cosmeticdentistry beauty & science_Anul IV Numr 4 Octombrie 2011_exclusivCompobond: Evoluia unui nou material dentar restaurativ_specialitateUn caz de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de acces_articolul expertuluiAnaliza prin microscopie confocal a straturilor profunde ale smalului dup albirea dentarRevista ofcial a Societii de Stomatologie Estetic din RomniaCongresul Internaional deEstetic Dentar17-19 Mai 2012Bucuretiwww.sser.roPartenerParticiparea la congres este gratuit n cadrul proiectului DENTnscrierea se face exclusiv pe site-ul www.sser.ro i www.sser.ro/dentEmail: contact@sser.roWeb: www.sser.roEdiia n limba romnUNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI ILFOVFondul Social European POSDRU 2007-2013Instrumente Structurale2007-2013Proiect cofnanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Efcien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: octombrie 2011 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia ofcial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romnieidentistry42011 01editorial _ Cosmetic DentistryA fost un an intens... Cazuri clinice, cursuri, congrese. Am avut oportunitatea de a ntlni civa dintre cei mai buni lectori pe plan mondial, de aceast dat fr a trebui s i urmm n toate colurile lumii unde susin prezentri, ci la Bucureti, Cluj, Iai sau Timioara, unde acetia au fost invitai n cadrul proiectului DENT.Ar putea considerat o realizare?n urm cu trei zile am aniversat 10 ani de la absolvirea facultii. Am ateptat cu nerabdare acest moment, s-mi revd colegii, s ne mprtim din experiena de via a anilor n care am mers pe drumuri diferite, s ne amintim de pasiuni i s ne bucurm de realizri. Toi cei prezeni nsalauspusctevacuvintedesprerealizrilelorpersonaleiprofesionale...ideecare dat,alturiderealizrileprofesionaleexistiopovestepersonal,expuscuzmbetulpe buze chiar i atunci cnd avea i pari triste... Am simit c sunt nconjurat de nite nvingtori.O persoan special din viaa mea mi spunea nu demult c nici nu vrea s se gndeasc la realizri... ntruct nu sunt palpabile. Pn la urm ce este o realizare palpabil? Transformarea unei pasiuni n ceva concret? Pacieni fericii? Cabinete de succes? Loc pe podium la triatlon? Familie? Copii? Sau poate toate la un loc... Pn la urm, cea mai mare realizare este s ne simim bine cu noi inine n tot ceea ce facem. Restul vine de la sine, la momentul potrivit.n nal conteaz cu ce rmnem... Fiecare aspect este important n felul su.Performana n meseria noastr nu se atinge uor... ns , odat atins, nu exist cale de ntoarcere.Povestea aceasta nu are un sfarit... Va continua att timp ct n noi va exista dorina de a ne urma pasiunile profesionale, personale i nu numai... Trebuie s nvm s apreciem. S ne apreciem... S ajutm comunitatea s evolueze. Inclusiv pe cea a medicilor stomatologi romni, din ar, de pretutindeni. S lsm deoparte orgoliile i invidiile i s devenim medici mai buni. Colegi mai buni. Oameni mai buni.Urmeaz un an intens... Alte cazuri clinice, alte cursuri, alte congrese. Congresul European deEsteticDentarvaorganizatlaBucureti.Suntempedrumulcelbun...Practicm stomatologia n Romnia... i ncepem s o facem din ce n ce mai bine...DedicacesteditorialcolegilordinPromoia2001aFacultiideStomatologiedincadrul UMF Carol Davila.Att celor pe care i-am revzut la reuniune i care au reuit s i transforme pasiunile n realizri, cat i celor care au lipsit i pe care sper s i revd... mai devreme de ali 10 ani!Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Alecsandru IonescuEditorialDr. Alecsandru Ionescu - Dirctor organizare evenimente SSERntre pasiuni i realizri...Practicm stomatologia n Romnia... i o facem din ce n ce mai bine...02 dentistry42011cuprins _ Cosmetic Dentistry| Articolul expertului_Dr. Irfan Ahmad, Marea Britanie_Dr Tif Qureshi, Marea BritanieCompobond: Evoluia unui nou material dentar restaurativ21| Despre redacieDespre redacieCerine redacionale40_Prof. Daniel C. N. ChanAnaliza prin microscopie confocal a straturilor profunde ale smalului dup albirea dentar17| Nota editorului_Dr. Alecsandru IonescuEditorial 01Un caz de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de acces| Specialitate_Dr L. Stephen Buchanan, SUA04_Dr Justin Kolnick, SUAUtilizarea clinic a laserului Er, Cr: YSGG n tratamentul endodonticFrenectomia asistat de laser n stomatologia pediatric0914Inman Aligner Un instrument efcient pentru stomatologia estetic minim invaziv(Partea I)33| PracticCursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare _Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, Germania| Prezentare de caz| Exclusivdentistry42011 05 04 dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistryticatori.La acel moment nu aveam nicio alt opiune de-ct aceea de a m ntoarce la procedeul standard de testare a vitalitii pulpei pentru a exclude diagnosti-culdepulpitsugeratdesimptome(deimediculei endodontistaexclusacestdiagnosticlaniveluldin-telui #19). Am fcut testarea la rece (cu un creion cu ghea confecionat din H2O introdus ntr-o carpul anestezic goal autoclavat) pe toi dinii superiori i inferiori de pe partea stng i, n timp ce toi dinii au avut reacii n LN dinii #18, 14 i 15 au rspuns rapid, tranzitoriu n niciun caz denitiv.Posibilitatea ca mai muli dini s e ireversibil in-amai era practic zero. nc nu tiam ce se ntmpl, dei dintele #14 era foarte puin sensibil la presiunea demasticaieilapercuie.Acestafuseserestaurat recentcucompozitieraaproapenocluziencru-ciati,prinurmare,erafoarteprobabilsfost afectat de bruxism.Prin urmare, am trecut la urmtoarea etap adec-vat n aceste tipuri de situaii. Am testat la cald toi diniisuperioriiinferiori(cuexcepiadintelui#19, bineneles)cuSystemBHeatSource(SybronEndo). SybronEndo produce un vrf special de testare cu cl-durpentruTouchnHeatiSystemBHeatSource, care permite utilizatorilor s aplice un stimul cald sus-inut la nivelul ambelor cadrane dentare n mai puin deunminut,avndvrfulncrcatcugutaperci sursele de cldur setate la 200 C.Din experiena mea, utilizarea unei surse continue destimulitermicipentrutestareapulpeireprezint condiia necesar pentru stabilirea diagnosticului en-dodontic. Folosind surse tranzitorii de stimuli termici - spray refrigerant i gutaperc nclzit - temperatu-ra nu este niciodat aceeai, ceea ce adaug o nou variabillainformaiilecaresuntdejasubiective.n plus,uneoriestenevoiedemaimulttimppentrua obine un rspuns atunci cnd stratul izolator acrilic, cel de porelan sau cnd calcicarea camerei pulpa-re ntrzie rspunsul unui dinte ce are o pulp relativ sntoas.Am testat dinii #18, 20, 21, 12 i 13 i am obinut rspunsuri n LN (rspunsul slab sau absent la cldur este normal). Cu toate acestea, atunci cnd am ncl-zit dintele #14, am reprodus exact problema principa-l a pacientei i efectul a fost prelungit. Aceasta a fost o uurare imens pentru mine i m-am bucurat c nu trebuie s i spun colegului meu "Chiar nu tiu ce are cumnata ta de se simte ru". Am fcut o programare deurgenpentruziuaurmtoaredeoarecedurerea era suportabil atunci cnd pacienta lua o doz adec-vat de ibuprofen i deoarece programul meu pentru acea zi era deja plin, avnd trei cazuri de urgen.Prietenul meu MCO m-a sunat a doua zi diminea-a s m informeze c ruda lui era foarte nervoas de-oarece nu era convins c stabilisem corect diagnos-ticuliplanuldetratament.Amconsiderataceast ngrijorarendreptit.Amrepetattestareatermic a dinilor pentru a sigur c nu voi cel de-al doilea medic endodont care efectueaz inutil un tratament de canal radicular la ruda unui medic stomatolog, ne-rezolvndproblemaeiprincipal.Latestarealarece am obinut aceleai rspunsuri slabe, dar testarea cu cldur pe linia unghiului meziobucal (MB) a dintelui #14 a reprodus durerea, acest dinte ind i un pic mai sensibil la percuie i masticaie.M-am simit i mai ncrezator n diagnosticul sta-bilit de mine atunci cnd durerea pacientei a disprut completprininjectareauneicarpuleijumtatecu lidocain2%epinefrin1/100kpeparteabucala