik dari pihak lain maupun Nasabah Pengguna sendiri sebagai akibat penyalahgunaan User ID, Password dan Token PaninBank.

19. Selama Nasabah Pengguna memanfaatkan fasilitas (login) Internet Banking PaninBank, Bank akan menggunakan cookie yang akan berakhir pada saat Nasabah Pengguna logout (keluar) dari Internet Banking PaninBank.

20. Pemilik Rekening Pengguna wajib untuk memberikan alamat email pribadi yang sah kepada PaninBank yang akan digunakan Bank untuk mengirimkan informasi atas transaksi �nansial yang telah dilakukan Nasabah Pengguna melalui Internet Banking PaninBank.

21. Bank hanya mengirimkan informasi kepada alamat email yang telah didaftarkan oleh Pemilik Rekening Pengguna kepada Bank dan Bank tidak bertanggung jawab atas kebenaran alamat email tersebut.

22. Bank tidak menjamin keamanan informasi atau data yang dikirim kepada Bank melalui email yang tidak terdapat di Internet Banking PaninBank, yang tidak memenuhi format aman yang disetujui atau ditentukan oleh Bank.

23. Semua komunikasi melalui email yang aman dan memenuhi standar serta dianggap sah, otentik, asli dan benar serta memberikan efek yang sama sebagaimana bila hal tersebut dilakukan secara tertulis dan atau melalui dokumen tertulis.

24. Bank tidak diwajibkan untuk melaksanakan setiap perintah baik yang ditandatangani maupun tidak atau menjawab pertanyaan apapun yang diterima melalui email yang tidak aman. Nasabah disarankan untuk tidak mengirim informasi rahasia melalui email yang tidak aman.

25. Bank dengan ini diberi kuasa oleh Nasabah Pengguna untuk mendebet rekening Nasabah Pengguna di Bank atas semua transaksi yang diinstruksikan oleh Nasabah Pengguna kepada Bank melalui Internet Banking PaninBank dan untuk pembayaran biaya administrasi bulanan serta biaya transaksi atas penggunaan fasilitas Internet Banking PaninBank, termasuk biaya administrasi Token PaninBank.

26. Bank akan melakukan pemblokiran User ID bila Nasabah Pengguna melakukan hal berikut: • Salah memasukkan password sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut pada saat login. • Adanya laporan bahwa User ID dan atau password telah diketahui oleh orang lain atau lupa password. 27. Bank dapat melakukan pemblokiran User ID berdasarkan hasil penelitian Bank yang mengindikasikan

adanya kemungkinan User ID dan password milik Nasabah Pengguna telah diketahui oleh pihak yang tidak berwenang, dan Bank tidak dapat dituntut dengan pemblokiran ini.

28. Apabila pemblokiran akses ke Internet Banking PaninBank dinyatakan berhasil oleh Petugas Bank yang berwenang, Nasabah wajib melakukan proses pendaftaran/ registrasi ulang pada mesin-mesin ATM PaninBank yang langkah-langkahnya sama dengan proses pendaftaran/ registrasi awal untuk mendapatkan layanan Internet Banking PaninBank.

29. Pemilik Rekening Pengguna yang mengajukan penggantian kartu ATM Panin wajib melakukan registrasi awal pada mesin ATM Panin setelah Kartu ATM Panin telah diterima.

30. Layanan Internet Banking PaninBank akan dihentikan oleh Bank apabila Nasabah Pengguna meminta kepada Bank untuk menghentikan akses layanan Internet Banking PaninBank secara permanen yang disebabkan oleh:

• Penutupan penggunaan Kartu ATM Panin dan atau semua rekening yang dapat diakses melalui layanan Internet Banking PaninBank oleh Nasabah Pengguna.

• PaninBank melaksanakan suatu keharusan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.31. Untuk mendapatkan kembali layanan Internet Banking PaninBank, Nasabah Pengguna harus

menghubungi Cabang PaninBank terdekat.32. Bank berhak menghentikan layanan Internet Banking PaninBank untuk sementara waktu maupun

untuk jangka waktu tertentu yang ditentukan oleh Bank untuk keperluan pembaharuan, pemeliharaan atau untuk tujuan lain dengan alasan apapun yang dianggap baik oleh Bank dan untuk itu Bank tidak berkewajiban mempertanggung jawabkannya kepada siapapun.

