Controverses en chirurgie orale et maxillo-faciale (part two)

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    01-Jan-2017

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  • Rev. Stomatol. Chir. maxillofac., 2004; 105, 1, 53-56 O Masson, Paris, 2004.

    REVUE D E PRESSE

    Controverses en chirurgie orale et maxillo-faciale (part two) Prise en charge des retrognathies mandibulaires svres de l'adulte grce I'ostogense par distraction

    WALKER DA J Oral Maxillofac Surg 2002;60: 1341 -6.

    L'ostogense par distraction (OD) est un moyen efficace pour fabriquer de l'os comme cela est utilis dans les allon- gements mandibulaires et ce, sans qu'il y ait de ncessit d'une greffe osseuse et de la morbidit qui y est rattache. Si la majorit des applications cliniques de I'OD de la mandibule est dcrite chez des patients en cours de croissance, dans le cadre de cet article, nous parlons de l'adulte, qui se dfinit comme tant un patient dont la croissance squelettique est termine. Ceci comprend les patients de sexe fminin ags de 15 ans au moins et les patients de sexe masculin partir d'environ 17 ans.

    Les techniques d'OD ont initialement t indiques chez I'adulte, notamment aprs les rsections tumorales d'un seg- ment de mandibule. Les reconstructions de ces pertes de substances segmentai- res ont t ralises grce I'ostoge- nse par distraction et ce avec de bons rsultats. Cependant, les applications de I'OD s'tendent de plus en plus et les adultes prsentant des micrognathies s- vres peuvent maintenant bnficier de l'allongement mandibulaire par distrac- tion.

    CONSIDERATIONS ANATOMIQUES SUR LES MICROGNATHIES SVRES

    Les micrognathies mandibulaires s- vres peuvent tre d'origine congnitale ou acquise. Les anomalies congnitales qui sont associes ces rtrognathies mandibulaires svres ou ces micro- gnathies sont le syndrome de Pierre- Robin, le syndrome de Treacher-Collins et le syndrome de Nager. Les patients adul- tes porteurs de ces syndromes cranio- faciaux sont susceptibles d'avoir dj t oprs un ge plus prcoce mais une

    croissance post-chirurgicale dfavorable ou une rcidive d'origine squelettique peuvent parfois se produire. Ces patients ont galement dj pu avoir des greffes d'os autologue et des reconstructions avec des greffes costo-chondrales ou ilia- ques afin de corriger leur dficit de crois- sance. Ceci aboutit des dformations rsiduelles svres associes une ana- tomie osseuse inhabituelle. L'approche chirurgicale de ces patients dj oprs reste difficile, I'OD jouant alors un r61e significatif.

    Les rtrognathies mandibulaires s- vres peuvent galement se rencontrer I'ge adulte aprs des traumatismes maxillo-faciaux svres ou des fractures mandibulaires survenus dans l'enfance. Les fractures condyliennes survenant dans la prime enfance engendrent par- fois aussi une ankylose temporo- mandibulaire etfou un dficit de crois- sance mandibulaire. Cette ankylose temporo-mandibulaire survenant chez un enfant, donc en phase de croissance, sera traite chirurgicalement afin de maintenir la fonction manducatrice et donc la croissance. Ces patients peuvent ensuite se prsenter I'ge adulte avec une rtrognathie mandibulaire svre ncessitant des interventions chirurgica- les ultrieures. Une anatomie rudimen- taire est souvent retrouve rendant les ostotomies difficiles raliser et nces- sitant des greffes osseuses. Les flux mi- gratoires des populations travers le monde, ont considrablement chang et des patients adultes peuvent venir consulter en Amrique du Nord aprs avoir migr d'un pays o la chirurgie de la mandibule de l'enfant en priode de - croissance n'tait pas possible.