dintelui#14ia0,5carpulepeparteapalatinal administrnd anestezicele extrem de lent cu ajutorul STA Anesthesia Delivery System (Milestone Dental) - n acest esut foarte ngust.Ca o parantez: Eu chiar nu am ncredere n ane-stezia local ca procedur de diagnostic. Aceasta nu estedestuldespecicpentruaexcludeunsingur dinte, ea poate masca etiologia miofascial adiacent i,dupadministrareaanestezieilocalenumaieste _Pacienta era o ruda a unui coleg, un bun pri-etenimedicfoartetalentatspecializatnchirurgia oral(MCO)carelvizitanSantaBarbarantimpul concediului. Ea prezenta dureri greu de stpnit n re-giunea facial stng. M-a ntrebat dac a putea s o consult chiar atunci. Cu dou sptmni nainte, medicul ei stomato-log i-a fcut o trimitere ctre un medic endodont care i-a aplicat un tratament de canal radicular la nivelul dintelui#19.Cutoateacestea,durereaacontinuat s se agraveze i medicul a stabilit ca plan secundar tratamentulendodonticaldintelui#20.Dinfericire, ea a plecat n concediu nainte ca medicul s trateze dintele. Cndamntlnit-olabiroulderecepieamn-trebat-o despre problema ei principal - despre cro-nologia,factoriiprovocatoriitipuldurerii.Eami-a povestitcdurereas-aintensicatnultimeledou sptmni, la debut a fost spontan i, c nu a aso-ciat-o cu sensibilitatea termic.Pacienta a simit durerea la nivelul dinilor supe-rioriiinferioridepeparteastnginjospegt. M-am gndit imediat c ar putea un caz clasic de durere miofascial ce mima o problem endodontic. Dar,pulpadentarafectatdodurerenediscrimi-natorie att la nivelul maxilarului superior ct i celui inferiorinuprovoacdureresubmargineainferi-oar a mandibulei sau deasupra osului zigomatic. Eu amdenumitaceastregiunezonaendodontic(ZE). Atunci cnd am ntrebat pacienta dac a mai avut du-reri miofasciale sau articulare i aceasta m-a informat c prezenta cracmente ale articulaiei temporo-man-dibulare i c avea o gutier ocluzal pentru noapte pe care nu a mai purtat-o n ultima vreme. Aadar,pacientanureacionalastimuliitermici, prezenta o durere n afara ZE i o disfuncie a articu-laiei temporo-mandibulare - interesant. Am crezut c amstabilitdiagnosticulncdelabiroulderecepie i c am minunata ocazie de a spune pacientei c nu mai are nevoie de un alt tratament de canal radicular.Asistentul meu a condus pacienta n cabinet, a f-cut radiograi convenionale (Fig. 1 & 2) i a realizat scanri CBCT i apoi a adunat toate rezultatele clini-ce i datele de testare a vitalitii pulpei dentare. Nu am observat afectarea periradicular n niciuna dintre radiograi,testeledestabilireasensibilitiilarece a dinilor de pe partea stng erau n limite normale (LN) i doream s gsesc punctul de declanare a du-rerii miofasciale care o fcea s se simt ru. Cnd am ajuns la jumtatea interveniei aa cum recomand, Dr. Janet Travel, am palpat muchiul maseter stng i muchii temporali i acetia erau stelari - surprinz!M simeam de parc eram n "Twilight Zone" nu n ZE. Pacienta nu a semnalat sensibilitate termic i prezenta dureri dincolo de zona de durere dat de o pulpdentarafectat.nseramnimposibilitatea de a reproduce durerea prin palparea muchilor mas-Autor_Dr L. Stephen Buchanan, SUAUn caz de stabilire a diagnosticului prin cavitatea de accesFig. 1_Radiograe pre-operatorie care arat un tratament de canalradicular bine realizat la niveluldintelui #19 (pregtirea conservativ a cii de acces i formele coronare,obturaiile dense pn la captulecrui canal). La nivelul dintelui#20 a fost planicat un tratament de canal radicular deoarece durerea pacientei nu a disprut dup trata-mentul dintelui #19.Fig. 2_Radiograe pre-operatorie a arcului maxilar, indicnd coarne relativ mari n camera pulpar a dinilor #13, 14 i 15, cu restaurarilng ecare dintre ele.Fig. 5_Imagine CT sagital a rdcinii DB dinspre direcie mezial. Trebuie observate curburile multiplane ce se termin ntr-o curb apical n direcia vestibular ascuns.Fig. 6_Imagine CT sagital a rdcinii palatinale ilustrnd forma conic aproape perfect a canalului.Fig. 3_Imagine CT axial ilustrndrdcina cu dou canale MB a dintelui #14.Fig. 4_Imagine CT sagital a rdcinii MB dinspre direcie mezial.Trebuie observat oriciul comun alcanalelor MB1 i MB2, canale care se bifurc imediat i se unesc apicalla captul canalului ntr-o curb sever n planul palatinal ascuns.dentistry42011 07 06 dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistryposibilrealizareaunorprocedurisuplimentarede diagnostic.Dup anestezie dispariia simptomelor a fost evi-dent,conrmndrezultateledenitivedetestarea pulpei.Dup ce anestezia a conrmat rezultatele testelor de cldur i de percuie, dintele #14 a fost izolat cu o dig din cauciuc i a fost creat o cavitate de acces n camera pulpar. Aa cum era de ateptat, avnd n vedere sensibilitatea dintelui la cald, pulpa era pari-al necrotic canalele MB i distobucale (DB) avnd esuturi complet degenerate iar pulpa canalului pala-tinal ind practic intact (Fig. 7).ImaginilevolumetriceobinutecuAccuitomo(J. Morita)auindicatfaptulcrdcinaMBaveadou canalecares-audesprinsdintr-unsinguroriciui care s-au unit din nou n treimea apical unde prea s aib o curbur palatinal sever (Fig. 3-6 ). Aa cum am nvat de la prietenul i colegul meu Dr. Ioan Kha-demi, am realizat un mic san MB2 n peretele mezial de acces pentru a facilita tratamentul singurului canal delanivelulmolarilorsuperioricenuareununghi liniar de acces (Fig. 8 ).Toatecanaleleaufostnegociatepermeabilizate cu instrumente rotative NiTi - mai nti a fost folosit un ac 15/.06 Vortex (DENTSPLY Tulsa) pn la mijlocul rdcinii, apoi un ac 15/.04 Vortex pn la adncimea de lucru a ecrui canal, cu excepia MB1 i MB2 care au necesitat ace PathFiles (DENTSPLY Tulsa) mult mai exibilepentruaajungelacaptdatoritcurburilor apicale severe. Negocierea cu instrumente rotative (n celemaimultecazuri,frautilizanprealabilace manuale)areprezentatombuntireprocedural mulumitoare n cabinetul meu. Deoarece nu consider sigurfolosireaPathFilescainstrumenteiniialen tratamentulcanalelornguste,aceledecanalVortex realizeaz aceasta ntr-un mod contrar cu paradigma meaanterioar(folosindace#8,10iapoi15Kla adncimea de lucru n prezena unui lubriant). Prin-tr-o ntmplare am constatat c n canalele ce au cur-buri severe (desigur ca i n cele cu obstacole), instru-mentele Vortex mici ajung de obicei la adncimea de lucru n mai puin de o jumtate de minut.NusuntfoartesigurdeceaceleVortexmerg att de bine n cazul negocierii manuale, dar tind s credcdatoritgeometrieitriunghiulareaseciunii transversale acestea avnd spaiu sucient ntre cele trei spire de tiere s perforeze mai degrab dect s compacteze esutul pulpei vitale din treimea apical a canalelor mici. Trebuie s obturez un canal cu aceste instrumenteisuntfoarteatentsoprescutilizarea lorlaceamaimicrezistenapicalntlnit.n cazul n care acul 15/.06 ntlnete rezisten atunci folosescacul15/.04.Dacacul15/.04seblocheaz atunci folosesc ace manuale de dimensiunile 08 i 10 la adncimea de lucru i apoi folosesc instrumente ro-tative #1, 2 i Path-Files la adncimea de lucru (toate cu conicitate 0.02 i diametrele vrfurilor de 0.13, 0.16 i 0.19 mm).Am folosit Root ZX II (J. Morita) cu toate acele ini-iale pn la adncimea de lucru tiind astfel n orice momentatuncicndamajunslacaptulcanalului ieliminndnecesitateadeterminriiradiogracea adncimii.Cadeobicei,amfolositosonddreapt pentru apex locator n locul variantei test clip. Chiar icupilelemanualemidisplacesondaspringclip le, deoarece aceasta interfer cu simul tactil i st n calea cmpului digii de cauciuc. Prin negocierea cu instrumentelerotative,sondadreaptcuvrfulcare taie n fom de v face foarte uoar naintarea pn cnd adncimea estimat este atins cu acul rotativ de negociere i incizia vrfului merge fr probleme. Din acest ultim motiv prefer aceast sond deoarece este mai subire i se potriveste mai uor ntre stop i mner i este foarte ecient la poziionarea stopului exactlapunctuldereferindupceafoststabili-tadncimeadelucru.Unavantajsuplimentardea face aceast procedur de negociere iniial cu acele Vortex 15/.06 i 5/.04 