B. MOBILE BANKING1. Registrasi Mobile Panin melalui ATM Panin adalah layanan yang diterbitkan oleh PT. Bank Panin Tbk

yang dapat dipergunakan oleh pemilik Kartu ATM Panin dengan memasukan informasi Kode Aktifasi yang dibuat oleh Nasabah untuk mendaftarkan Mobile Panin. Kode ini akan dimasukan di handphone Nasabah pada saat aktifasi Mobile Panin.

2. Registrasi Mobile Panin melalui Internet Panin adalah layanan yang diterbitkan oleh PT. Bank Panin Tbk yang dapat dipergunakan untuk registrasi Mobile Panin melalui Internet Panin dengan memasukkan informasi User ID, Password dan Kode APPLI1 yang didapat dari Hard Token Internet Panin dengan melakukan klik kode APPLI1. Kode tersebut akan dimasukan pada saat aktifasi Mobile Panin.

3. Registrasi Mobile Panin melalui Java Mobile Panin adalah layanan mobile banking Panin sebelumnya yang dapat dipergunakan untuk registrasi Mobile Panin dengan memasukkan informasi PIN Transaksi Java Mobile Panin yang digunakan oleh Nasabah untuk transaksi pada Java Mobile Panin.

4. Nasabah dapat masuk ke layanan Mobile Panin dengan menggunakan PIN Login yang telah dibuat pada saat registrasi layanan.

5. Perintah/ instruksi yang diberikan oleh Nasabah melalui Mobile Panin hanya dapat dilakukan melalui nomor handphone Nasabah yang telah diregistrasikan dan melakukan aktivasi pada handphone Nasabah.

6. Sebagai tanda persetujuan pelaksanaan transaksi, Nasabah wajib menginput PIN transaksi atau OTP(One Time Password) untuk transaksi-transaksi �nansial yang ditentukan oleh PT. Bank Panin Tbk.

7. Limit transaksi Mobile Panin merupakan limit yang terpisah dari limit fasilitas elektronik banking lainnya (Internet Banking, Call Panin) dan sarana perbankan elektronik lainnya. PT. Bank Panin Tbk berhak sewaktu-waktu merubah limit transaksi tersebut.

8. Dengan melakukan transaksi melalui Mobile Panin, Nasabah mengakui semua komunikasi dan instruksi dari Nasabah yang diterima PT. Bank Panin Tbk akan diperlakukan sebagai alat bukti yang sah meskipun tidak dibuat dokumen tertulis ataupun dikeluarkan dokumen yang ditandatangani.

9. Untuk setiap transaksi, berhasil atau tidak, Nasabah dikenakan biaya SMS dan biaya tambahan yang besarnya ditentukan oleh PT. Bank Panin Tbk.

Untuk Layanan Perbankan Eletronik berlaku ketentuan sebagai berikut :1. Pemilik Rekening memiiki kesempatan untuk memeriksa kembali dan/ atau membatalkan data yang

telah diisi pada saat kon�rmasi yang dilakukan secara otomatis oleh sistem sebelum adanya tanda persetujuan transaksi.

2. Pemilik Rekening tidak dapat membatalkan transaksi yang telah mendapat kon�rmasi persetujuan dari Nasabah Pengguna.

3. Setiap transaksi yang mendapat kon�rmasi persetujuan dari Pemilik Rekening Pengguna yang tersimpan di pusat data Bank merupakan data yang benar dan sah serta merupakan bukti instruksi dari Nasabah Pengguna kepada Bank atas transaksi yang dimaksud, kecuali Nasabah Pengguna dapat membuktikan sebaliknya.

4. Untuk setiap transaksi yang dinyatakan berhasil oleh Bank, Pemilik Rekening Pengguna memperoleh nomor referensi sebagai bukti pelaksanaan transaksi.