    Chez l'adulte porteur d'une rtro- gnathie mandibulaire svre, des com- promis ou des techniques de camouflage sont frquemment employes afin de li- miter l'amplitude d'avance mandibu- laire. Classiquement, I'avulsion des pre-

    mieres molaires maxillaires est ralise, suivie d'un recul orthodontique des inci- sives maxillaires. Ceci provoque une alt- ration de l'angle nasolabial et du relief de la lvre suprieure et, in fine, restreint les possibilits d'avance mandibulaire et le degr d'amlioration du profil. Mme aprs gnioplastie d'avance, ces pa- tients restent rtrognathes en fin de trai- tement.

    Les patients qui ont dj eu une chi- rurgie orthognathique suiv~e de compli- cations telle qu'une rcidive d'origine squelettique peuvent alors prsenter une anatomie osseuse de traitement difficile mais motivant. Ces complications peu- vent suivre un clivage sagittal bilatral du ramus qui a mal (( tourn , soit par infection, soit par lyse condylienne. Les 53 ostotomies secondaires sont alors de ralisation dlicate necessitant parfois un abord externe ou une greffe osseuse. Dans de tels cas, I'OD pour allonger la mandibule represente une solution sim- ple sans qui ne ncessite pas de greffe osseuse ou de transplant vascularis. Les adultes qui ont des squelles aprs rsec- tion mandibulaire tumorale avec recons- truction par greffon peuvent galement avoir une rtrognathie mandibulaire s- vre d'origine acquise. Une infection du greffon osseux, une perte de ce greffon ou l'absence de reconstruction du dfect mandibulaire peuvent survenir, engen- drant alors la rtrognathie. Une irradia- tion est parfois ralise ; elle est l'origine d'une diminution de la vascula- risation des tissus adjacents, reprsen- tant un challenge supplmentaire pour la reconstruction ultrieure de la forme et de la fonction mandibulaires. Les rtro- gnathies mandibulaires svres peuvent galement tre un facteur favorisant d'apne obstructive du sommeil. L'image classique est celle de I'hyper- somnolence diurne, de la perturbation des cycles de sommeil, et des complica- tions cardiovasculaires et neurologiques

  • R ~ K Stomatol. Chi[ maxillofac.

    parfois svres. L'avance chirurgicale de la mandibule etlou du maxillaire chez ces patients adultes porteurs de syndromes d'apne obstructive du sommeil a donn une amlioration significative de leur index d'anomalie respiratoire (RDI),. permettant alors aux patients de se pas- ser de leur dispositif de respiration en pression positive (CPAP). Le facteur limi- tant traditionnellement I'avance mandi- bulaire est l'amplitude possible d'avan- ce mandibulaire et le risque de rcidive post-opratoire. L'OD procure une op- portunit pour obtenir une avance mandibulaire plus grande, avec un po- tentiel de stabilit meilleur et un risque de rcidive moindre qu'avec la chirurgie conventionnelle. Ces techniques peu- vent tre appliques tant la mandibule qu'au maxillaire afin d'obtenir une rso- lution ou une correction du syndrome d'apne obstructive. II faut notre que l'allongement progressif de la mandibule peut tre valu par la polysomnogra- phie et ce jusqu'a l'amlioration dsire. Beaucoup de patients adultes porteurs de rtrognathie ont un encombrement dento-alvolaire avec une arcade mandi- bulaire troite et courte. Traditionnelle- ment, ceci a t corrig par des avulsions dentaires pour obtenir l'alignement des

    54 arcades dentaires et leur mise en concor- dance avant I'avance chirurgicale de la mandibule. Mais parfois il persiste des problmes occlusaux, notamment dans le sens transversal en cas de micromandi- bulie. Les dcalages occlusaux dans le sens transversal peuvent persister aprs I'avance mandibulaire. L'largissement mandibulaire se fait grace I'OD par une symphysotomie mdiane, qui va aug- menter le diamtre transversal de l'arche mandibulaire, donnant ainsi de la place pour corriger l'encombrement dentaire. Un largissement mandibulaire concomi- tant de I'avance mandibulaire peut donc tre entrepris afin de corriger les dcalages occlusaux et squelettiques as- socis aux rtrognathies mandibulaires et ce dans les trois plans de I'espace.