este c, folosind aceste conuri cesuntmaimaridectacelemanualecuconicitate 0.02,seproducmodicrimaimicialelungimiica-nalelorcurbatentimpulprocedurilordeformarea canalului.Niciodat nu realizez irigarea cavitii de acces cu NaOCl n procedura de negociere iniial. Toate apex locatoarelecurentefuncioneaznprezenaunor uideconductive,darniciunuldintreelenufunci-oneaz i atunci cnd sunt utilizai lubriani relativ non-conductivi. NaOCl scurt-circuiteaz apex locato-rul n cazul restaurrilor metalice i chiar atunci cnd nuexistmetalnapropiere,iarcitirilenprezena acestui irigant sunt mult mai puin stabile.Atenie:deiinstrumentelenon-landedsuntsi-gure atunci cnd au dimensiuni mici totui nu a re-comandautilizarealorlaformareacanalelor.Pentru aprevenideteriorareaapicaleufolosescdoarace rotativeradial-landed(Fig.9)pentruadaforma-nal canalului dup negocierea iniial. Formele nale au fost tiate n canalul palatinal folosind un singur acde30/.08GTXFilecu20/.06i30/.06GTXFilen canalulDBitreiinstrumentencanaleleMBapical curbate.Amaplicattehnicacrown-downnaceste canale folosind mai nti un ac 20/.06 i apoi 20/.04 GTX File.Dup ce s-a conrmat c exista o conicitate api-calcontinunecarecanal,prinutilizareaacelor NiTi de tip pil K ca instrumente radiale de msurare aceasta se face n prezena EDTA 17% (pentru a n-deprta stratul de detritus) am curat sistemul ra-dicular cu NaOCl 6% prenclzit. Am folosit vibraiile ultrasonice pentru irigare utiliznd un ac # 10 K por-nind cu 1 mm dincolo de capt - acest lucru previne formareadetrepte(microedging)careapareatunci cndvrfulaculuicevibreazesteinutninterio-rul treimii apicale timp de cteva minute n ecare canal i apoi am trecut la irigarea activ cu EndoVac System cu presiune negativ (Discus Dental).nciudanclziriisoluiei,folosiriiultrasunetelelor imetodeimodernedeirigaientr-unasemeneacaz de pulp vital inamat eu cred c NaOCl are nevoie de timp suplimentar pentru a digera esutul care ar pu-tea rmne n canale laterale i accesorii. n cazul unor pacieni,imposibilitateadeacuraadecvatcanalele lateralealesistemuluiradicularcareconinresturide pulp dentar sever inamat reprezint cauza pentru durerea persistent ce apare la presiunea masticatorie i percuie, n ciuda rezultatelor aparent ideale ale tra-tamentului de canal radicular care nu arat semne de afectare peri-radicular.Obturaia a fost realizat dup curarea cu Sys-temB/ElementsObturationUnit(SybronEndo)utili-zndtehnicadeobturaieContinuousWave.Inte-resantestec,atuncicnduscamcanalulpalatinal aat n preparaie pentru cimentare, conul master de gutaperc,conuriledinhrtiepentruuscareieeau mbibate cu snge. Acest lucru poate derutant pen-tru medici deoarece aceasta nu nseamn neaprat c au fcut ceva greit ci nseamn doar c trebuie oprit sngerarea. Am mbibat un con de hrtie n sulfat feric 30% (cunoscutsubnumeleCutrolsaudenumireafarma-ceuticdeMonselSolution),l-aminseratlacaptul canalului i dincolo de acesta i l-am ndeprtat dup 10 sau 15 secunde, am irigat cu NaOCl , am perme-abilizat cu un ac K care poate inserat pasiv dincolo de capt i am repetat uscarea canalului. Uneori, acest lucru trebuie repetat de dou sau trei ori pentru a opri sngerarea dar am constatat c nu d gre niciodat. n acest caz, n timp ce conul de hrtie a oprit snge-rarea absorbind sngele pe vrful su, o pat de snge a aprut i pe mijlocul conului (Fig. 10). Imaginile ra-diograce post-operatorii au indicat un canal lateral obturat la mijlocul canalului palatinal (Fig. 11 & 12).ncavitateadeaccesaufostaplicateobucat de burete i Cavit (3M ESPE) iar pacienta a fost gata dup realizarea radiograilor post-operatorii i dup Fig. 7_Pulpa dentar extirpat dincanalul palatinal. Un ac #25 ndoit a fost rotit cu grij ind inserat n canal,dup care a fost ndeprtat ncet iuor avnd pulpa dentar intact nfurat n jurul lui. ndoirea unui ac #25 face ca partea de la jumtatea acului s mture periferia pereteluicanalului de dimensiuni medii i mari,indiferent de mrimea i conicitatea lor, nlturnd nevoia de a folosi ialte dimensiuni.Fig. 8_Cavitatea de acces la niveluldintelui #14, care indic preparaia limitat la jumtatea mezial a suprafeei ocluzale. Trebuie observat anul Khademi realizat n peretele mezial pentru ca tratamentul cana-lului MB2 s e mai uor singurulcanal la nivelul molarilor superioricare nu are unghi liniar de accespentru ghidarea instrumentelor imaterialelor.Durata mic de timpnecesar acestei proceduri renteaz n special n timpul negocierii atuncicnd lubriantul obtureaz cavitatea de acces.Fig. 9_Acul rotativ GTX cu lime variabil - mai subire la vrf i capt i mai gros n regiunea de mijloc.Aceast geometrie optimizeaz zona radial pentru o tiere mult mai ecient dect acele rotative cuzone cu lime constant, meninndn acelai timp delitatea curburiicanalului.Fig. 10_Conuri de hrtie utilizate pentru uscarea canalului palatinalilustrnd urma de snge numai nregiunea de mijloc.dentistry42011 09 08 dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistryinstruirea ei. Ca de obicei, pacienta a primit Aleve pen-trupatruzilectedoucomprimatepeziiafost instruitcuprivirelagestionareadureriimiofasciale (n cele din urm stabilit c durerea iradia de la mu-chiulsternocleidomastoidianstng).Pestepatruzile pacienta a telefonat conrmnd faptul c ea nu a mai avut dureri spontane ci doar dureri datorate presiunii masticatorii. Aa c, privind retrospectiv la acest caz, de ce s-a stabilit greit diagnosticul?nprimulrnd,ipotezameainiialcuprivirela etiologiaproblemeieiprincipaleafostgreitdin cauza lipsei sensibilitii termice i durerii descrise de eacaindnregiuneagtului.nmodironic,paci-enta nu a raportat sensibilitate termic, deoarece ea nu consuma produsele alimentare sau buturi foarte erbinisaureciiastfelnusupuneadintele#14la temperaturi extreme. n ceea ce privete sensibilitatea muscular n afara ZE, atunci cnd pacienta a descris durereasubmandibulampresupuscpunctulde declanare a miopatiei se a la nivelul maseterului i muchilor temporali, muchi care de obicei dau durere n ZE. n ceea ce privete tratamentul endodontic inii-al inutil al dintelui #19 i euarea rezolvrii etiologiei originaleasindromuluidureros,sepoatespunec boala endodontic devine n timp din ce n ce mai pu-in obscur i mai uor de diagnosticat. Prin urmare, s u al doilea medic ce trata pacienta a reprezentat, frndoial,unavantaj.Acesteaindspuse,laun statut pulpar ca acesta (cu necroza parial) va exista aproape de ecare dat un rspuns n LN la testarea la rece, chiar dac este unul ntrziat i vag.Interpretarea rspunsurilor clare, dar tranzitorii la testarea la rece indicnd o pulpit ireversibil este o greeal foarte frecvent. Pn nu se obin rspunsuri clare, prelungite - n mod ideal, cu reproducerea iden-tic a durerii pacientului - clinicienii trebuie s obin rezultateleulterioarenafaralimitelornormaleale testrii pulpei, nainte de a ncepe penetrarea camerei pulpare. n acest caz ecare dinte - cu excepia dinte-lui #19 (nici un rspuns) i 14 (cu efect ntrziat, vag) -arspunsntr-unmodfoarteclar,dartranzitoriu. Nu am avut nicio urm de ndoial c dintele # 19 a rspuns n acelai fel nainte de a fost tratat, dup cum a fost evideniat de planul tratamentului secun-dar de acces la # 20, un dinte perfect sntos. Pulpa dentar parial necrotic este aproape im-posibil de diagnosticat fr a utiliza o surs continu de cldur. n mod clasic, pulpa parial necrotic rs-pundelatestarealarecenLN,deiuneori,rcirea dinteluivaatenuadurerea.Excepiacazuluincare esteaplicatunstimulcald,sporindastfelpresiunea din interiorul spaiulului mort, pacienii vor trebui s suporte durerea pn cnd moare pulpa dentar r-masimediciivortentaisrealizezecavitide acces doar cnd durerea pacientului a disprut. Noiputemitrebuiesdiagnosticmifra crea o cale de acces._Vrugamsvizitaiwww.endobuchanan.com pentru a viziona clipuri video ale acestui caz.Fig. 11__Radiograe post-operatorie dezvluind ntr-o msur limitat - curbura multiplan a canalului DB i forma aparent dreapt a canaluluiMB. Trebuie observat preparaia angular a cavitii de accces