5. Bank berhak untuk tidak melaksanakan perintah (instruksi) dari Pemilik Rekening Pengguna apabila Bank mengetahui atau mempunyai alasan untuk menduga bahwa penipuan atau aksi kejahatan telah atau akan dilakukan dan/ atau saldo Rekening Nasabah Pengguna di Bank tidak mencukupi.

6. Dalam kasus transaksi yang melibatkan sistem pihak ketiga, Bank tidak bertanggung jawab atas segala akibat apapun yang timbul karena kegagalan sistem pihak ketiga.

7. Pemilik Rekening menyetujui dan mengakui bahwa bukti atas perintah dari Pemilik Rekening Pengguna kepada Bank dan segala bentuk komunikasi antara Bank dan Pemilik Rekening Pengguna yang dikirim secara elektronik yang tersimpan pada pusat data Bank dan atau tersimpan dalam bentuk penyimpanan informasi dan data lainnya di Bank, baik yang berupa dokumen tertulis, catatan, tape/ cartridge, print out komputer dan atau salinan, merupakan alat bukti yang sah yang tidak akan dibantah keabsahan, kebenaran atau keasliannya.

8. Bank berhak untuk mengenakan tagihan, biaya pengeluaran, tarif dan jumlah lainnya dengan dasar yang ditentukan Bank dari waktu ke waktu atas penggunaan Layanan Phone Banking oleh Nasabah.

Page 36: Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen - pans.co.id · Efek: surat berharga, yaitu surat pengakuan utang, surat berharga komersial, saham, obligasi, tanda bukti utang, Unit Penyertaan

Rincian dari semua tagihan, biaya, ongkos, pengeluaran, tarif dan jumlah lainnya yang dikenakan oleh Bank tersedia atas permintaan Nasabah.

9. Bank berhak untuk mendebet Rekening Nasabah atau rekening lainnya yang ditatausahakan oleh Nasabah di Bank untuk semua tagihan, biaya, ongkos, pengeluaran, tarif dan jumlah lainnya yang dikenakan oleh Bank.

10. Noti�kasi SMS Token Internet Banking yang dikirimkan ke telepon selular pemilik rekening dapat diterima dengan ketentuan bahwa Inbox telepon selular/ handphone nasabah tidak penuh dan/ atau tidak ada gangguan pada jaringan sistem operator selular.

11. Noti�kasi SMS Mobile Panin akan dikirmkan ke telepon selular pemilik rekening untuk mengetahui atau memastikan bahwa Bank telah menjalankan setiap perintah/ instruksi dari Pemilik Rekening.

PASAL 11. PEMILIK REKENING MENINGGAL DUNIA/ PAILIT

1. Apabila Pemilik Rekening meninggal dunia atau pailit atau dibubarkan atau diletakkan di bawah pengawasan pihak yang ditunjuk oleh instansi yang berwenang, maka Bank berhak memblokir Rekening dan hanya akan mengalihkan hak atas Rekening kepada ahli waris atau pengganti haknya yang sah atau pihak yang ditunjuk sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan dengan memenuhi persyaratan yang ditentukan oleh Bank.

2. Dengan dilakukannya penyerahan kekayaan Pemilik Rekening yang meninggal dunia kepada ahli waris Pemilik Rekening, maka Bank dibebaskan sepenuhnya dari semua tanggung jawab atas hal ini.

PASAL 12. DAFTAR HITAM

Pemilik Rekening dengan ini menyatakan tidak berkeberatan Rekeningnya ditutup dan namanyadicantumkan dalam daftar hitam Bank Indonesia apabila terkena sanksi administratif yang antara laindisebabkan karena melakukan penarikan cek dan/ atau bilyet giro kosong, sesuai dengan ketentuan yangberlaku pada Bank dan/ atau ketentuan perundang-undangan perbankan Indonesia.

