Cooperação Mínima utilizando o Pêndulo de Hilgers 89

ResumoOs autores discorreram sobre a utili-

zação do aparelho Pêndulo de Hilgersna prática ortodôntica contemporânea.Foram considerados os aspectos relati-vos ao conceito de cooperação mínima,o manejo clínico desta terapia, seus efei-tos no complexo dentofacial, suas indi-cações e contra-indicações e intercor-rências clínicas mais comuns.

INTRODUÇÃOO Pêndulo de Hilgers (1991, 1992,

1998) se encaixa na categoria de apa-relhos que necessitam de colaboraçãomínima, isto é, demandam do pacienteum mínimo de dedicação e assiduidadeno seu uso. Normalmente, um profis-sional que tenha tido uma formaçãoortodôntica adequada, utilizando meiosde diagnóstico eficientes, é capaz de ela-borar um plano de tratamento compatí-vel com os problemas que o pacientepossa apresentar. Entretanto, existeuma grande diferença entre o que devee o que pode ser feito. Fatores como acei-tação do paciente e seus pais, opiniãode irmãos, colegas e amigos, podem in-fluenciar mais o uso de um aparelho queas recomendações do profissional.

Tópico Especial

Palavras-chave:Maloclusão de Classe II.Pêndulo.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002 87

Infelizmente, embora muitas vezes aindicação de aparelhos seja uma escolhado profissional, estamos nas mãos depacientes que muitas vezes não apresen-tam a mesma determinação. Bons resul-tados ortodônticos resultam da interaçãode três fatores: a severidade da má-oclu-são, o correto diagnóstico e plano detratamento por parte de profissional e acolaboração irrestrita por parte do pa-ciente, seguindo as recomendações pres-critas.

Se um destes fatores não for adequa-do, o resultado final do tratamento esta-rá aquém do ideal e muitas vezes, até doaceitável.

O termo colaboração (compliance)descreve a extensão ou o grau em queum paciente altera seu comportamentopara implementar recomendações clíni-cas de profissionais de saúde (SACKETT;HAYNES, 1976). Especificamente emOrtodontia, a colaboração maior está namanutenção de uma higiene bucal ade-quada, no uso de Aparelhos extra-bu-cais (AEB), aparelhos removíveis que in-terferem na estética ou dicção do pacientee elásticos intermaxilares.

A não-cooperação com as recomen-dações do profissional acomete pelo

* Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP; Prof. Doutor da Faculdade de Odontologia de São José dosCampos - UNESP; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da APCD - São José dos Campos - SP.

** Mestre e Doutor em Ortodontia pela FOB-USP; Prof. Adjunto Doutor da Faculdade de Odontologia da Universi-dade Federal de Uberlândia; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO - Uberlândia - MG.

Weber Ursi *

Guilherme de Araújo Almeida **

Cooperação Mínima utilizando o Pêndulode HilgersMinimal Compliance using Hilger´s Pendulum Appliance

88 R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 7, n. 2, p. 87-123, mar./abr. 2002

menos 1/3 dos pacientes, mesmo na-queles que apresentam patologiasgraves. Os pacientes e/ou seus paisgeralmente superestimam o uso deaparelhos, não sendo incomum queo ortodontista se veja numa situaçãode confronto quando questiona esteaspecto. Muitas vezes, a predição “apriori” de quais pacientes serão bonscolaboradores é difícil, devendo-seconcentrar na identificação de umapossível redução nos índices de não-cooperação. É quase um consensoque geralmente encontram-se pacien-tes bons colaboradores em pré-ado-lescentes e naqueles que se dedicammais aos estudos. Nanda e Kierl(1992) observaram o efeito positivoque um elogio verbal feito aos pacien-tes e seus pais tem sobre o nível dededicação ao uso destes aparelhos.

Uma das más oclusões mais fre-qüentes no consultório de Ortodon-tia é a Classe II. Na população emgeral, acomete de 25-30%, chegan-do a 60% dos pacientes ortodônti-cos (BACETTI et al., 1997), em fun-ção do grande desequilíbrio funcio-nal e estético que desencadeia. Den-tre os métodos mais comuns para seutratamento estão o uso de aparelhosExtra-bucais e os Aparelhos Ortopé-dicos Funcionais (AOF).

Quanto ao Extra-bucal, o uso maisrecomendado pelos clínicos e na lite-ratura, varia de 12 a 20 horas(GROSS et al., 1985). Para se acom-panhar sua utilização, vários métodostêm sido sugeridos, como registrospelo próprio paciente, por meio de grá-ficos ou tabelas, e até dispositivos ele-trônicos que registram o número dehoras de uso. Utilizando um destes dis-positivos, Clemmer e Hayes (1979)acompanharam 20 pacientes por 9semanas, observando uma colabora-ção de 55% dos pacientes com o tem-po recomendado de uso. Em 1993,Cureton et al., encontraram uma fre-qüência de 54,2%, em 28 pacientesacompanhados por 3 meses.

No caso de aparelhos funcionais,dispositivos eletrônicos similares temsido testados. Sahm et al. (1990)

instruíram seus pacientes a usaremseus aparelhos 15 horas por dia. Ini-cialmente, 55% dos pacientes cola-boraram com o tempo recomenda-do. Após 6 meses, apenas 35% dospacientes mantinham o mesmo pa-drão de colaboração. Resultados se-melhantes foram obtidos porBarstch et al. (1993) com 77 pa-cientes acompanhados por 4 meses,verificando uma freqüência de 55%,quando 9 horas de uso eram reco-mendadas.

Por estes trabalhos, podemos ve-rificar que o problema da falta de usodos aparelhos removíveis é endêmico,e não restrito aos que mais afetam aestética do paciente. Esta falta de co-laboração leva a um aumento no tem-po de tratamento; gera um descon-forto na relação pacientes/pais/profis-sional; aumenta o risco de iatrogenias;os resultados obtidos ficam aquém doideal, resultando numa insatisfaçãopor parte do ortodontista.

Qual seria a postura do ortodon-tista com relação a este aspecto? Pos-sivelmente, seria de nossa alçada re-forçar positivamente pacientes pre-dispostos a colaborarem, embora ainfluência em pacientes com níveis deresponsabilidade e atitude inadequa-dos perante o tratamento possa apro-ximar-se do insuficiente, em funçãodo efeito pouco duradouro de refor-ços periódicos. Na adolescência, ainfluência de amigos e colegas é maissignificante nas atitudes, comporta-mento e rotinas que as recomenda-ções de profissionais e até mesmo dafamília. Devemos procurar então,motivar todos os pacientes de ma-neira irrestrita, embora saibamos quealguns serão impermeáveis a qual-quer influência externa que seu pró-prio querer. Os adolescentes geral-mente se interessam muito portecnologia e tudo que é novo, assim,devemos procurar melhorar nossacomunicação e empatia com este pú-blico, procurando atenuar e evitar ainstalação de uma relação autocráti-ca e de distanciamento.

Sabe-se que um comportamento

não cooperador é difícil de ser altera-do, senão impossível. Deve-se buscarportanto, sempre que indicado reali-zar um tratamento que demande ummínimo de colaboração por parte dopaciente, procurando diminuir o tem-po do tratamento convencional e uti-lizando aparelhos que possam ser uti-lizados dentro da rotina do paciente,sem que se transforme num proble-ma que atrapalhe o desenvolvimentodo tratamento. Nosso papel é o de ten-tar realizar um tratamento dentro deum tempo razoável, utilizando apare-lhos eficientes, melhorando apredizibilidade do tratamento e procu-rando limitar o uso de aparelhos quedemandem maior cooperação por par-te do paciente a períodos isolados eabsolutamente necessários. Se nãopodemos tornar todos os pacientesótimos colaboradores, devemos tornarnossos tratamentos menos dependen-tes de sua colaboração.

De maneira geral, podemos clas-sificar os aparelhos ortodônticos deacordo com a necessidade de cola-boração que demandam, podendo serde colaboração máxima, moderadae mínima. Dentre os de colaboraçãomáxima estão o AEB de uso contí-nuo, a máscara facial para traçãoreversa da maxila e os aparelhos fun-cionais removíveis. Estes aparelhosinterferem nas atividades diárias e sãoesteticamente anti-sociais, dificultan-do a aceitação por parte do pacientee seus familiares, tornando o pacientealvo de brincadeiras e apelidos nemsempre positivos. No grupo de apa-relhos de colaboração média geral-mente são citados os elásticos inter-maxilares, os aparelhos extra-bucaisde uso noturno, aparelhos removí-veis em geral, contenções removíveise placas miorelaxantes. Estes inter-ferem menos nas atividades diáriase na estética do paciente, sendo me-lhor aceitos socialmente. Por último,os aparelhos de colaboração mínima,que por serem fixos e portanto, deuso contínuo, reduzem a colabora-ção dos pacientes às orientações dehigiene bucal e a um pequeno perío-


do inicial de adaptação, imediatamen-te após a sua instalação. Desta for-ma, os resultados dento-esqueléticospertinentes a este grupo de aparelhosserem predominantemente resultadoda capacidade biomecânica de cadaum, quando correlacionados ao graude colaboração dos pacientes. Porconta disso, a especialidade tem pro-curado desenvolver métodos alterna-tivos, que dependam pouco da cola-boração por parte do paciente e quesejam menos conspícuos.

APARELHOS DE COLABORAÇÃOMÍNIMA

De maneira geral, eles podem se-rem subdivididos, naqueles com apoiosomente na maxila e aqueles comapoios bi-maxilares. Os primeiros,geralmente se caracterizam por utili-zarem, como ancoragem, os elemen-tos dentários anteriores aos dentes aserem distalizados e a mucosa dopalato, que recebe um botão de acrí-lico. Dentre eles destacam-se, por suapopularidade, o distalizador modularde Wilson, R. e Wilson, W. (1978),os magnetos de Blechmann e Smiley(1978) Blachman e Steger (1995),o Aparelho Jones Jig (JONES; WHITE,1992), as molas de Niquel-titânio pre-conizadas inicialmente por Gianelly,Bednar e Dietz (1991), o Pendex deHILGERS (1991, 1992, 1998) e oDistal Jet (CARANO; TESTA, 1996).Por meio de algum elemento ativo,seja uma mola comprimida de Níquel-titânio, magneto de repelição ou umhelicóide de TMA (titânio-molibdê-nio), desenvolve-se uma força de dis-talização sobre os molares, cuja for-ça recíproca, espera-se, seja dissipa-da pelos dentes anteriores remanes-centes e pelo botão de acrílico contrao palato. No outro grupo, encontram-se os aparelhos bi-maxilares, queapresentam elementos ativos tantocontra a maxila quanto a mandíbu-la, como o aparelho de Herbst (PAN-CHERZ, 1979), o Jasper Jumper(JASPER; McNAMARA Jr., 1995), oSuperspring de Klapper (1999) e oAparelho de Protração Mandibular

(APM) (COELHO FILHO, 1998). Emfunção do escopo deste trabalhos, aliteratura revisada se ateve somenteaos primeiros.

