Sngerarea rectal provine din poriunea inferioar a tubului digestiv; poate fi sub form de snge rou sau negru, prin rect, sau de scaune lucioase, nchise la culoare sau negre (numite de medici melen). Cauze: - precolar: fisur anal (este o tietur n anus, produs prin trecerea unui scaun mare i tare; frecvente la copiii constipai; sngerarea se asociaz cu durere; printele o poate observa prin examinarea atent a anusului), infecii intestinale, parazii intestinali, polipi intestinali (apar ntre doi i cinci ani, sunt benigni, nu sunt cancerigeni, produc sngerare intermitent, nedureroas, rectal, se pot micora i pot cdea n mod spontan), uremie, oc. - colar: fisur anal, infecii intestinale, parazii, polipi, purpur i abuz sexual, inflamaii intestinale, diverticul Meckel (anomalie congenital: este o prelungire, ca un deget de mnu, a peretelui intestinal; conine celule ca cele din stomac, ce secret acid; produc ulceraie i sngerare la copilul sub 3 ani; tratamentul este chirurgical). - la toate vrstele, fisura anal sau infecia sunt cauzele cele mai frecvente de sngerare rectal. - sunt i alimente care pot colora scaunul n rou: sfecla, roiile, afinele roii i alimentele procesate, de culoare roie; cele care imit melena sunt: spanacul, murele, strugurii roii, mustul, ciocolata, fierul i bismutul. Ce se poate face: - fisur anal: tratarea constipaiei, alimentaie bogat n fibr, ulei mineral, bi calde de ezut, creme emoliente locale, supozitoare; - tratamentul paraziilor; - polipi: colonoscopie cu secionarea polipilor intumescen, clism cu bariu; - operaie: n sngerri masive sau persistente, de origine necunoscut; poate fi necesar deschiderea abdomenului, pentru a gsi cauza sngerrii (laparotomie exploratorie). Este ieirea rectului prin orificiul anal. Poate fi complet, incomplet sau ascuns, n partea de jos a rectului, fr s se vad prin anus. Cauze: - constipaie, - screamt excesiv la trecerea scaunului, - diaree, - malnutriie, - fibroza chistic, - viermi intestinali. Apare la copiii mai mari i la aduli; este de 6 ori mai frecvent la femei, dect la brbai. Cum se manifest: - prolapsul rectal poate provoca durere n timpul scaunului;

Sngerarea rectal

Prolapsul rectal

- de obicei, nu se observ cnd copilul este n repaus, n afar de cazurile n care prolapsul este ireductibil; - este observat de obicei de printe, dup ce copilul a defecat; se poate asocia cu defecare rectal nedureroas; - n prolapsul rectal complet, se pot vedea inele concentrice ale mucoasei, ieite din rect, de peste 5 cm n lungime, pe cnd n cel incomplet apar cute radiale; - poate provoca dureri n timpul scaunului; traumatizarea mucoasei prolapsate poate duce la ulceraii i la secreii ale mucoasei; - rareori, dac nu este redus ntr-o perioad mare de timp, prolapsul poate produce necroz i necesit intervenie chirurgical; - prolapsul trebuie deosebit de polipi, care sunt violacei i nu cuprind ntregul anus; - medicul va diferenia prolapsul de invaginare, prin tueu rectal. Ce se poate face: - prolapsul se reduce deseori de la sine, sau poate fi redus uor de ctre un printe; - dac nu poate fi redus, printele trebuie s nveleasc prolapsul ntr-un prosop umed i s vin cu copilul la camera de gard, unde medicul va ncerca s-l reduc; - prolapsul rectal are tendina s se vindece, cu timpul, de la sine; - poate fi prevenit i tratat la fel ca i constipaia; aceasta nseamn un consum mare de ap i fibre alimentare; uneori e nevoie de ulei mineral; - copilul mic trebuie s ncerce s aib scaun, stnd pe toalet, nu pe oli; el trebuie s-i sprijine picioarele pe podea sau pe un scunel, pentru a micora presiunea pe abdomen de cele mai multe ori, intervenia chirurgical trebuie evitat, dei pare mai rapid i definitiv; se poate ns asocia cu complicaii; este mai prudent ca timpul i ngrijirea medical s rezolve problema. Este decolorarea n galben, galben-verzui a pielii, mucoaselor i a sclerei (albul ochilor) provocat de creterea nivelului bilirubinei din snge. Bilirubina este un pigment galben din bil, produs de ficat prin distrugerea globulelor roii mbtrnite. n mod normal, ficatul elimin bilirubina din circulaie, prin legarea (conjugarea) i eliminarea n bil i apoi prin fecale. Bolile ficatului i hemoliza (distrugerea accelerat a hematiilor) sunt cauzele principale de icter. Medicii clasific icterul n: - pre-hepatic, prin hemoliz; - hepatic, de ex. n hepatit i ciroz; - post-hepatic, de exemplu pietre la vezica biliar.

COPILUL BOLNAV

Icterul (Glbenarea)

349

COPILUL NOSTRU

Icterul este frecvent la nou nscui, n primele zile de via, deoarece ficatul lor imatur nu poate elimina toat bilirubina produs. De obicei, aceasta nu este o form grav i dispare fr tratament, ntr-o sptmn. La copiii mai mari, el apare n anumite boli cum ar fi: - hemoliza accentuat, - defecte ale globulelor roii motenite, - anemie hemolitic, - boli hepatice, - infecii virale, - infecii bacteriene, - abcese hepatice, - pneumonie, - peritonit, - infecii generalizate sau septicemie, - intoxicaii, - solveni organici,

Mecanismul celor trei feluri de icter

- medicamente, - ciuperci (amanit), - stenoze ale cilor biliare, - fibroza chistic, - boli hepatice rare. Semne i simptome: - mncrime a pielii, - piele uscat, - scderea poftei de mncare, - oboseal, - gust amar n gur, - urin de culoare nchis, - decolorarea scaunelor, - sensibilitate n partea dreapt superioar a abdomenului, unde este situat ficatul. Medicul va pune prinilor copilului cu icter o serie de ntrebri: - A mncat copilul multe fructe, zarzavaturi galbene, portocale sau roii? Copiii ce consum cantiti mari de fructe sau zarzavaturi, galbene, oranj sau roii (sfecl, roii, morcovi) pot avea pielea galben, dar sclerele rmn albe, iar concentraia bilirubinei este normal. - A existat o tulburare de snge la copil sau la membrii familiei? sugereaz hemoliza. - Icterul s-a instalat brusc i a fost asociat cu dureri n partea dreapt superioar? sugereaz colecistit sau pietre la ficat, - A fost icterul precedat de alte simptome? posibil infecie. - A aprut brusc, fr simptome preliminare? posibil leziune toxic. - Ce medicamente a luat copilul? - Exist stres n familie sau o boal psihic a copilului?- posibil ingestie voluntar. - Exist modificri de comportament, scderea performanei la coal, semne neurologice sau psihice?- posibil boala Wilson (boal genetic rar, tratabil, cu acumularea cuprului n ficat, creier, ochi i snge; degenerescen organic i anemie hemolitic) - Simptome de boal cronic ca: scdere n greutate boal metabolic sau inflamatorie. - Schimbarea strii de contien sau sngerare neobinuit posibil insuficien hepatic. Medicul va examina copilul, va cerceta dac ficatul i splina sunt mrite i sensibile, precum i alte semne (dac ficatul este lezat), apoi va cere analize de laborator. Medicul va preciza dac icterul se asociaz cu insuficien hepatic acut sau subacut, dac sunt tulburri neurologice asociate i care este boala ce provoac icterul. Hepatita viral este inflamaia ficatului, produs de virusurile hepatitei A, B, C, D i E. Alte hepatite rare, produse de virusuri: citomegalic, herpetic (la nou nscui), Coxsackie, Ebstein-Barr etc. n afara virusu-

Hepatitele virale

350

lui, hepatita mai poate fi produs i de bacterii (ale sifilisului, tuberculozei, septicemiei) sau de substane toxice (alcool, salicilai, izoniazid, ciuperci, fier etc.). Virusurile hepatitei A i E intr n organism pe cale digestiv, cu apa sau alimentele contaminate (zarzavaturi, fructe, scoici) i prin minile murdare. Virusul se gsete n scaun, cu 2-3 sptmni nainte de apariia primelor simptome i o lun dup apariia icterului; poate fi transmis ns i de purttori sntoi, care au virusul n snge, dar care nu se mbolnvesc. Virusurile hepatitei B, C i D se transmit parenteral, prin injecii intramusculare, subcutanate sau intravenoase, cu ace de sering infectate: transfuzii cu snge, mas eritrocitar, plasm sau seruri contaminate, instrumente chirurgicale i stomatologice contaminate, prin actul sexual (abuz, n cazul copilului), prin contactul cu lichidele persoanei infectate (snge, sperm, saliv), prin placent i laptele de mam. Hepatita B a fost mai frecvent n perioada folosirii seringilor de sticl. Alcoolul nu distruge virusul hepatitei B; orice instrument introdus prin piele sau mucoase (invaziv), trebuie sterilizat minuios. Seringile i cateterele de unic folosin micoreaz riscul transmiterii hepatitelor B, C i D. Grupele de populaie cu risc mai mare de hepatit B sunt: sugarii nscui din mame infectate (pozitive la antigenul d) cu hepatita B, bolnavii cu transfuzii frecvente de snge sau produse din snge (hemofilici), personalul medical, mai ales cei din hemodializ, sala de operaie, terapie intensiv i dentitii, membrii familiei unui purttor sntos de virus B, partenerii sexuali ai persoanelor infectate cu virusul hepatitei B, homosexualii masculi, drogaii i.v. i deinuii. Hepatita D apare numai mpreun cu hepatita B, acut sau cronic. Virusul hepatitei C (sau non-A non-B) se transmite n cele mai multe cazur -i prin transfuzie de snge contaminat. Incubaia este de 30 de zile pentru hepatita A, 3060 de zile pentru tipurile C i E i 60-180 de zile pentru hepatitele tip B i D. Cum se manifest: Copilul poate avea hepatit fr ca prinii s observe, deoarece muli copii afectai au puine simptome sau de loc. La unii copii, singurele semne de hepatit pot fi o stare general proast i oboseal, timp de cteva zile. Simptomele sunt asemntoare pentru toate formele de hepatit viral. - n faza de nceput, simptomele sunt asemntoare gripei: febr, frisoane, oboseal, pierderea poftei de mncare, grea, vrsturi i diaree. - dup cteva zile, apare icterul (pielea i albul ochilor se coloreaz n galben), din cauza creterii bilirubinei din snge; urina este de culoare nchis, iar fecalele decolorate. O dat cu apariia icterului, febra poate scdea. Ficatul este inflamat, mrit i sensibil la palpare, pot aprea diaree, dureri abdominale i ale articulaiilor. Sugarii i copiii mici cu

hepatit A sau B pot s nu prezinte icter, iar diagnosticul poate fi confundat cu gripa. Icterul poate dura dou pn la 6 sptmni i este urmat de 1-2 luni de oboseal i stare general proast. - cele mai multe cazuri de hepatit viral acut se vindec. Cam unul la o mie de cazuri progreseaz ctre insuficien hepatic fulminant, encefalopatie i deces. La un mic procentaj, hepatita chiar formele uoare sau cele care nu se vd poate deveni cronic (dup hepatita B, nu dup A). - hepatita cronic activ: este o inflamaie continu a ficatului, care n timp poate deveni cirotic; probele funcionale hepatice sunt anormale; se manifest printr-o boal cronic (persistena hepatitei, peste 6 luni), prin ntrziere n cretere, icter intermitent, dureri abdominale, sngerri, malabsorbie, febr, mncrimi, absena menstruaiei (amenoree) i performan sczut la coal; copilul cu boal cronic de ficat poate prezenta: icter, palme nroite, vene evidente sub pielea abdomenului, stelue vasculare subcutanate, prurit, ficat mare sau mic, splin mrit, ascit (lichid n abdomen) i rahitism. Medicul va urmri prin analize de laborator creterea bilirubinei, a transaminazelor, anticorpi i prelungirea timpului de protrombin. Complicaii: n afara insuficienei hepatice sau a hepatitei cronice, ciroz (fibrozarea ficatului), cancerul ficatului sau chiar decesul. Ce se poate face: Nu exist tratament specific pentru hepatitele virale. Ca n cele mai multe infecii virale, mecanismele proprii de aprare ale organismului reuesc s distrug virusul care a provocat boala. Se recomand: repaus la pat, n spital, hidratare i alimentaie variat, cu evitarea alimentelor prjite i grase; buturile alcoolice sunt interzise. tratamentul cu antibiotice este ineficace. cteva luni dup dispariia icterului, activitatea fizic intens va fi limitat. n alte ri cu condiii igienice mai bune, cei mai muli copii cu hepatit viral nu sunt internai n spital. medicamente: interferon i lamivudine. Prevenire: Se face prin vaccinare. Dup diagnosticarea unui caz de hepatit viral, trebuie mpiedicat rspndirea, prin izolarea copilului i administrarea de imunoglobulin la cei care au venit n contact cu el. Sngele i produsele de transfuzie sunt cercetate, pentru a preveni transmiterea virusurilor de hepatita B, C, D i E, pe lng HIV .a. Folosirea obligatorie a seringilor de unic folosin i perfecionarea tehnicii controlului sngelui transfuzat a redus mult cazurile de hepatit viral B. Splarea minuioas a minilor dup folosirea toaletei i nainte de mas este cea mai important msur preventiv mpotriva hepatitei A. Apa potabil trebuie s fie necontaminat; copiii nu trebuie s