nregiunea mezial i materialul de obturaie din cornul pulpar distal, care a fost lsat intenionat neacoperit pentru a pstra structura coronar a dintelui.Fig. 12__Radiograe post-operatorie supercial, distal angular ilustrndcurbura apical sever a sistemuluide canale MB i canalul lateral de la nivelul poriunii mijlocii a rdciniiaat n canalul palatinal care pta cusnge regiunea din mijlocul conuluide hrtie din Fig. 10._Eliminareatotalabacteriilordinsistemul radicularinfectatrmnecelmaiimportantobiectiv altratamentuluiendodontic.nciudaexisteneiunui mare numr de produse i tehnici noi, atingerea acestui obiectiv continu s ridice probleme. De-a lungul tim-pului,tratamentulendodontics-aaxatpedezinfecta-rea canalului radicular, cu izolarea i blocarea factorilor microbienirestanininteriorultubulilordentinarii nzoneleinaccesibilealesistemuluiendodontic.Dei netiologiaeeculuitratamentuluiendodonticsunt implicai mai muli factori, a devenit evident faptul c unrolesenialljoactocmaiacestebacterii"ngro-pate".1Cu toate c in vitro au fost obinute rezultate im-presionante,energialaserutilizatnmonoterapienu adeterminateliminareatotalabacteriilorprezente laniveluldinilorextrai.Dinpunctdevedereclinic esteevidentc,nscopulsterilizriisistemuluiend-odontic,estenecesaraplicareauneicombinaiide metodediferitedetratament.Existtotodatoserie deobstacoleclinicecarefacimaidicilatingerea acestui obiectiv. Acestea includ, dar nu se limiteaz la: accesulendodonticrestricionat,anatomiacomplex acanalelorradiculare,limiteletehnicilordeirigarei instrumentare, incapacitatea de a izola bacteriile i im-posibilitatea de a elimina bacteriile prezente n profun-zimea esutului dentinar.Dei scopul acestui articol este de a prezenta utiliza-reaclinicalaseruluiEr,Cr:YSGGcuelementeleactive dispuseradiar,estenecesarrealizareaunuiprotocol terapeutic care s vizeze reducerea infeciei microbiene de la nivelul sistemului endodontic nainte aplicarea la-serului i pentru a facilita utilizarea acestuia n regiunea cea mai critic a canalului radicular: treimea apical.Laserulcuerbium,crom-dopatcuytriu,scandiu, galiuigranat(Er,Cr:YSGG)emiteradiaialaserlao lungimedeundde2780nm,absorbitntr-unnalt graddeap.Cuctposibilitateadepenetrarenap sau esuturi este mai sczut (absorbia mai mare), cu att este mai mare capacitatea laserului de a tia sau deincizaesutul(Fig.1).Deoareceaceastlungimede und este foarte apropiat de maximul de absorbie al apei n hidroxiapatit, fotoablaia apare acolo unde are loc evaporarea instantanee a apei, realizndnu-se astfel ablaiaesuturilornconjurtoare.Gordonaconstatat cesteposibilsrealizezeexpansiuneaieliminarea apei intratubulare la o adncime de 1000 m sau chiar mai mult.2 Aceast absorbie indus de micro-impulsuri afostcapabilsproducundeacusticesucientde puternicepentruaafectaidistrugebacteriileintra-Utilizarea clinic a laserului Er, Cr: YSGG n tratamentul endodonticAutor_Dr Justin Kolnick, USAFig. 1_Compararea diferitelor lungimi de und folosite de lasere i profunzimea penetrrii acestora n ap/esut. Cu ct absorbia este mai mare, cu att este mai mare capacitatea laserului de a seciona sau de a realiza ablaia esutului.Fig. 2_Energia laserului este emis sub forma unui con larg, oferindo acoperire mai bun a pereilor canalului radicular.Fig. 3_Vrfurile pentru laser RFT2 (galben) i RFT3 (albastru)n comparaie cu instrumentele manuale.Dup 30 de ani, dr. Stephen L. Buchanan continu s se bucure de oraul Santa Barbara din California, are un cabinet cu practic limitat la endodonia convenional i microchirurgical, precum i la inserarea de implanturi. De asemenea, el pred part-time la Universitatea din California de Sud, Universitatea din California, Los Angeles i n ecare lun n instituia lui modern din Santa Barbara - Dental Education Laboratories._despre autordentistry42011 11 10 dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic DentistryFig. 6_ndeprtarea rumeguului cuajutorul laserului n treimea apical a canalului (Biolase Technology, date nepublicate).Fig. 7_Tubuli dentinari individualidup ablaia cu laser (Tehnologia Biolase, date nepublicate).Fig. 8_Canal accesoriu dup ablaia cu laser (Biolase Technology, date nepublicate).tubulare.Acesteconstatrisuntsemnicativedeoareceau fost identicate bacterii la o profunzime de 1.000 m, iarE.faecalisla800m.3,4Ageniideirigare,precum hipocloritul de sodiu, au un efect limitat asupra acestor bacterii, penetrnd doar la adncimi de numai 100 m.5 De curnd s-a observat c prin creterea concentraiei, timpului de expunere i temperaturii este mbuntait rata de penetrare a NaOCl. 6Aufostraportateratepromitoarededistrugere bacterianndiniiextraifolosindlaserulEr,Cr:YSGG cu elementele active dispuse radiar. S-a obinut o redu-cere a orei microbiene n cazul E. faecalis de 99,7% la o profunzime n dentin de 200 m i de 94.1% (1 log) la 1.000 de m.2,7Dezvoltareaelementuluiactivaldispozitivuluila-ser (vrfului) ce emite energia laser sub forma unui con larg (Biolase Technology, Inc) permite o mai bun aco-perire a pereilor canalului radicular dect vrfurile cu razanedeviat(Fig.2).Aceastafaciliteazptrunderea energieilaseremisentubuliidentinariidistrugerea factorilor microbieni prezeni n profunzimea dentinei._Protocolul de tratamentTehnicilecurentecareincludinstrumentarea manuali/saurotativ,irigareafolosindpresiunea pozitiv,cusaufragitaiesoniciultrasonicnu sunt suciente pentru a realiza dezinfectarea complet a sistemului endodontic. Protocolul de tratament pre-zentat n acest articol include trei componente princi-pale:managementulseciuniitransversaledelucrua canaluluiradicular,irigareaapicalfolosindpresiunea negativ i terapia cu laser n interiorul canalului.Managementul seciunii transversale de lucruSeciuneatransversaldelucru(workingwidth= WW)acanaluluiradicularreprezintdiametrulcana-luluimsuratimediatnaintedeconstriciaapical. Allenaconstatatc97%dincanalelecenuaufost instrumentatelaWWprezentaudetritusurinre-giuneaapical,ntimpce100%dinceleinstrumen-tatelaWWnuprezentaudetritusurilaodistande 1mmdeconstriciaapical.8Studiileaudemonstrat necesitateauneiinstrumentrilauncalibrusupe-riorpentruaeliminabacteriileidetritusurile.9,10 Aceleconiceconvenionalenupotrealizaacestlucru frriscultransportriicanaluluiradicular,producerii fenestraiilor,diminuriirezisteneidinteluisaufrac-turiiinstrumentelor.LightspeedLSX(DiscusDental) este un instrument din NiTi unic, extrem de exibil, fr conicitate,capabilsinstrumentezecanalulradicular la WW. Dimensiunea apical nal este reprezentat de dimensiunea instrumentului care realizeaz preparaia lanivelulWW,estedeterminatatuncicndinstru-mentulLSXtindessenconvoaielaodistande4 mm (sau mai mult) de lungimea de lucru stabilit (WL) inecesitoapsarefermpentruaatingelungimea delucru.Aceastpreparaieapicalspeciceste esenial pentru succesul tratamentului endodontic i ofer avantaje semnicative:_ndeprtareaecientamaterialuluiinfectat,ade-tritusurilor, esutului inamat i necrotic din regiunea apical; _permiteplasareaaculuideirigarelanivelullungimii delucrupentruarealizairigareaapicalcupresiune negativ; _faciliteaz aplicarea mai profund a substanelor ac-tive n interiorul canalului radicular; _faciliteaz plasarea vrfului activ al laserului ce emite radial energia la 1 mm din lungimea de lucru.Irigarea apical folosind presiunea negativ Existdoumotiveprincipalepentrucareagenii de irigare nu reuesc s ptrund la nivelul regiunii cri-ticereprezentatedeultimii3mmdinlungimeacana-lului radicular. nprimulrnd,irigareacupresiunepozitivuti-lizndunaccudeschiderelateralnupermitelavajul dectpeominimdistannplusfadelungimea aculuideirigare.11Majoritateasoluiilordeirigare urmeaz calea minimei rezistene, reund din canal n sens coronar i realiznd un lavaj de doar 1-2 mm api-cal fa de captul acului utilizat pentru irigare. Pentru a realiza ecient irigarea apical vrful acului trebuie s e plasat la 1mm fa de WL, ceea ce crete semnicativ riscul unui accident cu hipoclorit de sodiu.naldoilearnd,prezenavaporilorapicali reprezentai de