Contrôle ciblé de la température chez le cérébro-lésé

Gérard Audibert

CHU Nancy

�Neuroprotection (=prophylactic hypothermia)

�Traitement de l’hypertension intracranienne:n’a d’intérêt que s’il modifie le devenir

De l’hypothermie au contrôle ciblé de la température….

Au début était l’hypothermie thérapeutique….

�Arrêt cardiaque

�Hypoxie-ischémie néonatale

�Neuroréanimation

Hypothermie induite précoce:� Qui? Arrêt cardiaque extra-hospitalier en FV� Patient comateux avec circulation spontanée � Optionnel pour les autres arrêts (reco SFAR-SRLF

2007, reco AHA 2010)

� Précoce pendant 12 – 24 h

� Modérée ( 32 – 34 °C)

� Réchauffement spontané

Bernard et al. N Engl J Med 2002 ; 346 : 557-63.

Holzer et Hypothermia ACA Study Group N Engl J Med 2002 ; 346 : 549-56.

Arrêt cardiaque

Arrêt cardiaque: étude danoise TTM

� 950 patients avec arrêt cardiaque voie publique réanimés inconscients

� Randomisés pour TTM (targeted temperature management) 33 vs 36 °C

� Survie et pronostic neuro à 6 mois

Nielsen N, NEJM 2013

33°C 36°C

45% 44%

Nielsen N et al. NEJM 2013HACA Study. NEJM 2002

48%

46%

Favorable outcome37

39%

55%

--

Remerciements à Alain Cariou

Hypoxie néonatale

Edwards AD, BMJ 2010

Effets de l’hypothermie sur le décès et le handicap (3 études, 767 nouveaux-nés)

Hypothermie 33-34°C pendant 72 h

� 18 centres US, 364 nouveaux-nés, 4 groupes

Hypoxie néonatale

Shankaran S, JAMA 2014

NS 72h vs 120hNS 32 vs 33,5 °CSaignements majeurs 120hArrêt pour futilité

�Traumatisme crânien grave

�Accident vasculaire cérébral ischémique

�Méningo-encéphalite

�Hémorragie sous arachnoïdienne

�Lésion médullaire cervicale

Neuroréanimation

L’hypothermie ….

� Quel effet sur l’hypertension intracranienne ?

� Comment:– Quelle cible ?– Pendant quelle durée?– Quel réchauffement ?

� Quand?

� Quels risques ?

Hypothermie: mode d’action

Bruder N, AFAR 2009

Diminution de l’oedème

Diminution du débit

Effets de l’hypothermie en fonction du temps

Urbano L, Oddo M, Curr Neurol Neurosci Rep 2012

Hypothermie et PaCO2

La Pa CO2 baisse avec la température, ce qui explique en partie le bénéfice de l’hypothermie sur la PIC

Vigue B, ICM 2000 et AFAR 2006

20 patientsavec TCG

Hypothermie et HIC: les débuts

� 33 TCG avec HIC réfractaire, après barbiturique, randomisés hypothermie ou controle

Shiozaki, 1993

Durée : 48 h au moins, puis retour progressif à 36°; si HIC, poursuite

� Après une première étude monocentrique US favorable (Marion, NEJM 1997)

� 392 patients TCG randomisés dans les 10h d’admission, hypothermie (33°C pendant 48 h) ou normothermie

� Résultats: 57% de mauvaise évolution dans les 2 groupes

� PIC Moyenne idem dans les 2 groupes de J1 à J4, comprise entre 16 et 19 mmHg

� Seul groupe bénéficiaire: patients hypothermes à l’admission et non réchauffés

Hypothermie pour tous: le coup d’arrêt

Clifton G, NEJM 2001

� Etude prospective monocentrique sur 5 ans

� TCG avec HIC réfractaire au traitement conventionnel (objectif: PPC≥70mmHg)

� Barbituriques:– Répondeurs: 72

– Non répondeurs: 64� Hypothermie à 32°C

� PIC>20 mmHg pdt 24h, réchauffement lent (1°C par 12h); si HIC, refroidissement

Hypothermie: adaptée au patient ?

Polderman K, ICM 2002

Hypothermie: adaptée au patient ?