PASAL 13. KEBIJAKAN DAN KETENTUAN BANK

Pemilik Rekening dengan ini menyatakan tunduk dan patuh pada kebijakan dan ketentuan yang ditetapkanBank dari waktu ke waktu, baik yang ada sekarang maupun yang akan dibuat di kemudian hari, berkaitandengan:a. administrasi dan operasional Bank; b. standar pelayanan yang dapat diberikan oleh Bank kepada Pemilik Rekening; c. bentuk validasi/ legalisasi yang dilakukan oleh Bank atas setiap transaksi; d. tarif namun tidak terbatas pada ongkos, biaya, komisi, nilai tukar dan tingkat bunga berikut perhitungannya; e. pembatasan-pembatasan dalam melaksanakan instruksi, namun tidak terbatas pada jumlah saldo minimum

dan maksimum penarikan dalam 1 (satu) kali transaksi ataupun dalam 1 (satu) hari dan lain sebagainya.

PASAL 14. PENUTUPAN DAN PEMBLOKIRAN REKENING

1. Pemilik Rekening setiap saat dapat meminta kepada Bank agar memblokir untuk sementara waktu dan/ atau menutup Rekening melalui pemberitahuan tertulis dan berdasarkan ketentuan pada Bank. Instruksi pencabutan pemblokiran Rekening harus dilakukan secara tertulis oleh Pemilik Rekening dan berdasarkan ketentuan pada Bank.

2. Untuk kepentingan Pemilik Rekening, Bank atas pertimbangannya sendiri berhak untuk melakukan pemblokiran Rekening dalam hal terdapat adanya indikasi dan/atau dugaan sengketa intern dari Pemilik Rekening ataupun karena hal lain yang dapat merugikan Pemilik Rekening, sampai adanya bukti penyelesaian sengketa yang dapat diterima oleh Bank.

3. Bank berhak atas pertimbangannya sendiri untuk melakukan pemblokiran dan/ atau menutup Rekening dengan kondisi:

- apabila terdapat indikasi dan/ atau dugaan perselisihan/ tindak pidana atas seluruh atau sebagian dana yang terdapat dalam suatu Rekening dan/atau perselisihan/tindak pidana atas pihak lain (baik Pemilik Rekening sendiri atau pihak ketiga lainnya yang berkaitan secara langsung atau tidak langsung dengan Rekening pada Bank) sampai terdapat adanya suatu bukti penyelesaian perselisihan/tindak pidana tersebut

- apabila Pemilik Rekening dinyatakan Pailit oleh Pengadilan; - atas perintah dari instansi yang memiliki kewenangan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

berlaku sampai ada instruksi lebih lanjut dari instansi tersebut untuk membuka kembali Rekening (jika ada); - Rekening disalahgunakan, termasuk namun tidak terbatas, untuk menampung dan/atau melakukan kejahatan

atau kegiatan-kegiatan lainnya yang dapat merugikan masyarakat dan/atau pihak lain dan/atau Bank. - Penggunaan rekening tidak sesuai dengan tujuan pembukaan rekening. 4. Berdasarkan ketentuan Bank Indonesia mengenai Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan

Pencegahan Pendanaan Terorisme pada Bank Umum, Bank wajib menolak transaksi, membatalkan transaksi dan/atau menutup hubungan usaha dengan Nasabah apabila :

- Kriteria kelengkapan dokumen pendukung data/informasi yang diberikan oleh Nasabah tidak memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam ketentuan Bank Indonesia mengenai Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme pada Bank Umum.

- Keterangan atau informasi yang diberikan oleh Nasabah patut diragukan kebenarannya dan/atau dokumen yang digunakan diketahui atau patut diduga palsu.

- Memiliki sumber dana transaksi yang diketahui dan/atau patut diduga berasal dari hasil tindak pidana. Selanjutnya Bank akan mengkategorikan dan melaporkan sebagai Laporan Transaksi Keuangan Mencurigakan

(Suspicious Transaction Report) sebagaimana diatur dalam ketentuan Bank Indonesia mengenai Penerapan Program Anti Pencucian Uang dan Pencegahan Pendanaan Terorisme pada Bank Umum serta ketentuan

terkait tentang Tindak Pidana Pencucian Uang.5. Saldo yang tersisa pada setiap Rekening yang ditutup akan diberikan kepada Pemilik Rekening setelah

dipotong dengan biaya penutupan dan biaya-biaya Bank lainnya yang dikenakan terhadap Rekening tersebut serta setelah diperhitungkan dengan semua jumlah yang wajib dibayar Pemilik Rekening kepada Bank.