aerul prezent n canal i de amoniacul i dioxidul de carbon eliberai de aciunea exercitat de hipocloritul de sodiu asupra esutului pulpar, mpiedic ptrundereasoluiilordeirigarentreimeaapical. Aceast blocare cu vapori nu poate eliminat manual sau cu instrumentele rotative, prin activare sonic sau ultrasonic. ntr-un studiu recent, aceti vapori au dus la "retenia masiv a detritusurilor" n regiunea apical, pe o distan de 0,5 pn la 1,0 mm de apex.12EndoVac (Discus Dental) reprezint un sistem de iri-gare apical cu presiune negativ, ce asigur lavajul en-dodontic continuu pe toat lungimea canalului radicu-lar, cu un volum mare de soluie permanent rennoit, realizndievacuareasimultan.Acestaestecompus dintr-unvrfmasterdeirigare(Fig.3)princarese administreazsoluiancamerapulpariomacro-i micro-canul (Fig.4), care evacueaz soluia din came-ra pulpar pn la limita apical a preparaiei canalului radicular.Acest sistem elimin vaporii i realizeaz o aciune superioardecurare,dezinfectareindeprtarea detritusurilor,eliminndpracticpericolulaccidentelor determinate de hipocloritul de sodiu.13Prin comparaie cu metoda de irigare cu presiune pozitiv folosind un ac ProRinse, EndoVac a realizat canale cu 366% i respec-tiv 671% mai curate la o distan de 1 mm, respectiv 3 mm de limita apical a lungimii de lucru.14AssociereasistemuluiEndoVaccuinstrumentele LightSpeedLSX,adeterminateliminareadetritusurilor dincanaleleradicularenproporiede99%irespec-tiv 99,5% la 1 mm i respectiv 3 mm din lungimea de lucru.15Tratamentul cu laser n interiorul canaluluiEtapa nal a preparrii canalului radicular i dezin-fectarea sa se realizeaz cu laserul Waterlase MD laser (Er,Cr:YSGG),utilizndvrfuriactiveceemitenergia radial (Biolase Technology).Vrfurilepentrulasersuntdisponibilendoudi-mensiuni: RFT2 i RFT3 cu diametre de 275 m i res-pectiv415m(Fig.5).VrfulRFT2seinserlaopro-funzime de 1mm de limita apical a lungimii de lucru, necesitnd o dimensiune a preparaiei apicale de ISO 30 sau mai mult, n timp ce vrful RFT3 se inser la nivelul jonciunii dintre treimea mijlocie i cea apical, necesi-tnddimensiuneaISO45saumaimultapreparaiei canalului la acest nivel. Aceste dimensiuni se ncadreaz binendimensiuniledelucrutipicepentruseciunea Fig. 9_Tehnica de poziionare a vrfului activ al laserului n canal.Fig. 4_Vrful master administreaz agentul de irigare n camera pulpar i evacueaz orice surplus.Fig. 5_Tehnica de irigare apical cu presiune negativ i evacuarea realizat cu macro-i micro-canule.dentistry42011 13 12 dentistry42011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistrytransversal a preparaiei cu instrumentele LSX. Terapia culaserninteriorulcanaluluiesteefectuatndou faze: faza de curare pentru ndeprtarea rumeguului dentinar i a detritusurilor i faza de dezinfectare pen-tru ablaia esutului i eliminarea bacteriilor.Faza de curare (1,25 W; 50 Hz; 24% aer; 30% ap) n aceast faz este utilizat apa i este ndepartat rumeguul dentinar i detritusurile fr a utiliza ageni chimicideirigare.Estenevoiede2-3minutepentru ecarecanalisefoloseteHydro-Photonicspentru acreaunefectputernicdemicro-agitaienntregul sistem endodontic.Estengeneralacceptatfaptulcndeprtarea rumeguuluifaciliteazcurareaidezinfectareala nivelultubulilordentinariimbuntetesigilarea canalului radicular. Prin compararea rezultatelor a dou studii diferite, sistemul laser Er, Cr: YSGG cu vrfuri ac-tive ce emit radial energia permite obinerea de rezultate semnicativ mai bune de ndeprtare a rumeguului n treimea apical, mijlocie i coronar dect dou tehnici bazatepeinstrumentarearotativ.16,17Aceastaciune extrem de ecient deschide tubulii dentinari, canalele laterale i istmurile, permind aciunea de dezinfectare (Fig.6 - 8).Tehnicapentrufazadecuraredupterminarea accesului, preparaia pe seciunea transversal de lucru i irigarea cu presiune negativ:_seutilizeazRFT2pentruarealizacurareacelor dou treimi apicale i parial cea coronar;_seselecteazsetrilerecomandatepentrulasern modul umed (wet mode); _se umple canalul cu soluie steril;_se inser vrful RFT2 la o adncime de 1mm coronar fa de limita apical a lungimii de lucru;_seactiveazlaserulconcomitentcuretragerean senscoronaravrfuluiactivcuaproximativ1mm/s, meninndu-sepetoatduratavrfulncontactcu suprafaa lateral a peretelui parietal al canalului radi-cular;_se repet paii 4 i 5 odat sau de dou ori pentru a se asigura curarea ntregului canal radicular (Fig.9);_se inser vrful RFT3 n piesa de mn pentru a efec-tua curarea nal a celor dou treimi coronare;_se umple canalul radicular cu soluie steril;_seinservrfullaniveluljonciuniidintretreimea apical i cea medie a canalului radicular; _se repet paii 5 i 6.Faza de dezinfectare (0,75 W; 20 Hz; 10% aer; 0% ap)Dup cum am menionat anterior, energia emis de laserul Er,Cr:YSGG este absorbit de apa din esuturi i micro-organisme realizndu-se o fotoablaie instanta-nee.nplus,extindereamicroimpulsurilorrezultatei colapsul apei intratubulare produce unde acustice su-cient de puternice pentru a distruge i elimina bacteriile intratubulare. Acest efect este mai ecient ntr-un me-diu uscat, deoarece energia laser nu este absorbit de jetul de ap i aceasta i poate exercita pe deplin efect-ul asupra factorilor microbieni. Acest lucru a fost con-rmat de ctre Gordon care a atins un nivel bactericid de99,7%ncazulE.faecalisnmediuuscat.2Tehnica pentru faza de dezinfectare este aceeai ca pentru faza decurare,darcusetridiferitealelaseruluipentru modul uscat (dry mode)._Aplicaii cliniceDeiacestprotocolesterecomandatpentrutoate tratamenteleendodontice(Fig.10-13),elestefoarte ecient n urmtoarele situaii clinice:_cazurileinfectatecuradiotransparenapical, Fig. 10_Premolar superior tratat prinprotocolul cu laser.Fig. 11_Molar inferior tratat prinprotocolul cu laser.lateral i / sau la nivelul furcaiei;_reluareatratamentuluincazurileprezentnd parodontit apical cronic; _cazurile de inamaie acut n special n situaia diag-nosticului de sindrom de dinte surat;_resorbie intern i extern;_infecii persistente care nu rspund la tratamentul en-dodontic convenional; _discomfort post-operator inexplicabil, prelungit._RezumatS-a descris un protocol de curare, instrumentare idezinfectareacanaluluiradicularcaremaximizeaz eliminarea resturilor tisulare, detritusurilor, rumeguului dentinarifactorilormicrobienidelanivelulsistemu-luiendodontic.Combinndmanagementulseciunii transversaledelucruprinutilizareapedeopartea instrumentelorLightspeedLSX,irigriiapicalecupre-siunenegativcuvolummaredelichideievacurii cusistemulEndoVacipedealtparteaterapieicu undispozitivlasercuvrfuriactiveceemitradialen-ergia (utiliznd folosind MD Waterlase), posibilitatea de a elimina bacteriile din canalele radiculare infectate se poate n curnd aa la ndemna noastr.__Bibliograe1. Siqueira JF, Rocas IN: Clinical Implications and Mi-crobiologyof Bacterial Persistence after Treatment Procedures. J Endod. 2008; 34(11): 12911301.2. Gordon W, Atabakhsh VA, Meza F, Doms A, Nissan R, Rizoiu I, Stevens R: The antimicrobial efcacy of theerbium,chromium:yttrium-scandium-gallium-garnet laser with radial emitting tips on root canal dentin walls infected with Enterococcus faecalis.JADA. 2007; 138(7): 9921002.3. Kouchi Y, Ninomiya J, Yasuda H, Fukui K, Moriya-ma T, Okamoto H: Location of streptococcus mutans in the dentinal tubules of open infected root canals. J Dent Res. 1980; 59: 20382046.4.HaapasaloM,OrstavikD:Invitroinfectionand disinfectionofdentinaltubules.JDentRes.1987; 66(8): 13751379. 5. Berutti E, Marini R, Angeretti A: Penetration ability of differentirrigants into dentinal tubules. J Endod. 1997; 23: 725727.6. Zou L, Shen Y, Li W, Haapasalo M: Penetration of SodiumHypochloriteintoDentin.JEndod.2010; 36(5): 793796.7. Schoop U, Barylyak A, Goharkhay K, Beer F, Wer-nischJ,GeorgopoulosA,SperrW,MoritzA:The impactofanerbium,chromium:yttrium-scandi-um-gallium-garnetlaserwithradial-ringtipson endodontic treatment. Lasers Med Sci. 2007; 24(1): 5965.8. Allen F: In vivo study of apical cleaning. General Dentistry. 