MagnetosA viabilidade do uso de magnetos

de alumínio-níquel-cobalto (Al Ni Co)na Ortodontia foi demonstrada porBlechmann e Smiley (1978) em ani-mais, mostrando-se mecanicamenteeficientes e com desprezíveis efeitosbiológicos deletérios (BLECHMANN;SMILEY, 1978; BONDEMARK;KUROL, 1992).

A partir daí, vários autores temrecomendado sua utilização para dis-talizar molares superiores (ITOH etal., 1991; BONDEMARK; KUROL,1992; BLECHMANN; STEGER,1995; GIANELLY; BEDNAR; DIETZ,1991, 1998). Entretanto, um incon-veniente bastante significante destesistema é que a força magnética é in-versamente proporcional ao quadra-do da distância entre os pólos(BLECHMANN; STEGER, 1995) sen-do necessárias reativações freqüen-tes para manter a constância dasforças (EVERDI; KOYUTURK;KUÇUKKELES, 1997; GIANELLY etal., 1998; GIANELLY, 1998). A for-ça inicial exercida pelos magnetos éde 200-225g, caindo bruscamentepara 75g quando 1mm de espaço éaberto entre os magnetos (GIANE-LLY et al., 1989).

Uns dos poucos trabalhos que ava-liaram o uso clínico de magnetos sãoos de Gianelly et al. (1989, 1998),recomendando uma ativação por se-mana e de preferência, antes dairrupção dos segundos molares. Naausência dos segundos molares per-manentes observaram uma distaliza-ção de 80% e 20% de perda de anco-ragem. Na presença dos segundosmolares este percentual, passou para65% de distalização e 35% de perdade ancoragem. Da mesma forma, naausência dos segundos molares o tem-po de tratamento fica em torno de doisa cinco meses, porém quando os mes-mos estão presentes, o tempo aumenta

e os resultados são imprevisíveis.

Molas de CompressãoAs molas de compressão de aço e

níquel titânio têm sido usadas em con-junto com vários aparelhos (GIANE-LLY; BEDNAR; DIETZ, 1991; REINER1992; GREENFIELD, 1995; JASPER;McNAMARA Jr., 1995; CARANO;TESTA, 1996; PUENTE, 1997).Gianelly, Bednar, Dietz (1991) descre-veram a distalização dos molares comuso de molas de níquel titânio de 100g,comprimindo-as entre primeiros mo-lares e pré molares superiores. Comoancoragem, utilizou um botão deNance modificado, em conjunto comaparelho fixo, obtendo uma distaliza-ção média de 1.0 a 1.5mm por mês.Os molares são distalizados até seconseguir uma sobrecorreção de apro-ximadamente 2mm. De acordo comos autores essa sobrecorreção é ne-cessária pois normalmente ocorre umaperda de ancoragem (20% em média)durante a retração da Classe II, variá-vel de acordo com a idade do pacien-te, sendo a resposta da distalizaçãomais eficaz em pacientes que estejamno final da dentadura mista. Na pre-sença de segundos molares perma-nentes a resposta é variada, sendo queem adolescentes uma ½ Classe II po-derá ser corrigida razoavelmente bem,o mesmo não acontecendo com umaClasse II total. Em adultos, o sucessodo tratamento é imprevisível.

Jones e White (1992), desenvol-veram um distalizador denominadoJones Jig. Trata-se de uma mola aber-ta de níquel titânio que libera forçasque variam de 70 a 75 gramas quan-do estas são comprimidas de 1 a5mm. A aplicação desse aparelho exi-ge a presença de um botão de Nancemodificado como ancoragem para osdentes anteriores, em relação aos mo-lares que serão distalizados. O apare-lho é adaptado lateralmente ao arcodentário superior na região dos mola-res e pré-molares, apoiado no botãode Nance (elemento de ancoragem),enquanto seu apoio posterior locali-za-se nos tubos duplos das bandas


dos primeiros molares superiores (ele-mento a serem distalizados). A médiade tempo para distalização é de qua-tro a seis meses.

Segundo Jones e White (1992), omovimento realizado para distal domolar com esse aparelho é mais den-tário que esquelético, sendo contra-indicado nos casos de padrão de cres-cimento predominantemente vertical,uma vez que a extrusão dos molaresnão é restringida.

Greenfield (1995), utilizou pistõessoldados por vestibular e por lingual,estando incorporado a estes pistõesmolas de níquel titânio 055’’ supere-lásticas, produzindo uma força leve econtínua, entre 46 e 62g por dente.Forças que excedam esse nível podemnão só causar perda de ancoragemanterior como também, danos àmucosa da palato junto ao botão deNance. Para controle da ancoragemanterior utilizou-se um botão de Nancemodificado, observando movimento decorpo dos molares, com uma médiamensal de distalização de 1.0mm.

Carano e Testa (1996), desenvol-veram o Distal Jet constituído por tu-bos bilaterais de diâmetro interno de0.36’’ ligados ao botão de acrílico,com uma trava móvel para regular acompressão de uma mola de níqueltitânio. O desenho do aparelho fazcom que a força teoricamente, passepelo ou próximo ao centro de resis-tência do dente, causando movimen-to de corpo. A reativação é feita umavez ao mês. Uma vez completada adistalização, o aparelho pode ser con-vertido em ancoragem, bastando iso-lar a mola com resina e liberar os pré-molares da ancoragem. Segundoseus introdutores, o Distal Jet podecorrigir rotações e uma distalizaçãounilateral ou bilateral dos molaresentre quatro a nove meses de trata-mento. As vantagens desse apare-lho incluem boa estética e conforto,simples inserção e ativação e a fácilconversão do próprio aparelho emacessório de ancoragem.

Puente (1997) descreveu a açãobiomecânica do uso combinado do

aparelho Edgewise e um botão deNance modificado, com molas de ní-quel titânio por vestibular e palatino,exercendo força contra os molaressuperiores. O resultado obtido foi omovimento de corpo do molar, comuma média mensal de distalização de0.45 a 1.0mm. A ancoragem é con-seguida com os dentes anteriores e obotão acrílico do Nance, porém reco-mendam uma sobrecorreção da Clas-se II, para compensar a posteriorperda de ancoragem quando da re-tração dos dentes anteriores.

Fios de CompressãoMolas K de titânio molibdênio

(TMA) (KALRA, 1995), e fios de ní-quel titânio em estado de compres-são (GIANELLY; BEDNAR; DIETZ,1991) têm sido utilizados para pro-duzir movimento distal dos primeirosmolares superiores, sendo a ancora-gem obtida em ambos com um botãode Nance soldado nos primeiros prémolares. Segundo Kalra (1995) seudispositivo é capaz de produzir ummovimento de corpo, pois obedeceaos princípios de biomecânica taiscomo, magnitude da força e do mo-vimento, proporção momento/força,constância da força e do movimen-to. Gianelly et al. (1998), descreveuo uso de fios de níquel titâniosuperelástico 018x025’’ comprimidosentre os primeiros pré molares e pri-meiro molares superiores, usando“stops” entre estes dentes para ati-var o arco, liberando uma força de100g. Quando inserido no tubo mo-lar, o fio superelástico sofre uma de-flexão forçando a distalização domolar a uma média de 1-2mm pormês sem a presença dos segundosmolares. Comentam ainda que omovimento obtido, tanto no uso dasmolas de níquel titânio, como dos fiosde níquel titânio superelásticos, é deinclinação, indicando-se uma sobre-correção.

APARELHO PÊNDULODefinição

O aparelho Pêndulo foi idealizado

por Hilgers (1991, 1992), com ointuito de promover a distalização dosmolares superiores, necessitando domínimo de colaboração do paciente.Para tanto, é constituído de um bo-tão de Nance, molas de TMA e gram-pos de apoio (FIG. 1).

O botão de Nance atua como an-coragem, estende-se com suas bordasarredondadas sobre o palato, a umadistância recomendável de 5mm. dosdentes superiores, para evitar danosa mucosa palatina e facilitar a higie-nização (FIG. 1) (HILGERS, 1992).

As molas de TMA de 0,032” dediâmetro, inseridas ao botão de Nance,compõem o elemento ativo deste apa-relho. Constituem-se de hastes de re-tenções ao acrílico e aos tubos linguaisdos molares a serem distalizados, deum helicóide e de uma alça para pe-quenos ajustes horizontais (FIG. 1 e2). Originam-se na porção distal dobotão de acrílico, ao nível da suturapalatina mediana, conformadas pró-ximas e seguindo a curvatura do pa-lato, evitando assim traumatismos àlíngua (FIG. 3). Este posicionamentopermite que os helicóides se situem pa-ralelos ao palato e alinhados à alturada porção média dos molares, forman-do um amplo arco de ativaçãopendular, a partir da linha média dopalato aos referidos molares superio-res, razão de sua denominação (FIG.1) (HILGERS, 1992).

Como este tipo de movimento dedistalização pendular tende a cruzara mordida, na medida que os mola-res assumem uma porção mais distal,alças de ajuste foram idealizadas paraque pequenos incrementos horizon-tais possam ser realizados, adequan-do a distância inter-molares às no-vas dimensões transversais do arcodentário superior, assumida pelosmolares em movimento de distaliza-ção (FIG. 4) (HILGERS, 1992).

O último componente das molasconsiste de dobras de encaixe efetuadasna outra extremidade do fio de TMA,iguais às apresentadas pelas barrastranspalatinas, para que as molas pos-sam ser devidamente encaixadas nos


tubos linguais de 0,36”, previamentesoldados às bandas do molares emClasse II. Entretanto, é importante res-saltar que devido à baixa tolerância dasligas de titânio-molibidênio a dobras emângulos agudos, um alto índice de fra-turas nestas dobras pode ocorrer(KAPILA; SACHDEVA, 1989). Por estemotivo, estas podem, por vezes, cons-tituírem-se apenas de encaixes simples,suficientes para a transmissão da for-ça de distalização provenientes dos he-licóides.

Finalmente, os grampos de apoioconsistem de fios de aço de 0,036”,extendendo-se desde o botão de acríli-co até os primeiros pré-molares supe-riores ou antecessores molares decídu-os. Inicialmente, HILGERS (1991,1992, 1998) propunha que estesgrampos de apoio atuassem como ele-mentos de união somente entre os pri-meiros pré-molares ou corresponden-tes molares decíduos, previamentebandados. Entretanto, para reforçar aancoragem, atualmente estes grampostambém tem sido incorporados aossegundos pré-molares superiores ou cor-respondentes predecessores decíduos,podendo tanto estarem fixados aosdentes por meio de soldagem às ban-das, como atuarem diretamente comoagentes de união entre o aparelho e osreferidos dentes, por meio de colagemdireta com resina.

A este conjunto de componentes;botão de Nance, molas de TMA e

grampos de apoio, originou-se o apa-relho Pêndulo com o desiderato decorrigir a relação molar, por meio deuma força suave e contínua, apoiadaem uma ancoragem intra-bucal dento-muco-suportada. No entanto, consi-derando que um dos componentes daClasse II é a atresia lateral da maxila(BACETTI et al., 1997), a correçãodeste tipo de má oclusão exige de for-ma prévia ou concomitante, a expan-são do arco dentário. Segundo aidealização do aparelho Pêndulo, esteensejo estaria a cargo das alças deajuste horizontal, presentes na con-formação das molas de TMA, encar-regadas desta função expansionista.Por outro lado, como as molas de TMAacompanham a curvatura do palato

(FIG. 1, 3 e 4), estas alças de ajustesquando ativadas para promover adevida adequação das novas dimen-sões transversais da distância inter-molares, além de restringirem a ex-pansão a apenas este segmento pos-terior, acabam por incorporar uma re-sultante extrusiva a estes dentes sobdistalização, efeito este indesejável nacorreção deste tipo de má oclusão. Sobestes aspectos, um parafuso expan-sor foi instituído ao aparelho, o qualpassou a receber a denominação dePendex (Pêndulo + Expansor)(HILGERS, 1992) (FIG. 5).