COPILUL BOLNAV

351

bea ap din ruri sau s mnnce fructe i zarzavaturi nesplate. Pentru a preveni rspndirea infeciei, copiii trebuie ncurajai s-i spele minile des, de la vrste ct mai fragede, mai ales dup folosirea toaletei, de asemenea trebuie obinuii s respecte condiiile elementare de curenie (vezi Igiena alimentaiei). Closetele din cree i grdinie trebuie dezinfectate zilnic. Fecalele umane sunt deseori infectate cu virus, aa nct la cre, grdini i coal infecia se poate rspndi, cnd minile nu au fost splate dup folosirea toaletei sau dup schimbarea scutecelor unui sugar infectat. Prinii trebuie s se asigure c personalul creei i al grdiniei i spal minile, dup schimbarea scutecelor i nainte de a hrni copiii. Hepatita se transmite prin contact direct sau indirect cu sngele, lichidele organice sau excreiile unui copil cu hepatit; aceasta se ntmpl prin srut, prin ducerea la gur a jucriilor, folosirea acelorai tacmuri i alimente. Hepatita nu se transmite doar dac copilul este n aceeai clas cu un altul infectat, vorbind sau jucndu-se cu el. Cnd copilul a venit n contact cu o persoan bolnav de hepatit, trebuie anunat medicul. Acesta i-ar putea administra o injecie de gammaglobulin sau un vaccin antihepatitic, n funcie de virusul contactat. Vaccinarea antihepatit B este obligatorie la nou nscui i la grupurile de copii cu risc mare: cei ngrijii n cree i grdinie, copiii hemofilici, cei care fac transfuzii repetate de snge, toxicomani, cei din familii cu prini care au hepatit serologic i cei care cltoresc n regiuni edemice.

COPILUL NOSTRU

brale. La examenul microscopic, se observ c rinichiul are trei pri: - partea cortical (conine glomeruli, gheme de capilare, care filtreaz sngele), - partea medular, care conine tuburile de filtrare, de concentrare i de colectare aurinei, - bazinetul (pelvisul renal) n care este colectat urina, de unde se scurge aceasta n ureter. Structura rinichiului i a nefromului Funciile rinichilor: - filtreaz sngele, - elimin produsele de metabolism, - regleaz cantitatea de ap, - menin echilibrul de lichide, - regleaz presiunea sngelui, - au rol n formarea globulelor roii. Examinarea rinichilor: - examenul sumar al urinei; - cultura microorganismelor i sensibilitatea la antibiotice: determin prezena microbilor i la ce medicamente sunt sensibili; - ecografia rinichilor i vezicii urinare: permite observarea rinichiului, a ureterelor dilatate i a peretelui vezicii, fr expunere la raze sau substane radioactive; - tomografie computerizat: const n fascicole nguste de raze roentgen i analiza computerizat, care permit reconstruirea precis a zonei; - observarea seciunilor verticale i orizontale n rinichi, pentru diagnosticul de tumori i chisturi; se poate asocia cu injectarea intravenoas a unei soluii de contrast, pentru imagini mai amnunite; - biopsie renal: prelevarea de esut din rinichi, cu acul sau prin operaie, pentru studiul microscopic i diagnosticul unor boli renale, de exemplu diferite feluri de nefroz; copilul nu trebuie s mnnce cu 26 ore nainte de aceast prob, iar 24 de ore dup, trebuie s stea n pat. Sugarul i copilul mic: - refuz s mnnce, - nu ctig n greutate, - are vrsturi, - sete mare, - urinare frecvent, - se foreaz sau plnge, cnd urineaz, - miros urt al urinei, - are erupie pe fund, - paloare, - febr neexplicat, - deshidratare,

APARATUL URINAR Alctuire

Aparatul urinar este format din doi rinichi, ureterele (tuburile care poart urina de la rinichi la vezic), vezica urinar i uretra (tubul care elimin urina din vezica). Este situat n apropiere de organele genitale, cu bolile crora se asociaz uneori.

Manifestrile bolilor urinare la diferite vrste:

Aparatul urinar la biei i fete

Rinichii sunt situai n partea din spate a abdomenului, de-o parte i de alta a coloanei verte-

352

- convulsii, - rinichi sau vezic urinar mari. Copilul peste 3 ani: - poft de mncare sczut, - nu crete, - vomit, - face pipi n pat (enuresis), - incontinen, - urinare frecvent i dureroas, - sete excesiv, - fa umflat, - paloare, - oboseal, - convulsii, - edem, - urin cu snge, - dureri abdominale, deasupra pubisului sau de ale, - tetanie, - hipertensiune. Poate proveni din orice segment al tractului urinar, de la glomeruli n rinichi pn la uretr. Prezena sngelui n urin poate fi vizibil cu ochiul liber sau doar prin examen microscopic. Este o stare anormal, cu excepia celei care apare dup un efort prelungit, de ex. la atlei. Hematuria vizibil cu ochiul liber i poate avea originea la rinichi i are culoare cenuie sau la vezic i uretr caz n care are culoare roie pn la roz i poate conine cheaguri. Prezena sngelui trebuie difereniat de culoarea galben nchis produs de urina foarte concentrat sau care conine muli pigmeni biliari. Culoarea roie poate fi dat de hematii sau de hematin, dar i de mioglobin (pigmentul respirator din muchi), consumul de sfecl, colorani alimentari roii sau medicamente (rifampin, chloroquine). Pentru a se gsi cauza i a fi instituit un tratament adecvat, copilul cu hematurie trebuie consultat de medic. Cauzele hematuriei sunt numeroase i includ: - boli renale: glomerulonefrite, lupus eritematos, etc. - cistite bacteriene, virale, TBC, chimice, - boli de snge: tulburri de coagulare, scderea trombocitelor, - pietre la rinichi (litiaz renal), - hipercalciuria (cantiti excesive de calciu n urin): microcristalele de calciu lezeaz mucoasa tractului urinar producnd sngerare, - anomalii anatomice: congenitale (rinichi polichistic, tumori), - traumatism renal i perineal, - exerciiu intens i prelungit, - corp strin n uretr sau vezica urinar, - medicamente: sulfamide, rifampin, Phenazopiridine (pyridium),

Tabel nr. 36 Deosebiri ntre hematuria de origine renal i cea extrarenalCriteriul Culoare Cheaguri Renal Cenuie tulbure Absente Prezeni Modificat Extrarenal Roie Prezente Abseni Normal Mai mult snge la nceput (din uretr) sau la sfrit (din vezic)

- cauze externe: contaminare de la menstruaie, - nefrit produs de medicamente (penicilin, cefalosporine, antiinflamatorii i Fenitoin).

COPILUL BOLNAV

Cilindri de hematii Aspectul hematiilor

Sngele n urin (Hematurie)

Jetul de urin Constant cu snge

Ce se poate face: Copilul trebuie ncurajat s bea multe lichide, spre a evita formarea cheagurilor. Ceai din frunze de merior sau din frunze de mesteacn. Se folosesc plante diuretice sub form de ceai din - frunze de ment (Folium Menthae), - frunze de urzic (Folium Urticae), - frunze de pr pdure (slbatic), - mtasea de porumb (Stigmata Maydis), - rizomi de pir medicinal (Rhizoma Graminis). Enuresis (udatul n pat) (vezi capitolul Precolarul ) Diferite anomalii din structura aparatului urinar pot mpiedica fluxul normal al urinei i funcia rinichilor. Anomaliile congenitale ale rinichilor cuprind lipsa unui rinichi (lipsa bilateral nu este compatibil cu viaa), rinichi mic (hipoplazic), rinichi polichistic (rinichiul este nlocuit de chisturi, nu funcioneaz, medicul l simte la palpare, copilul dezvolt hipertensiune arterial i necesit extirparea chirurgical nefrectomie). Un rinichi anormal de mic (hipoplazic) poate trece neobservat. Alteori, rinichiul mic nu funcioneaz suficient de bine, produce urin puin, iar copilul prezint infecii urinare, snge n urin (hematurie) i creterea tensiunii arteriale. Hipoplazia de ambele pri se manifest prin urin abundent (poliurie), sete mare i duce la insuficien renal cronic n prima decad de via. Mrimea rinichiului poate fi evaluat prin ecogram. Rinichiul n potcoav rezult din unirea poriunilor inferioare a ambilor rinichi. n cele mai multe cazuri,

Malformaii

353

rinichii n potcoav funcioneaz normal i nu produc simptome, dar la unii copii prezint obstrucie a fluxului urinar, cu pietre la rinichi i hidronefroz. Ureterul dublu poate s nu produc nici un simptom, iar rinichiul copilului s funcioneze normal, dar uneori duplicarea ureterului poate provoca obstrucia fluxului de urin, infecie i lipsa controlului vezicii. Intervenia chirurgical poate fi necesar. Ureterul dublu Pot fi congenitale sau cptate, de o parte sau de ambele, complete sau incomplete, acute sau cronice. Tractul urinar poate fi astupat de pietre, tumori sau cheaguri de snge. Lezarea nervilor vezicii ca n splina bifid poate mpiedica fluxul urinar, deoarece mpiedic copilul s-i goleasc vezica. Obstrucia se poate produce la orice nivel, de-a lungul tractului urinar: bazinet, ureter, orificiul ureteral, sfincterul uretral i stenoze uretrale. Pietrele la rinichi se pot forma din cristale solide, care migreaz de-a lungul ureterelor n vezic i pot astupa fluxul urinei. Sunt variabile, ca mrime. Copilul cu pietre la rinichi, pe care nu le poate elimina, prezint dureri acute (ascuite) n spate, sub coaste, care radiaz ctre regiunea inghinal, pe msur ce pietrele coboar spre vezic. Urinarea poate fi dureroas; apar: snge n urin, grea i vrsturi. Pietrele pot fi eliminate fr tratament, n cteva zile, dar dac sunt fixate trebuie nlturate prin operaie sau aparate cu ultrasunete, care le sfrm (litotripsie). Obstacolul fluxului urinar crete presiunea urinei n segmentul de deasupra i produce hidronefroz. Este dilatarea anormal a tractului urinar superior (rinichi i uretere). La nceput, hidronefroza nu provoac simptome. Dac blocajul se dezvolt ncet i de ambele pri, copilul prezint ulterior semne de insuficien renal cronic: oboseal, grea i lipsa poftei de mncare. Dac doar un rinichi este cuprins, copilul face hipertensiune arterial. Dac hidronefroza se instaleaz brusc, se manifest prin dureri severe, n partea de jos a spatelui. Unul sau ambii rinichi se mresc, sufer leziuni grave i i pierd treptat capacitatea de a-i concentra urina; astfel, volumul urinei crete. Stagnarea urinei favorizeaz creterea bacterian, iar infeciile lezeaz mai departe rinichiul. Obstacolul se poate ntlni la diferite nivele ale