2007; 449456.9. Kerekes K, Tronstad L: Morphometric observations on root canals of human molars. J Endod. 1977; 3: 114118. 10.WuMK,RorisA,BarkisD,WesselinkP:Preva-lenceandextentoflongovalcanalsintheapical third. OOO. 2000; 89(6): 739743. 11. Chow TW: Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endod. 1983; 9(11): 475478.12. Tay FR, Gu L, Schoeffel GL, Wimmer C, Susin L, Zhang K, Arun SN, Kim J, Looney JW, Pashley DJ: Ef-fectofVaporLockonRootCanalDebridementby using a Side-vented Needle for Positive-pressure Ir-rigant Delivery. J Endod. 2010; 36(4): 745750.13.SchoeffelJ:TheEndoVacMethodofEndodon-tic Irrigation, Part 2Efcacy. Dentistry Today. 2008; 27(1).14. Nielsen BA, Baumgartner JC: Comparison of the EndoVac System to Needle Irrigation of Root Canals. J Endod. 2007; 33(5): 611615.15.PrashanthVS:EvaluationofNewSystemfor RootCanalIrrigationtoConventional:AnExVivo Study. Discus Dental, Culver City, CA: The EndoFiles Newsletter. 2008.16.SungE,RankinDD,RizoiuI,ChuehP:Biolase Technology. unpublished study. 2008.17.PetersO,BarbakowF:EffectsofIrrigationon Debris and Smear Layer on Canal Walls: A Scanning ElectronMicroscopicStudy.JEndod.2000;26(1): 610.Dr Justin Kolnick222 Westchester Av.Suite 402White Plains, NY 10604USAinfo@westchesterendo.comFig. 12_Premolar inferior tratat prinprotocolul cu laser.Fig. 13_Molar inferior tratat prinprotocolul cu laser.dentistry42011 15 14 dentistry42011_RezumatCeamaimareprovocarenstomatologia pediatricestefricacopiluluifadedurere,de tratamentuldentar,fricadezgomotideteama decevacenucunosc.Acestaestemotivulpen-tru care interveniile chirurgicale n stomatologia pediatric reprezint o provocare special pentru copil, prini i medicul stomtolog. Fricafadetratamentuldentar,anxietatea iproblemeledemanagementalcomportamen-tuluidemulteoriduclascpareadesubcon-trolasituaiei.Acestlucruconducelaolips acomplianeiilaunprocentridicatdecopii netrataiinevindecai(Klingberg2008;Butz, Goebel 2006). Frenectomia asistat de laser ofer oalternativdetratamentpentrucopiirepre-zentnd un tratament mult mai convenabil. _Introducere Frenectomialabialesteprocedura chirurgicaldendeprtareafrenului.Frenulla-bial este esutul ataat la buza superioar i care se extinde pn la nivelul gingiilor ntre doi dini anteriori superiori (cei doi incisivi centrali superi-ori). Frenul labial poate prelungi i ptrunde une-ori pe partea interioar, palatinal a dinilor ante-riori(incisivilorcentrali)superiori.Unfrenlabial apare,deasemenea,lanivelulincisivilorcentrali inferiori sau apare ca fren lingual ataat la limba ipeparteaintern,lingualacelordoiincisivi centrali inferiori. Indicaiilepentrurealizareafrenectomieio reprezintdiastemadintreincisiviicentralisu-periorisauinferiori,retraciagingival,durerile aprutentimpulperiajuluisaualteprobleme ortodontice. De multe ori nu este necesar niciun tratamentdeoarecedecelemaimulteoriacest fren"anormal"idiastemadisparodatceerup incisiviipermaneniicaninii(Koch,Poulsen 2009).Celmaibunmomentpentrurealizarea frenectomieiestelascurttimpduperupiaca-ninilor permaneni. Frenectomia poate efectuat n mod convenional cu ajutorul bisturiului sau cu laserecuajutoruldiodelorlaserculungimide und de 810 nm, 940 nm, 980 nm, Nd: YAG (1064 nm), e cu lasere CO2 (10,600 nm) sau lasere Er-bium(Er:YAG2940nmsauEr,Cr:YSGG:2780 nm), (Gutknecht 2007)._Procedura clinic nacestarticolvaprezentatfrenectomia asistatde laserasociatcuproceduraclinic aconceptuluiLaserkids.ConceptulLaserkids (Schindler2008)reprezintunghidcuprinztor pentrustomatologiapediatricasistatdelaser ceincludeinclusivaspectelegatedeanxietate dentar, management comportamental, desensi-bilizare,parametriilaserspecialiiproceduride tratament n stomatologia pediatric de la prima vizita pn la proceduri aplicate de-a lungul vieii (Schindler, Gutknecht 2009). nacestcazanamnezamedicalgeneral identaraartatcbiatulde12deaniera sntosifoarteanxiosinuvroiasesu-pusuneiinterveniichirurgicaledincauzaunor experieneleanterioarenegative.Elafosttri-misdectremediculortodontpentrurealizarea frenectomiei datorit diastemei persistente dintre ceidoiincisivicentralisuperiori.Recomandarea pentru realizarea frenectomiei a fost fcut trziu deoarece cainii erau deja erupi. A fost luat n cal-cul i un tratament ortodontic suplimentar. La examinarea clinic a fost observat un fren puternic three way ce se extindea pn la nivelul spaiului dintre cele doi incisivi centrali superiori ceea ce a dus la formarea unei diasteme mediane cu un spaiu incizal de 5 mm i unul cervical de 4 mm. Pacientul prezenta o anomalie dentar Clasa IAnglecuouoarprotuzieadiniloranteriori, un prol convex i o disfuncie de deglutiie. Diagnosticulstabilitafostdediastem medianntreceidoiincisivicentralisuperiori ceeaceaduslaspaiereaincisivilorcentralisu-periori.Planuldetratamentafostefectuarea frenectomieiasistatedelaserdeoarecebiatului i era team de tratamentul chirurgical. Procedura clinic a fost nsoitde conceptul Laserkids (s-a bazat pe conceptul). Proceduradetratamentpentrufrenectomia labial superior a durat 8 minute. n acest caz s-a realizat anestezia topic i local datorit frenu-lui triplu, puternic i profund, three way. n multe cazuri este necesar numai anestezia local. Dup aplicareaCherryGINGICAINEGEL(BelportCo, IncCamarillo,CA,StateleUnitealeAmericii)s-a ateptat cca. 30 de secunde i s-a realizat aneste-zia local cu 1,0 ml Ultracain DS forte 1:100.000 Epinephrine(Sano-AventisDeutschlandGmbH, Germulte)prinaplicareavestibularnpartea stng i dreapt a frenului.Pacientul,mamalui,asistentulimedicul stomatolog i-au pus ochelari de protecie n timp ceateaptaucaanesteziculsacioneze.Acest timp a fost folosit pentru a desensibiliza copilul i pentru a face cunostin. A fost utilizat tehnica tell-show-do pentru a explica ce este fascicul la-ser, funcia sa i procedura. Fasciculul laser a fost maintincercatpeoppu,apoipedegetul copilului, urmnd conceptul Laserkids.Procedura chirurgicalanceputatuncicndcopiluls-a simitconfortabil.Frenctomiaadurat4:30mi-nute. Pentru aceast frenectomie a fost folosit un laser Er, Cr: YSGG cu o lungime de und de 2780 nm.ProceduraafostrealizatcuunvrfMC3, 1,5-2 W, 30 Hz, durata impulsului de 700 s, 7% ap i 11% aer, n modul de contact.Prima tiere afostrealizatincizalnformdeVdinpartea dreapt a unghiului. A doua tietur s-a realizat delastngaunghiuluimeninndsubtensiune esutulpentruapermitevizualizareamarginilor brelor. Urmtorul pas a fost extinderea tieturii laoformromboidal,tindbreleprofundei evitnd refacerea ulterioar i retracia esutului. Aufostndeprtateapoibreleiesutulnex-ces.ntimpulintervenieichirurgicalenus-a produsaproapeniciosngerareceeaceaoferit chirurgului o imagine clar (si) ceea ce a fcut ca procedurasemairapid.Nuafostnecesar coagularea ulterioar. Nu au fost necesare suturi. A fost aplicat doar un tampon timp de 30 secunde la sfritul tratamentului cu laser. Compliana pa-cientuluintimpultratamentuluiafostfoarte bun.Nuaufostprescriseanalgeziceinicianti-Frenectomia asistat de laser n stomatologia pediatricAutor_Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch, GermaniaFig. 1_Situaia clinic iniial diastema persistent ntre cei doiincisivi centrali superiori.Fig. 2&3_Situaia clinic iniial a regiunii anterioare: fren labial puternic tripluFig. 