Poderia-se considerar que incor-porando este expansor, as atresiaslaterais da maxila, comprovadamenteum dos componentes da Classe II

FIGURA 1 – O aparelho Pêndulo(HILGERS, 1992). Figura 3A.

FIGURA 2 – Representação esquemá-tica da mola de TMA: (A) haste deretenção ao acrílico; (B) helicóide; (C)alça de ajuste horizontal; e, (D) has-te de retenção ao tubo lingual(HILGERS, 1992). Figura 2A.

FIGURA 3 – Vista látero-superior doaparelho Pêndulo (HILGERS, 1992). Fi-gura 1.

FIGURA 4 – Mecanismo de ação daalça de ajuste horizontal (HILGERS,1992). Figura 9B.

FIGURA 5 – Aparelho Pendex (Pên-dulo + Expansor) (HILGERS, 1992). Fi-gura 5A.

(BACETTI et al., 1997; McNAMARAJr., 2000), poderiam ser prontamentecorrigidas concomitante ao restabe-lecimento da relação molar normal.No entanto, estas atresias quando es-queléticas, necessitam de aparelhosdevidamente rígidos, capazes de pro-moverem uma expansão lateral pre-dominantemente ortopédica. Sendoassim, considerada a flexibilidade daliga de titânio-molibidênio, questiona-mento sobre a sua efetividade na ca-pacidade de promover a expansãoortopédica na região dos molares,poderia ser levantado. Por este moti-vo, Hilgers (1998) sugere para oscasos com atresia esquelética, um fiode aço de 0,036 ou 0,040” seja inse-rido bilateralmente desde a porçãolátero-posterior do botão de acrílico atéa região anterior aos tubos linguaisdos molares, fixando-os a estes den-tes por meio de solda às bandas. Esteartifício permitiria uma maior rigidezdo aparelho, quando sob o intento depromover uma adequada expansãoortopédica do arco superior. Ao apa-relho sob este novo elemento incor-porado, o autor atribuiu o nome de T-REX (FIG. 6) (HILGERS, 1998).

Confecção do AparelhoIndependente do tipo de distali-

zador preconizado por Hilgers(1991, 1992, 1998), a confecçãodo aparelho compreende no míni-mo a bandagem dos molares supe-riores permanentes, caso os dentesde ancoragem venham a ser cola-dos aos grampos de apoio. As ban-das devem incorporar, preferencial-

mente, tubos lingual e triplo, comoacessórios (FIG. 7).

Devidamente posicionadas, o pa-ciente é submetido à moldagem doarco superior para posterior confec-ção do modelo de trabalho e do apa-relho propriamente dito (FIG. 7),como bem descreve Almeida et al.(1999).

Instalação do AparelhoApós profilaxia, o aparelho é ci-

mentado com ionômero de vidro. Emcasos onde os pré-molares superio-res ou predecessores molares decíduosnão receberam bandas, a colagemsubseqüente à cimentação das ban-das deverá ser feita preferencialmentecom algum tipo de resina híbrida comadequada resistência à abrasão e àsforças mastigatórias.

Seqüência ClínicaA seqüência clínica para o manejo

destes tipos de aparelhos (Pêndulo,Pendex e T-Rex) compreende a requisi-tos referentes à ativação das molas, aexpansão dentária e/ou esquelética damaxila, à quantidade de correção da re-lação molar, ao tempo de tratamento ati-vo, aos recursos para contenção dosmolares e aos tipos de retração a seremutilizados para os demais dentes (pré-molares ou molares decíduos).

Ativação da MolaA ativação da mola de TMA pode

ser realizada externa ou internamen-te. Externamente, a ativação da molaé feita antes da instalação do apare-lho, abrindo-se o helicóide até que o

braço da mola assuma uma posiçãopraticamente paralela à sutura pala-tina mediana e perpendicular ao cor-po do aparelho (FIG. 8) (ALMEIDAet al., 1999; BORTOLOZO et al.,2001; BUSSICK, 1997; BYLOFF;DARENDELILER, 1997; GIANELLY,1998; HILGERS, 1992, 1998).

Levando-se em consideração quea liga de titânio-molibidênio apresentao dobro da flexibilidade e a metadedo módulo de elasticidade dos fios deaço (HILGERS, 1992; KAPILA;SACHDEVA, 1989), tem sido concluí-do que aproximadamente 1/3 da ati-vação realizada é dissipada pelas pró-prias propriedades físicas deste tipode liga metálica. Conseqüentemente,a uma disposição do braço da mola,formando um ângulo de 90° com re-lação à sua posição inicial passiva, aforça efetivamente liberada corres-ponde a uma ativação hipotética pro-veniente de um ângulo de ativaçãode 60°, o que em termos numéricosproduz uma força aproximada de200 a 230g. (FIG. 9).

Realizado este tipo de ativaçãoexterna, para os aparelhos Pêndu-lo e Pendex, sua cimentação é feitacom as molas liberadas dos tuboslinguais. Somente após a completainstalação do aparelho é que asmolas são devidamente posiciona-das por meio de um alicate 139 ouWeingart, auxiliados ou não por umfio cordonê 00 (ALMEIDA et al.,1999; BORTOLOZO, 2001).

Segundo Almeida et al. (1999),uma outra alternativa de ativaçãoexterna seria a utilização de molas

FIGURA 8 – Posicionamento das mo-las pré-ativadas (HILGERS, 1992). Fi-gura 7.

FIGURA 7 – Confecção do AparelhoPêndulo, utilizando apenas os primei-ros pré-molares bandados, como an-coragem dentária (HILGERS, 1992). Fi-gura 4A.

FIGURA 6 – Aparelho T-Rex, eviden-ciando os elementos de união entreo acrílico e as bandas dos primeirosmolares superiores permanentes.


de TMA removíveis, encaixadas emtubos telescópicos de 10mm., de açoinoxidável, da marca TECNIDENT,inseridos na porção médio-posteriordo botão de Nance (FIG. 10). Segun-do os autores Almeida et al. (1999),este tipo de recurso permitiria ummelhor controle e ajustes das molas,durante as ativações, evitando mo-vimentos indesejáveis de rotação,expansão, extrusão ou intrusão aosmolares, sem qualquer tipo de des-conforto ao paciente (FIG. 10).

Internamente, as ativações sãorealizadas com alicates 139 ouWeingart, em uma única etapa ousucessivamente, exigindo maior to-lerância do paciente e habilidade doprofissional, devido ao acesso re-duzido, capaz de provocar lesões àmucosa do palato mole. Há de se

ressaltar que mesmo quando asmolas são ativadas externamente,ajustes internos poderão ser solici-tados, na medida que ativaçõesadicionais venham a ser exigidaspara a correta obtenção da relaçãomolar normal.

Expansão Dentária e/ou Orto-pédica da Maxila

Admitindo que a atresia lateral damaxila compõem uma das caracte-rísticas da Classe II (BACETTI et al.,1997; McNAMARA Jr., 2000), ficafácil perceber que este tipo de proce-dimento terapêutico deve incorporara maioria dos planos de tratamentoa serem estabelecidos para a corre-ção deste tipo de má oclusão. Inde-pendente do seu envolvimento, den-tário ou esquelético, a própria con-

formação parabólica do arco supe-rior exige incrementos variáveis nadistância entre os molares, quandosob movimento de distalização.

Especificamente para os aparelhosPendex e T-Rex, a realização da ex-pansão do arco superior permitiriauma neutralização na tendência àmordida cruzada entre os molares,evitando ajustes compensatórios nasalças das molas de TMA, já citadas aincorporarem uma resultante de ex-trusão aos molares. Segundo a lite-ratura pertinente (ALMEIDA et al.,1999; BORTOLOZO et al., 2001;HILGERS, 1991, 1992), quando fo-calizado apenas este objetivo, ativaçõesde ¼ de volta/dia ou a cada 3 dias,seriam suficientes para tal intento.

Entretanto, quando atentado parao fato que esta atresia da maxila pode


FIGURA 10 – Vistas dos tubos telescópicos (A), das molas pré-ativadas (B) e encaixadas no corpo do aparelho Pêndulo(C) (ALMEIDA, R.R. et al. 1999. Figuras 14, 13 e 12A).

A B C

FIGURA 9 - Gráfico representativo da quantidade de força proveniente de umadeflexão real de 60° no braço da mola de TMA (HILGERS, J.J. 1992. Figura 3B).

apresentar um caráter predominante-mente esquelético, percebe-se que esteprotocolo de ativações pode tornar-seinsuficiente para a obtenção da devi-da resposta ortopédica, principalmentequando considerada a limitada rigidezdo aparelho Pendex, na região dosmolares, ofertada pela flexibilidade daliga de titânio-molibidênio.

Sob este enfoque, poderia-se as-sumir que o ideal seria o estabeleci-mento de uma maior rigidez a este tipode aparelho, como acontece com o T-Rex, capaz de suportar ativações maisintensas e de maior efetividade naobtenção de respostas ósseas. Con-forme estabelecido nas expansões rá-pidas da maxila (SILVA FILHO;VALADARES NETO; ALMEIDA,1989; SILVA FILHO; VILABOAS;CAPELOZZA FILHO, 1991; SN-ODGRASS, 1996; TIMMS; VERO,1981), ½ volta ou 1 volta completa,divididas ou não em 2 turnos, até queuma sobrecorreção na oclusão poste-rior fosse obtida, permitiria não só aneutralização da tendência de mordi-da cruzada entre os molares, evitan-do a necessidade de ajustes nas alçashorizontais; como também, facilitariaa distalização dos molares, pela redu-ção de interferências oclusais. Alémdisso, as atresias transversais damaxila, com ou sem a presença demordidas cruzadas posteriores seriamprontamente corrigidas, previamenteà distalização dos molares.

O que restaria a ser questionadoseria o devido tempo de contenção ea possibilidade de interferências dosefeitos inerentes deste tipo de condu-ta terapêutica, na correção da máoclusão de Classe II. SegundoSnodgrass (1996), avaliando paci-entes submetidos à distalização dosmolares com ou sem a concomitanteexpansão da maxila, este tipo de pro-cedimento não foi capaz de introdu-zir efeitos que diferenciassem as res-postas obtidas em cada grupo, ao fi-nal do tratamento.