COPILUL NOSTRU

Obstruciile urinare

tractului urinar superior: legtura dintre bazinet i ureter, dintre ureter i vezic; prin refluxul urinei din vezic spre rinichi n timpul urinatului, cnd presiunea ridicat din vezic mpinge urina napoi spre rinichi. Hidronefroza se poate asocia cu alte anomalii congenitale ale aparatului urinar. Cum se manifest: - Tumor abdominal palpabil, semne de insuficien renal (dezvoltare insuficient, hipertensiune, acidoz). - Diagnosticul: ecografie, urografie intravenoas, urografii repetate. Diagnosticul i corectarea chirurgical precoce sunt eseniale pentru a preveni distrugerea progresiv a rinichiului. Asemenea intervenii chirurgicale ncep s fie practicate chiar nainte de natere, cnd copilul este n uter. Este o scurgere retrograd a fluxului urinar din vezic la ureter, pn la bazinet (bazinet: poriune dilatat de colectare a urinei din rinichi, ce se continu cu ureterul). n mod normal, ureterul ptrunde n vezic ntr-o direcie oblic, iar ntre mucoas i muchiul vezicii se creeaz o valv, care previne refluxul. Refluxul se produce cnd tunelul ureteral din vezic este scurt sau absent, iar muchiul vezical este slbit. Acesta este un defect din natere (congenital, motenit) ntlnit la 1% din copii. Alte anomalii, cum ar fi ureterul dublu, pot crea refluxul urinar. Refluxul urinar este de gravitate diferit i poate fi evaluat de medic, prin cistouretrografie. Cum se manifest: Refluxul predispune la infecie renal, numit pielonefrit, deoarece transport microbii din vezica urinar ctre rinichi. Infecia renal produce lezarea i scleroza rinichiului. Aceasta provoac hipertensiune i insuficien renal, ncetinete creterea i mrete riscul n timpul sarcini. Copiii cu reflux vezico-ureteral fac frecvent infecii urinare mai ales fetiele la vrsta de 2-3 ani, cnd ncep s foloseasc oli. Diagnosticul se face prin examen radiologic; medicul va suspecta anomalia la copiii cu infecii recidivante (recurente) ale tractului urinar.

Refluxul vezico- ureteral

Hidronefroza

Diferite grade de reflux vezico-ureteral

354

Ce se poate face: Tratamentul are ca scop prevenirea infeciei renale, lezarea rinichiului i alte complicaii. Refluxul se rezolv de cele mai multe ori de la sine, n timp, iar unele complicaii pot fi prevenite fr operaie. La copiii cu reflux avansat, pielonefrita tratat medical este mai frecvent, dect la cei tratai chirurgical. Baza tratamentului este profilaxia cu antibiotice. Medicul poate prescrie: trimetoprim (berlocombim, lydaprim) combinat sau nu cu sulfametoxazol i nitrofurantoin zilnic, 1/2 din doza folosit pentru a trata infecia acut. Tratamentul este de durat, pn ce medicul constat c refluxul s-a oprit de la sine, infecia urinar nu mai exist i nu sunt semne de avansare ctre scleroz renal. Tratamentul chirurgical urmrete reimplantarea oblic a ureterului n vezic; cnd funcia rinichiului este compromis, poate fi necesar extirparea lui (nefrectomie). Prin tehnicile urologice moderne, refluxul este corectat pe cale endoscopic, injectnd o substan cu rol de protez, pentru a forma o cut valvular la locul de implantare a ureterului. Operaia se face sub control vizual, cu un cistoscop introdus prin uretr. Drept cultur de esut, este folosit un cartilagiu de la urechea copilului, care este reimplantat n peretele vezicii, dup 4-6 sptmni. Infeciile tractului urinar sunt provocate de bacterii, virusuri sau ciuperci, care intr prin uretr i migreaz n vezic (ambele formeaz tractul urinar inferior); din vezic pot nainta la uretere, bazinetul renal i rinichi (tractul urinar superior). Normal, urina este steril (fr microorganisme infectante), cu excepia treimii inferioare a uretrei, n care se gsesc bacterii. Urinatul frecvent menine urina steril. Anomaliile tractului urinar pot provoca staz urinar i pot mri riscul de infecii. Bacteria cea mai frecvent este E-Coli, provenit din regiunea rectal. Infeciile tractului urinar sunt mai frecvente la fetie, dup vrsta de un an n parte, din cauza uretrei mai scurte. Staza urinar favorizeaz infeciile tractului urinar. La biei, flora microbian de sub prepu poate intra n uretr. Urina infectat provoac o reacie inflamatorie care lezeaz rinichii. Infeciile urinare se produc deseori la fetie, n perioada cnd nva s foloseasc toaleta. Copilul ncearc s rein urina, pentru a se menine uscat, totui vezica are contracii (spastice, neinhibate) fornd urina afar. Rezult un flux urinar turbulent, cu presiune mare, sau golirea incomplet a vezicii, ambele favoriznd bacteriuria. Turburrile de urinare apar i la copiii care urineaz rar sau sunt constipai. Obstruciile urinare ce produc hidronefroz mresc riscul de infecie (din cauza stazei urinare).

Infeciile urinare repetate sunt mai frecvente la copiii cu igien deficitar, malformaii (obstrucie, reflux vezico-ureteral), constipaie, tulburri n golirea vezicii i mai rar leziuni ale mduvei spinrii (mielomeningocel). Infeciile tractului urinar inferior sunt limitate la vezic, nu cuprind rinichii, se ntlnesc mai degrab la copiii mai mari i adolesceni i nu se asociaz cu febr. Cistita (inflamaia vezicii) este forma cea mai frecvent de infecie urinar. Se manifest prin urinat dureros, frecvent, incontinen, urin ru mirositoare, dureri n abdomenul inferior. Rinichiul nu este lezat, iar febra cnd exist este uoar. O urin hematuric (roie) la un copil cu simptome i cu o cultur de urin negativ poate indica o infecie viral a vezicii. Uretrita produce durere n timpul urinrii, care este frecvent, uneori cu snge. Este infecia bacterian acut a rinichiului. Infeciile tractului urinar superior sau pielonefrita cuprind rinichiul; numeroi copii febrili, cu microbi n urin, au acest gen de infecie. Cum se manifest: Se manifest prin dureri n abdomen sau dureri de ale i se poate ntinde la rdcina coapsei (regiunea inghinal), febr mare, stare general proast, urinare frecvent, dureroas, incontinen, distensie abdominal, grea, vrsturi i uneori diaree. Cel mai des, microbii provin din intestin. De ex: E-coli. Simptomele de durere persistent de ale sau febr continu necesit examinare medical amnunit, pentru a exclude un microb rezistent la antibiotice, sau o obstrucie necunoscut a tractului urinar. Pielonefrita netratat are urmri grave: scleroza rinichiului, hipertensiune arterial i insuficien renal. Toi copiii sub 3 ani, cu infecii ale tractului urinar, necesit examinare radiologic, dup tratamentul cu antibiotice. Medicul trebuie s poat examina rezultatele urinei contaminate. La copiii mai mari, se manifest prin febr, frisoane, grea i durere de ale i este evident la ciocnirea (lovirea) n spate, a unghiului dintre coloana vertebral i coaste. Unele fete pot avea urin pozitiv la cultur, fr semne de infecii. Aceasta este numit de medici bacteriurie asimptomatic. Netratat, se asociaz ulterior cu alte simptome. Uneori, fetele cu bacteriurie nu destinuesc simptomele. Infecia tractului urinar trebuie suspectat la orice feti precolar, chiar fr alte manifestri, mai ales dac nu se gsete cauza febrei. Pentru a pune diagnosticul, medicul va cere o cultur de urin; la copiii obinuii s foloseasc toaleta se ia o prob de urin de la jumtatea jetului urinar. La biei, prepuul trebuie curat n prealabil.

COPILUL BOLNAV

Pielonefrita acut

Infeciile urinare

355

Ce se poate face: Prevenire: Copilul trebuie nvat s bea multe lichide, pentru a urina frecvent i dup ce simte nevoia s ias afar s aib scaun imediat. Deshidratarea ntrzie vindecarea rinichilor. Pentru a menine igiena perineal, fetiele trebuie nvate s se tearg la fund din fa ctre spate; trebuie evitat mbrcmintea sau scutecele strmte i folosirea chiloilor de naylon. Mama trebuie s se uite la feti dup semne de vaginit sau oxiuri, mai ales dac se scarpin ntre picioare. Copilul trebuie s nvee s urineze frecvent, mai ales nainte de a pleca de acas; s nu-i in urina i s-i goleasc vezica complet, la fiecare urinat. S evite constipaia i scremutul n timpul defecrii, spre a evita refluxul urinar. S nvee golirea dubl a vezicii: ateapt cteva minute apoi urineaz din nou. Antibioticele sunt baza tratamentului. Tratamentul se face cu augmentin i cefalosporine de a II-a generaie. n infeciile cptate n spital, tratamentul trebuie s in seama de rezistena la antibiotice. Se administreaz intravenos, cel puin 24 de ore, pn ce copilul este afebril, apoi se d pe gur. Sunt necesare 10-14 zile de tratament cu antibiotice. Tratamentul cistitei: amoxicilin, trimetoprim sulfametoxiozole, cefprozil (cefalosporin) sau nitrofurantoin pe gur, timp de 7-10 zile. Copiii cu infecii urinare frecvente i cei cu reflux vezico-ureteral, necesit profilaxie cu doze mici de antibiotice, pe termen lung; altfel, infecia reapare n 70-80% din cazuri. Dieta: se asigur hidratarea adecvat. Evoluia infeciilor urinare este de obicei bun, dar cele care se repet pot produce scleroz la rinichi i insuficien renal sau infeciile reapar mai trziu, la adolescenta sau femeia activ sexual sau gravid. Este prezena anormal a unor cantiti mari de lichid n esuturile corpului. Aceasta rezult cnd viteza de filtrare a lichidelor prin capilare este mai mare dect cantitatea pe care o pot absorbi limfaticele. Poate fi localizat sau generalizat. Edemul localizat se poate ntlni n boli ale sistemului limfatic, n obstrucii venoase, creterea permeabilitii capilarelor (reaciilor alergice, infecii, arsuri, traumatism, nepturi de insecte). Urma apsrii degetului, n edem al piciorului

COPILUL NOSTRU

Edemele generalizate (anasarc) pot aprea n insuficiena cardiac, boli renale (nefroze), hepatice (ciroze, hepatite), gastrointestinale (fibroza chistic, boala celiac), malnutriie proteic i anemie grav prin deficit de fier. n evaluarea edemelor, medicul va ntreba prinii despre: - debutul acut sau treptat al edemului; - asocierea sau nu cu alte simptome ca: tulburri respiratorii, diaree ce sugereaz o tulburare gastrointestinal; - manifestri de insuficien cardiac (ficat mrit, umflarea venelor jugulare la gt, nceputul edemului n zonele inferioare ale corpului, cianoz (nvineire), respiraie dificil uurat n poziia eznd numit i ortopnee) - durere n gt sau erupie cutanat, cnd se bnuiete c rinichiul a fost lezat. Medicul va examina copilul cu edeme i va cerceta mai nti dac acesta este localizat sau nu. La edemul localizat, medicul va cuta semne de urticarie sau mncrime (asociate cu reacie alergic): nroirea pielii i durere, asociate cu o reacie alergic, umfltur pronunat (dup nepturi de insecte) sau va observa dac edemul cuprinde doar o extremitate (suspect de obstrucie limfatic). Tratamentul edemului generalizat depinde de cauza care-l produce. Baza tratamentului o constituie restricia de sare i diuretice, dei la copiii cu nefroz, care este cauza cea mai frecvent de edem generalizat, diureticele sunt rareori folosite. Unul sau ambii rinichi conin chisturi multiple n zona cortical i medular. Cel mai frecvent este diagnosticat la aduli, dar uneori apare i la copii. Este o boal ereditar genetic; n forma cea mai grav, se manifest nc din primul an de via. Rinichii sunt mrii, cu numeroase ridicturi rotunde pe suprafaa lor, care se ntind neregulat n interior; chisturile msoar de la civa milimetri, la civa cm, n diametru. Rinichi normal si rinichi polichistic

Rinichiul polichistic

Edemul

356

Cum se manifest: - tumor sau mas neregulat i nedureroas, care nu are nici un simptom, pe partea lateral a spatelui. Cnd ambii rinichi sunt chistici, insuficiena renal se instaleaz mai rapid. - pe msur ce funcia renal scade, copilul prezint ntrziere n cretere, anemie i tulburri osoase.