� Résultats:

0

20

40

60

80

H Controles

Mortalité

GOS4-5

0

20

40

60

80

H Controles

Tous GCS 5-6

p<0,01p<0,01

Polderman K, ICM 2002

Délai d’induction de l’hypothermie:-immédiat : 54 pts: 4,7 h (1,3-5,8)-retardé: 10 pts: 10,8 h (3,8-17)

� Hétérogénéité des études:– Inclusion

– Objectif

– Niveau de température

– Durée et réchauffement

– Traitements associés: les barbituriques effacent le bénéfice (DeDeyne C, COA 2010)

� Poids dominant d’une seule étude (négative) avec problèmes méthodologiques majeurs (Objectif PPC = 50 mmHg)

Hypothermie: les raisons de divergence des études

NABIS:H II

Clifton G, Lancet 2011

� Multicentrique US (6 centres)

� TCG fermé 16-45 ans:– 1ere étape (<2,5h): refroidissement à 35°C avant

transfert en centre de référence (PAS>110 mmHg, PAD>60 mmHg, Fc<120bpm); perfusion 2 l sérum glacé

– 2e étape: après bilan (exclusion TDM normal, pupilles aréactives, …)

� Refroidissement 48 h

� Réchauffement actif

� Jugement: GOS 6 mois

NABIS:H II : méthodes

NABIS:H II : résultats

Clifton G, Lancet 2011

Hypothermie: il reste le contrôle de la PIC

Sadaka, Brain Injury 2012

Hypothermie dans l’HIC du TCG

– Essai randomisé contrôlé, TCG, < 65 ans,

– Hypothermie 32-35°C débutée dans les 10 j si HIC réfractaire niveau 1: PIC>20mmHg pdt 5 min

- Objectif initial: 600 patients (40 mois)

- Arrêté pour safety à n=387

Andrews P, NEJM 2015

Hypothermie dans l’HIC du TCG

Andrews P, NEJM 2015

Hypothermie dans l’HIC du TCG

Andrews P, NEJM 2015

GOS-E favorable à 6 mois:Hypothermie: 25,7%Contrôle: 36,5%

Hypothermie dans l’HIC du TCG

Andrews P, NEJM 2015

� Fréquence d’HIC plus faible qu’attendue au cours du screening

� Echec plus fréquent du TTT niveau 2 dans le groupe controle:– Recours au ttt niveau 3:

� Hypothermie: 43,8%

� Contrôle: 54% (dont barbituriques)

� Refroidissement initial par perfusion de sérum glacé (?)

� Pas d’information de DSC mais hémodynamique systémique maintenue

� Pas d’information sur autorégulation

Hypothermie dans l’HIC du TCG

Andrews P, NEJM 2015

Eurotherm 3235: commentaires

Hutchinson P, Menon D

�Multicentrique Australie-NZ– TCG, 18-60 ans, GCS<9

– hypothermie 33°C pendant72 h (débutée par 2 l de sérum glacé à 4°C)

– Réchauffement à 0,17°C/h, titré sur PIC

- Objectif: 512 patients

- Recrutés: 175 (novembre 2010-mars2014)

- Fin prévue: 2017 (??)

Etude en cours (2): POLAR-TBI

�Hypothermie « primaire » (dès l’admission:

RFE SFAR-SRLF 2016: contrôle ciblé de la température (CCT) en réanimation

CCT après traumatisme crânienR2.1 - Chez les patients traumatisés crâniens graves, il faut probablementpratiquer un CCT entre 35 et 37°C dans le but de prévenir l’hypertensionintracrânienne.

(Grade 2+) Accord FORT

R2.2 - Chez les patients traumatisés crâniens graves, il faut probablementpratiquer un CCT entre 35 et 37°C dans le but d’améliorer la survie avecbon pronostic neurologique

(Grade 2+) Accord FORT

R2.3 - Chez les patients traumatisés crâniens graves avechypertension intracrânienne malgré un traitement médical bienconduit, il faut probablement pratiquer un CCT entre 34 et 35 °Cdans le but de faire baisser la pression intracrânienne.

(Grade 2+) Accord FORT

R2.1- pédiatrique – Chez l’enfant traumatisé crânien grave, il fautfaire un CCT visant à maintenir une normothermie.

(Avis d’experts)

R2.2- pédiatrique – Chez l’enfant traumatisé crânien grave, il nefaut pas induire de CCT avec pour but d’obtenir une hypotherm iethérapeutique entre 32 et 34°C pour améliorer le pronostic o u pourcontrôler l’HTIC.

(Grade 1-) Accord FORT

Accident vasculaire cérébral ischémique

� 1 essai avec contrôle historique: diminution mauvais résultats neuro (Schwab S, 1998)

� 3 études randomisées, 132 patients: NS

� 5 essais randomisés en cours en Europe

(www.eurohyp.org)

Faridar A, 2011

Méningo-encéphalite bactérienne

� 98 patients GCS<8, 49 centres, randomisés 37 vs 33°C pendant 48 h, réchauffement passif

Mourvillier B, JAMA 2013

Hypothermie thérapeutique

Polderman K, Lancet 2008

�Contrôle de la température en pratique

Contrôle de la température: méthodes

� Refroidissement externe:– Vessies de glace +/- tunnel glacé

– Couvertures refroidissantes:� Contraintes+++: Bruit, chaleur,nursing

� Asservissement à t° patient

� Refroidissement interne:– Perfusion sérum glacé (2l/4°C/30min)(?)