Diante disso, considerando reco-mendações da literatura (SILVA FI-LHO, VALADARES NETO; ALMEIDA,

1989; SILVA FILHO; VILABOAS;CAPELOZZA FILHO, 1991; SN-ODGRASS, 1996; TIMMS; VERO,1981) sobre o tempo de contençãopara este tipo de conduta clínica, pa-rece razoável aceitar que um períodoentre 1 a 2 meses seria suficientepara que a sutura palatina medianaatingisse uma condição satisfatóriano seu processo de neoformação ós-sea que pudesse permitir o início dadistalização dos molares. Para tan-to, ao final deste intervalo de tempo,os elementos de união entre o botãode Nance e as bandas dos molares,presente no T-Rex, seriam removidoscom um alta rotação, proporcionan-do ainda um grau de rigidez no apa-relho suficiente para a reparação fi-nal da rafe palatina (FIG. 11).

Quantidade de Correção da Re-lação Molar

O movimento de distalização dosmolares, proveniente dos aparelhosPêndulo, Pendex e T-Rex, assumeuma conformação geométrica pendu-lar em ambos os sentidos transver-sal (FIG. 1) e ântero-posterior (FIG.12 A, B), com o eixo de rotação po-sicionado próximo ou coincidente àregião apical dos mesmos. Conse-qüentemente, a movimentação des-tes dentes é essencialmente de incli-nação das coroas para distal.

Assumindo que esta disposição dolongo eixo para a distal, incompati-biliza a correta dissipação de forçasmastigatórias e que na seqüência dotratamento ortodôntico estes dentesserão utilizados como ancoragempara a retração do segmento ante-rior, um grande potencial de recidivase faz presente.

Com a finalidade de atenuar estetipo de possibilidade, alguns autorestem sugerido a incrementação de umaangulação de 7° para a distal no posi-cionamento dos tubos linguais(BORTOLOZO et al., 2001; BYLOFF;DARENDELILER, 1997) ou uma con-tra-angulação de 15° na haste de re-tenção da mola ser inserida no tubolingual, em direção vestibular e disto-

oclusal (tip back) (FIG. 13) Byloff,Darendeliler (1997); Hilgers (1992),amenizando inclusive a tendência derotação nos molares. Segundo algunsautores, Almeida et al., 1999;Bortolozo et al., 2001; Byloff;Darendeliler, 1997, destacaria-se a do-bra disto-oclusal, no sentido sagital, pelaaparente capacidade de promover a ver-ticalização dos molares, ainda que istoacarrete em um aumento de 64,1%,na duração de todo o processo de dis-talização destes dentes, segundo Byloff;Darendeliler (1997).

Entretanto, embora estas suges-tões sejam oportunas e válidas, amenos que a haste de retenção notubo lingual tenha sido confecciona-da com a mesma conformação exis-tente nas barras transpalatinas, adiferença acentuada entre a espes-sura do fio de TMA(0,032”) e a áreainterna do tubo lingual (0,36”) re-duzirá significantemente a efetivida-de destes recursos mecânicos acimacitados.

De uma forma quase unânime, oque a literatura (ALMEIDA et al.,1999; BORTOLOZO et al., 2001;BYLOFF; DARENDELILER, 1997;GHOSH; NANDA, 1996; HILGERS,1991, 1992, 1998; URSI et al.,2000, 2001) embora relativamen-te escassa, recomenda é a sobrecor-reção dos molares em uma superClasse I, já considerando alguma re-cidiva na seqüência do tratamento.

Tempo de Tratamento AtivoSegundo a literatura Bussick,

(1997); Ghosh, Nanda (1996);Hilgers (1991), o tempo médio de tra-tamento com estes tipos de aparelhosé de 3 a 5 meses, desconsiderando arealização de expansão da maxila, nocaso do T-Rex. Diretamente propor-cional à quantidade de distalização aser efetuada, a duração deste tipo deconduta terapêutica giraria em tornode 0,75 a 1,5mm ao mês. De acordocom alguns autores (BUSSICK, 1997;BYLOFF; DARENDELILER, 1997;CARANO; TESTA, 1996; EVERERDI;KOYUTURK; KUÇUKKELES, 1997;



FIGURA 11 – Paciente Classe II, divisão 1, subdivisão direita, com mordidacruzada posterior unilateral direita, em máxima intercuspidação habitual. Vis-tas intrabucais iniciais (A, B, C, D); após a cimentação do T-Rex (E, F); e, pós-expansão (G, H, I, J).

A B C

D E F

G H I

J

FIGURA 12 – Telerradiografias, em norma lateral, antes (A) e depois (B) dadistalização dos primeiros molares permanentes, evidenciando o movimentopendular, também no plano sagital.

A B

laboração do paciente, em momen-to tão crucial do tratamento, istoocorreria em um menor espaço detempo, comparado ao que seria ne-cessário caso toda a distalização dosmolares tivesse que ser obtida comeste tipo de aparelho.

O último método, talvez o maisoportuno, seria a utilização imedi-ata de um botão de Nance, após aretirada do aparelho distalizador.Sua instalação envolveria a confec-ção de um ou dois segmentos defio de aço 0,032 ou 0,036” de diâ-metro, encaixados nos tubos lin-guais da mesma forma que as

GIANELLY et al., 1989; GIANELLY;BEDNAR; DIETZ, 1991; GIANELLYet al., 1998; GIANELLY, 1998;GHOSH; NANDA, 1996), esta vari-ação na taxa de movimentação po-deria ser explicada não só pela indi-vidualidade de cada paciente mas,principalmente, pela presença ounão dos segundos molares superio-res permanentes.

Recursos para Contenção dosPrimeiros Molares SuperioresPermanentes

Após a devida distalização dosmolares, a manutenção de seu po-sicionamento torna-se essencialpara o sucesso do tratamento. Se-gundo Hi lgers (1991, 1992,1998), este procedimento pode serfeito por meio de um arco utilida-de, um arco contínuo com ômegasjustos e amarrados, um aparelhoextra-bucal ou pela utilização deum botão de Nance(Quick-Nance)instalado em uma única sessão,imediatamente após a retirada doaparelho Pêndulo, Pendex ou T-Rex.

O arco utilidade (FIG. 14), prefe-

rencialmente retangular e o arco con-tínuo com ômega amarrado, atuariamantendo o comprimento do arcodentário superior, estabelecido pelanova posição dos molares distaliza-dos, possibilitando a movimentaçãodos pré-molares ou molares decíduospara a distal.

Uma outra maneira de se con-ter os molares seria por meio de umaparelho extra-bucal, até que os de-mais dentes do segmento posterioratingissem a sua devida relaçãooclusal com os respectivos antago-nistas. Embora possa parecer in-congruente requerer a máxima co-


FIGURA 13 – Represenção esquemáti-ca da contra-ângulação na haste damola de TMA, de 15° para a vestibulare, no sentido da seta, para a disto-oclusal (ALMEIDA et al., 1999).

FIGURA 14 – Arco utilidade utilizadopara a manutenção do comprimentodo arco superior, após a distalizaçãodos molares (HILGERS, 1992).

FIGURA 15 – Vista oclusal antes (A); após a instalação do T-Rex (B); pós-contenção da expansão da maxila e ínicio dadistalização dos primeiros molares permanentes (C); ao término desta distalização (D); segmentos do botão de Nancedevidamente adaptados (E); e, botão de Nance instalado (F).

A B C

D E F

Mola sem dobra depré-ativação

Mola com dobra depré-ativação

barras transpalatinas e com dobrasretentivas para a resina, em sua por-ção anterior (HILGERS, 1992, 1998).No caso de dois segmentos, estes te-riam como elemento de união o pró-prio material resinoso (FIG. 15).

Especificamente, a resina recomen-dável para esta situação consiste de ummaterial fotopolimerizável, utilizadopara o reembasamento de próteses to-tal ou removível, fabricado pelaDentisply e denominada “TriadTransheet”.

De fácil e rápida confecção, este tipode procedimento acarreta apenas oscuidados de se arredondar as bordasda resina com um instrumento Le Cron(FIG. 16), alisar a sua superfície exter-na com a própria luva do operador,devidamente umidecida pela saliva dopaciente e de se resfriá-la com jato dear/água, devido a sua propriedadeexotérmica, durante o seu tempo depresa, aproximadamente de 1 minuto.

Este dispositivo de ancoragemdeverá permanecer na cavidade bu-cal até que todos os pré-molares su-periores ou antecessores decíduostenham sido distalizados à sua posi-ção normal. Nos casos de dentadurapermanente, após restabelecida a re-lação oclusal entre os dentes posteri-ores, este botão de Nance deverá serremovido, para que o segmento an-terior envolvendo incisivos centraise laterais, possa ser retraído. Nesta

fase, recomenda-se que os segmen-tos posteriores sejam conjugados, re-forçados ou não pela ancoragem deuma barra transpalatina removível,para que a retração anterior possaser realizada. À exceção das másoclusões acompanhadas por uma so-bremordida acentuada, elásticos deClasse II poderão ser utilizados nestaetapa do tratamento ortodôntico, des-de que o arco inferior já esteja sendoalinhado e nivelado por um fio re-tangular.

TIPOS DE RETRAÇÃO PARA OSDEMAIS DENTES (PRÉ-MOLA-RES OU MOLARES DECÍDUOS)

A retração dos demais pré-mola-res ou molares decíduos pode ser re-alizada pela própria ação das fibrastranseptais interdentárias (HILGERS,1992), por meio de alastic em ca-deia (HILGERS, 1992, 1998) ou pelaretração individual de cada um dosdentes.

Ação das fibras interdentáriasDurante a distalização dos molares,

as fibras transeptais existentes entreestes dentes e os contíguos pré-mola-res ou predecessores decíduos, tornam-se estiradas. Como este estágio de ten-são não corresponde à condição fisio-lógica destas fibras, estas são entãosubmetidas a um processo de repara-ção e reorganização, restabelecendo o

seu grau de estiramento normal e pro-movendo o fechamento ou uma signi-ficante redução dos espaços interpro-ximais recentemente criados (FIG. 17K,N, Q) (HILGERS, 1992).

Considerando que este processoacontece às custas de princípios pu-ramente biológicos, sem a influên-cia de forças mecânicas, percebe-seque quanto menor a tonicidade dosmúsculos elevadores da mandíbulae a interferência dos contatos oclu-sais, mais propícia será a condiçãopara que tal processo de distaliza-ção, regido por este tipo de fibrasperiodontais, venha a ocorrer.

Por este raciocínio, pode-se afirmarque este tipo de retração é mais apro-priado durante o período inter-transi-tório da dentadura mista, onde o graude desgaste provocado pela atrição fi-siológica, presente nesta fase, favore-ceria a movimentação dos molares de-cíduos para a distal (BUSSICK, 1997).

Alastic em cadeiaOutro tipo de procedimento para a

retração dos pré-molares seria a utili-zação de elásticos em cadeia (alasticcorrente), denominado retração tipo“floating”. Inicialmente proposta porHilgers, (1992, 1998), a distalizaçãodos pré-molares daria-se pela conju-gação destes dentes aos molares, decada lado, por meio de alastics emcadeia fixados aos bráquetes, mas semqualquer tipo de fio inserido nos res-pectivos slots (FIG. 18).

