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Contrôle externe de la production des informations · PDF fileguide du contrôle externe régional Version 1.1 – 1eerr Octobre 2004 Contrôle externe de la production des informations

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    Contrle externe de la productiondes informations mdico-administratives

    des tablissements de sant

    dans le cadre de la tarification l'activit

    en mdecine, chirurgie, obsttriqueet odontologie

    MINISTERE DE LA SANTE,ET DE LA PROTECTION SOCIALE

  • Contrle T2A DHOS- DSS- Assurance maladie - V1.1 1er octobre 2004

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    Ce guide a t labor dans le cadre d'un groupe de travail pilot par la Direction del'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS), l'occasion de la mise en uvre de larforme du financement des tablissements de sant.Ce groupe associe des reprsentants de l'Etat, de l'ATIH, et des trois principaux rgimesd'assurance-maladie.

    Ses membres sont les suivants :

    DHOS : Dr Jolle DUBOIS

    ATIH : Dr Louis BRUNELDr Patrick JEHAN

    DSS : Mme Sonia BEURIER

    CNAM-TS : Dr Laurence DI MENZADr Pierre GABACHDr Michle BRAMI

    MSA : Dr Martine BINOISMme Danielle LAURENCIN

    AMPI : Dr Brigitte HEULS-BERNINDr Marie-Nolle VIBET

  • Contrle T2A DHOS- DSS- Assurance maladie - V1.1 1er octobre 2004

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    SOMMAIRE

    AVERTISSEMENT p 5

    I IMPACT DE LA "TARIFICATION A L'ACTIVITE" SUR LE CONTROLE DES INFORMATIONS PMSI P 6I.1. historique du contrle p 6I.2. Principes de la T2A consquences sur le contrle p 6

    II PRINCIPES DU CONTROLE P 10II.1 Un contrle externe p 10II.2 Objectifs du contrle externe p 10II.3. Dispositif de contrle p 11

    II.3.1. Ciblage des tablissements et activits p 11II.3.2 Contrle sur site p 11

    II.4. Consquences du contrle pour les tablissements p 12

    III. LES ACTEURS DU CONTROLE EXTERNE p 13III.1. Les tablissements p 13III.2. Commission excutive de l'ARH p 13III.3. Unit de coordination rgionale p 14

    III.3.1. Composition de l'unit de coordination p 14III.3.2. Missions de l'unit de coordination p 14

    III.4. Contrleurs responsables des contrles sur site p 15III.5. COTRIM et ATIH p 15III.5. Instances de recours contentieux p 16

    IV PRODUCTION ET CIRCUIT DE L'INFORMATION AU NIVEAU REGIONAL p 17IV.1. Production des RSS et RSA par les tablissements p 17

    IV.1.1. Cadre rglementaire p 17IV.1.2. Champ de production d'un RSS p 17IV.1.3. Prcisions relatives aux fichiers conservs par les tablissements p 18

    IV.2. Production des informations tarifantes p 18IV.2.1 Etablissements privs p 18IV.2.2. Etablissements publics p 18

    IV.3. Circuit d'information p 19IV.3.1. Circuit de l'information concernant les tablissements privs p 19IV.3.2 Circuit de l'information concernant les tablissements publics p 20

    V DISPOSITIF ET OUTILS DU CONTROLE p 22V.1 Contrle a priori p 23V.2. Contrle a posteriori men au niveau de l'unit de coordination p 23

    V.2.1. Comparaison de casemix p 23V.2.2. Ciblage des tablissements par analyse des fichiers de RSA p 25V.2.3. Ciblage des tablissements par analyse des donnes de la liquidation p 27

    V.3. Programme de contrle rgional p 28

  • Contrle T2A DHOS- DSS- Assurance maladie - V1.1 1er octobre 2004

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    VI. CONTROLE SUR SITE MISE EN UVRE ASPECTS PRATIQUES p 29VI.1 Dclenchement du contrle sur site p 29VI.2 Prparation du contrle sur site p 29

    VI.2.1 Contact avec l'tablissement p 29VI.2.2. Slection des dossiers p 30

    VI.3. Droulement du contrle sur site p 34VI.3.1. Aspects pralables au recodage des dossiers p 34VI.3.2 Codage des rsums et de l'information tarifante p 35VI.3.3. Comparaison des informations contrleur/tablissement p 40VI.3.4 Rapport de contrle sur site p 43VI.3.5. Elments complmentaires du contrle sur site p 47

    VII SUITES ET CONSEQUENCES DU CONTROLE SUR SITE POUR LES ETABLISSEMENTS p 50VII.1 Rle du mdecin contrleur p 50

    VII.1.1 Informations disponibles l'issue du contrle sur site p 50VII.1.2 Elaboration du rapport de contrle sur site p 50VII.1.3 Transmission l'unit de coordination rgionale p 51

    VII.2 Rle de l'unit de coordination rgionale p 51VII.2.1 Traitement du rapport de contrle sur site p 51VII.2.2 Synthse des lments ncessaires la dfinition de sanctions financires p 52VII.2.3 Elaboration du rapport de synthse p 53VII.2.4. Elaboration d'un bilan annuel du programme de contrle p 54

    VII.3 Rle de la COMEX p 54VII.4 Rle de l'tablissement p 54

    BIBLIOGRAPHIE p 57

    ANNEXES p 60

    GLOSSAIRE p 72

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    AVERTISSEMENT

    l'utilisation de ce "guide du contrle externe des informations mdico-administrativesnotamment utilises pour la tarification l'activit en mdecine, chirurgie, obsttrique etodontologie (MCO)" suppose que soient connus les grands principes du PMSI et de laclassification mdico-conomique des GHM. On trouvera en annexe un glossaire dessigles employs, mais pas une description de ces principes.