Complicaii: La copilul mai mare, predomin ficatul i splina mrit, varicele esofagiene i hipersplenismul, ce provoac anemie, scderea trombocitelor i a globulelor albe. Ali copii cu rinichi polichistic prezint hipertensiune, infecii ale tractului urinar, hematurie, dureri abdominale i rinichi mrit, palpabil prin abdomen. Alte complicaii, n afara rinichiului, sunt chisturi n ficat i pancreas, diverticuli n intestinul gros (dilatri ale peretelui), malformaii ale valvelor inimii i anevrisme (dilatri ale vaselor de snge) intracraniene, dei majoritatea acestora apar trziu, la adult. Ce se poate face: - cu o ngrijire medical corect, cam jumtate din copii ating vrsta de 10 ani, fr insuficien renal; - copiii asimptomatici, din familiile cu rinichi polichistic, au un risc mai mare de boal i trebuie urmrii pentru hipertensiune, hematurie, tumor abdominal i complicaii extrarenale; - tratamentul infeciilor urinare i controlul tensiunii arteriale reduc progresul insuficienei renale; - n familiile cu rinichi polichistic la care unul din membri a avut anevrism cerebral ceilali copii trebuie urmrii pentru acelai fel de anevrism, prin tomografie computerizat cranian sau imagini de rezonan magnetic. Tratament: - blocante de calciu pentru hipertensiune arterial, antibiotice intens, pentru infecii urinare. - ngrijirea insuficienei renale cronice se face prin dializ sau transplant de rinichi. Este o boal inflamatorie a rinichiului, care nu mai poate filtra produsele de excreie din snge. Cu timpul, inflamaia continu la filtrele microscopice, numite glomeruli; de aceea, medicii numesc boala glomerulonefrit. Glomerulonefrita se manifest prin urin cu snge (hematurie), volum sczut de urin (oligurie), hipertensiune, creterea volumului de snge din organism i edeme. Glomerulonefrita acut poate progresa rapid. Cea cronic arat c sau produs leziuni permanente. Lezarea grav a rinichilor duce la insuficien renal acut sau cronic. Forma cea mai frecvent se ntlnete la bieii ntre 2 i 12 ani; poate urma dup o infecie n gt (faringit) cu streptococ sau a pielii (impetigo-bube dulci), mai rar dup infecii cu alte bacterii (stafilococ) sau viroze. Anticorpii (substane ce lupt mpotriva infeciei) produi n exces de copil, pentru a lupta mpotriva bacteriilor, lezeaz i glomerulii din rinichi. Apare, astfel, glomerulonefrita postinfecioas la 2-3 sptmni dup o faringit cu streptococ hemolitic.

Nefrita

Alte cauze mai rare de nefrit sunt: sindromul hemolitic uremic (care provoac mici cheaguri de snge n circulaie) distruge globulele roii i unele tulburri autoimune (n care sistemul imun al copilului atac propriile celule din organism, de ex. lupus eritematos i poliarterita nodoas). Nefrita dup faringita streptococic, numit de medici glomerulonefrita acut poststreptococic, apare mai frecvent iarna i primvara, iar cea asociat cu infecii ale pielii la sfritul verii i nceputul toamnei. Cum se manifest: - urin cu snge (hematurie), edem, hipertensiune i scderea cantitii de urin (oligurie). - copiii cu forme uoare de nefrit pot s nu aib nici un simptom. - edemul la fa, n special n jurul ochilor, este mai accentuat dimineaa i se ntinde n timpul zilei la extremiti i abdomen. - lipsa poftei de mncare, grea i vrsturi. - urina: scderea volumului (oligurie), tulbure, de culoare cafenie, cu hematii n urin. - paloare, din cauza anemiei i a edemului. - iritabilitate sau letargie, oboseal; copilul pare bolnav. - uneori se plnge de dureri de cap, abdominale sau la urinat. - respiraie dificil. - creterea tensiunii arteriale (hipertensiune uoar sau moderat). - creterea ureei i a creatininei din snge, numit de medici azotemie: se ntlnete cam la jumtate din cazuri. Diagnosticul bolii este dat dup examenul de urin i snge, dup msurarea tensiunii arteriale, dac medicul descoper episoade recente de faringit sau de infecie a pielii. Rareori este necesar biopsia de rinichi. Evoluia glomerulonefritei postinfecioase este excelent la 90% din cazuri. Copii se vindec de la sine sau cu tratament, n 6-8 sptmni, fr complicaii. Complicaii: - insuficien renal acut i cronic, - hipertensiune, - creterea potasiului n snge (hiperkalemie), - creterea lichidelor din organism, cu insuficien cardiac (ficat mrit, venele jugulare ale gtului proeminente, edeme ntinse), - edem pulmonar, - convulsii. Ce se poate face: - repaus la pat, pn la dispariia simptomelor; - repausul n poziia culcat mbuntete circulaia din rinichi i duce la vindecarea mai rapid a copilului; - diet special, cu scderea lichidelor, a srii, potasiului i a proteinelor. Ct timp copilul are urina

COPILUL BOLNAV

357

sczut, se vor evita alimentele bogate n potasiu; - la copilul cu hipertensiune i edeme se evit alimentele bogate n sodiu; - diuretice, (furosemid)- pentru controlul tensiunii arteriale, potasiului i creteri ale volumului de lichide eliminate; - copiii cu nefrit, care prezint hipertensiune sau oligurie, sunt internai n spital. Medicamente: - antihipertensive, - vasodilatatoare de ex.: blocante de canale de calciu: nifedipin, verapamil, diltiazem, - antihipertensive intravenoasem, pentru hipertensiune grav: labetalol, hidralazin, - imunosupresoare: predinson, azatioprine, - antibiotice, cnd sunt semne c infecia streptococic insist. n cele mai multe cazuri, funcia renal ncepe s se mbunteasc n cteva zile i revine la normal n 6-8 sptmni. Este o stare patologic, caracterizat prin edeme masive i pierderi mari de proteine i albumin, n urin. Este mai frecvent la biei, ntre 2 i 6 ani. Edemul se formeaz din cauza scderii albuminei din snge, a presiunii pe care o exercit aceasta (presiunea oncotic) i a absorbiei crescute de sare i ap de ctre rinichi. Nefroza poate aprea din cauza unor boli renale sau ca o complicaie a altor boli din afara rinichilor (purpur, limfoame, hepatita B, diabet, SIDA). Principalele locuri ale obstruciei urinare n boala renal, glomerulii sunt lezai, ceea ce provoac trecerea albuminelor din snge n urin. Lichidele din capilarele trec n esuturile corpului, dnd impresia de piele foarte pufoas. Cum se manifest: - cretere n greutate; - edem n esuturi: apsarea cu degetul pe pielea

COPILUL NOSTRU

Nefroza (Sindromul nefrotic)

358

gambei, las urme; lichid n cavitatea abdominal (ascit), care poate fi urmrit prin msurarea circumferinei abdomenului, la nivelul buricului; - faa este umflat, n special n jurul ochilor, din cauza edemelor care apar dimineaa la sculare i descresc n timpul zilei; - respiraie dificil, din cauza edemului n cavitatea pleural; - edem al scrotului sau al labiilor mari; - diaree i lipsa poftei de mncare, din cauza edemului din mucoasa intestinal, care ngreuneaz absorbia; - paloare accentuat a pielii; - copilul arat obosit, este iritabil, uneori letargic; - presiunea sngelui este n general normal; - urineaz mai puin dect normal, urina este nchis la culoare, opalescent i tulbure; - copilul este foarte susceptibil la infecii. Sunt necesare date suplimentare de laborator: examen de urin, VSH, analiza proteinelor serice .a. Complicaii: - peritonit, din cauza migrrii microbilor prin perete intestinului, - cele mai multe complicaii se fac din cauza tratamentului cu steroizi ( i includ ntrzieri n cretere, infecii, obezitate, hipertensiune, fa rotund, exagerri ale pilozitii hirsutism, oase rarefiate, osteoporoz, glaucom i cataract), - diaree i vrsturi, - insuficien renal reversibil. Diagnosticul se bazeaz pe simptome i semne de boal, probe de laborator i de urin i n ultim instan biopsie de rinichi. Ce se poate face: - copilul poate fi internat n spital, pentru diet special i medicamente; - dieta este sczut n sodiu, bogat n proteine; - prinii nva s gteasc fr sare i s nlture solnia de pe mas, pn cnd dispar edemele copilului. Consumul de lichide nu este limitat dar nici ncurajat; - activitatea fizic este permis, n limita toleranei; - baza tratamentului o formeaz corticosteroizii (prednison) i diureticele; - medicul poate prescrie steroizi zilnic, timp de 2-4 sptmni, urmate de alte 4 sptmni n care medicamentul se ia la dou zile. De obicei, starea copilului se amelioreaz dup prima doz de prednison, iar albumina din urin scade. Dac boala continu i dup o lun de tratament cu steroizi zilnic, nseamn c bolnavul are rezisten la steroizi i medicul poate cere o biopsie renal, pentru a determina mai precis cauza. Prinii trebuie s urmeze tratamentul prescris dup externarea copilului i s nu-l ntrerup brusc. Boala poate reaprea dup ctva timp i este tratat n acelai fel. Dac apare febr, aceasta poate fi un semn de infecie i trebuie anunat imediat medicul, deoarece

copilul necesit un tratament cu antibiotice. La foarte puini copii, boala reapare curnd dup ncheierea tratamentului i acetia sunt numii copii dependeni de steroizi (corticodependeni). Pentru a preveni recderile, medicul poate prescrie un alt medicament puternic (ciclofosfamida /ciclosporina), dei acesta are numeroase efecte secundare: scderea globulelor albe, cistit hemoragic, cderea prului, sterilitate i agravarea varicelei (vrsatul de vnt). n insuficiena renal terminal, din cauza nefrozei rezistente la steroizi, este indicat transplantul de rinichi. n perioadele fr simptome, copilul este normal, poate avea o alimentaie i activitate obinuit i nu are nevoie de examene de laborator. Evoluia bolii este bun la cei mai muli copii la care nefroza rspunde la steroizi, dei pot avea recderi multiple, pn cnd boala se vindec de la sine, ctre vrsta de 20 de ani. Semnele de recdere, pe care prinii trebuie s le recunoasc, sunt: scderea volumului de urin, dureri abdominale i febr. Vindecarea bolii, n funcie de forma clinic, se poate face fr tulburri renale reziduale, iar tnrul rmne fertil. Boala nu este ereditar, nici canceroas. Este ncetarea rapid, progresiv i potenial reversibil a funciei renale, pn la punctul n care rinichiul nu mai poate controla compoziia sngelui. n mod normal, rinichii filtreaz cantiti mari de ap i produse de excreie (rezultate din metabolism) din sngele copilului, pe care le transform n urin i menine echilibrul lichidelor i srurilor din organism. Cnd rinichii nu mai lucreaz suficient, produsele care trebuie eliminate se acumuleaz n organism, unde provoac o serie de tulburri. Insuficiena renal acut apare la toate vrstele i este mai frecvent la aduli, dect la copii. Cauze: - lezarea rinichilor prin boli ca: infecii urinare, nefrite, expuneri la substane toxice, medicamente (antiinflamatorii nesteroide, aminoglicozide), leucemie; - scderea circulaiei n rinichi, de ex. insuficien cardiac, septicemie, sngerare profund, arsuri severe, deshidratare acut; - blocaj al fluxului de urin la nivelul cilor urinare: al ureterelor (tuburile care conduc urina de la rinichi la vezica urinar); trebuie s fie bilateral pentru a provoca insuficiena renal; al uretrei (tubul care conduce urina de la vezic n exterior). Acestea pot fi blocate de cheaguri de snge, pietre renale, tumor, traumatism i malformaii congenitale. Cum se manifest: - oligurie (scderea volumului de urin la mai puin de 12 ml/kg/zi la sugar i copiii mici i la mai puin de 500 de ml, la adolesceni).