    CONSIDRATIONS BfOLOGlQUES ET TECHNIQUES A PROPOS DE L'ALLONGEMENT MANDIBULAIRE PAR OD

    Une bonne comprhension des bases biologiques de la technique, avec un bon

    planning prchirurgical et une slection du vecteur de distraction sont ncessai- res au succs de l'allongement mandibu- laire par I'OD des patients adultes. L'OD comprend une ostotomie, une priode de latence, une priode d'activation du distracteur, une priode de consolidation osseuse et une priode de remodelage osseux. Les distracteurs intra-oraux sont adapts et les ostotomies partiellement ralises. Le distracteur est ensuite fix par des vis mono ou bicorticales, et les ostotomies sont compltes. Ensuite, le distracteur est activ pour vrifier la bonne mobilit des fragments osseux, puis le distracteur est remis sa position de dpart.

    Typiquement, une ostotomie li- naire est ralise au niveau de la mandi- bule, soit avec une fraise, soit avec une scie, sauf au niveau du pdicule neuro- vasculaire. L'ostotomie est complte l'aide d'ostotomes, afin de crer une fracture. Des corticotomies ou d'autres ostotomies ont galement te dcrites dans les techniques d'OD.

    La priode de latence permet la rso- lution de l'inflammation secondaire l'ostotomie et la mise en place du distracteur. Elle permet galement une organisation initiale de l'hmatome et l'induction des cellules msenchymateu- ses pluripotentielles, des cellules endo- osseuses et des cellules priostes, en fibroblastes et en ostoblastes. Pendant cette priode, le collagne de type I se dpose et la priode de production os- to'ide commence. La priode de latence s'tend de O 10 jours, bien que la dure la plus commune soit de 5 jours ; elle est applicable chez I'adulte.

    Le processus de distraction ou (( ma- nipulation du cal se produit un rythme allant de 0,5 2 mm par jour. Ce rythme dpendra de I'ge du patient et du type d'ostotomie. Le gold stan- dard )) tant de 1 mm par jour, rpartis en 2 4 activations par jour. La distance de distraction est dtermine par la quantit de modification squelettique et occlusale dsire. Les tiges d'activation trans-orale sont enleves la fin de la distraction, sous anesthsie locale ou s- dation.

    La priode de consolidation chez I'adulte doit tre d'au moins 3 mois ; elle peut aller jusqu' 6 mois, si ncessaire.

    La dure de cette priode est lie I'am- plitude de I'avance osseuse et I'ge du patient. Une bonne stabilit des seg- ments osseux est importante durant la phase de distraction mais galement du- rant la phase de consolidation pour avoir un cal optimum. L'heure de l'exrse du distracteur est fonction de la quantit d'os noform, visible sur les radiogra- phies, les chographies ou le CT scan. Cette exrse du distracteur peut tre effectue en ambulatoire, sous sedation ou sous anesthsie gnrale, surtout si un geste ancillaire orthognathique ou chirurgicale complmentaire est effec- tu. Un remodelage osseux secondaire la fonction va se produire aprs I'inter- vention et ce pendant une anne ou plus aprs la priode de distraction. L'os neo- form sera terme non diffrenciable de l'os adjacent et il pourra donc supporter les mmes contraintes mcaniques.