6. Apabila setelah diperhitungkan kewajiban Pemilik Rekening kepada Bank sebagaimana dimaksud pada ayat 4 di atas masih terdapat kewajiban-kewajiban lain Pemilik Rekening kepada Bank, maka Pemilik Rekening tetap wajib memenuhi pelunasan kewajibannya kepada Bank dengan memperhatikan ketentuan Pasal 7 ayat 3.

7. Dengan tanpa mengesampingkan peraturan yang berlaku, Bank berhak melaksanakan perintah yang diberikan oleh instansi yang memiliki kewenangan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang

berlaku. 8. Ketentuan khusus Tabungan Junior Panin: a. Khusus Tabungan Junior Panin penutupan rekening tidak dapat dilakukan oleh anak, harus dilakukan oleh

orang tua. b. Apabila anak telah berusia 18 tahun, maka Tabungan Junior Panin akan dipindahkan secara otomatis ke

Tabungan Panin. Untuk itu semua syarat dan ketentuan penabung Tabungan Junior Panin berubah menjadi Tabungan Panin.

c. Perpindahan produk dari Tabungan Junior Panin menjadi Tabungan Panin tidak dibebankan biaya penutupan rekening.

9. Jika saldo Tabungan lebih kecil atau sama dengan biaya administrasi, maka otomatis rekening Tabungan akan ditutup oleh bank.

PASAL 15. REKENING TIDAK AKTIF (DORMANT)

Atas kebijakan Bank, Bank berhak mengubah status rekening dari rekening aktif menjadi rekening tidak aktif (dormant) dengan ketentuan sebagai berikut :1. status rekening aktif diubah menjadi rekening tidak aktif (“dormant”) apabila pada rekening tersebut tidak

ada aktivitas transaksi perbankan yang dilakukan Pemilik Rekening dalam jangka waktu tertentu yang ditetapkan oleh bank.

2. Selama rekening berstatus dormant, Pemilik rekening tidak dapat melakukan transaksi pendebetan atas rekening, termasuk penarikan tunai, pemindahbukuan, transfer dan transaksi-transaksi pendebetan lainnya yang dilakukan pemilik rekening melalui Cabang dan Layanan Perbankan, dengan pengecualian transaksi-transaksi dibawah dapat dijalankan yaitu:

a. pendebetan biaya administrasi rekening, termasuk biaya administrasi dormant b. pembayaran bunga c. pembayaran pajak atas bunga d. pembebanan biaya meterai untuk rekening koran e. pendebetan rekening melalui kliring dan teller yang dilakukan oleh pihak ketiga (pihak yang menerima

pembayaran dari Nasabah) untuk kewajiban Rekening Giro Rupiah. f. pendebetan rekening terkait kewajiban pemilik rekening yang masih terutang kepada bank.

3. Seluruh transaksi pengkreditan yang dilakukan melalui cabang dan Layanan Perbankan serta transaksi-transaksi yang disebutkan dalam angka 2 pasal ini tidak mengubah status rekening menjadi rekening aktif.

4. Atas rekening dormant, Bank berhak mengenakan biaya administrasi yang akan dibebankan pada rekening dalam jumlah yang ditentukan sesuai kebijakan yang berlaku pada bank.

5. Perubahan data nasabah tidak dapat dilakukan sepanjang Pemilik rekening memiliki salah satu rekening dormant, kecuali atas rekening tersebut telah dilakukan pengaktifan kembali.

6. Untuk mengaktifkan kembali rekening dormant, pemilik rekening wajib datang ke cabang bank terdekat untuk melengkapi dan menandatangani formulir pengaktifan rekening dormant serta melakukan pengkinian data nasabah dihadapan petugas bank atau melalui mekanisme lain yang disetujui bank. Khusus untuk pemilik rekening gabungan, pengkinian data dan pengaktifan rekening dormant wajib dilakukan secara bersama-sama oleh nasabah.