A justificativa para tal método se-ria a ausência de qualquer tipo de atri-to que pudesse limitar o movimentode distalização dos pré-molares ouaumentar a exigência sobre o siste-ma de ancoragem estabelecido paraos molares. Por outro lado, emboratenha que se admitir que isto seja umarealidade, a própria retração simul-tânea de ambos os pré-molares con-tra apenas o primeiro molar, já pre-dispõe este último a alguma recidiva.Além disso, a ausência de um fiocomo guia restringe o controle ade-quado sobre a inclinação e a rotaçãodos dentes a serem distalizados

FIGURA 16 – Material utilizado para a confecção do botão de Nance (Quick-Nance): fio de aço 0,032 ou 0,036”, marcador de fio, resina Triad Transheet, LeCron e alicates weingart, 139, trident, de corte e 325.



FIGURA 17 – Vistas intrabucais lateral direita, oclusal e lateral esquerda. Antes da instalação do T-Rex (A, B, C); após aexpansão rápida da maxila (D, E, F); ao início da distalização dos primeiros molares permanentes (G, H, I); ao final dareferida distalização (J, K, L); 4 meses pós-distalização, com os espaços criados entre os primeiros molares permanen-tes e os segundos molares decíduos sendo fechados pela ação das fibras interdentárias (M, N, O); e, 8 meses depois,com os espaços completamente eliminados (P, Q, R).

A B C

D E F

G H I

J K L

M N O

P Q R


FIGURA 18 – Vistas intrabucais iniciais (A, B, C); após cimentação do Pendex (D); ao final da distalização dos primeirosmolares superiores (E); com o botão de Nance instalado (F); ao início da retração dos pré-molares, somente com alasticem cadeia (G, H, I); ao final desta retração, já em fase de alinhamento e nivelamento dentário (J, K, L); e, ao términodo tratamento (M, N, O).

A B C

D E F

G H I

J K L

M N O

A B C

FIGURA 19 – Vistas intrabucais iniciais (A, B, C); após a cimentação do Pendex (D, E); ao final da distalização dosprimeiros molares superiores permanentes (F, G, H, I); ao início da retração dos pré-molares com alastic em cadeia e fiocontínuo (J, K, L); ao final do alinhamento e nivelamento dentário (M, N, O, P); e, ao término do tratamento (Q, R, S).


D E F

G H I

J K L

M N

O P

Q R S

A alternativa para suavizar taisdeficiências seria a implementaçãode um fio contínuo ou arcos seg-mentados passivos, o que emboraintroduzisse alguma fricção na dis-talização dos pré-molares, exigin-do maior eficiência da unidade deancoragem, aumentaria o controlesobre a disposição do longo eixo ea tendência rotacional destes den-tes (FIG. 19).

Retração individualProvavelmente, a complementação

para um melhor controle sobre a dis-talização dos pré-molares, associadaa uma menor exigência do dispositivode ancoragem adotado, seja a reali-zação de uma retração individual decada dente. Independente da utiliza-ção de um fio contínuo ou arcos seg-mentados passivos de 0,016”, a re-tração iniciar-se-ia pelo segundo pré-

molar e somente após a sua finaliza-ção e subseqüente reforço da ancora-gem, conjugando-o ao molar é quepromover-se-ia a distalização do pri-meiro, também associando-o aos de-mais dentes posteriores, ao final des-ta etapa (FIG. 20).

Embora todo este processo neces-sariamente envolva um maior perío-do de tempo, este tende a apresentarum melhor prognóstico quanto a pre-

A B C

D E F

G

H I J

K


FIGURA 20 – Vistas intrabucais iniciais (A, B, C); ao final da distalização dos primeiros molares superiores (D, E, F, G);ao início da retração individual dos pré-molares com alastic e fio de aço segmentado (H, I, J, K); em uma fase interme-diária da retração, com os segundos pré-molares já conjugados aos primeiros molares (L, M, N, O); durante a retraçãoântero-superior, com os segmentos posteriores conjugados e sem o botão de Nance (P, Q, R, S); e, ao término dotratamento (T, U, V).

P Q R

O

S

T U V


L M N

servação da relação molar e a quali-dade do posicionamento dos pré-mo-lares, obtido até então.

REVISÃO DA LITERATURAAo considerar-se que os primeiros

trabalhos abordando a utilização prin-cipalmente dos aparelhos Pêndulo ePendex, resumem-se à descrição dosmesmos, a literatura pertinente ao estu-do dos efeitos dentoalveolares eesqueléticos existe em um número rela-

tivamente pequeno (BORTOLOZO et al.,2001; BOTELHO, 2000; BUSSICK,1997; BYLOFF; DARENDELILER,1997, GHOSH; NANDA, 1996;MARTINS et al., 1996; MOUCACHEN,2001; SNODGRASS, 1996; URSI et

al., 2000, 2001). Mesmo assim, res-postas referentes à influência deste tipode mecânica sobre os molares, os inci-sivos, a unidade de ancoragem(pré-molares ou molares decíduos), a dimen-são vertical da face, a possível partici-pação dos segundos molares e a épocaideal do tratamento(dentadura mista Xpermanente), ainda que com algumadivergência, já permite a elaboração deum escopo capaz de delinear as possi-bilidades de utilização destes aparelhos.

Hilgers (1992), ressaltou a ten-dência de abertura da mordida, con-seqüente ao movimento distal dosmolares, não sendo preocupante empacientes braqui e mesofaciais, reco-mendando que pacientes com padrãovertical sejam tratados de maneiraconvencional com extrações, AEBtração alta, Placa Lábio Ativa, ououtros métodos de controle vertical.

Ghosh e Nanda em 1996 avalia-ram 41 pacientes (26 mulheres e 15homens) que utilizaram o aparelho dePêndulo similar ao descrito por Hilgerspara distalização bilateral dos primei-ros molares superiores e concluíramque 57% da correção da Classe II foipela distalização dos molares e 43%por perda de ancoragem. Não obser-varam mudanças significativas nosentido vertical da posição do primei-ro molar, com uma intrusão média de0,1 mm. A média de distalização dosprimeiros molares superiores foi de3,37mm com uma inclinação distal de8,36º. O movimento recíproco paramesial dos primeiros pré-molares foiem média de 2,55mm, com uma in-clinação mesial de 11,29 e uma ex-trusão de 1,77mm. Os segundos mo-lares quando presentes, distalizaramem média 2,27mm (0,9 menos queos primeiros molares), inclinaram dis-talmente 11,99º, e sofreram umaintrusão média de 0,47mm. Neste tra-balho, 18 pacientes apresentavam se-gundos molares presentes e 23 não,indicando que a erupção dos segun-dos molares tem mínimos efeitos so-bre a distalização dos primeiros mola-res. No total 17 pacientes estavam nadentadura mista tardia, tendo inclina-

ção mesial tardia no primeiro molarpermanente inferior, o que ajudou nacorreção da Classe II. A altura facialântero-inferior aumentou 2,79mm,sendo que esse ganho foi maior nospacientes que possuíam uma medidainicial do plano de Frankfort com oplano mandibular (FMA) maior que24º. Concluíram que este aparelho éefetivo na distalização de molares su-periores, embora apresente alguns in-convenientes como perda de ancora-gem e aumento de dimensão vertical.

Martins et al. (1996) propuseramalgumas modificações no aparelhooriginal, como a introdução de mo-las duplas, nos primeiros e segundosmolares e apoios oclusais nos incisi-vos e caninos superiores.

Byloff e Darendeliler em 1997estudaram telerradiografias de 13pacientes (nove mulheres e quatrohomens com média de idade 11 anose um mês) que utilizaram o aparelhoPêndulo por 16,6 semanas, em mé-dia. Em comparação com os traba-lhos de Hilgers 1991, 1992, 1998)onde a reativação é raramente ne-cessária, neste estudo as molas fo-ram ativadas inicialmente só com 45ºmedindo uma força inicial de 250gramas, seguidas por uma ou duasativações. Isso poderia explicar a di-ferença de tempo de tratamento sen-do que neste estudo a distalizaçãoocorreu entre quatro a cinco meses ecom a técnica de Hilgers (1992), dedois a três meses. Quando termina-da a distalização dos molares, ao re-mover o Pêndulo foi instalado imedi-atamente um arco de Nance e man-teve-se o molar em posição no míni-mo por três meses aguardando amigração espontânea para distal dospré-molares. Encontramos como re-sultado que do espaço obtido, 67,5%resultou da distalização de molares e32,5% perda de ancoragem. No pla-no sagital os primeiros molaresdistalizaram em média 3,39mm, en-quanto segundos pré-molares mesi-alizaram 1,37mm, abrindo um espa-ço entre eles de 5,53mm em média.Em relação ao plano palatino, os

molares intruíram 1,68mm enquan-to os segundos pré molares extruíram0,78mm. Os autores concluíram queé possível se corrigir deficiênciastransversais em combinação com omovimento de distalização dos mo-lares e que o aparelho não cria mor-dida aberta dental ou esqueletal. Re-latam que a perda de ancoragem dosincisivos é mínima e que os primei-ros molares, na presença ou ausên-cia dos segundos molares não apre-sentou diferenças estatisticamentesignificantes quanto ao movimentosde distalização e inclinação.

Bussick em 1997 realizou um tra-balho com 101 pacientes sendo 56mulheres e 45 homens ambos commédia de idade de 12 anos e um mêse que utilizaram o Pêndulo por setemeses em média. Os resultados en-contrados mostram que os efeitos des-se tratamento são muito mais dento-alveolares que esqueléticos, com au-mento do overjet, diminuição da so-bremordida e a correção da relaçãode molar para uma Classe I. Os efeitosdentoalveolares encontrados mostramque os primeiros molares distalizaram5,7mm inclinaram distalmente 10,6ºe os primeiros pré-molares mesializa-ram em média 1,8mm e inclinaram1,5º para mesial. No sentido verticalos molares intruíram 0,7mm e os pri-meiros pré molares extruíram 1,0mm.A sobressaliência aumentou 0,8mme a sobremordida diminui de 1,7mm.Alterações nos tecidos moles foramsuaves, com o lábio superior protruin-do 0,6mm como resposta do incisivosuperior que proclinou levemente. Es-queleticamente as alterações foramsuaves. A inclinação do plano palati-no permaneceu sem mudanças du-rante o período de tratamento. O pla-no oclusal e o plano mandibular au-mentaram 1,1º e 1,0º respectivamenteem relação ao plano de Frankfort. Amandíbula sofreu um movimento derotação para trás e para baixo de 1,0ºo que ajudou a diminuir a sobremor-dida (1,7mm). Como conseqüênciadessas alterações esqueléticas relata-das e somando-se a isso o fato do


molar inferior ter extruído 0,7mm, aaltura facial anterior aumentou duran-te o tratamento 2,2mm. Houve umadiferença estatisticamente significan-te no grupo com segundo molar per-manente no aumento vertical após adistalização do primeiro molar. O au-tor analisou também as diferenças deperda de ancoragem quando esta éfeita com molares decíduos ou com prémolares presentes e chegou a conclu-são que quando a dentição permanen-te está presente para ancoragem, aextrusão dos primeiros molares supe-riores é maior e resultando num au-mento na altura facial anterior (2,4vs.1,6mmm) e diminuição da sobremor-dida (1,5mm).

