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_ Häufige Ursachen für Exazerbationen einer COPD sind virale oder bakterielle Infekte oder exogene Faktoren (z. B. Schadstoffexposition wie Smog). Die klinische Abschätzung möglicher kon-kurrierender Differenzialdiagnosen, wie der Linksherzinsuffizienz oder eines Asthmaanfalls, sowie des Schweregrades bilden die Basis für eine schnelle und ef-fektive Therapie. Zudem unterstützen sie bei der Planung der später festzule-genden prophylaktischen Maßnahmen und helfen bei der Prognoseabschät-zung.

Leider erschwerten in der Vergan-genheit verschiedene in der Literatur verwendete Definition eine Vergleich-barkeit der Studien. Folgende klinische Definition ist empfohlen [6, 7, 17]: „Die Exazerbation einer COPD ist durch eine akute und anhaltende Zustandsver-schlimmerung charakterisiert, die über die für den Patienten normale Varia-

Die Exazerbation einer COPD ist ein Notfall, der eine Therapieinten-sivierung und eine intensivere Betreuung des Patienten erforderlich macht. Der Hausarzt muss erkennen, wann die Situation so bedroh-lich wird, dass eine fachärztliche Expertise und ggf. die Klinikein-weisung notwendig werden. Unter Umständen kann eine lebens-bedrohliche Situation mit respiratorischer Insuffizienz entstehen, sodass der Patient stationär, eventuell sogar intensivmedizinisch betreut und überwacht werden muss.

Sind Sie für den Notfall gewappnet?

COPD-Patient kommt mit akuter Verschlechterung

FORTBILDUNG–ÜBERSICHT

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Prof. Dr. med. A. GillissenKlinik für Lungen- und Bronchialmedizin Klinikum Kassel

tionsbreite seiner Erkrankung hinaus-geht und eine Intensivierung der Thera-pie erfordert.“

Patientenbetreuung je nach Schwere der ErkrankungDie leichte Exazerbation einer COPD kann ein über seine Erkrankung aufge-klärter Patient mit guter Compliance zu Hause durch eine Dosissteigerung der bronchodilatativen Medikation selbst in den Griff bekommen. Eine mittler-schwere Verschlechterung des Zustands erfordert die Betreuung durch den Hausarzt und ggf. auch durch den Pneu-mologen.

Ein COPD-Patient mit einer schweren Exazerbation gehört wegen deren potenziell lebensbedrohlichen Charakters ins Krankenhaus, wo bei (drohender) respiratorischer Insuffizi-enz und eventuell begleitenden kardi-alen und infektiologischen Problemen eine intravenöse Therapie durchgeführt, kontrolliert Sauerstoff appliziert und ge-gebenenfalls bei respiratorischem Versa-gen eine Beatmung eingeleitet werden kann [6].

TherapiePharmakotherapieDie Pharmakotherapie basiert zunächst auf folgenden Substanzgruppen:■ Bronchodilatatoren: β2-Sympathomi-

metika, Anticholinergika, TheophyllinDie Prüfung der Lungenfunktion gehört bei COPD-Patienten zur Routine.

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■ Entzündungshemmer: Kortiko -steroide

■ Antimikrobielle Therapeutika: Antibiotika

Kurz-wirksame β2Sympathomimetika (z. B. Salbutamol, Fenoterol, Repro- terol, Terbutalin) werden primär in hohen Dosierungen inhalativ appliziert. Langwirksame β2-Sympathomimetika (Fenoterol, Salmeterol, Indacaterol) sind in der Notfalltherapie nicht zugel-assen.

Sollte sich der Zustand des Patienten mit der inhalativen Applikation nicht verbessern bzw. sogar verschlechtern, oder wenn der Patient keine Medika-mente inhalieren kann, können kurz-wirksame β2-Sympathomimetika auch systemisch verabreicht werden. Dabei ist deren Nebenwirkungspotenzial hö-her als bei der inhalativen Gabe, was ein engmaschiges klinisches Patientenmo-nitoring erforderlich macht.

Das inhalativ anzuwendende Anti-cholinergikum Ipratropiumbromid hat zusammen mit β2-Sympathomimetika einen additiven bronchodilatativen Ef-fekt und eignet sich somit sowohl als Monotherapeutikum, insbesondere aber als separater Kombinationspartner (nicht in Form der Fenoterol-Fixkombi-nation, da dort zu niedrig dosiert) zum inhalativen β2-Sympathomimetikum.

Die Therapie mit einem oder mehre-ren Bronchodilatatoren kann im Notfall durch ein hochdosiertes, oral oder i.v. zu applizierendes Kortisonpräparat ergänzt werden. Eine solche Ko-Steroidtherapie bewirkte gegenüber Placebo insbeson-dere bei Patienten mit einer schlechten Lungenfunktion (FEV1 < 50 % des Soll-wertes), eine signifikant schnellere Ver-besserung der Lungenfunktion [13]. Empfohlen sind Dosen von ca. 40 mg Prednisolon/Tag (max. 100 mg Pred-nisolon/Tag). Allerdings sollte die The-

rapiedauer 10 bis 14 Tage nicht über-schreiten, da die Wirksamkeit danach mit der von Placebo identisch ist [3, 13]. Die Therapie braucht bei Patienten, die vorher nicht dauerhaft mit oralen Stero-iden behandelt wurden, auch nicht aus-geschlichen zu werden.