PASAL 16. PEMBEBASAN TANGGUNG JAWAB

Pemilik Rekening dengan ini membebaskan Bank, pejabat Bank dan/ atau pegawainya dari tanggungjawab tuntutan dan/atau gugatan hukum dalam bentuk apapun, ganti rugi kerugian berapapun dan/ataudari pihak manapun sehubungan dengan : 1. penurunan nilai dana Rekening yang disebabkan oleh pembebanan atau pemotongan atau pajak

yang dikenakan berdasarkan peraturan yang berlaku atau naik turunnya nilai tukar mata uang asing dan kerugian yang diakibatkan karena naik turunnya nilai mata uang asing yang masih dalam proses penyelesaian;

2. pelaksanaan ketentuan Pasal 12 Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening; 3. data yang terdapat dalam kartu identitas diri dan/ atau berikut dokumen-dokumen lainnya yang

diisyaratkan oleh Bank tersebut tidak benar atau dokumen �siknya ternyata tidak asli; 4. segala hal atau segala sesuatu yang berada di luar kemampuan Bank, antara lain termasuk namun

tidak terbatas pada pelaksanaan peraturan perbankan dan/atau peraturan pemerintah lainnya yang berlaku di Indonesia baik yang berlaku saat ini maupun yang akan datang, pemogokan, huru-hara, perang, perpecahan, keadaan darurat, bencana alam, situasi politik, kegagalan dalam penerapan teknologi baru atau pada fasilitas komputer;

5. penagihan yang dilakukan oleh Bank untuk kepentingan Pemilik Rekening dan Pemilik Rekening setuju untuk membayar ganti rugi kepada Bank atas setiap kerugian atau biaya yang timbul untuk itu;

PASAL 17. PERUBAHAN DAN PENYIMPANGAN SYARAT DAN KETENTUAN UMUM

Bank berhak sewaktu-waktu mengadakan perubahan, penambahan, atau pembaharuan atas Syarat DanKetentuan Umum Pembukaan Rekening yang berlaku pada setiap jenis rekening dan/atau jenis produkdan/ atau sistem yang digunakan oleh Bank tanpa ada kewajiban dari Bank untuk memberitahukan terlebihdahulu kepada Pemilik Rekening dan perubahan, penambahan, atau pembaharuan tersebut merupakanbagian yang tidak terpisahkan dan merupakan satu-kesatuan dengan Syarat Dan Ketentuan UmumPembukaan Rekening serta wajib dipatuhi sepenuhnya oleh Pemilik Rekening.

PASAL 18. HUKUM YANG BERLAKU DAN DOMISILI

1. Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. 2. Segala hal yang belum cukup atau tidak diatur dalam Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan

Rekening ini akan tunduk dan mengikuti ketentuan-ketentuan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.

3. Mengenai Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening ini dan segala akibatnya, Bank dan Pemilik Rekening setuju untuk memilih tempat kediaman hukum yang tetap dan secara umum pada Kantor Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi wilayah hukum Kantor Cabang Bank dimana Rekening dibuka.

PASAL 19. DATA NASABAH

1. Keterangan atau informasi yang diberikan Nasabah kepada Bank adalah mengikat Nasabah dan Bank. Jika diperlukan, Bank berhak setiap waktu meminta tambahan keterangan atau informasi mengenai Nasabah.

2. Bank tidak bertanggung-jawab terhadap kerugian, yang terjadi dikarenakan kesalahpahaman atau tidak diberikannya data yang lengkap atau tidak dapat diterimanya pemberitahuan baik melalui telepon, faksimili, teleks atau yang disebabkan karena keterlambatan/tidak sampainya surat yang dikirim oleh Nasabah kepada Bank atau surat yang dikirim oleh Bank kepada Nasabah.

3. Nasabah wajib memberitahukan secara tertulis kepada Bank setiap adanya perubahan identitas, antara lain perubahan nama, alamat, tanda tangan, kartu identitas (KTP), nomor telepon, NPWP dan lain-lainnya yang menyimpang dari keterangan yang pernah diberikan kepada Bank harus segera diberitahukan kepada Bank secara tertulis.

4. Nasabah memberi wewenang sepenuhnya kepada Bank untuk mempergunakan keterangan atau informasi Nasabah untuk tujuan apapun sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku.