4&5_Tehnica de incizie.Fig. 6-9_Procedura de tratament.Fig. 10&11_ Controlul post-operator.16 dentistry42011 dentistry42011 17articolul expertului _ Cosmetic Dentistrybiotice.Recomandrilepost-operatoriipentru pacient au fost s nu consume n acea zi produse lactate,alcool,cofeinitein,snufumezei nu fac sport n acea zi. Buza trebuia lsat n jos i rcit. Dinii trebuiau periai normal. Vizitele de control au fost stabilite la o zi, ase zile i 4 luni. Laexaminareapost-operatorienus-aconstatat apariia complicaiilor. Nu s-a produs sngerarea, durerea i inamaia. Procesul de vindecare a fost foarte rapid, acoperirea cu brin s-a produs dup numaioziivascularizareaerabun.Pacientul prezenta o mic cicatrice dup 4 luni. Spaiul s-a redus incizal cu aproximativ 1,5 mm. Pacientul a fost trimis napoi la medicul ortodont. _ConcluzieInterveniachirurgicaldentarasistatde laserprezintanumitebeneciincomparaie cumetodeleconvenionaledetratament:este selectiv, minim invaziv, mai putin traumatic i maipuindureroas.Sngerareanus-aprodus aproapedelocoferindastfelchirurguluioima-gine bun, clar n timpul tratamentului. Efectul bactericidibiostimulatorallaseruluiadusla vindecarea foarte bun i rapid.Avantajelepentruacestpacientaufost evidente-durerepost-operatoriemairedus, frinamareaesuturilor.nplus,nuafost necesarrealizareasuturilorioprogramare ulterioarpentrundeprtareasuturilor.Gradul de complian i acceptare a copilului a fost ridi-cat. Frenectomia asistat de laser n stomatologia pediatricurmndproceduraclinicLaserkids reprezint o alternativ blnd de tratament.__Bibliograe1.ButzCL,GoebelC.2006.DieInhalation-ssedierungmitSauerstoffundStickoxidul inderKinderzahnheilkunde.Quintessenz57, 959963.2. Gutknecht N. 2007. Proceedings of the 1st InternationalWorkshopofEvidenceBased Dentistry on Lasers in Dentistry. Quintessence Publishing Co. Ltd.3. Klingberg G. 2008. Dental anxiety and be-haviormanagementproblemsinpediatric dentistryareviewoftheprevalence,mea-surementandatiology.EurArchPaediatr Dent. Feb; 9, Suppl 1: 115.4. Koch G., Poulsen, S. 2009. Pediatric Dentist-ry: a clinical approach. 2nd edition. Blackwell Publishing Ltd. 306307.5. Schindler G. 2008. The Laserkids ConceptTreatment Concept for laser-assisted pediat-ricdentistry.MastersthesisRWTHAachen University.6.SchindlerG.,GutknechtN.2009.TheLa-serkidsConceptTreatmentConceptfor laser-assistedpediatricdentistry.LasersMed Sci 24:496497._Tratamenteledealbirea dinilor au fost asociate cu modicri morfologicelanivelulsuprafaei smalului.ncdin1993,Shannoni colab. au raportat modicri semni-cative ale topograei de suprafa la nivelulplcilordesmalduptrata-mentulcusoluiipentrualbiretimp de patru sptmni.1 Aceste rezultate aufostconrmatentr-unaltstudiu realizat cu H2O2 30% amestecat cu PBS.2 Dinii care au fost albii in vivo cuperoxiddecarbamid35%au pierdut stratul aprismatic de smal iar deteriorareanuafostreparatdup 90dezile.3nstudiuldemicroscopie confocalcuscanarelaserceeva-luamicro-rugozitilesuprafeelor smaluluidupproceduriledealbire cu peroxid de carbamid 10 i 16% s-a constatat c rugozitatea este semnicativ mai mare n comparaie cu suprafeele de control.4Dar, un alt studiu a raportat c nu au fost obser-vate modicri la suprafaa smalului sau c acestea au fost minime dup albire. Leonard i colab. au eva-luatmodelelerealizatedupamprenteledinilorce au fost albii cu peroxid de carbamid 10% opt pn la zece ore pe zi, timp de 14 zile i a raportat c nu aufostobservatemodicrilasuprafaasmalului sau c acestea au fost minime.5Concluziile lor pot explicate prin limitrile metodei folosite prin care se realiza reproducerea inadecvat a modicrilormi-norealesmaluluinamprent.AltestudiiSEMin vitro publicate recent au artat, de asemenea, c nu exist modicri ale smalului dup albire. 6,7ngeneral,literaturadespecialitaterecent susineteoriacoconcentraiemaredeperoxid decarbamidafecteazintegritateasuprafeei smaluluintimpceconcentraiilesczutenupro-ducmodicri.8-11Oimplicaieclinicaacestorre-zultate poate faptul c dinii sunt mai sensibili la modicri extrinseci de culoare dup albire, datorit rugozitii crescute a suprafeei acestuia.Modicrile la nivelul smalului pot regsite i n profunzimea acestuia. Prin utilizarea analizei spec-troscopiceninfrarou,OltuiGrganauraportat c, n cazul tratamentului in vitro al dinilor extrai cu peroxid de carbamid 35% timp de 30 de minute pe zi o perioad de patru zile a modicat compoziia anorganic a smalului, n timp ce concentraiile 10 i16%nuaumodicataceastcompoziie.8Cava-lli i colab. au demonstrat, de asemenea, c dentina supus procedurii de albire putea pierde componen-tele anorganice, producndu-se modicri ale struc-turii acesteia.13Studiile au demonstrat un proces dinamic de de-mineralizare a smalului uman din cavitatea oral.14 nacestestudiiafostdemonstratexistenaunor porilanivelulregiuniidesubsuprafaasmalului, pori a cror mrime crete sau descrete n funcie de procesuldedemineralizareiremineralizare.Afost demonstrat faptul c fosfatul de calciu amorf (FCA) are rolul de a schimba balana de-/ re-mineralizareFig. 12-15_Controlul post-operator.Fig. 1a-f_ Vedere preoperatorie a unui incisiv selectat pentru studiu (a).Zona plat ( 4 x 5 mm), creata prinprepararea seriat cu hrtie abraziv granulaia 1.200 (b). O bucat de band rezistent la ap se aplic pe jumtatea dintelui (c). Marginea ben-zii este sigilat prin aplicarea unuilac de unghii transparent (d). Gelulde albire este aplicat pe zona expus (e). Reprezentare grac ale zonelor de control i zonelor tratate (f).Tabelul I_Agenii de albire utilizain studiu.Dr. Gabriele Schindler-Hultzsch MSc, DDSMnchenerstrae 1686551 Aichach, GermaniaTel.: +49 8251 7070Fax: +49 8251 1820E-mail: schindler@laserkids.deAnaliza prin microscopie confocal a straturilor profunde ale smalului dup albirea dentarAutori_Prof. Daniel C. N. Chan, Prof. William D. Browning, Prof. Albert Kwok-Hung Chung & Prof So-Ran Kwon, SUA & CoreaAgentul de albireConcentraia componentului principalProductorNite White Excel 3 cu FCA H2O2 16 % (+ FCA) Discus DentalOpalscence PFPeroxid de carbamid 10 % Ultradent(+ azotat de uor i azotat de sodiu)dentistry42011 19 18 dentistry42011articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistryspre remineralizare, ducnd la o scdere a dimensiunii i/sau numrul de pori.15Acest lucru a fost teoretizat prin faptul c albirea creeaz pori la nivelul regiunii de subsuprafa a smalului i c aceasta este cauza sensibilitiitranzitoriiceaparelaunelepersoaneatuncicndsuntsupusetratamentuluidealbire dentar.Recent,unelecompaniiauadugatFCAla soluiilelor.Aufostfcutearmaiireferitoarela faptul c, prin adugarea de FCA, este redus sensi-bilitateadinilorprinreducereadimensiuniiacestor pori.16nplus,adugareadeFCAcompleteazde-fectele minore existente n smal, crend o suprafa mai neted i mai lucioas. Cu toate acestea, ntr-un studiu in vitro realizat pe incisivi din specia bovin nu a fost observat efectul de stimulare a remineralizrii al gelurilor de albire ce conin uor.17Scopul acestui studiu a fost evaluare prin micro-scopie confocal a structurii regiunii de subsuprafa a smalului n urma aplicrii a doi ageni de albire pe incisivi extrai._Materiale i metodenstudiuaufostincluizeceincisivicentralii laterali extrai. Pe suprafaa vestibular a acestora a fostcreatozonplat(4x5mm)prinlefuire cuhrtieabrazivcuSiCceconinepnla1.200 particule (Fig. 1a i b). Este adevrat c microscopia confocal are avantaje mai mari pentru probele care nu pot lefuite la o suprafa plan. n cazul nos-tru,suprafaaplanaajutatlaorientareazoneide interes perpendicular pe axa optic pentru obinerea unei imagini mai clare.Dinii au fost curai ultrasonic cu ap distilat pentruaeliminadetritusurile.Obandadeziv rezistentapafostaplicatpejumtateadinilor (Fig.1c).Margineabenziiafostsigilatprinaco-perireacuunlacdeunghiitransparent(Fig.1d). Suprafaa expus a fost aleas aleatoriu la unul din celedougrupuri.Primulgrup(grupulFCA)afost tratat cu Nite White Excel 3 cu FCA (Discus Dental). Aldoileagrup(grupulOP)afosttratatcuOpales-cence PF 10% (Ultradent). Pentru ecare dinte inclus n studiu, zona de sub band a rmas netratat, i a servit drept zon de control. Compoziia produselor de albire este prezentat n Tabelul I.ncazulambelorgrupuriaufostaplicaiageni dealbireapteorepezi,pentruoperioadde14 zile.Materialeleaufostaplicatecuajutorulunei perii,avndgrijsselimitezeaplicareanumain zona corespunztoare (Fig. 1e). Dup aplicarea agen-tului de albire dinii au fost introdui ntr-o cutie de plastic care a acionat ca o barier pentru umiditate, agentul de albire acionnd neperturbat pe tot par-cursul procedurii.Dup ecare aplicare zilnic, materiale de albire utilizate au fost mai nti ndeprtate cu o micro-pe-rie