Ursi et al. (2000) verificaram osefeitos a curto prazo (6-7 meses) doPendex nos componentes dentoalve-olares superiores. O grupo experimen-tal consistiu de 26 pacientes com ida-des médias de 11 anos e 4 meses.Foram tomadas radiografias cefalo-métricas em norma lateral antes dacimentação do aparelho e logo apósa sua remoção. Foram realizadassobreposições regionais para avaliaros efeitos nos primeiros molares su-periores, incisivos centrais superio-res, plano palatino e altura facialântero-inferior. Os resultados eviden-ciaram uma extrusão dos incisivos su-periores, distalização (2mm) e incli-nação (11,2o) dos molares superio-res e aumento da altura facial em1,5mm. Utilizando as sobreposiçõesregionais, verificou-se que a distali-zação foi responsável por 60% doespaço aberto entre os molares e pré-molares.

Botelho (2000) realizou uma ava-liação cefalométrica dos efeitos den-tários e esqueléticos sagitais, resul-tantes da distalização de molares su-periores utilizando o aparelho Pendexem 26 pacientes com média etária de10 anos e 8 meses. Verificou que72,1% do espaço aberto era deriva-do da distalização do primeiro molarsuperior, sendo 27,9% perda de an-coragem. Os incisivos superiores semoveram para anterior 1,9mm e os

pré-molares 1,7mm, enquanto osmolares foram distalizados em1,4mm e inclinados em 8o. Não veri-ficou ainda, quaisquer mudanças noperfil de tecido mole e na posiçãomandibular. Concluiu que o aparelhoPendex é efetivo para a correção daClasse II, embora cuidados devam sertomados para reforçar a ancoragem.

Moucachen (2001) avaliou asalterações cefalométricas verticais acurto prazo dos componentes dento-alveolares e esqueléticos provocadaspelo Pendex em 48 pacientes, sendo24 do sexo masculino, com idademédia de 10 anos e cinco meses; e24 do feminino, com idade média de11 anos e 7 meses. Os resultadosindicaram que não houve alteraçõessignificantes no padrão de crescimen-to original, com uma tendência a ummaior aumento na altura facial ânte-ro-inferior. Os incisivos superioresvestibularizaram e extruíram, en-quanto os molares apresentaram umcomportamento vertical inalterado.Concluiu que esta terapia não deveser instituída em padrões morfoge-néticos onde a dimensão vertical é apreponderante.

Procurando comparar os efeitosdo Pendex utilizado nas dentiçõesmista e permanente, Ursi et al.(2001), avaliaram uma amostraconstituída de 15 pacientes na den-tição mista com idade inicial médiade 8 anos e 4 meses e 15 pacientesna dentição permanente jovem comidade média de 12 anos e 6 meses.Foram tomadas radiografias cefalo-métricas em norma lateral antes dacimentação do aparelho e logo apósa sua remoção. Foram realizadassobreposições regionais para avaliaros efeitos nos primeiros molares su-periores, incisivos centrais superio-res, plano palatino e altura facialântero-inferior. Concluíram que oaparelho Pendex provocou uma in-clinação distal e distalização dos pri-meiros molares permanentes assimcomo alguma perda de ancoragem nosegmento anterior em ambos grupos.Entretando, a distalização foi mais

efetiva no grupo tratado na dentiçãomista, sem que se notasse diferençana perda de ancoragem.

Bortolozo et al. (2001), revisan-do a literatura e apresentando umcaso clínico constataram que oPendex parece ser efetivo na clínicadiária, particularmente para pacien-tes não cooperativos. Os casos a se-rem tratados devem apresentar so-mente comprometimento dentoalve-olar e moderada deficiência do arco,estando contra-indicado para ClasseII esquelética, com excesso vertical.

IndicaçõesAo se avaliar os efeitos provoca-

dos por este tipo de mecânica, fica cla-ro que estes são predominantementedentoalveolares, acompanhados porum aumento variável na altura facialântero-inferior proveniente principal-mente, pela extrusão dos elementosdentários da unidade de ancoragem.

Pelo exposto, pode-se afirmar queas indicações para a utilização dosaparelhos Pêndulo, Pendex e T-Rexconvergem exclusivamente para asmás oclusões Classe II dentoalveola-res, predominantemente horizontais esuas variações (BUSSICK, 1997;BYLOFF; DARENDELILER, 1997;GHOSH; NANDA, 1996; HILGERS,1991; URSI et al., 2000, 2001).

Corrigir Classe II Dentoalveo-lares

Desde que não comprometida porexcessivos incrementos verticais naaltura facial ântero-inferior, esta é amelhor indicação para estes tipos deaparelhos, tanto na dentadura mis-ta, como na permanente.

Conforme já mencionado, o pro-tocolo de tratamento envolve a expan-são prévia da maxila, se necessária; adistalização dos primeiros molaressuperiores permanentes; o estabeleci-mento da ancoragem pós-distalizaçãoe a retração dos demais dentes do seg-mento posterior, seguida pelos subse-qüentes procedimentos comuns àscorreções deste tipo de má oclusão.

Como exemplo, o caso clínico a


ser descrito representa uma pacienteleucoderma, com 12a 5m de idade,em fase de dentadura permanente,apresentando má oclusão de ClasseII, divisão 1.

Na análise facial frontal, verificou-se que a paciente apresentava adequa-da simetria facial, boa proporcionali-dade entre os terços da face e um sela-mento labial passivo (FIG. 21A). Emnorma lateral, observou-se um perfilagradável, com um ângulo nasolabialaceitável (FIG. 21B-C). Sorrindo a pa-ciente denotou uma exposição de todaa coroa clínica dos incisivos superiorese a presença de um corredor bucal evi-dente, sugerindo uma possível atresialateral da maxila (FIG. 21D).

Ao exame intrabucal, observou-se uma relação de ½ classe II em am-

bos os lados, com a presença de api-nhamento ântero-superior, pequenagiroversão mesial dos primeiros mo-lares permanentes e atresia lateral damaxila (FIG. 22 A-D).

Radiograficamente, evidenciou-seuma boa condição radicular (FIG.23), uma relação das bases ósseasaceitável, uma tendência de cresci-mento craniofacial favorável, compredominância do vetor horizontal euma vestibularização dos incisivossuperiores e inferiores (FIG. 24).

O plano de tratamento envolveua expansão ortopédica da maxila, aobtenção da relação molar e de ca-ninos normal e o alinhamento e ni-velamento dentário. Para tanto, foiinstalado inicialmente um aparelhoT-Rex (FIG. 25 A-D).

Finalizada a expansão maxilar(FIG. 25 E-H) e após um período decontenção inicial de 1 (um) mês, oselementos de união entre o acrílicoe as bandas dos primeiros molaresforam removidos, iniciando o pro-cesso de distalização destes dentes(FIG. 25 I-L).

A distalização dos primeiros mo-lares superiores permanentes ocorreuao longo de 4 meses. Ao final desteperíodo, embora a literatura seja unâ-nime em identificar alguma perda deancoragem, com conseqüente procli-nação dos incisivos, as fotografias defrente, perfil e em close não evidenci-aram alterações significantes na faceda paciente (FIG. 26 A-C). A relaçãomolar foi considerada ideal quandoidentificou-se o posicionamento dos


FIGURA 21 – Vistas extrabucais iniciais de frente (A); perfil (B); em close (C);e, sorrindo (D).

A B

C D

FIGURA 23 – Radiografia panorâmica inicial. FIGURA 24 – Telerradiografia inicial (12a 15m).


FIGURA 22 – Vistas intrabucais iniciais lateral direita (A); de frente (B); lateral esquerda (C), e, oclusal (D).

A B C

D

FIGURA 25 – Vistas intrabucais lateral direita, frente, lateral esquerda e oclusal superior na instalação do aparelho T-Rex(A, B, C, D).

A B C

D

M.C.G. 12a 5mNAP: 5ANB: 3SNA: 82A-Nperp: 0SNB: 79Pg-Nperp: -41.Pp: 117IMPA: 100FMA: 22,5Sn.Gn: 68Sn.GoGn: 28Co-A: 93Co-Gn: 117Afal: 68Co-Go: 59119-122 65-66


FIGURA 25 (Continuação) – ao final da expansão da maxila (E, F, G, H); e, ao início do processo de distalização dosprimeiros molares superiores permanentes (I, J, K, L).

E F G

H

I J K

L

FIGURA 26 – Vistas extrabucais de frente, perfil e em close, após distalização dos primeiros molares superiores perma-nentes.

A CB


molares em super Classe I (FIG. 27 A-D). Neste momento, o aparelho T-Rexfoi removido, instalando-se imediata-mente um botão de Nance, como an-coragem (FIG. 27 D).

Ao avaliar-se as radiografias, per-cebe-se um predominante efeito den-tário, provocado por este aparelho(FIG. 28), não espelhando de formasignificativa qualquer tipo de incre-mento vertical no terço ântero-infe-rior da face da paciente (FIG. 29).

Após retração dos demais dentespóstero-superiores, a paciente subme-teu-se à seqüência de rotina para otratamento ortodôntico corretivo damá oclusão de Classe II (FIG. 30).

Ao término do tratamento os re-

sultados foram considerados satis-fatórios, tanto do ponto de vista ex-tra (FIG. 31), como intrabucal (FIG.32), sem qualquer tipo de alteraçãona postura muscular e nas dimen-sões da face; à exceção da maioramplitude do sorriso, dada pela ex-pansão ortopédica da maxila (FIG.31D).

Avaliando-se as radiografias (FIG.33-34), percebe-se que o ganho res-tringiu-se essencialmente à obtenção deuma boa relação oclusal, com os valo-res provenientes das grandezas cefalo-métricas empregadas praticamente osmesmos daqueles da fase inicial. A rela-ção das bases ósseas e a inclinação dosincisivos se manteve quase inalterada,

o mesmo acontecendo com as dimen-sões verticais da face, especificamenteneste caso.

Recuperar EspaçosApenas uma variável das Classe

II dentoalveolares, este tipo de indi-cação envolve principalmente, situ-ações onde há a perda precoce dealgum dente póstero-superior decí-duo, com conseqüente redução nocomprimento e perímetro do arcodentário, ou quando alguma ano-malia irruptiva dos primeiros mola-res superiores permanentes envol-ve o custo biológico da sua impac-ção e/ou reabsorção parcial dos se-gundos molares decíduos. Quando

FIGURA 27 – Vistas intrabucais lateral direita (A), frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D), após distalização dosprimeiros molares permanentes na instalação do aparelho.

A B C

D

FIGURA 28 – Radiografia panorâmica ao final da distaliza-ção dos primeiros molares permanentes.

FIGURA 29 – Telerradiografia pós-distalização do primeiromolar permanente (12a 9m).

M.C.G. 12a 9mNAP: 5ANB: 3SNA: 82A-Nperp: 0,5SNB: 79Pg-Nperp: -4,51.Pp: 117,5IMPA: 101FMA: 23Sn.Gn: 68,5Sn.GoGn: 29Co-A: 93Co-Gn: 117,5Afal: 69Co-Go: 59,5119-122 65-66


FIGURA 30 – Vistas intrabucais, lateral direita (A), frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D), após a remoção dobotão de Nance, já em uma fase adiantada do tratamento.

A B C

D

FIGURA 31 – Vistas extrabucais finaisde frente (A), perfil (B), em close (C)e sorrindo (D).