– Cathéter iv avec échangeur thermique

� Etude , 31 patients < 70 ans, TCG avec GCS ≤ 5

Hypothermie: choix de la température cible

Tokutomi T, 2003

Hypothermie: choix de la température cible

Tokutomi T, 2009

�Etude avant-après , 61 patients , TCG avec GCS ≤ 5

Hypothermie cérébrale, oxygénation et choix de la température

Gupta A, BJA 2002

30 patients avec TCG

Carrés noirs: PtiO2Carrés gris PaO2

35°C

Hypothermie: choix de durée

� 215 TCG, 18-45 ans, HIC, hypothermie 33-35 °C

� Randomisés:– Courte: 48 h

– Longue 5j

� Résultats:

Jiang, JCBFM 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Court Long

Favorable

Mauvaise

p<0,05

R6.1 - Chez les patients traités par CCT, il faut ut iliser des méthodes asservies à la température corporelle par comparaison aux méthodes non asservies dans le but d’améliorer la qualité du CCT.

Modalités de mise en œuvre et surveillance du CCT

(Grade 1+) Accord FORT

R6.2 - Chez les patients traités par CCT, il faut pr obablement contrôler la vitesse du réchauffement.

Modalités de mise en œuvre et surveillance du CCT

(Avis d’experts)

R6.3 - Chez les patients traités par CCT, il faut pr obablement privilégier des sites de mesure de température cent rale.

(Grade 2+) Accord FORT

R6.4 - Chez les patients traités par CCT, il faut pr obablement surveiller la survenue de certaines complications : sepsis, pneumopathie, arythmie, hypokaliémie.

(Grade 2+) Accord FORT

Hypothermie: les effets secondaires

� T°<36°C: troubles du rythme (TV) (Frank, 1997)

� T°<35°C:– Bradycardie

– Hypotension artérielle avec baisse de Qc� En partie adaptée

� En partie:– Troubles de relaxation (Kuwagata 1999)

– Polyurie (Polderman 2004)

Hémodynamiques:

Hypothermie: les effets secondaires

� Frisson apparait vers 35,5°C

� Lutte contre le frisson+++– Curares ++

� Monitorage++++++++

� Effets secondaires: infection, ventilation prolongée

– Abaisser le seuil du frisson:� Meperidine

� Clonidine

� BuspironeFaridar A, 2011

Hypothermie: effets secondaires

Clifton G, JNS 2001

Analyse de la variabilité intercentre de l’étude multicentrique américaine de 2001

Au moins un épisode d’au moins 1 heure pendant les 4 premiers jours

�Thrombopathie à partir d’une température < 36°C

�Thrombopénie (inconstante)

Hypothermie: complications hémorragiques

Hypothermie: risque hémorragique� Méta-analyse 14 études en période périopératoire

Une hypothermie de 1°C augmente le saignement de 16 %

Rajagopalan S, Anesthesiology 2008

Hypothermie: complications hémorragiques en neuro-réanimation

� Etude prospective randomisée de 36 patients avec TCG

� Hypothermie: 32-33°C dans les 6 h de l’admission

� Résultats:– TP, TCA, compte

plaquettaire: idem

Resnick DK, 1994

0

10

20

30

40

50

Hypo Contrôle

Saignement cérébral retardé

Hypothermie: risque infetieux

� Méta-analyse 23 études (2820 patients)

Geurts M, CCM 2014

Tendance à une majoration du risque avec la durée de l’hypothermie

Hypothermie: complications infectieuses

� Dépression de l’immunité cellulaire

� Baisse de synthèse des cytokines pro inflammatoires

� Diagnostic difficile en l’absence de fièvre

� Antibioprophylaxie ?? (DDS?)

Polderman K, CCM 2009

Hypothermie: complications métaboliques

� Polyurie

�Hypokaliémie:– Mécanisme = transfert

– Compensation seulement si < 3 mmol/l

�Hypophosphatémie

�Hypomagnésémie

Li LM , AA 2010

Polderman K, CCM 2009

Conclusion

� En neuroréanimation:– Hypothermie modérée: dans les HIC réfractaires – Aucun bénéfice sur le devenir n’est actuellement

démontré

� Modalités encore imprécises:– Plutôt tôt– Plutôt modérée (le plus souvent 35°C)– Plutôt prolongée avec refroidissement asservi à la

température

� Complications nombreuses� Technique d’équipe, protocoles +++++� Peut être employé comme traitement de

recours

?