    Le choix propratoire du vecteur de distraction est important afin d'obtenir les rsultats esthtiques et fonctionnels escompts chez ces adultes traits par OD. II doit se faire dans les trois dimen-. sions de l'espace. Pour choisir ce vecteur, on s'aidera de l'valuation clinique, du panoramique dentaire, des tlradiogra- phies de face et de profil ainsi que d'un scanner avec reconstruction tridimen- sionnelle. Des modles strolithogra- phiques sont galement utiles pour d- terminer le lieu de I'ostotomie, le modelage propratoire du distracteur et le choix du vecteur de distraction, no- tamment lorsque l'anatomie est modi- fie. Une chirurgie des modles monts sur articulateur semi-adaptables est ef- fectue conjointement avec l'analyse cphalomtrique - de face et de profil - analyse sur laquelle sont dessins les tracs de dplacement. Ceci permettra de dfinir secondairement le vecteur de distraction et I'amplitude de distraction. Des images vido relies la prdiction cphalomtrique peuvent complter la visualisation des buts du traitement. Dans les distractions mandibutaires bila- trales, le vecteur est typiquement paral- lele au pian occlusal et proche du plan sagittal. Des variations de ce vecteur peuvent exister, notamment dans les mandibules asymtriques. Les distrac- teurs multidirectionnels permettent, si ncessaire, d'ajuster le vecteur de dis- traction au cours de la phase de distrac- tion.

  • Vol. 105, no 7, 2004

    AVANTAGES DE L'OSTOGEMSE PAR DISTRACTION PAR RAPPORT AUX TECHNIQUES CLASSIQUES

    Le clivage sagittal bilatral des ramus est la base des techniques chirurgicales d'avance mandibulaire. Les avances suprieures 10 mm ncessitent un cli- vage tendu sur une plus grande lon- gueur, ce qui est parfois difficile effec- tuer. L'alignement du segment proximal et du segment distal est dlicat obtenir en raison ie la valgisation du segment proximal. Ceci peut engendrer une tor- sion latrale du condyle mandibulaire, ce qui aboutit des modifications spatiales de la position du disque articulaire. Ceci peut aggraver les dysfonctionnements de l'articulation temporo-mandibulaire, surtout si une ostosynthse rigide est mise en place. L'utilisation de ces osto- synthses rigides devient plus difficile dans les grandes avances. En effet, les vis bicorticales etlou les plaques ne pro- curent pas alors une stabilit osseuse suf- fisante et sont dlicates mettre en place. De nombreuses techniques ont t dcrites pour surmonter ces difficul- ts, comme les greffes osseuses, la frac- ture intentionnelle de la corticale lin- guale et la prolongation de la dure de blocage maxillo-mandibulaire.

    De nombreuses rtrognathies mandi- bulaires svres ont une part d'asym- trie. L'avance mandibulaire asymtrique augmente le baillement du segment proximal, particulirement dans les avan- ces importantes, ce qui peut accrotre les pathologies temporo-mandibulaires.

    L'allongement des mandibules avec rtrognathie svre, grace I'OD, per- met de surmonter un certain nombre des cueils du clivage sagittal des branches montantes. Souvent, une ostotomie li- naire est effectue ; aprs choix du vec- teur de distraction, l'allongement mandi- bulaire est fait par distracteur endo- buccal. Le trait d'ostotomie linaire ou oblique permet de prvenir le risque de baillement du segment proximal comme observ dans le clivage classique du ra- mus. Aucune greffe osseuse n'est nces- saire, et un allongement important de la mandibule peut etre obtenu, pouvant al- ler de 10 20 mm, voire plus.

    Quand un vecteur parasagittal est choisi pour obtenir un allongement man- dibulaire de grande amplitude, il y a alors moins de mouvement de torsion au ni- veau des articulations temporo- mandibulaires. De plus, ces articulations temporo-mandibulaires sont mises en charge progressivement, au fur et me- sure de la distraction, de l'ordre de 1 2 mrn/jour. Une rotation du segment proximal dans une direction antro- suprieure se produit aprs le clivage sa- gittal des ramis. Elle peut aboutir un changement de direction des fibres mus- culaires et galement un changement de la position du condyle mandibulaire. Dans I'OD mandibulaire, le distracteur est model et mis en place avant de faire l'ostotomie, les segments proximaux et distaux restant maintenus aprs la chirur- gie dans la position qu'ils avaient. Ceci a diminu les consquences temporo- mandibulaires par ra...

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