AntibiotikaUnkomplizierte Infekte bedürfen keiner Antibiotikatherapie, zumal sie häufig durch Viren ausgelöst werden. Ist aber der bronchopulmonale Infekt wahr-scheinlich durch Bakterien verursacht, worauf klinisch ein putrides Sputum hinweisen kann, und steht dieser in di-rektem Zusammenhang mit der COPD-Exazerbation, haben die Patienten einen klinischen Vorteil durch eine Therapie mit einem Breitspektrumantibiotikum [5, 16]. Dieses muss den wahrscheinlich vorliegenden Keim – vor allem S. pneu-moniae – mit abdecken und die Resis-

Tabelle 1

Antibiotikatherapie bei bakteriellem Infekt im Rahmen einer COPD-Exazerbation, in Abhängigkeit vom Ps.a.-(Pseudomonas aeruginosa-)Risiko, * in Kombination mit Ciprofloxacin, ** in Kombination mit Ceftazidim

Schweregrad Vorschläge zur kalkulierten Initialtherapie

Dosierung oral/Tag Dosierung i.v./Tag Therapiedauer

FEV1 50%–80% vom Sollwert

Amoxicillin > 70 kg: 3 x 1,0 g • 7–10 Tage< 70 kg: 3 x 750 mg)

Azithromycin 1 x 500 mg • 3 TageClarithromycin 2 x 500 mg (3 Tage) + 2 x 250 mg • 7–10 TageRoxithromycin 1 x 300 mg • 7–10 Tage

Doxycyclin 1 x 200 mg initial + • 7–10 Tage> 70 kg: 1 x 200 mg

< 70 kg: 1 x 150 mgFEV1 < 50% vom

Sollwert, kein Ps.a.-Risiko

Aminopenicillin + Clavulansäure

> 70 kg: 3 x 1,0 g < 70 kg: 2 x 1,0 g

3 x 2,2 g • 7–10 Tage

Sultamicillin = Ampicillin + 3 x 3,0 g • 7–10 TageSulbactamCeftriaxon 1 x 2,0 g • 7–10 TageCefotaxim 3 x 2,0 g • 5 Tage

Levofloxacin 1 x 500 mg 1 x 500 g • 5 TageMoxifloxacin 1 x 400 mg 1 x 400 mg

FEV1 < 50% vom Sollwert, mit Ps.a.-

Risiko

Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g • 7–10 TageCefepim 3 x 2,0 g • 7–10 Tage

Ceftazidim* 3 x 2,0 g • 7-10 TageImipenem 3 x 1,0 g • 7–10 Tage

Meropenem 1 x 500 mg 3 x 1,0 g • 7–10 TageLevofloxacin 2 x 750 mg 2 x 500 mg • 5 Tage

Ciprofloxacin** 3 x 400 mg • 7–10 Tage

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Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

COPD – Chronic obstructive pulmonary disease – Beta-2-mimetics – Corticoste-roids – Antibiotics – Oxygen therapy

Keywords

tenzlage der Wohngegend des Patienten bzw. das vormals beim Patienten evt. nachgewiesene Keimspektrum berück-sichtigen [9].

Im Regelfall ist eine Keimbestim-mung aus dem Sputum entbehrlich und die Antibiotikatherapie (Tab. 1) wird kalkuliert begonnen [8]. Die empfohle-ne Therapiedauer beträgt maximal sie-ben bis zehn Tage. Eine intravenöse Therapie ist nur indiziert, wenn der Pa-tient nicht schlucken kann, falls unsi-chere Resorptionsverhältnisse oder eine schwere COPD (FEV1 < 50% Sollwert) mit oder ohne Risiko des Auftretens einer Pseudomonas-aeruginosa-Infekti-on bestehen.Erfolgskriterien sind■ Entfärbung des Sputum,■ Klinische Besserung einschließlich

Besserung der Lungenfunktion und der Hypoxämie,

■ Entfieberung und/oder Regredienz in-itial positiver Serumentzündungspara-meter.

Nicht-pharmakologische TherapieDie Pharmakotherapie wird in Abhän-gigkeit vom Schweregrad der Exazerba-tion von nicht-pharmakologischen Behandlungsmaßnahmen flankiert.

SauerstoffDie Hypoxie bei der COPD-Exazerba-tion erfordert eine Sauerstoffsubstituti-on. Sauerstoff kann über eine Nasenson-de, Nasen-Rachensonde, Sauerstoffbrille, Gesichtsmaske oder über eine soge-nannte Venturi-Maske appliziert wer-den. Dabei kann eine leichte Hyperkap-nie toleriert werden, sofern der Patient wach bleibt, der pH nicht unter 7,35 fällt und eine suffiziente Oxigenierung er-zielbar ist.