Insuficiena renal acut

- anurie (ncetarea complet a producerii de urin). - semnele i simptomele de nceput pot fi dominate de boala care a provocat insuficiena renal, precedat de o boal care scade circulaia sau lezeaz toxic rinichii (infecie, traumatism severe); - oboseal, pierderea poftei de mncare, vrsturi, respiraie grea, diaree; - somnolen i confuzie, pn la com; - paloare; - edem; - echimoze pe tot corpul; - creterea tensiunii arteriale; - cretere n greutate, cu fa pufoas, datorit reteniei de lichid. Complicaii: - suprancrcare cu lichid, ce provoac insuficien cardiac, edem pulmonar acut i hipertensiune. - creterea potasiului n snge, ce provoac tulburri de ritm cardiac. - uremie (creterea ureei i creatininei n snge) se manifest prin somnolen, sngerare gastrointestinal i infecii. - scderea calciului n snge, ce provoac tetanie. - acidificarea sngelui numit acidoz metabolic. - convulsii i com. Insuficiena renal cu volum de urin aproape normal este mai puin grav dect cea asociat cu scderea sau absena urinei. Diagnosticul se face de urgen, n spital. Se iau probe de snge i urin, iar copilul este internat n salonul de terapie intensiv, unde medicii afl cauza bolii. Ce se poate face: Echipa medical din salonul de terapie intensiv va trata boala de baz care a provocat insuficiena renal acut. De ex.: n stri de scdere a volumului de snge reechilibrarea lichidelor dup hemoragie, intervenii urologice n obstrucii urinare i corticosteroizi, n glomerulonefrit acut. Tratamentul general de suport al copilului n terapie intensiv cuprinde: - corectarea ocului, dac exist, prin lichide intravenos; - meninerea unui volum normal de snge; - corectarea dezechilibrelor de substane minerale (K, Na, Ca); - meninerea potasiului n limite normale. Dac potasiul crete, se administreaz calciu intravenos, glucoz sau bicarbonat de sodiu; - acidoza grav se trateaz cu bicarbonat; - diet bogat n glucide i srac n sodiu i proteine; - antihipertensive, - dializ extrarenal n caz de: acidoz grav, creterea masiv a potasiului i a lichidelor din corp, simptome de uremie (letargie) sau pentru eliminarea substanelor toxice (acid uric si salicilat). Prevenirea se face n spital pentru a mri fluxul urinar.

COPILUL BOLNAV

359

COPILUL NOSTRU

360

Este deteriorarea lent, treptat, a funciei renale, n interval de luni i ani. Funcia de filtrare renal scade, ntre 25-50 %. Produsele de metabolism ce trebuie eliminate n mod normal, se acumuleaz n corp, iar rinichii devin tot mai puin capabili s le filtreze. Apare dup boli care lezeaz progresiv rinichii copilului: infecii urinare, nefrite, diabet de tip I, obstrucii ale tractului urinar i lupus (LES). Cum se manifest: - boala progreseaz fr simptome timp de ani de zile; - la nceput, apar dureri de cap, oboseal i dezinteres fa de cele din jur; - creterea i dezvoltarea copilului este ntrziat; - o dat cu avansarea bolii, copilul devine tot mai palid, se umfl la fa, respiraia este mirositoare, iar limba albicioas; - la nceput, urina crete n volum, dar odat cu agravarea bolii scade sub normal; - apar tulburri nervoase ca: apatie, amoreli, furnicturi, arsuri la picioare, precum i crampe musculare, echimoze, mncrime; - auzul scade, iar retina sufer modificri; - se adaug dureri de muchi, articulaii i oase, rahitism; - pofta de mncare lipsete, mai ales dimineaa; grea i diaree; - edemele se ntind la picioare i abdomen; pielea este uscat, aspr, cu depozite de cristale de uree; - copilul devine confuz, somnolent, palid, anemic, hipertensiv i respir tot mai greu; - se instaleaz insuficien cardiac; - n stadiul final de insuficien renal, rinichii nu mai pot suporta procesele vitale din organism i se instaleaz starea de uremie. Cum se manifest sindromul uremic (netratat): - prin tulburri gastrointestinale, - anorexie (lipsa poftei de mncare), - grea i vrsturi, - prin tulburri de sngerare: vnti (echimoze), scaune diareice cu snge, sngerarea buzelor i a gurii, stomatit (inflamaia gurii), mncrime persistent, respiraie adnc, miros neplcut, uremic, al respiraiei, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, edem pulmonar, tulburri neurologice, confuzie progresiv, somnolen pn la com, tremurturi, spasm muscular, convulsii.

Insuficiena renal cronic

Fr dializ sau transplant de rinichi, copilul cu insuficien renal cronic, nu poate fi salvat. Ce se poate face: - tratamentul insuficienei renale cronice are ca scop pstrarea funciei renale, evitarea complicaiilor i meninerea echilibrului organismului, prin dializ; - este necesar: controlul hipertensiunii, prevenirea infeciilor urinare, limitarea proteinelor din alimentaie, vitamina D pentru meninerea calciului n limitele normale, tratamentul anemiei i educarea familiei, pentru a se adapta la evoluia cronic a bolii copilului; - dieta: este redus n proteine, fosfai, potasiu i sodiu, cnd copilul are edeme. Medicamente: diuretice, eritropoetin (eprex, recormon), hormoni de cretere i alcalinizante (citrat sau bicarbonat de sodiu). Dializa renal nlocuiete funciile normale ale rinichilor, n perioada n care acetia sunt lezai grav. Poate fi de scurt durat, de durat mai lung, pn la operaia de transplant renal sau pentru tot restul vieii. Sunt 2 feluri de dializ: - hemodializ - peritoneal Hemodializa folosete un aparat (rinichi artificial) care filtreaz sngele copilului, pentru a nltura excesul de ap, de produse de excreie. Iniial, chirurgul face legtura ntre o arter i ven de la mn sau picior, printr-un cateter de plastic. Copilul este apoi conectat la aparatul de dializ, timp de 4-6 ore, de 3 ori pe sptmn, n saloane speciale. Internarea n spital nu este ntotdeauna necesar. Dializa peritoneal se practic frecvent la copii. Copilul are un cateter subire, introdus prin perete abdominal. Se infuzeaz n abdomen o soluie dintr-o pung de plastic. Aceast soluie rmne acolo cteva ore, timp n care se ncarc cu produsele de metabolism ce trebuie excretate din circulaia copilului. Soluia este lsat apoi s dreneze n alt pung de plastic. Se repet de cteva ori pe zi, la spital sau acas. Tumora Wilms, sau nefroblastomul, este cea mai frecvent tumor malign a rinichiului la copii. Este unul din cancerele care se motenesc genetic; au o frecven mai mare n jurul vrstei de 3 ani. Cum se manifest: - umflarea (tumora) abdomenului, tare, nedureroas, pe o singur parte. Tumora nu trebuie palpat, dect atunci cnd este absolut necesar, deoarece atingerea acesteia poate produce rspndirea celulelor canceroase n apropiere sau la alte organe ndeprtate. Unii medici ataeaz pe pielea copilului o band de leucoplast, pe care este scris Nu palpai abdomenul! - oboseal, - hematurie rareori, - hipertensiune arterial uneori,

Tumori renale

- pierderi n greutate, - febr, - simptome produse prin comprimarea organelor din jur, - metastaze (rspndirea tumorii la distan); se produc trziu, cnd tumora este mare, deoarece rmne nvelit ntr-o capsul fibroas. La plmni, metastazele produc tuse, respiraie dificil i rareori dureri n piept. Dintre toate cancerele copilriei, bolnavii cu tumor Wilms supravieuiesc n mare msur. Copii cu tumor localizat au anse de vindecare de 90%, cu un tratament combinat. Tratamentul este chirurgical, asociat cu chimioterapie (vezi capitolul cancer).

COPILUL BOLNAVOrganele genitale la biei sunt parte comun cu poriunea terminal a aparatului urinar, de aceea medicii l numesc aparatul uro-genital. Este alctuit din testicule care produc spermatozoizii, dup pubertate i conducte pentru trecerea acestora, formate din epididim, canale deferente i vezicule seminale. Acestea trec prin prostat i ajung la uretr, care strbate penisul. Deschiderea exterioar a uretrei, prin care iese urina, se numete meatul urinar. Penisul (sau pua) apare anormal de mic la copiii obezi, deoarece este acoperit de un strat de grsime. Capul penisului, numit gland, este acoperit de piele, numit prepu. Aparatul urogenital la biat (seciune schematic) Acesta ete aderent de gland, la nou nscut i sugar. La aceast vrst, nu trebuie forat dezlipirea (decalotarea), deoarece epiteliul nu s-a maturizat. Lipsa decalotrii la copilul mai mare se numete fimoz. Cnd prepuul retractat nu poate fi dat napoi, poate trangula glandul penisului, provocnd durere i edem; aceasta se numete parafimoz. Vaginita este inflamarea vaginului (tubul muscular ce leag colul uterin de organele genitale externe sau vulv). De multe ori, cele dou organe sunt inflamate n acelai timp, de aici denumirea de vulvovaginit. Este cea mai frecvent tulburare ginecologic la fetie. Mucoasa vaginului este sensibil la hormoni. nainte de apariia primei menstruaii (menarha), fetele fac uor vulvovaginite, din cauza lipsei de estrogeni care protejeaz i ntresc mucoasa i pielea din regiunea genital. De obicei, vulvovaginitele repetate nceteaz cnd fata atinge pubertatea i vaginul devine mai acid. Vulvovaginita nespecific este forma cea mai frecvent la copil i este produs prin alterarea florei vaginale normale, din cauza lipsei de igien; mai rar, cauza poate fi diabetul i tratamentul prelungit cu antibiotice. Cum se manifest: - iritaie a vulvei i vaginului, - scurgere vaginal mirositoare, - dureri la urinat.

APARATUL GENITAL Alctuire

Organele genitale pot fi mprite n: externe (care se pot vedea) i interne. La fete, organele genitale externe includ vulva i vaginul. Vulva sau psrica cuprinde: labiile (buzele) mari, ce acoper labiile (buzele) mici, iar pe linia mijlocie, de sus n jos clitorisul (lindicul), orificiul de deschidere al uretrei i himenul, care acoper parial intrarea n vagin. Aparatul urogenital la fete (seciune schematic)

Himenul are forme diferite; uneori nchide complet orificiul, alteori lipsete n totalitate. Perforarea lui nu nseamn activitate sexual. Poriunea dintre vulv i anus se numete perineu. Organele genitale interne sunt situate n pelvis i cuprind: uterul, trompele i ovarele. Uterul are o poriune terminal n vagin, numit col uterin.

Vulvovaginitele

Organele genitale interne la fat

361

COPILUL NOSTRU

Prinii trebuie s tie s rspund la urmtoarele ntrebri ale medicului: - Cum se terge copilul la fund dup scaun sau urinat? Direcia tergerii la fund: incorect i corect

- Urineaz copilul cu genunchii apropiai? - Se spal pe pr n cad? - Folosete: ampon, spun tare sau spum de baie, care sunt iritani locali? - n cas se folosete balsam de lenjerie (posibil iritant local)? - Folosete chiloi albi de bumbac sau de nylon? - Folosete hrtie igienic alb neparfumat? - Folosete pantaloni strmi din muama, imitaie de piele sau materiale care nu permit aerisirea pielii? Cauza vulvogavinitelor specifice: - microbi de origine respiratorii, de ex: streptococ A-beta hemolitic, H. influenzae; - de origine digestiv (intestinal); - candida; - boli transmise sexual; - N. gonorheae; - Chlamidia; - Trichomonas; - Herpes tip I (oral i labial): infecia vulvar se produce prin autoinfectare; - Papilloma virus; - condiloame; - viermi intestinali, de ex. oxiuri; - corpi strini; - polipi, prolaps de uretr i tumori; - boli de piele ale vulvei: seboree, eczem, scabie, dermatit de contact, lichen scleros, deficit de zinc; - traumatism; - scutecele super-absorbante de unic folosin; - tulburri emoionale cu manifestri vaginale; - boli ale ntregului organism; - pojar; - varicel; - scarlatin; - mononucleoz; - boala Crohn. Acestea trebuie deosebite de scurgerea vaginal uoar, nemirositoare, numit leucoreea fiziologic, care este normal la fete (preadolescente i nou nscui), nainte de pubertate. n aceast perioad, secreiile cresc din cauza efectului hormonilor estrogeni asupra mucoasei vaginale. Un fenomen asemntor apare n primele sptmni i la nou nscut.