5. Nasabah memberikan wewenang atau kuasa kepada Bank untuk memberikan keterangan atau informasi serta salinan dokumen nasabah kepada Instansi yang memiliki kewenangan berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

PASAL 20 . PERNYATAAN PEMILIK REKENING

Pemilik Rekening dengan ini menyatakan: 1. Setuju dan mengikatkan diri pada Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening; 2. Menjamin bahwa informasi yang telah diberikan dan/ atau dituliskan adalah sebenar-benarnya; 3. Bahwa fotokopi dokumen-dokumen yang disyaratkan oleh Bank telah diserahkan kepada Bank

secara lengkap;4. Akan segera memperbaharui data pada Bank setiap kali terjadi perubahan pada data Pemilik Rekening; 5. Memiliki kuasa dan wewenang untuk menandatangani Formulir Pembukaan Rekening dan

melaksanakan Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening; 6. Akan menyerahkan dari waktu ke waktu, nama dan contoh tandatangan dari pihak yang menerima

kuasa dan berwenang dalam menandatangani segala dokumen yang diperlukan untuk mengakses data dan memberikan instruksi sehubungan dengan Rekening, pemindahan dana dan transaksi keuangan dan/ atau non keuangan lainnya secara elektronik atau dengan cara lain yang ditentukan oleh Bank atas nama Pemilik Rekening dengan disertai Surat Kuasa atau surat/dokumen sejenis yang menyatakan pemberian kuasa tersebut berikut pembatasannya dan mengenai keabsahan dari tandatangannya. Setiap perubahan nama dan/ atau keterangan lain mengenai penerima kuasa harus disampaikan kepada Bank selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sebelum tanggal berlakunya perubahan;

7. Menerima dan menyetujui bahwa penulisan pada registrasi pembayaran tagihan merupakan tanggung jawab Pemilik Rekening sepenuhnya;

8. Bahwa setiap kuasa yang diberikan Pemilik Rekening kepada Bank tidak dapat dibatalkan atau berakhir karena sebab apapun termasuk karena sebab sebagaimana disebutkan dalam Pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Acara Perdata dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Syarat Dan Ketentuan Umum Pembukaan Rekening;

9. Memberikan izin kepada Bank untuk dapat melakukan pemeriksaan terhadap kebenaran seluruh data yang telah diberikan dan/atau dituliskan oleh Pemilik Rekening;

10. Bahwa dana yang telah Pemilik Rekening setorkan dan pergunakan tidak berasal dari dan/atau untuk tujuan pencucian uang (money laundering) dan/ atau pendanaan kegiatan terorisme.

11. Memahami dan mengerti atas Risiko yang akan terjadi jika bunga simpanan yang diterimanya melebihi suku bunga penjaminan Lembaga Penjamin Simpanan (LPS) yang berlaku. Simpanan yang ditempatkan dengan nilai/suku bunga yang melebihi nilai/ suku bunga maksimum yang dijamin berdasarkan program penjaminan simpanan oleh LPS, maka simpanan tersebut tidak akan termasuk dalam dan tidak akan dijamin oleh program penjaminan simpanan oleh LPS.

12. Bahwa PIN adalah alat veri�kasi awal yang diakui oleh Bank dan Pemilik Rekening dalam melakukan transaksi perbankan yang menggunakan PIN.

13. Bahwa PIN yang diberikan oleh Bank kepada Nasabah atau yang sudah dilakukan perubahan oleh Nasabah, hanya dapat digunakan oleh Nasabah Pemilik PIN tersebut.

14. Bahwa Nasabah akan menanggung segala risiko yang muncul akibat penyalahgunaan PIN yang dilakukan oleh Nasabah atau Pihak Ketiga serta membebaskan Bank dari segala bentuk tuntutan dan gugatan atas penyalahgunaan tersebut.

Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening ini merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidakterpisahkan dari Formulir Data Nasabah dan/ atau Formulir Permohonan Pembukaan/ Penutupan Rekeningdan Fasilitas Perbankan dan secara keseluruhan menjadi Perjanjian pembukaan rekening yang dibuatantara Pemilik Rekening dengan Bank.