ì  Corticoides  por  via  inalatória:    há  diferença  entre  eles?  

Cris&na  G.  Alvim  Profa.  Associada  Dpto  Pediatria  UFMG  

Grupo  Pneumologia  Pediátrica  HC/UFMG    

Objetivos  

ì  Quando  usar  Cor&coides  Inatórios  (CI)?  

ì  Quais  as  diferenças  entre  os  CI?  

ì  Como  escolher  o  mais  adequado?    

•  www.ginasthma.com  •  Revisões  Sistemá&cas  Cochrane  

Diagnóstico Técnica & adesão

Medicações Estratégias não-farmacológicas

Sintomas Exacerbações Efeitos colaterais Satisfação paciente Função pulmonar

INDIVIDUALIZAR  O    MANEJO  DO  PACIENTE    

“not  only  by  using  genomics  or  proteomics,  but  also  with  

“humanomics”.  CONSIDERAR    

fatores  comportamentais,  sociais  e  culturais.    

ASMA  É  UMA  DOENÇA  HETEROGÊNEA.    Termo  “guarda-­‐chuva”  como  “anemia”,  “artrite”  e  “câncer”.  

GINA 2016

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4

STEP 5

CI dose baixa CI

dose média ou

CI dose baixa/LABA

Média/alta CI//LABA

Referir e.g.

anti-IgE

Alta dose ICS + LTRA

>=  6  anos  

Controle  nas  úl&mas  4  semanas:  Sintomas  e  uso  de  Beta  2  (>2x/semana)    

Limitação  para  a&vidade  ou  sono  

Risco:  Crise>1/ano;  Crise  grave;  ê  VEF1  Obesidade,  tabagismo,  eosinofilia  

 

© Global Initiative for Asthma

Probabilidade de diagnóstico de asma ou resposta ao CI em ≤5 anos

GINA  2015,  Box  6-­‐1  (1/2)  

•  >10  dias  com  sintomas  •  Piora  noturna  •  >  3  crises/ano  •  Grave  •  Intercrise  sintomá&co  •  Atopia  

 ≤5  anos  

≥3 exacerbações/ano A cada 6–8 semanas. Prova terapêutica: 3 meses

Antes: checar diagnóstico, técnica, adesão, ambiente

CONSIDERE SE:

Other controller

options

PREFERRED CONTROLLER

CHOICE

Leukotriene receptor antagonist (LTRA) CI INTERMITENTE

BAIXA DOSE CI + LTRA

Baixa dose CI Dobrar dose CI

REFERIR

STEP 1 STEP 2 STEP 3

STEP 4

GINA 2016

Corticoides  inalatórios  eficazes,  seguros  e  disponíveis  

ì  BECLOMETASONA  

ì  BUDESONIDA  

ì  FLUTICASONA  

ì  CICLESONIDA  

EFICÁCIA  

EFEITOS  ADVERSOS  

Afinidade  receptor  

Dep.  Pulmonar*  

Distribuição     Biodisp.  oral  %  

Clearance  sistêmico    

BECLO   0,4/12   55%   424   20   150  

BUD   9,4   22%   280   11   84  

FLUTI   18   20%   602   <1   66  

CICLE   0,12/13   50%   897   <1   150  

EFICÁCIA   ÍNDICE  TERAPÊUTICO  

Raissy  et  al.  "Inhaled  Cor&costeroids  in  Lung  Diseases”.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med,  2013.  

Há  diferença  entre  os  CI?  

Dose  terapêu&ca/dose  tóxica  *Técnica,  propelente  e  disposi&vo  

   CORTICOIDE  INALADO DOSE  DIÁRIA  BAIXA  E  MÉDIA  (MCG)

  <5ANOS 6-­‐11  ANOS >12  ANOS

   Beclometasona    (HFA  EF) 100 100-­‐200 100-­‐400

   Beclometasona    (HFA  modulite) 200   200-­‐400   200-­‐800  

   Budesonida  (DPI) 200 100-­‐400 200-­‐800

   Ciclesonida  (HFA  EF) 160 80-­‐160 80-­‐320

   Flu&casona    (DPI  or  HFA  EF) 100 100-­‐500 100-­‐500 Adaptado  do  GINA,2016  

COMPARABILIDADE  CLÍNICA  ESTIMADA  

EFICÁCIA  E  SEGURANÇA  

"Most  studies  and  metaanalyses  of  the  dose  response  suggest  that  most  of  

the  benefit  from  ICSs  occurs  in  the  low  to  medium  dose  range  with  minimal  addiRonal  

improvement  with  higher  doses”.  Raissy  et  al.    

 

RECEPTORES  

FLUTICASONE  VERSUS  BECLOMETHASONE  OR  BUDESONIDE  for  chronic  asthma  in  adults  and  children  Adams  et  al.  Cochrane  Airways  Group,  2007  71  estudos  (14.602  par&cipantes)  -­‐  comparações  randomizados      

FLUTI  É  MAIS  POTENTE  (afinidade  receptor):  É  MAIS  EFICAZ,  COM  SEGURANÇA?  

Dose  1:  2  FLUTICASONA:    •  é VEF1  (0,04L  IC  95%  0  a  0,07L)  •  é        PFE  matu&no.  •  ê sintomas  e  medicação  resgate.    •  + faringite    

Dose  1:1  FLUTICASONA:      •  é  PEF  e  VEF1    •  Efeitos  sobre  as  exacerbações  foram  

variados.    •  +  rouquidão.  

•  Cor&sol  plasmá&co  e  24  horas  de  cor&sol  urinária  dados  limitados.  