A B

C D

isto acontece unilateralmente, o quenormalmente ocorre, a distalizaçãosolicitada é só de um lado, permitin-do uma maior capacidade de anco-ragem do aparelho, minimizando osseus efeitos deletérios.

Paciente Classe II, divisão 1,com perda precoce do primeiromolar decíduo superior esquerdo eatresia lateral da maxila. Emborasua queixa principal fosse uma pro-vável protrusão dentária superior(FIG. 35 C-E), sua face apresenta-va-se equilibrada e simétrica, comum bom selamento labial e perfilconvexo (FIG. 35 A-B).

A análise da radiografia pano-râmica permitia a visualização de to-dos os dentes permanentes, a partirdos segundos molares; evidencian-

do a nítida perda de espaço para airrupção do primeiro pré-molar su-perior esquerdo (FIG. 36)

Cefalometricamente, o pacienteapresentava uma boa relação dasbases ósseas, embora ambas estives-sem retruídas. Uma tendência de cres-cimento desfavorável, com predomi-nância do vetor vertical; porém, ain-da sem qualquer tipo de manifesta-ção dento-esquelética significativa atéentão. Os incisivos superiores esta-vam vestibularizados, enquanto queos inferiores mostravam-se verticali-zados (FIG. 37).

O planejamento consistiu de umaparelho T-Rex, seguido de um bo-tão de Nance até que a fase de den-tadura mista chegasse ao fim.

Após cimentação do aparelho,

com as molas de TMA previamenteativadas (FIG. 38 A-C), o pacientefoi submetido à expansão rápida damaxila (FIG. 39 A-D). Ao final daexpansão, após 1 mês de conten-ção, iniciou-se a distalização dos pri-meiros molares superiores perma-nentes, até que este alcançasse umarelação de super Classe I (FIG. 39E-H).

A radiografia panorâmica evi-denciou quantitativamente a dis-talização efetuada (FIG. 40). Doponto de vista cefalométrico, a al-teração mais significativa foi ocomportamento uniforme de au-mento na leitura das grandezasvoltadas para as interpretações docomportamento vertical da face,ainda que de forma suave (FIG. 41).

FIGURA 33 – Radiografia panorâmica final.

FIGURA 34 – Telerradiografia final (14a 7m).


FIGURA 32 – Vistas intrabucais finais, lateral direita (A), frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D).

A B C

D

M.C.G. 14a 7mNAP: 4ANB: 2,5SNA: 82,5A-Nperp: 0,5SNB: 80Pg-Nperp: -31.Pp: 117IMPA: 98FMA: 22Sn.Gn: 68,5Sn.GoGn: 27Co-A: 94Co-Gn: 120Afal: 70Co-Go: 62,5119-122 65-66

FIGURA 37 – Telerradiografia inicial (9a 11m).FIGURA 36 – radiografia panorâmica inicial.


FIGURA 35 – Vistas iniciais extrabucais de frente (A) e perfil (B) e intrabucais lateral direita (C), frente (D), e lateralesquerda (E).

A B

C D E

FIGURA 38 – Vistas oclusais antes (A), durante (molas pré-ativadas) (B) e após a instalação do T-Rex (C).

B CA

F.V.F.F. 9a 11mNAP: 5,5ANB: 2,5SNA: 74,5A-Nperp: -1,5SNB: 72Pg-Nperp: -41.Pp: 119IMPA: 83,5FMA: 30,5Sn.Gn: 70Sn.GoGn: 40Co-A: 86Co-Gn: 107Afal: 61Co-Go: 46107-110 60-62

FIGURA 40 – Radiografia panorâmica após a remoção doaparelho T-Rex.

FIGURA 41 – Telerradiografia após a remoção do aparelhoT-Rex (10a 4m).


FIGURA 39 – Vistas intrabucais lateral direita, frente, lateral esquerda, oclusais pós-expansão maxilar (A, B, C, D) eapós a distalização dos primeiros molares permanentes (E, F, G, H), já com o botão de Nance instalado.

A B C

D

E F G

H

F.V.F.F. 10a 4mNAP: 6,5ANB: 3,5SNA: 74,5A-Nperp: -1,5SNB: 71Pg-Nperp: -71.Pp: 116,5IMPA: 86FMA: 31,5Sn.Gn: 71,5Sn.GoGn: 41,5Co-A: 86,5Co-Gn: 108Afal: 63Co-Go: 46107-110 60-62

Considerando que o paciente jáapresentava esta tendência e queeste tipo de resposta é inerentedesta modalidade de aparelhos,praticamente era de se esperar queisto acontecesse.

Obedecendo seqüência clínicaprópria deste tipo de mecânica,ao final da distalização o apare-


FIGURA 42 – Vistas intrabucais lateral direita, frente, lateral esquerda e oclusais em uma fase intermediária da retraçãodos molares decíduos, pela ação das fibras interdentárias (A, B, C, D) e ao final deste processo de distalização destesdentes, com a recuperação de espaço para a irrupção do primeiro pré-molar superior esquerdo (E, F, G, H).

A B C

D

E F G

H

lho T-Rex foi substituído por umbotão de Nance (FIG. 39 E-H),com o objetivo de ancorar os pri-meiros molares permanentes epermitir apenas a ação das fibrasinterdentárias sobre os molaresdecíduos, distalizando-os e recu-perando o espaço para o primei-ro pré-molar superior esquerdo

(FIG. 42 A-H).Ao final de um período de 16

meses, finalizou-se a fase de den-tadura mista, com o paciente apre-sentando uma boa proporção facial(FIG. 43 A, B) e uma relação oclu-sal posterior normal (FIG. 43 C-E),necessitando apenas de alinha-mento e nivelamento dentário.


FIGURA 43 – Vistas extrabucais de frente (A) e perfil (B), e intrabucais lateral direita (C), frente (D) e lateral esquerda(E), ao final da fase de dentadura mista.

A B

D EC

FIGURA 44 – Vistas iniciais extrabucais de frente (A) e perfil (B) e intrabucais, lateral direita (C), frente (D) e lateralesquerda (E).

A B

D EC

Ganhar EspaçosUma última indicação seria para

as situações onde a possibilidade deuma discreta distalização dos primei-ros molares superiores a uma con-dição de super Classe I, associada àexpansão ortopédica da maxila pu-desse fornecer espaço suficientepara os casos de apinhamento ân-tero-superior borderline; reduzindoou evitando a possibilidade de ex-trações de pré-molares.

Segundo Grummons (2001),estes tipos de condutas simultâne-as ou subseqüentes (expansão +distalização) permitiria a obtençãode um espaço adicional variando de4 a 9mm. O exemplo a seguir ilus-

tra bem isto. Paciente leucoderma,do sexo masculino, com 8a 8m deidade, um perfil convexo, bom se-lamento labial e uma proporção dosterços faciais aceitável, embora aaltura facial ântero-inferior apre-sentasse levemente aumentada(FIG. 44 A, B).

Ao exame intrabucal, o pacien-te mostrava uma discreta Classe II,divisão 1, acompanhada de suaveapinhamento ântero-superior eatresia lateral da maxila (FIG. 44C-E).

A radiografia panorâmica evi-denciava a presença de todos osdentes permanentes, a partir dossegundos molares, sem qualquer

tipo de alteração patológica que in-viabilizasse o tratamento ortodôn-tico (FIG. 45). A avaliação cefalo-métrica fortaleceu a avaliação facialde uma boa relação entre as basesapicais, embora um aumento de3mm no terço ântero-inferior daface se fizesse presente. A tendên-cia de crescimento era favorável eequilibrada e os incisivos apresen-tavam-se levemente verticalizados(FIG. 46).

O planejamento ortodôntico obje-tivou o ganho de espaço no arco su-perior. Por meio de expansão da ma-xila (FIG. 47 A-D) e distalização dosprimeiros molares permanentes,acompanhada da vestibularização dos

FIGURA 45 – Radiografia panorâmica inicial. FIGURA 46 – Telerradiografia inicial (7a 8m).

FIGURA 47 – Vistas oclusais antes da instalação do T-Rex (maxila atrésica)(A), após cimentação do aparelho (B), pós-expansão (C) e ao início da dista-lização dos primeiros molares superiores permanentes (D).

A B

C D


H.H.G.S. 7a 8mNAP: 9ANB: 3,5SNA: 81A-Nperp: 0,5SNB: 77,5Pg-Nperp: -5,51.Pp: 105IMPA: 89FMA: 22,5Sn.Gn: 66Sn.GoGn: 30Co-A: 80Co-Gn: 98Afal: 61Co-Go: 4897-100 57-58

FIGURA 50 – Telerradiografia após a remoção do aparelho T-Rex (8a 4m).

FIGURA 49 – Radiografia panorâmica após a remoção doaparelho T-Rex.

incisivos inferiores (FIG. 48 A-D). Aeste intento, optou-se pelo aparelhoT-Rex, no arco superior e pela placalabio ativa, no inferior.

Distalizados os primeiros molaressuperiores permanentes, a radiogra-fia panorâmica transpareceu a incli-nação do longo eixo para a distal,assumida por estes dentes, ao finalda sua movimentação (FIG. 49) e atelerradiografia demonstrou que osincisivos sofreram ligeira vestibulari-zação, acompanhados de discreto in-cremento vertical na altura facialântero-inferior, responsável pela ten-dência de aumento quantitativo nosvalores referentes ao crescimento cra-niofacial e ao grau de retrusão man-

dibular (FIG. 50).Ao final da distalização, 8 meses

depois, a ancoragem adotada foi obotão de Nance, estabilizando os pri-meiros molares permanentes en-quanto os molares decíduos subme-tiam-se à força de retração proveni-ente da ação das fibras interdentári-as (FIG. 51 A-H).

Finalmente, os resultados alcança-dos ao término do segundo períodotransitório da dentadura mista. Asproporções faciais de frente e perfilmantiveram-se relativamente propor-cionais (FIG. 52 A, B), o mesmo acon-tecendo com a relação oclusal; comos dentes satisfatoriamente alinhados,salvo o grau de sobremordida mode-

radamente aumentado e a exigênciafuncional por um refinado posiciona-mento dentário (FIG. 52C-E).

INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS:Inflamação

Embora o Pêndulo, o Pendex eo T-Rex se enquadrem no grupode aparelhos de colaboração mí-nima, estes necessitam de um bomcontrole de higiene. Afinal, namedida que procedimentos expan-sivos e de distalização são intro-duzidos, uma maior compressão doacrílico sobre o palato se faz pre-sente. Conseqüentemente, um pro-grama de higienização adequado deveser estabelecido, orientando-se o


FIGURA 48 – Vistas intrabucais lateral direita (A), de frente (B), lateral esquerda (C) e oclusal (D), ao final da distaliza-ção dos primeiros molares superiores permanentes.

A B C

D

H.H.G.S. 8a 4mNAP: 10ANB: 5SNA: 81,5A-Nperp: 1SNB: 76,5Pg-Nperp: -71.Pp: 109IMPA: 90FMA: 23Sn.Gn: 66,5Sn.GoGn: 31,5Co-A: 80Co-Gn: 98Afal: 63Co-Go: 4897-100 57-58


FIGURA 51 – Vistas intrabucais late-rais direita, frente, laterais esquerdae oclusais, durante a fase final de re-tração espontânea dos molares decí-duos (A, B, C, D) e ao final da fase dedentadura mista, assumindo o devi-do posicionamento ântero-posteriorno arco dentário (E, F, G, H).