362

Tratamentul vulvovaginitelor nespecifice: Baza tratamentului o formeaz mbuntirea igienei: fetele trebuie s poarte chiloi albi de bumbac, fuste largi, fr pantaloni lungi de nylon, s evite pantalonii strmi de blugi, s se tearg la fund din fa ctre spate, s evite s poarte mult timp costume de baie de nylon; s se spele pe mini i s fac bi de ezut. De asemenea, se evit pijamaua care menine cldura i mpiedic circulaia aerului, favoriznd iritaia vulvei, mai ales la copii grai. Lenjeria trebuie splat cu un detergent neiritant fr alte adausuri i cltit de dou ori, n ap simpl. Fetia trebuie nvat s urineze cu genunchi deprtai, aa nct labiile s fie separate, iar refluxul de urin n vagin s fie micorat. Pielea vulvar a fetei nainte de pubertate este foarte sensibil la uscciune i iritani, inclusiv spunul, cldura i medicamentele. Chiloii trebuie schimbai des, pentru a absorbi secreiile. Evitarea spunurilor iritante, spumantelor de baie. Bi de ezut, de 1-3 ori pe zi, cu ap de la robinet cald nu fierbinte, timp de 10-15 min. Vulva trebuie splat uor, fr spun. Prul pubian trebuie amponat i cltit la du sau la sfritul bii. Se folosete un spun neparfumat, neiritant, de ex. de glicerin. Dup baie, se usuc vulva prin tamponare uoar, fr frecare. Copilul trebuie s stea apoi culcat, cu picioarele deprtate, timp de 10 minute, pentru a se usca complet sau folosete un usctor de pr cu jet mic de aer rece; poate face bi de ezut, cu bicarbonat de sodiu sau fulgi de ovz nmuiai n ap. Acestea trebuie continuate i dup dispariia simptomelor. Tratamentul vulvitei acute edematoase grave: - bi de ezut la fiecare 4 ore, cu ap simpl sau cu adaus de past de fulgi de ovz sau bicarbonat de sodiu. - se evit pudrele i spunul. Vulva se usuc la aer. - hrtie de toalet neiritant pentru tamponare. - dup trecerea fazei acute, bile de ezut pot alterna la 4 ore, cu badijonaj de soluie de calamin; se evit antibioticele locale. - medicul poate prescrie antibiotice pe cale oral, care s calmeze pruritul: atarax (hydroxyzine) sau diphenhydramine. Tratamentul vulvovaginitei persistente: - antibiotice pe gur (amoxicilin, amoxicilinaclavulanate, cephalosporin pentru 10-14 zile) o doz mai mic seara, la culcare, timp de 1-2 luni. - crem sau unguent antimicrobian aplicat local (metronidazol, clindamycin, mupirocin, bactroban). - crem cu premarin (un estrogen), aplicat seara pe vulv, timp de 2 sptmni. - medicamentele introduse n vagin sunt rareori indicate i sunt greu de administrat la copil. - n formele rezistente la tratament, se poate iriga vaginul cu o soluie de betadin 1%, folosind o sering de plastic ataat la un cateter subire; numai la indicaia medicului. - accentuarea msurilor stricte de igien.

Vulvovaginit prin infestare cu oxiuri nseamn contaminarea vulvei i vaginului, de la anus. Se asociaz cu mncrimi vulvare, perianale i simptome gastrointestinale, mai ales noaptea. Zona vulvar este roiatic, cu urme de scrpinat (escoriaii). Viermuii pot fi vzui noaptea cu lanterna. Tratament: o doz de mebendazole, repetat la 2 sptmni. Ceilali membri ai familiei trebuie tratai i ei.

Vulvovaginita cu Candida albicans Relativ rar la copii, devine frecvent la adolesceni. naintea pubertii, diabetul, tratamentul prelungit cu antibiotice, steroizii i imunosupresoarele predispun la vulvovaginit cu candida. Se manifest prin eritem i zgrieturi (escoriaii) la nivelul vulvei i n jurul anusului. Scurgerea este groas, cu aspect de brnz de vaci i se asociaz cu mncrimi. Tratament: crem antimicotic ce conine: miconazole, nystatin sau clotrimazole, aplicate extern. Dac acestea nu dau rezultat, se introduce cu blndee n vagin 1 de supozitor sau lichid. Alt alternativ este o soluie de nystatin, instilat n vagin cu un picurtor de ochi, de 3 ori pe zi. Pentru iritaie, se poate folosi local o crem cu steroizi.

Vaginoza bacterian Rezult din creterea exagerat a bacteriilor anaerobice. Scurgerea vaginal este omogen, cenuie, cu miros de pete. Apare ctre adolescen. Tratamentul se face cu metronidazol tablete sau ovule vaginale, clindamicin sau ampicilin-unasyn, timp de o sptmn.

Vaginite stafilococice i streptococice Pot produce i vaginite. Scurgerea vaginal poate avea urme de snge. Poate aprea la 1-2 sptmni dup infecii respiratorii superioare sau infecii ale pielii. Tratament: penicilin sau cefalosporine. Prevenirea vulvovaginitei se face n primul rnd prin igien perineal. Splturile vaginale sunt contraindicate, deoarece modific flora bacterian normal a vaginului, pot provoca vaginit, prin substanele chimice introduse, scad mecanismul de aprare al vaginului mpotriva infeciilor i mresc riscul de inflamaii pelvine, dac exist deja o infecie n vagin. Cauza sngerrii vaginale poate fi uneori greu de gsit, deoarece copiii nu prea dau informaii despre masturbare, corpii strini introdui n vagin sau abuz sexual. Pentru a gsi cauza, poate fi necesar examenul ginecologic: - infecie bacterian: herpes, condiloame, - traumatisme: corpi strini, abuz sexual, - congenitale: prolapsul uretrei, - altele: boli ale pielii n regiunea vulvar, pubertate precoce. O dat cu apariia primei menstruaii (menarha), ciclul menstrual continu la un interval mediu de 28 de zile, cu o durat medie de 4 zile. Pierderea de snge este de aproximativ 30 de ml/ciclu, cu o limit normal de 80 de ml. Nu este normal ca ciclul menstrual s apar la un interval de 21 de zile sau mai puin, s aib o durat de peste 7 zile sau o pierdere de snge peste 80 de ml. Dup instalarea pubertii, alte cauze pot fi: sngerare uterin anormal (disfuncional), avort, sarcin ectopic (extrauterin). Sarcina este posibil de la o vrst fraged, ncepnd cu 8 ani. Corpii strini introdui n vagin pot provoca o scurgere urt mirositoare, uneori sngernd. Se ntlnete mai frecvent ntre vrsta de 2-4 ani. Cel mai des corp strin introdus n vagin este hrtia igienic rulat, de care copiii nu-i amintesc sau nu admit c au bgat-o acolo. nainte de a scoate un corp strin care a fost n vagin timp de o sptmn sau mai mult, medicul va recomanda antibiotice. Traumatismul cel mai frecvent care provoac sngerare vaginal este provocat de aua de bici-

Tricomoniaza Unii copii nu au simptome, dar cei mai muli au o scurgere vaginal, cenuie, glbuie sau verzuie, urt mirositoare. Vulva este roiatic, cu escoriaii. Tricomoniaza este de obicei transmis sexual. Copilul trebuie evaluat pentru abuz sexual, iar secreiile cercetate pentru gonoree, chlamidia, sifilis i HIV. Tratament: metronidazol.

COPILUL BOLNAV

Sngerri uterine

Giardia intestinal Provoac vulvovaginit prin contaminare fecal. Scurgerea vaginal se asociaz cu diaree i semne de malabsorbie. Diagnosticul se face prin gsirea parazitului, la examenele de laborator. Tratament: metronidazol sau quinacrine. Vulvovaginita asociat cu scabia (ria) Se manifest prin mncrimi noaptea, vezicule care produc mncrimi (pruritice), pustule infectate. Parazitul poate fi descoperit la examenul microscopic. Tratament: lindane %.

Pduchi lai (pediculoza pubian) Se manifest prin mncrimi, zgrieturi (escoriaii), pete vinete, localizate pe partea intern a coapselor i abdomenului inferior. Pe prul pubian se pot gsi ou (lindine), iar pe piele sau lenjerie pduchi aduli. n acest caz, copilul este suspect de abuz sexual. Tratament: loiune de lindane.

363

clet; alte cauze pot fi: penetrarea accidental, ndeprtarea brusc a membrelor, la gimnastic, abuzul sexual i fractura pelvisului. aua de biciclet produce echimoze sau hematoame (colecie de snge n esuturile vulvei). Sunt posibile de asemenea rupturi (laceraii) ale himenului sau vaginului. La copiii precolari, este posibil introducerea accidental de creioane sau alte obiecte mici. n acest caz, lezarea vaginului poate fi superficial sau profund, dac corpul strin ajunge n cavitatea peritoneal. Asemenea leziuni pot fi greu de deosebit de cele produse prin abuz sexual. Ce se poate face: Leziunile superficiale pot fi curate i lsate s se vindece; Hematoamele mici sunt tratate prin aplicarea unor pungi cu ghea i presiune uoar, iar cele mari prin evacuare chirurgical i legarea vaselor sngernde. Poate aprea dup tuse i constipaie cronic, care provoac creterea presiunii abdominale. La examinare, se observ o ridictur mic, fiabil ce nconjoar deschiderea uretrei sngernd i este nedureroas. Deoarece cele dou deschideri ale uretrei i vaginului sunt apropiate, sngerarea uretral se confund cu cea vaginal. Se ntlnete mai frecvent n jurul vrstei de 5 ani. Ce se poate face: Tratament local cu bi de ezut i crem cu estrogeni. Leziunea cedeaz dup 4 sptmni de tratament. Dac se asociaz cu retenie de urin i necroz, poate fi necesar cauterizarea local. Este inflamaia capului penisului. Este produs de o infecie bacterian sau cu ciuperci, de un prepu (pielea extremitii penisului) prea strmt ori neretractabil, sau din cauza unor iritaii chimice. Se ntlnete frecvent, n cazuri de igien deficitar, mai rar prin contact sexual. Cum se manifest: Capul penisului i pielea care-l acoper sunt roii, umflate i dureroase. Mai rar, pot aprea ulceraii. Biatul are usturimi la urinat i uneori o scurgere din meatul urinar. Ce se poate face: - crem cu corticosteroizi aplicat local, pentru a scdea edemul, paracetamol pentru durere. - antibiotice sau antimicotice pentru infecie. Prevenire: meninerea igienei locale. Este o anomalie congenital n care uretra se deschide pe partea de jos a penisului. Cu ct este mai

COPILUL NOSTRU

pronunat, cu att penisul este mai ndoit, din cauza unor benzi fibroase (chordee) care trag penisul n jos; urinatul este mai dificil. Cnd urineaz stnd n picioare, copilul se ud. Mai trziu, este afectat funcia sexual. Tratamentul chirurgical urmrete s permit copilului urinatul n poziie eznd, s amelioreze aspectul organului genital i si normalizeze funcia sexual. Rareori, unele fetie se pot nate cu hipospadias, uretra deschizndu-se n vagin. i la acestea corectarea se face prin operaie. Meatul urinar (deschiderea uretrei) este localizat pe partea din fa (dorsal) a penisului. Corectarea chirurgical este relativ complex, pentru c uretra trebuie lungit, iar legtura cu vezica reconstruit. Examinare: mama trebuie s se obinuiasc s examineze organele genitale ale copilului, pentru a observa eventualele modificri anormale. Hipospadias

Prolapsul uretrei

Epispadias

SISTEMUL ENDOCRIN Alctuire

Balanita

Este o reea de glande, organe i esuturi, care elibereaz hormonii ce controleaz numeroase funcii ale organismului, de ex: creterea, metabolismul (formarea i desfacerea substanelor chimice i nutritive ce alctuiesc corpul) i dezvoltarea sexual. Glandele endocrine Glandele endocrine i hormonii Hipotalamusul regiune mic la baza creierului; face legtura dintre sistemul nervos central i cel endocrin; regleaz glanda hipofiz.