    Le contrle externe de la tarification l'activit concernant l'hospitalisation domicile(HAD) fera l'objet d'un document spcifique, les principes du contrle tant les mmesque ceux de l'activit MCO, mais les outils diffrents.

    Les secteurs d'hospitalisation seront identifis dans ce document par rfrence leurancien mode de financement. Seront ainsi dnomms :

    - tablissements publics : les tablissements du secteur d'hospitalisation sousdotation globale avant rforme de la tarification l'activit

    - tablissements privs : les tablissements du secteur d'hospitalisation sous OQNavant rforme de la tarification l'activit

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    I IMPACT DE LA "TARIFICATION A L'ACTIVITE" SUR LE CONTROLE DESINFORMATIONS PMSI

    I.1. HISTORIQUE DU CONTROLE

    La mdicalisation des systmes d'information a t introduite dans les tablissementsde sant pour connatre l'activit ralise par ces tablissements d'une part, mais aussi pourparticiper au processus de financement des tablissements des deux secteurs d'hospitalisationd'autre part.

    Jusqu'en 2003, les informations issues du PMSI ont t utilises dans cette finalit, demanire adapte aux modalits respectives de financement des secteurs d'hospitalisation sousdotation globale et sous OQN.

    Passe une priode de monte en charge du dispositif de recueil, la dfinition desmodalits d'utilisation de ces informations a t accompagne de la dfinition du contrle deleur qualit. Ds lors qu'un financement, quel qu'il soit, est assis sur des informations denature dclarative, le "payeur" a lgitimit pour s'assurer de la fiabilit de ces informations.

    L'objet du prsent document n'est pas de revenir sur les procdures de contrleantrieures1 : spcifiques chaque secteur d'hospitalisation, elles taient en cours dernovation au moment o le projet de rforme du financement des tablissements de sant estapparu. La mise en uvre en 2004 de la Tarification l'activit (T2A) a rendu incontournablela rnovation des modalits de contrle des informations PMSI.

    I.2. PRINCIPES DE LA T2A CONSEQUENCES SUR LE CONTROLE

    La rforme de la tarification l'activit est institue par la loi n2003-1199 du 18 dcembre2003 relative au financement de la scurit sociale pour 2004.

    Outre les textes rglementaires d'application de la loi rfrencs dans la bibliographie, diversdocuments explicatifs de la rforme ont t crits. La plupart figurent sur le site du ministrede la sant et de la protection sociale, dans l'espace rserv la T2A2, ainsi que sur le site del'assurance maladie3.

    Seuls les grands principes de la tarification l'activit sont ici rappels.Trs schmatiquement, la rforme en vigueur en 2004 met en uvre 5 grandes modalits definancement des tablissements de sant :- paiement au forfait par sjour- paiement la journe, passage, sance- paiement de certains consommables en sus des tarifs de prestation- versement d'une enveloppe forfaitaire pour financer certaines activits 1 Pour mmoire, les textes de rfrence des procdures antrieures sont les suivants :- secteur sous DG : annexe la circulaire du 10 mai 1995 gnralisant le dispositif d'allocation budgtaire

    expriment en Languedoc-Roussillon + circulaire du 11 dcembre 1995 (portant cration des Comitstechniques rgionaux de l'information mdicale COTRIM)

    - secteur sous OQN : guide mthodologique de validation externe de la production des donnes mdicales duPMSI, produit et publi par la CNAMTS septembre 1998.

    2 http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/hopital2007/index.ht3 http://www.ameli.fr

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    - versement d'une enveloppe de financement des missions d'intrt gnral et d'aide lacontractualisation (MIGAC).

    Ces modalits de financement concernent les deux secteurs d'hospitalisation4, rejoignant ainsil'objectif d'harmonisation du financement de ces deux secteurs, voqu de longue date, sanstoutefois aller jusqu' l'unification des modles de financement. En effet, si pour les deuxsecteurs, il s'agit dsormais d'asseoir le financement des tablissements sur l'activit ralise,les modles restent encore diffrents (pour quelques annes).

    Par ailleurs, pour des raisons pratiques et financires, il n'est pas possible de basculer d'uneanne sur l'autre d'un modle de financement un autre sans s'entourer de mesurestransitoires, de nature garantir aux tablissements une relative stabilit financire dans lespremires annes de mise en uvre. Des modalits transitoires spcifiquement adaptes chacun des deux secteurs sont donc dfinies et explicites dans les textes de rfrence(coefficient correcteur des tarifs - de transition pour les tablissements privs, maintiend'une part de ressources alloues forfaitairement, et dcroissante dans le temps, pour lestablissements publics).

    Revenant sur les grandes modalits de fi

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