A B C

D

E F G

H

FIGURA 52 – Vistas finais extrabucaisde frente (A) e perfil (B) e intrabu-cais, laterais direita (C), de frente (D),e lateral esquerda (E).

A B

C D E

paciente a eliminar qualquer resíduoalimentar que porventura venha a seinserir abaixo do aparelho.

Concomitante à escovação roti-neira, jatos de água deverão ser di-rigidos às bordas do acrílico demodo a percorrer toda a superfíciedo aparelho em contato direto coma mucosa palatina. Isto pode ser feitopelo próprio paciente por meio deuma seringa de 20ml ou um apare-lho Water Pik, pelo menos após cadarefeição principal. Caso contrário, si-nais de inflamação poderão compro-meter a mecânica, exigindo até a re-moção completa do distalizador emquestão (FIG. 53).

Fratura da Mola de TMAAs ligas de titânio-molibidênio

são caracterizadas, dentre suas pro-priedades, por apresentarem umabaixa tolerância às dobras, predis-pondo-se à fraturas, quando exces-sivamente manipuladas (ALMEIDAet al., 1999; KAPILA; SACHDEVA,1989). Sendo assim, em situaçõesonde ajustes internos são solicita-dos, este tipo de liga pode romper-se, comprometendo a distalizaçãodos molares permanentes.

Quando isto ocorre, a menos quese tenha feito a opção pela utilizaçãode molas de TMA removíveis (ALMEI-DA et al., 1999) (FIG. 10), uma nova

mola pode ser confeccionada com to-dos os seus componentes (FIG. 54F) einserida no acrílico, sem a necessidadede remoção do aparelho. Para tanto,uma cavidade retentiva deve ser feitano acrílico com uma broca esférica paraalta rotação, fixando a mola com re-sina acrílica auto-polimerizável. Este pro-cedimento, quando bem realizado, per-mite a continuidade do tratamento, nãocomprometendo o processo de distali-zação dos molares previamente plane-jado (FIG. 54).

Impacção dos Segundos Mola-res Superiores Permanentes

Os movimentos de distalizaçãodos primeiros molares superiores per-manentes sempre trazem à luz,questionamentos referentes à possi-bilidade de impacção dos segundosmolares em processo de irrupção.

No caso dos aparelhos Pêndulo,Pendex e T-Rex onde o movimento dedistalização é predominantementependular, este tipo de dúvida toma umaconotação aparentemente lógica,


FIGURA 53 – Vistas oclusais inicial (A); após a instalação de um T-Rex (B); noperíodo de contenção da expansão, mostrando sinais de inflamação proveni-entes de restos alimentares (C); e, aspecto do palato imediatamente após aremoção do aparelho (D).

A B

C D

A B C

DFIGURA 54 – Paciente Classe II dentoalveolar. Vistas intrabucais iniciais laterais direita (A) de frente (B) e lateralesquerda (C), e oclusal (D).


FIGURA 54 (Continuação) – Vistas oclusais, com a mola de TMA esquerda fraturada (E), após a inserção de nova mola(F) e ao início do processo de distalização (G). Vistas intrabucais após a sobrecorreção da relação molar (H, I, J, K) e aofinal da fase de dentadura mista (L, M, N, O).

E F G

L

K

NM

H I J

O

dada a disposição axial dos primei-ros molares, com a coroa voltadapara a distal, ao final da referida mo-vimentação.

Entretanto, considerando que estetipo de casuística não reflete a reali-dade, não merecendo sequer umaabordagem mais específica por parte

da literatura; há de se supor que pos-sivelmente fatores fisiológicos comoo trajeto de irrupção dos segundosmolares, o processo de crescimentoósseo e a presença dos terceiros mo-lares, na região do túber da maxila,sejam capazes de reduzir a probabili-dade de tal ocorrência.

Segundo Nanda, os segundosmolares apresentam um trajeto de ir-rupção correspondente à sua dispo-sição de longo eixo voltada para adistal, assegurando o seu devido po-sicionamento no arco dentário peloprocesso de deposição óssea na re-gião posterior da maxila.


FIGURA 55 – Radiografias panorâmicas antes (A), ime-diatamente após (B) e 8 meses depois da distalizaçãodos primeiros molares superiores permanentes (C). Evi-dencia-se uma boa quantidade de estrutura óssea, na re-gião do túber.

A B

C

FIGURA 56 – Radiografias panorâmicas antes (A), ime-diatamente após (B) e 18 meses depois da distalizaçãodos primeiros molares superiores permanentes (C). Ob-serva-se que a pouca quantidade de estrutura óssea, naregião do túber, associada à presença dos terceiros mola-res; impediu que o segundo molar assimilasse a maiorinclinação para a distal, assumida pelo primeiro (16, 26).

A B

C


Observando que este trajeto deirrupção dos segundos molares, deuma certa forma corresponde à dis-posição axial final dos primeiros mo-lares após distalização, pode-se su-por que desde que a movimentaçãopendular efetuada não tenha sidorealizada em excesso, parte do pa-ralelismo existente entre os longoseixos destes dentes se manteria, tor-

pudesse ser absorvida ou parcial-mente acompanhada pelos segun-dos, permitindo a sua completairrupção (FIG. 55).

Sob este prisma, a presença dosterceiros molares poderia infuenciardiretamente na proporção dente/osso,exigindo parte do espaço destinadoaos segundos molares, na região pos-terior da maxila. Quando isto acon-tece, o longo eixo destes dentes as-sume uma disposição convergentecom a inclinação axial dos primeirosmolares, impedindo a sua irrupção(FIG. 56).

No entanto, desde que a estrutu-ra óssea existente seja suficiente paraa acomodação de todos os molares ea quantidade de distalização solicita-da não seja demasiada, a possibili-dade de uma influência negativa dosterceiros molares neste tipo de inter-corrência não chega a ser motivo depreocupação capaz de inviabilizar talprocedimento mecânico, como mos-tra a figura 57.

nando a possibilidade de interferên-cia de um sobre o outro mínima(BUSSICK, 1997; GHOSH: NANDA,1996).

Coadunando-se a isto, incremen-tos ósseos regulares existentes noprocesso de crescimento desta áreada maxila forneceriam condição fa-vorável para que parte do movimen-to pendular dos primeiros molares

FIGURA 57 – Radiografias panorâmicas antes (A), ime-diatamente após (B) e 14 meses depois da distalizaçãodos primeiros molares superiores permanentes (C). Per-cebe-se que mesmo na presença dos terceiros molares,se a quantidade de estrutura óssea, na região do túber,for suficiente para que os segundos molares assimilemparte do movimento pendular dos primeiros, a possiblidadede impacção dentária nesta região será pequena.

A B

C

FIGURA 58 – Representação esquemática dos efeitos den-toalveolares provenientes da força de distalização dos pri-meiros molares superiores e sua respectiva reação sobrea unidade de ancoragem dentária.


CONSIDERAÇÕES FINAISPelos resultados da literatura

compulsada fica evidente que certastendências se mantêm em todos ostrabalhos, particularmente quanto aocomportamento vertical da alturafacial ântero-inferior, mostrando au-mentos deletérios na região anteriornão anulados pelos incrementos pos-teriores. Este crescimento descom-pensado, em casos com padrãohiperdivergente, pode acarretar umamaior exposição incisal e deficiênciade selamento labial.

Presumivelmente, parece que oaumento na altura facial ântero-in-ferior, provocado principalmente pelacomponente de extrusão dos dentesutilizados como ancoragem, estejadiretamente correlacionada com aresistência e a quantidade de distali-zação efetuada nos molares. Como omovimento dentário na região pos-terior também é predominantementependular no plano sagital, uma rea-ção de mesma magnitude e em sen-tido contrário atuaria sobre a unida-de de ancoragem, extruindo os den-tes diretamente ligados a ela. Hipo-teticamente, isto tende levar a crerque o grau de extrusão sobre os pré-molares ou molares decíduos seja di-retamente proporcional à quantida-de de distalização e à resistência econseqüente perda de ancoragem

provocada por este tipo de movimen-to. Conforme representado na figura58, à força para trás e para cimaimposta aos primeiros molares per-manentes superiores, uma mesmamagnitude reacional em direção con-trária, para frente e para baixo, so-bre os elementos dentários da uni-dade de ancoragem, estaria presenteextruindo e mesializando os pré-mo-lares ou predecessores decíduos. Con-sequentemente, quanto maior a dis-talização ou a resistência a este mo-vimento, maior seria esta força de re-ação sobre a unidade dentária deancoragem.

Paralelamente a esta alteraçãoconstata-se que o movimento distaldo molar é acompanhado de signifi-cante inclinação distal não-controla-da, movimento este que pode ser con-siderado altamente instável, merecen-do uma consideração redobrada noreforço de ancoragem quando osdentes anteriores são retraídos. Ocor-re também, uma significante perdade ancoragem, que inspira cuidados,particularmente, quando a posiçãoinicial dos incisivos superiores já forprotruída ou a sobressaliência esti-ver aumentada. Esta perda de anco-ragem está relacionada, entre outrosfatores, à presença dos segundosmolares superiores, com valores mai-ores tendendo a serem evidentes

quando este dente já está em suaposição final.

Na tentativa de reduzir tal per-da de ancoragem, ganha força aconveniência em se realizar de for-ma prévia a expansão ortopédicada maxila, quando solicitada. Aadoção deste protocolo terapêutico,além de adequar antecipadamenteas proporções transversais entre osarcos dentários, permitiria a redu-ção de prováveis interferênciasoclusais no movimento de distali-zação dos molares.

A escolha dos casos a serem sub-metidos a esta terapia deve passarpor critérios bastante rígidos de sele-ção. Casos que apresentem sinais depredominância de crescimento verti-cal, sobressaliência aumentada, mor-dida aberta anterior, falta de sela-mento labial, presença de segundosmolares irrompidos sem espaço paradistalização (presença de terceirosmolares), e distância 6-Ptv inadequa-da, acompanhada de uma Classe IItotal, não são bons candidatos. Poroutro lado, o estágio de desenvolvi-mento oclusal que apresenta os me-lhores benefícios parece ser o perío-do inter-transitório da dentadura mis-ta. O tratamento nesta fase, além debastante eficiente, tende a minimizaros efeitos deletérios provocados peloPêndulo, Pendex ou T-Rex.

ABSTRACTThe authors presented a com-

prehensive review on Hilger´sPendulum appliance in a contem-porary clinical practice. Aspects

relative to the concept of minimalcompliance, clinical management,effects on the dentofacial complex,indication and contra-indications

and most common clinical findingswere considered.Key words: Class II Malocclusion.Pendulum.

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ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA

Guilherme de Araújo AlmeidaR. Prof. Mário Porto, 225 - Bairro Vigilato PereiraUberlândia - MGCEP 38400-138

Weber UrsiR. João Mattar, 144 - Jd. São DimasSão José dos Campos - SPCEP 12245-450

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Cooperação Mínima utilizando o Pêndulo de Hilgers 89