In jedem Fall müssen zu Therapie-beginn die Blutgaswerte kontrolliert werden. PaO2-Zielwert unter Sauerstoff-applikation ist eine Steigerung auf minde-stens 60 mmHg (7,98 kPa). Sinkt trotz O2-Gaben der PO2, steigt der PCO2 und/oder trübt der Patient ein, besteht eine Beatmungsindikation [3, 12]. Eine solche Entwicklung ist mit einer Ver-schlechterung der Prognose assoziiert [4, 15].

BeatmungsverfahrenEs wird zwischen der nichtinvasiven Be-atmung (NIPPV) und der trachealen In-tubation mit invasiver Beatmung unter-schieden. Die NIPPV, bei der der wache Patient mit einer Nasen-, Mund-Nasen- oder Ganzgesichtsmaske unterstützend ventiliert wird, besitzt wegen der gerin-gen Komplikationen, wie Barotrauma- und Pneumonierate sowie wegen der bei Patienten mit invasiver Beatmung häu-fig bestehenden verlängerten Entwöh-nungszeit entscheidende Vorteile. Schwierigkeiten kann bei der initialen Anpassung und in der Notfallsituation die beim Ersteinsatz häufig schlechte Akzeptanz durch den betroffenen Pati-enten bereiten [2, 10, 11, 14].

Bei progredienter Hyperkapnie (Pa-CO2 > 50 mmHg), einer Azidose sowie bei zunehmender Vigilanzeinschrän-kung ist die Intubation und Beatmung zur Sicherung der notwendigen Ventila-tion u.U. unumgänglich.

PrognoseBei der schweren Exazerbation liegt die Sterblichkeit intensivpflichtiger COPD-Patienten bei etwa 40%. Bei einem Pati-entenalter von über 65 Jahren liegt sie sogar bei bis zu 59% [4]. Jede Exazerbation ist der beste Prädiktor für die nächste, weswegen prophylaktische Maßnahmen genauso wichtig sind wie die Notfallthe-rapie [1]. Dazu gehören insbesondere die

• Raucherentwöhnung, sofern der Pati-ent noch raucht, eine• konsequente leitliniengerechte anti-obstruktive, bei instabilen Patienten auch eine antiinflammatorische Dauer-therapie, die■ Influenzaimpfung im Spätherbst, eine■ fachpneumologische Rehabilitation,

individuell abgestimmte Schulungs-maßnahmen und Sporttherapie (Teil-nahme am Lungensport), eine

■ Ernährungstherapie bei pulmonaler Kachexie, sowie bei respiratorischer Insuffizienz eine

■ über 16 h/Tag durchzuführende leit-liniengerechte Sauerstofflangzeitthera-pie [12].

Literatur unter mmw.de

Anschrift des Verfassers:Prof. Dr. med. A. GillissenKlinik für Lungen- und BronchialmedizinKlinikum KasselMönchebergstr. 41-43D-34125 KasselE-mail: adrian.gillissen@klinikum-kassel.dewww.klinikum-kassel.de

Fazit für die Praxis

Die Exazerbation der COPD (chronisch-obstruktive Lungenerkrankung) ist ein akuter Notfall und potenziell lebens-bedrohlich. Leichte Fälle können durch den Patienten selbst oder durch den Hausarzt therapiert werden. Schwere Fälle gehen mit einer respiratorischen Insuffizienz einher und erfordern eine stationäre, mitunter sogar eine intensivmedizinische Betreuung. Häufige Ursachen für Exazerbationen sind virale und/oder bakterielle Infek-tionen der Atemwege oder der Lunge, die zu einer akuten respiratorischen Verschlechterung mit Zuname der Atemwegsobstruktion, Hypoxämie und/oder Hyperkapnie führen können. Klinisch imponieren eine Zunahme von Husten, (putridem) Auswurf und Atem-not. Primär werden solche Patienten

mit Bronchodilatatoren, insbesondere β2-Sympathomimetika und/oder Anticholinergika, aber auch Theo-phyllin, und mit einem systemischen Kortikosteroid behandelt. Besteht z. B. wegen putridem Auswurf und/oder Fieber der begründete Verdacht eines verursachenden bakteriellen Infektes, müssen die Patienten zusätzlich anti-mikrobiell behandelt werden, wobei das einzusetzende Antibiotikum das wahrscheinlich vorliegende Keimspek-trum berücksichtigen muss. Eine zu-sätzliche Sauerstoffgabe ist im Notfall obligat. Nicht-invasive und invasive Beatmungsverfahren ergänzen bei be-stehender respiratorischer Insuffizienz die nicht-pharmakologischen Therapie-optionen.

65MMW-Fortschr. Med. Nr. 3 / 2012 (154. Jg.)

FORTBILDUNG–ÜBERSICHT

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