Hipospadias

364

Epifiza produce melatonin, care controleaz bioritmurile cum ar fi somnul i starea de veghe i poate avea rol i n dezvoltarea sexual. Hipofiza la baza creierului, sub hipotalamus, are dou pri: - anterioar secret hormoni de cretere (oase i esuturi moi), stimuleaz secreia de hormoni din tiroid, suprarenal i hormoni sexuali, secreia de lapte i pigmentarea pielii. - posterioar (neurohipofiza), rol n echilibrul lichidelor din corp, stimularea contraciilor uterine i eliminarea laptelui de sn. Tiroida situat sub laringe, produce hormoni ce regleaz metabolismul (viteza cu care substanele nutritive i alte substane chimice din corp sunt desfcute sau reformate), creterea celulelor din corp, temperatura corpului i osificarea. Paratiroidele n spatele glandei tiroide controleaz nivelul de calciu din snge. Timusul face parte din sistemul imun, dar produce i hormoni ce controleaz producerea celulelor albe. Inima n timpul activitii fizice, produce un hormon care ajut n reglarea presiunii sangvine (tensiunii arteriale). Suprarenale situate pe vrful rinichilor; au dou pri: cortical i medular. Corticala produce hormoni care regleaz multe activiti n celul (metabolism, dezvoltarea oaselor). Controleaz nivelul de sare din corp, reaciile inflamatorii, la stres i organele sexuale. Medulara provoac ridicarea tensiunii, a pulsului i a glucozei din snge. Stomacul celule endocrine din mucoasa stomacului secret gastrina, care stimuleaz secreia de acid. Duodenul produce hormoni, care acioneaz asupra vezicii biliare. Pancreasul endocrin secret insulin, care regleaz folosirea glucidelor, grsimilor i proteinelor, scade glucoza din snge i un alt hormon glucagonul. Intestinele celulele endocrine din mucoas secret hormoni, cu rol n digestie. Rinichii produc eritropoietin, care stimuleaz producerea de globule roii. Ovarele produc estrogeni, care stimuleaz maturarea ovulului, caracterele sexuale feminine i limiteaz creterea oaselor lungi i progesteron care pregtete uterul pentru fertilizare. Testiculele produc testosteron, care stimuleaz formarea de spermatozoizi, caracterele morfologice sexuale i limiteaz creterea oaselor lungi. Deoarece creterea n nlime este un indiciu important n bunstarea fizic i emoional a copilu-

Creterea insuficient n nlime (copilul mic de statur)

lui, msurarea acesteia trebuie fcut periodic. Un ritm de cretere diferit dect al majoritii celorlali copii, se poate ncadra n limitele normale sau poate fi semnul unei boli grave. Prinii unui copil cu statur mic se pot ntreba dac copilul lor este sntos i ce se poate face pentru ca acesta s creasc mai nalt, sau dac statura mic este rezultatul unei boli. Pentru a evalua copilul de statur mic, medicul folosete patru parametri de cretere: - Vrsta cronologic: este vrsta copilului n ani. - Vrsta osoas (scheletic): este vrsta la care maturizarea oaselor copilului este de 50 %, fa de copiii de aceeai vrst. - Vrsta de nlime: este vrsta la care nlimea copilului atinge media de 50%, fa de copii normali, de vrsta lui. - Vrsta de greutate: este vrsta la care greutatea copilului atinge 50%, fa de copii de vrsta lui. Aceste vrste medii se deduc urmrind curbele de cretere. Dup vrsta de 2 ani, copilul i menine de obicei aceeai proporie de nlime, pn la instalarea pubertii. Un copil care se ncadreaz ntr-un procent de 75% pentru nlime, la vrsta de 2 ani, se menine n aceast proporie pn la vrsta de 10-11 ani. nlimea pe care o va atinge ca adult depinde de vrsta la care ncepe pubertatea, precum i de ct timp i ct de mult dureaz creterea rapid de la pubertate. Cei la care pubertatea ncepe mai trziu sunt n general mai nali. Vrsta osoas este determinat radiologic. La copilul sub 2 ani, se face radiografia genunchiului, iar la cei peste 2 ani cea a minii stngi. Oasele cresc n lungime, prin transformarea cartilagiilor de la extremitile osului, numite epifize. Asemenea cartilagii epifizare nu apar la radiografie. Aceasta se verific mai bine la radiografia minii. Radiografia pumnului copilului se compar cu cea a copiilor de diferite vrste. Dac radiografia minii unui copil arat ca a unuia de 5 ani, atunci vrsta osoas este de 5 ani. Vrsta osoas este normal, dac este aceeai cu vrsta cronologic a copilului. Dac este mai mic dect vrsta cronologic a copilului, atunci vrsta osoas este ntrziat. Bolile cronice pot ntrzia creterea osoas a unui copil, ca nivelul sczut al hormonilor sau tiroidei. Vrsta osoas corespunde mai bine cu instalarea pubertii dect cea cronologic i este un indicator mai bun pentru prezicerea nlimii adultului dect vrsta de nlime. Copiii normali, care intr n pubertate la o vrst mai trzie dect media, tind s aib o vrst osoas ntrziat. Cnd medicul consult copilul cu statur mic, ncepe prin a evalua curba lui de cretere. Cnd copilul se menine la acelai procentaj de nlime de-a lungul anilor, este posibil s nu aib o afeciune medical.

COPILUL BOLNAV

365

Pentru a stabili diagnosticul, prinii se pot atepta s rspund la urmtoarele ntrebri puse de medic: - dac mama a avut vreo boal n timpul sarcinii? - dac ftul a fost expus la vreun drog, medicament sau toxine (alcool, tutun .a.)? - care a fost nlimea i greutatea la natere? - dac au existat probleme sau dificulti la natere: asfixie, icter persistent, hipoglicemie, malformaii? - care a fost modul de cretere al copilului? - dac au fost boli generale, acute sau cronice? - dac au fost simptome gastrointestinale ca diaree, ulceraii n gur, vrsturi, constipaie, dureri abdominale? - simptome nervoase, ca durere de cap sau tulburri de vedere? - ce medicamente a luat copilul? - care este alimentaia copilului? - dac a atins pubertatea i cnd? - cum nva la coal i dac are tulburri de comportament? - care este nlimea prinilor i a altor membri ai familiei? - dac au fost ntrzieri n pubertate la ali membri ai familiei? Medicul sau asistenta va marca: pe un grafic de cretere: nlimea i greutatea copilului i va determina raportul dintre nlime i greutate. O vrst de greutate mai mic dect vrsta de nlime, sugereaz o boal cronic sau malnutriie, pe cnd o vrst de greutate mai mare dect vrsta de nlime sugereaz o tulburare endocrin. msurarea proporiei corpului: se msoar din cretetul capului pn la simfiza pubian, iar segmentul inferior, de la clci la simfiza pubian. Proporia normal a segmentului superior al corpului fa de cel inferior este de 1,7 la natere, 1,3 la 3 ani i 1,00 la copii peste 7 ani. Un raport anormal nsemn cretere disproporionat i sugereaz rahitism sau malformaii scheletice, pe cnd o proporie normal (numit cretere proporionat) dar o statur mic sugereaz malnutriie, boal cronic, tulburare hormonal. lungimea braelor: distana dintre vrfurile degetelor, cu braele deschise, poate fi folosit pentru a evalua creterea. La copilul sub 7 ani, lungimea braelor este mai mic dect nlimea. ntre 8-12 ani este egal cu nlimea, iar dup 12 ani lungimea dintre braele ntinse este mai mare dect nlimea. examenul general al copilului: pentru aspect anormal, gu sau alte semne ale tulburrii glandei tiroide, semne de rahitism, de tumor abdominal .a. O statur mic de la natere poate rezulta din tulburri ale sarcinii, din care copilul nu a recuperat. De ex. mam fumtoare, malnutrit, consum de alcool. Asemenea copii au un nivel de hormoni de cretere normali.

COPILUL NOSTRU

Alt cauz este cea genetic, adic ambii prini sunt scunzi. La aceti copii, vrsta osoas i hormonul de cretere sunt normale. Formula nlimii, n funcie de aceea a prinilor: nlimea potenial a biatului = (nlimea tatlui) + (nlimea mamei + 13 cm) 2

nlimea potenial a fetei = (nlimea tatlui 13 cm) +( nlimea mamei) 2 Statur mic constituional: viteza de cretere se ncetinete de la 6 luni la 2 ani. De la o vitez normal, copilul crete sub 5 procente. Vrsta osoas este uor ntrziat; la fel pubertatea. Hormonul de cretere este normal. Ca adult, atinge o nlime normal. Nu se trateaz cu hormon de cretere. Cauze hormonale: o statura mic poate fi din cauza unui deficit de hormon de cretere ori tiroidian sau a unui exces de steroizi, produs de suprarenal. Excesul de hormoni glucocorticoizi din suprarenale poate provoca ntrzierea creterii n nlime, ca n sindromul Cushing. Asemenea copii recupereaz din nlime la pubertate. Este o cauz rar de statur scund. Cauze: Traumatisme, anomalii vasculare, tumori, ereditate, boli emoionale ca anorexia nervoas, necunoscute n multe cazuri. Cum se manifest: - ntrzierea n cretere apare evident pe la vrsta de 3 ani; - cretere nceat: curba de cretere n nlime este sub 5 procente; - nlimea este mai afectat dect greutatea; - schelet de proporii normale; - vrst osoas ntrziat: cu peste 2 ani mai mic dect vrsta cronologic; - par bine hrnii, chiar grsui; fa angelic; arat mai tineri dect cei de vrsta lor; - sunt relativ inactivi; particip puin la activiti sportive competitive; - dinii de lapte apar normal, cei permaneni apar cu ntrziere; - proeminena boselor frontale (proeminena rotunjit a frunii); - maxilare mici, cu dini ncruciai i nghesuii sau lipsa unui incisiv central; - prul crete ncet i subire, voce ascuit; - dezvoltarea sexual ntrziat, dar normal; - mbtrnesc devreme; - scderea respectului de sine, din cauza staturii. De multe ori, malnutriia cronic ntrzie cre-

Deficitul hormonului de cretere hipofizar

366

terea n nlime a copilului. Greutatea copilului este afectat mai grav dect nlimea, aa nct copilul rmne subponderal. Alteori, sunt afectate ambele. De ex: copii cu boala Crohn. La cei malnutrii este necesar restabilirea nutriional. La aceti copii, creterea numrului de calorii provoac rapid recuperarea n cretere; cu suficiente calorii, copii malnutrii pot atinge viteze de cretere ce se apropie de cele din perioada intrauterin. Au un nivel hormonal normal. Copiii cu boli cronice (artrit reumatic juvenil, fibroza chistic, boli hepatice cronice, boala Crohn) nu au poft de mncare i cresc insuficient n nlime. Copiii care sunt privai emoional (de ex. lipsa afeciunii materne), nu cresc suficient n greutate i n nlime i pot avea tulburri neurologice de dezvoltare. Tratamentul se adreseaz cauzei organice (tumor dac este gsit). Cei cu deficit de hormoni de cretere pot beneficia de tratament hormonal (care este foarte scump), pn cnd viteza de cretere scade sub jumtate de cm pe an sau pn la pubertatea complet. Este un deficit de numeroi hormoni hipofizari de cretere. Cauzele pot fi: - necunoscute, - congenitale (absena glandei hipofize cu aua turceasc goal), - cptate: dup un traumatism la natere sau abuz fizic al copilului, - infecii virale, bacteriene, fungice sau TBC, - tumori, chimioterapie i iradierea craniului. Cum se manifest: - cretere ntrziat, la un copil nscut cu greutate normal; - persistena icterului poate indica scderea funciei glandei tiroide; - scderea glucozei din snge; - scderea funciei glandelor tiroid, suprarenal i sexual, diabet insipid. Penisul i testiculele mici pot sugera insuficien testicular. Scderea cmpului vizual poate sugera o tumor cerebral. Ce se poate face: - supravegherea copilului de ctre un pediatru; - hormoni umani de cretere, injecii subcutanate zilnic, asociate cu hormoni tiroidieni i hidrocortizon i DDAVP (vasopresin sintetic). Creterea se accelereaz n 3-6 luni, dar tratamentul poate dura toat viaa.