Extra-­‐fina  (melhor  deposição,  menor  dose)    +  Pró-­‐droga  =  menos  efeitos  adversos  Uso  uma  vez  ao  dia:  melhor  adesão      

CICLESONIDA  X  BUDESONIDA  (dose  de  1:  2):    •  Sem  diferenças:  sintomas,  efeitos  adversos,  exacerbação      •  Cor&sol  na  urina  de  24  h  -­‐  ê  grupo  de  budesonida  –  MAIS  SEGURA      CICLESONIDA  X  FLUTICASONA  (dose  de  1:  1):    •  Sem  diferenças:  sintomas,  exacerbações,  efeitos  adversos,  níveis  de  cor&sol  na  urina  de  24h.  

CICLESONIDA  X  FLUTICASONA  (dose  de  1:  2):    •  Exacerbações  é  no  grupo  de  ciclesonida  (RR  de  3,57,  IC  de  95%  1,35-­‐9,47)  –  MENOS  EFICAZ  •  Sem  diferenças:  sintomas  e  efeitos  adversos  e  os  níveis  de  cor&sol  na  urina  de  24  horas.      

CICLESONIDE  VERSUS  OTHER  inhaled  cor&costeroids  for  chronic  asthma  in  children      Kramer  et  al.  Cochrane  Airways  Group,  2013  6  estudos  (3.256  crianças,  4  a  17  anos)    

Eficácia,  Efetividade  e  Eficiência    

EFICIÊNCIA    Efe&vo  e    economicamente    

vantajoso.    

EFICÁCIA  Contexto  Ideal    

Rígido  controle  e  seleção  dos  pacientes  (RCT)  

EFETIVIDADE  Mundo  Real  

Paciente  no  ambiente  livre  do  seu  dia‑a‑dia    

Adesão  Técnica  Inalatória  Comorbidades  Preferência  Obje&vos  Crenças  

Coorte  simulada  (12  meses)  com  o  modelo  “Markv-­‐type”  es&mar  custo-­‐efe&vidade  de  diferentes  tratamentos  da  asma:    

BECLO  X  FLUTI  X  CICLO  X  BUDE    

ADESÃO  1x/dia  X  2x/dia  3m,  6m,  9m  

TEMPO  PARA  EFEITO  

CUSTO  *  

EFETIVIDADE**  

BECLOMETASONA   77%,  54%,  53%   6  semanas   106   0,9262  

FLUTICASONA   77%,  54%,  53%   7  semanas   231   0,9325  

CICLESONIDA   88%,  62%,  61%   4  semanas   270   0,9051  

BUDESONIDA   88%,  62%,  61%   4  semanas   309   0,8999  

*com  o  tratamento  e  com  exacerbações,  visitas  a  PA  e  internações  es&madas    **QALY:  tempo  em  um  ano  livre  de  sintomas,  com  bem  estar  e  boa  a&vidade    

Qualidade  de  vida  

Custo  

“Os  laboratórios  farmacêu&cos  promovem  doenças    que  combinem  com  seus  medicamentos.”  

Marcia  Angell  

Como  escolher?  

Department  of  Global  Health  and  Social  Medicine  at  Harvard  Medical  School    

DROGA   DISPOSITIVO   MCG   N  DOSES   PREÇO  DOSE   200-­‐100-­‐160  mcg/dia  Custo/mês  

BECLOMETASONA   SPRAY   50   200   0,13   15,6  

200   200   0,25   7,5  

250   200   0.15   4,5  Farmácia  Popular  -­‐  Portaria  nº  111,  DOI  29/01/16    

FLUTICASONA   SPRAY   50   120   0,92   55  

250   60   1,37  

CICLESONIDA   SPRAY   80   120   0,78   46  

160   120   0,82   24  

BECLOMETASONA   PÓ   200   60   0,35   11  

400   60   0,60  

BUDESONIDA   PÓ   200   60   0,50   15  

400   60   0,87  

FLUTICASONA   PÓ   50   60   0,97     58  

1ª  opção:  BECLOMETASONA:  mais  eficiente  

FLUTICASONA:  mais  eficaz  

CICLESONIDA:  mais  segura??  

Se  ASSOCIAÇÃO  COM  

LABA  

BECLO/BUDESONIDA  +  FORMOTEROL  

FLUTICASONA  +  SALMETEROL  

Cecília  Kershe,  bailarina  brasileira  

 DROGA   DISPOSITIVO     MCG   preço/dose  

BECLOMETASONA  +  FORMOTEROL  

PÓ    SPRAY   6  +  100   0,90  

BUDESONIDA  +  FORMOTEROL   PÓ  

6  +  100  6  +  200  12  +  400  

0,89  a  1,87  

FLUTICASONA  +  SALMETEROL  

SPRAY  25  +  50  25  +  125  25  +  250  

0,69  a  1,26  

PÓ  50  +  100  50  +  250  50  +  500  

1,38  a  2,65  

FLUTICASONA  +  VILANTEROL   PÓ   25  +  100  

25  +  200   2,73  a  3,13  

1.  Quando  usar  Cor&coides  Inalatórios  (CI)?    Em  crianças  com  asma  com  repercussão  importante  e  com  chance  de  responder  ao  CI.  

2.  Existem  diferenças  entre  os  CI?    Sim,  farmacológicas  (eficácia  e  segurança),  disposi&vos,  custo.  Importante  conhecê-­‐los.  

3.  Como  escolher  o  mais  adequado?    Avaliar  a  relação  custo-­‐efe&vidade  e  individualizar  o  tratamento,  com  acompanhamento  atencioso.      

“Take  home  message"