Insuficiena hipofizar global

- gigantism hipofizar; - sindrom Klinefelter se asociaz cu ginecomastie (sni crescui la brbai), uoar ntrziere mintal, testicule mici, posibil infertilitate; - sindrom Marfan, anomalii cardiace i oculare; - hipertiroidism: ating nlime normal ca aduli; - obezitate. Cnd apare la adult, se manifest prin creterea exagerat a extremitilor (nas, urechi, buze, mini i picioare) i se numete acromegalie Se poate asocia o producie mare de ali hormoni hipofizari. Tratamentul copiilor cu statur nalt const mai ales n suport emoional. Tratamentul cu hormoni sexuali, pentru a accelera pubertatea i a grbi calcifierea cartilajelor are efect minor dup instalarea pubertii. O cauz rar de cretere rapid, fr tulburare hormonal, i are originea n hipotalamus. Se numete gigantism cerebral. La radiografia craniului poate arta o tumor (se mrete zona de la baza creierului, numit aua turceasc. Tratamentul poate fi chirurgical: de extirpare sau de iradiere, extern sau cu implante radioactive, plasate prin nas. Dezvoltarea precoce a snilor la fete, nainte de vrsta de 8 ani, fr alte semne de pubertate. Cauza: - secreie intermitent de estrogeni, din chisturi ovariene; - creterea sensibilitii esutului la secreia normal de estrogeni; - consum de alimente bogate n estrogeni, de ex. ficat de pasre; - expunere la creme de estrogeni. Cum se manifest: - cretere rapid a snilor, - sngerare vaginal, - dezvoltarea prului pubian i axilar (subsoar), - cretere rapid n greutate. A nu se confunda cu mrirea snilor prin grsime, la fetele obeze. Nu este prezent secreia snilor (galactoree). Muli nou nscui biei i fete au snii uor mrii, sub influena hormonilor mamei; aceast ginecomastie a noului nscut dispare rapid. Majoritatea tulburrilor apar ntre 6 luni i 2 ani; apariia dup vrsta de 2 ani se poate asocia cu pubertate precoce. Majoritatea fetelor crora snii li se dezvolt prematur au ns o pubertate i o fertilitate normal, fr risc de cancer la sn. Dac doar unul din sni se dezvolt mai mult, la nceputul pubertii, nu trebuie corectat chirurgical sub nici un motiv. Ginecomastia Dezvoltarea vizibil a snilor la biei, la nceputul adolescenei.

COPILUL BOLNAV

Tulburri ale snilor

Statura nalt

Cauze de statur nalt la copil (i la adolescent): - normal familial (constituional). - anormal:

367

Cauze: Normale: - la nou nscui, dezvoltarea trectoare a snului, din cauza estrogenilor crescui la mam. - la pubertate, snii se pot dezvolta trector la bieii sntoi; cnd dimensiunea snilor este sub 4 cm, acetia cel mai probabil se vor reduce de la sine. Anormale: - un dezechilibru hormonal, cu creterea estrogenilor n raport cu testosteronul. - poate fi produs de numeroase medicamente: - antibiotice (izoniazid, metronidazol, Ketoconazol Nizoral); - antiulceroase: cimetidin, ranitidin, omeprazol; - cardiovasculare: digoxin, captopril, enalapril, reserpin, metildopa, verapamil; chimioterapeutice: vincrisin, busulfan (myleran); - hormoni: steroizi anabolizani, estrogeni, gondotropin corionic; - psihoactive: antidepresive triciclice, de ex. amitriptilin; - antipsihotice, de ex. haloperidol, clorpromazin (clordelazin, plegonaz), flufenazin (mirenil), - anxiolitice, de ex. diazepam, clordiazepoxid (Napoton); - droguri: alcool, marijuana, amfetamine, opiacee; - altele: fenitoin, teofilin, metoclopramid, - tumori testiculare, suprarenale sau hipofizare, - boli cronice: hipertiroidism, insuficien renal, ciroz, malnutriie, HIV, - boli congenitale: sindrom Klinefelter, hermafroditism, Sindrom Klinefelter - zona zoster, - leziuni ale mduvei spinrii, - stres. Cum se manifest: - o cretere ferm, sensibil, sub areol, de obicei unilateral, alteori ntreg snul este dezvoltat; trebuie difereniat de esutul gras excesiv sau de proeminena muchilor pectorali; - ginecomastia arat diferit fa de cancerul de sn. Cancerul de sn se prezint de obicei ca o tumor unilateral ferm i necentrat, fixat de esuturile din jur; se poate asocia cu modificarea pielii de deasupra, retracia mamelonului, secreii

COPILUL NOSTRU

ale mamelonului sau ganglioni limfatici mrii n axil. Frecvena cancerului la sn este extrem de rar la copil. Mai frecvente sunt tumorile benigne, cum ar fi fibroadenomul. Ce se poate face: - ntreruperea medicamentelor care produc mrirea snilor; ginecomastia produs de medicamente este reversibil n primul an de la apariie; - corectarea tulburrilor cronice: malnutriie, boli de tiroid i altele; - dac nu se cunoate cauza, copilul trebuie asigurat c snii vor nceta s mai creasc ntr-un interval de cteva luni, pn la 2 ani; dac snii nu se micoreaz dup aceast perioad, endocrinologul poate prescrie medicamente pentru reducerea lor, cum ar fi danalem, clomifenul (clostylbegyt, ova-mit), tamoxifen i dihidrotestosteron; asemenea medicamente sunt ns mai puin eficace pentru ginecomastia mai veche de un an. Dup un an, indiferent de cauz, glanda mrit se fibrozeaz i rspunde mai puin la tratamentul medical. - celor cu snii foarte mari sau care au probleme emoionale puternice li se poate face intervenie chirurgical; operaia const n incizie n jurul areolei i liposucie sau nlturarea esutului glandular, prin dou incizii n regiunea axilar. Este o tulburare hormonal rar, n care rinichii sufer i produc o cantitate excesiv de urin. Cauzele pot fi: lipsa hormonului antidiuretic din hipofiz (vasopresin) sau neputina rinichiului de a rspunde la acest hormon. Poate fi motenit, dobndit sau de cauz necunoscut. Poate aprea dup un traumatism, tumori, hemoragie, infecii ale sistemului nervos central i suferin a creierului din cauza lipsei de oxigen. Cum se manifest: - copilul prezint, dintr-o dat, poliurie (urin n cantitate mare), ziua i noaptea i sete, cu consum mare de ap (polidipsie); - copilul urineaz foarte mult, zeci de litri n 24 de ore. Urina este foarte diluat. Sete intens i consum mare de ap preferin pentru apa rece pentru a nlocui lichidele pierdute. Deshidratare (gur i buze uscate, lipsa lacrimilor, ameeli, confuzie, creterea pulsului), apare cnd lichidele pierdute nu sunt nlocuite, se adaug dezechilibrul mineral, creterea ureei, a temperaturii i colaps circulator i com. Sugarii cu deshidratare cronic sunt iritabili, sug insuficient, nu cresc n greutate, sunt deseori febrili. La copiii mai mari, udatul patului noaptea poate fi primul simptom. Poliuria ndelungat mrete vezica urinar i se poate complica cu hidronefroz. Copii sunt foarte vulnerabili la lipsa de ap i o pot lua de oriunde (toalet, vase murdare etc)

Diabetul insipid

368

Ce se poate face: - Diluarea formulei de lapte praf cu ap, - Msurarea urinei, - Hormon antidiuretic inhalat ca spray nazal, - Desmopresin adiuretin, minirin: se poate administra ca spray nazal sau tablete pe gur, de 2 ori pe zi, sub control medical. Durata de aciune variaz de la un copil la altul. Frecvena i mrimea dozelor se stabilete de medic. Prinii menin o list cu medicaia administrat i cantitile de lichide ingerate i eliminate, precum i cu greutatea zilnic a copilului (curba diurezei). Diabetul insipid este mai greu de controlat la copii mai mici, deoarece pot bea mai mult cnd le este foame i pot mnca mai mult cnd le este sete, producnd dezechilibru hidric. Copiii a cror senzaie de sete se pstreaz trebuie s bea doar cnd le este sete; cei crora nu le este sete trebuie s bea doar un volum de lichide calculat de medic. Medicamente injectabile cu aciune lung pot avea efect timp de 3 zile. Boala dureaz o via ntreag. Copilul gras i frumos nu este neaprat i sntos. Obezitatea este definit ca un index de mas corporal (IMB) de 30 kg/m2 sau mai mare. IMC se calculeaz dup formula: Limitele IMC: Slab sub 18,5 Normal 18,6 24,9 Gras 25 29,9 Obez: moderat 30 34,9 excesiv 35 39,9 extrem peste 40 Cauze: - dieta i stilul sedentar de via; copilul mnnc mai mult dect are nevoi; - genetice: gena leptinei care intervine n controlul greutii; - endocrine: tulburri ale hormonului de cretere, tiroidieni .a.; - leziuni cerebrale. Controlul obezitii la copil este important deoarece n timpul copilriei i se formeaz celule grase no. Adaosul acestor noi celule grase, n fiecare an, ngreuneaz combaterea obezitii la adult. Consecinele obezitii asupra sntii: - diabet zaharat de tip 2; - sindromul metabolic (obezitate abdominal, trigliceride i colesterol crescute, HDL (colesterol bun) sczut, hipertensiune arterial, alterarea toleranei la glucoz); IMC= Greutatea (kg)/nlimea 2 (m2)

Obezitatea

- creterea riscului bolilor de inim, n special a aterosclerozei; - astm bronic; - apneea de somn; - ncrcarea gras a ficatului, litiaz biliar; - deformaii osoase, lezarea cartilajului de cretere cu subluxaia capului femural, picior plat, scolioz, osteoartrit, dureri de spate; - hiperpigmetarea pielii; - creterea tensiunii intracraniene: dureri de cap, iuit n urechi; - tulburri emoionale, inclusiv depresie. Tratamentul este complex i include activitate fizic, modificarea dietei i terapia comportamentului. Sugestii: - Dac suspectezi copilul ca fiind prea gras, noteaz-i greutatea i nlimea i compar-le cu cele din tabelul de cretere. Cnd creterea n greutate este mult mai rapid dect cea n nlime, copilul este gras. Dac ns rmne la limita normal superioar (sub 98%), nu este obez; copiii mici sunt deseori dolofani, nainte de a merge pe picioare. De cele mai multe ori, asemenea copii vor avea o constituie solid ca aduli. - Un copil gras d impresia prinilor c este mereu flmnd. n realitate, lui nu-i este foame, dar i place s mnnce. El poate cere de mncare numai pentru a atrage atenia prinilor. Finoasele i dulciurile sunt principalele alimente care dau obezitate la aceast vrst. - Servete-i porii mai mici copilului gras, cu alimente de consisten i arome diferite. Masa cu alimente variate va dura mai mult. Las-l s se joace n aer liber i evit televizorul. - Atunci cnd copilul prefer alimentele vdit dulci sau srate, poate fi un semn c nu simte gustul mncrii, de fapt aroma ei. El mnnc mult, ncercnd s compenseze lipsa gustului, prin cantitate. Dac n plus respir pe gur, sforie sau i curge mereu nasul, consult medicul pediatru. - Poate cere de mncare fiindc a fost obinuit cu gustri frecvente ntre mesele principale. - Limiteaz sedentarismul. Ofer-i activiti i distracie n aer liber. Nu ncerca s nlocuieti prezena uman cu televizorul, lsndu-l deschis. Mai bine d-i o jucrie. Efortul fizic este esenial pentru toi copiii, n special pentru cei grai. - Luai masa n familie, la ore bine stabilite. - Instruiete copiii, ncepnd cu precolarii, despre alimentaia i stilul de via sntos. - Medicul colar trebuie s promoveze printre profesori importana nutriiei sntoase i beneficiile activitii fizice (minimum 30-45 minute de 2-3 ore pe sptmn). Activitatea fizic: trebuie s cuprind grupele musculare mari, pentru a crete consumul de energie, s se creasc treptat frecvena, intensitatea i durata lor. Exerciiile trebuie s fie plcute, n funcie de vrst i de nivelul de toleran al copilului.

COPILUL BOLNAV

369

- Amenajarea locurilor publice de joac i exerciii fizice pentru copii. Tratamentul obezitii trebuie nceput devreme, deoarece unele complicaii ncep de la vrste fragede. Prima etap este stabilirea unui echilibru ntre aportul caloric i energia consumat. Se dorete formarea unei diete echilibrate ce conine zarzavaturi, fructe