curat. Zona a fost apoi curat cu ap i a fost tears pn la uscare. La nal, dinii au fost cltii cu un spray aer-ap timp de 20 de secunde. A fost aplicat o metodologie de tratament ciclic. n res-tul de 21 ore ct dinii nu erau supui tratamentului de albire, au fost pstrai n saliv articial (Saliva Substitute, Roxane Laboratories). Pn la examinarea microscopic, banda care acoperea zona grupului de control a rmas aplicat (Fig. 1f).nainte de evaluarea prin microscopie confocal, diniiaufostintroduincolorantulTexasRed combinat cu Dextran timp de 24 de ore. Microscopul cu 2 fotoni (LSM 510 Meta, Carl Zeiss) a fost utilizat pentruadetectauorescenantimpulaciuniipe probe a unui laser Argon 488 (Fig. 2a). Fiecare zon afostexaminatpnlaoadncimede100m. Dinii au fost introdui n ap, ntr-o plac Petri, cu suprafaaplatasmaluluiorientatperpendicular pefasciculullaser.Cearaformosilafostutilizat pentru poziionarea dinilor. (Fig. 2b). Probele au fost examinate cu un obiectiv 5X/0.16, cu focalizarea la o adncime de aproximativ 5 - 100 m sub suprafaa smalului.Imaginileaufosttransmiselaunmoni-tordecomputerpentruvizualizare.Aufostfcute fotograi suplimentare (obiectiv 10X/0.3). Imagini de onalt rezoluie au fost obinute n acest mod prin microscopia confocal._RezultateFigurile3-6reprezintmicrograileconfocale reprezentativealeseciunilortratateinetratate. Figura3aprezintaspectulzoneidecontrolla6 mprofunzime,gura3bprezintregiuneatratat cuperoxiddecarbamida10%la10m.ngura 3b este vizibil o sur la nivelul subsuprafaei. Aa cum reiese i din gurile 3a, 4a, 5a i 6a a existat o absorbie a coloranilor n grupurile de control.Din toate observaiile noastre, nu au fost gsite porozitisemnicativenprofunzimeasmaltului pnlaoadncimede100dem,limitametodei noastre. Prezena colorantului a fost asociat, n prin-cipal,cusurilesmaluluipemsurceadncimea de observaie a crescut. La nivelul prismelor de smal superciale exist o absorbie crescut a markerului ceea ce indic o posibil cale de difuzare a produsului de oxidare prin suprafaa smalului. Observaii gene-rale au indicat faptul c agentul de colorare a urmat traseul surilor inerente pn n zonele profunde ale smalului (Fig. 3b, 4a, 6a i b)._DiscuiiCelemaimultestudiiauevaluatefectulalbirii asupramorfologieismaluluiidentinei,daracest studius-aaxatpeimportanaporiloridefectelor de la nivelul structurii smalului. n studiul nostru nu amobservatporozitisemnicativealesmalului, analizafcndu-sepnlaoadncimede100de m.Metodologiadetratamentcicliccupstrarea dinilor n saliv articial timp de 17 ore/zi se poate sremineralizatopartedindeteriorareainiial datoratalbirii.Deasemenea,nuamgsitnicio diferen ntre grupul FAC i grupul OP. Opalescence PF 10% conine uor i nitrat de sodiu, dar nu se tie dac aceste dou componente au aceeai funcie de desensibilizare ca i cea a FCA.Iwamotoicolab.auavutrezultatenegative similare atunci cnd au folosit azotatul de argint ca iagentdecolorare.nacelstudiunus-aobservat penetrarea smalului de ctre niciun agent de colo-rare.18 Cu toate acestea, in studiul nostru am obser-vat penetrarea colorantului n prismele de smal peri-ferice att n cazul grupului de control ct i a celor tratatecumaterialeledealbire.Absorbiacrescut sepoatedatoraeliminriicomponentelororganice din straturile superciale ale smalului provocat deagentuldealbire.Nuneateptamlaabsorbia coloranilor n grupurile de control. Acest lucru poate explicatprinfaptulcsmalulexpusesteatacat constant n cavitatea oral. Porii slbii pot punctul deatacattpentruageniicromoforictipentru peroxid. De remarcat a fost penetrarea coloranilor atun-cicndamanalizatsuriledesuprafapnlao adncime de 100 m (Fig. 4a). Absorbia coloranilor prin suri poate semnicativ din punct de vedere clinic. In acest modse poate explica de ce anumii pacieni sunt deosebit de sensibili la albirea dentar. Dacdifuzareamaterialuluidealbireprinspaiile intercristalinealesmaluluiestesinguracauza sensibilitii, atunci ar de ateptat s se gseasc o inciden mai mare a sensibilitii dentare severe.19 Cutoateacestea,dacdefectele/surilereprezint cauza,atuncitabloulclinicalsensibilitiidentare severe - raportate n jurul valorii de 4% ar putea mai bine explicat. Fisurile smalului sau lamelele pot considerate ca punct de plecare a cariilor dentare.20Dupcumsevedengura4b,periferiapri-smelordesmalprezintoabsorbiecrescuta markeruluicareindicoposibilcalededifuzare aprodusuluideoxidareprinsuprafaasmalului. Pebazaconstatrilornoastre,amdeduscperoxi-dul iniial a ptruns n i prin spaiile intercristaline alesmaluluipentruaajungelajonciuneasmal- dentiniregiuniledentinare.ntr-adevr,nunele experimenteinvitrorealizatedectreoseriede autoriafostdemonstratpenetrareauneicantiti mici de peroxid dintr-o gam de produse i soluii cu peroxid, n camerele pulpare ale dinilor extrai dup untimpdeexpunerede15-30minute.21-23Erade ateaptat ca difuzarea prin spaiile intercristaline s e mai uoar n cazul peroxidului deoarece coloran-tul Dextran pe care l-am folosit n studiul nostru are Fig. 3a&b_Zona de contol la 6 m(a). Suprafa tratat OP la 10 mb). Sgeat indic sura la nivelulstraturilor de subsuprafa.Fig. 2a&b_Pregtirea experimental pentru microscopia confocal (a).Suprafaa plat a incisivului este orientat perpendicular pe laser (b).Eantion de dinte scufundat n ap distilat.Fig. 4a&b_Zona de control la 28 m (a). Colorantul a ptruns prinsur. Suprafa tratat OP 10% la 24 m (b).Fig. 5a&b_Zona de control FCA la 12 m (a). Suprafa tratat FCA la 48 m (b).dentistry42011 21exclusiv _ Cosmetic Dentistry20 dentistry42011articolul expertului _ Cosmetic Dentistryo greutate molecular mare, ntre 3.000 la 70.000 n timp ce greutatea molecular a unui radical hidroxil este 17.Studiul nostru nu a gsit dovezi care s susin armaia c adugarea de FCA reduce sensibilitatea dinilor prin scderea dimensiunii porilor. ntr-un alt studiu care analiza aplicarea simultan a unei mixturi de soluii ce conineau acid citric i uorur de sodiu s-a observat formarea globulelor de CaF2 ce erau de-puse pe suprafaa smalului. Cu toate acestea, globu-leledeCaF2depusepesuprafaasmaluluipreau s e incapabile de a preveni alterarea structurii de hidroxoapatit n timpul expunerii la acizi. Nu exist dovezipentrurefacereaindusdeuorastructurii hidroxoapatitice modicate de actiunea agentului de albire. n ceea ce privete faptul c FCA poate repara simultan porii, studiile anterioare cu privire la reface-reasmaluluicondiionatauraportatcrefacerea parial a acestor deteriorri dureaz mai multe luni n vivo.24 Este puin probabil ca durata studiului nos-tru de 14 zile s fost sucient pentru a avea loc o refacere vizibil.nmodipotetic,FCAarputeareduceefectul sensibilitiidentarencazulncaredimensiunea porilor este redus. Dar, reducerea dimensiunii aces-tora ar mpiedica, de asemenea, i difuzarea ecient a radicalilor hidroxil necesari pentru albire. n schimb, FCAarputeaacionaprinmecanismediferite,spre exemplu, prin inuenarea tipului de anioni sau radi-califormai.Peroxiduldehidrogenpoateformaun numrdiferitespeciialeoxigenului,nfunciede condiiiledereacie,inclusivtemperatura,pH-ul, luminaiprezenametalelordetranziie.Pentrua stabilidacunanumittipdeanionsauunanumit radicalestemaipuinpredispussprovoacesensi-bilitatea dentar este nevoie de studii mai aprofun-date.Deasemenea,afostsugeratcFCAarputea aveacapacitateadeadepolarizadirectterminaiile nervoase.25nplus,ngenerareadeFCAprincom-binarea azotatului de calciu i fosfatului de potasiu, seformeazazotatdepotasiu0,25%.26Unstudiu recentprivindageniitradiionalidealbirecedau sensibilitate sczut a ridicat ntrebarea dac nivelul sczutdeazotatdepotasiugeneratsubformde produs secundar este clinic relevant.27Studiile clinice au artat c FCA a fost ecace n reducerea sensibilitii.16, 25 Un studiu recent in vivo realizat pe cincizeci de pacienti folosind benzi adezive de albire impregnate H2O2 9% a indicat c utilizarea zilnic a pastei cu caseina - fosfopeptida a fosfatului de calciu amorf n combinaie cu albirea dinilor are un efect minim asupra sensibilitii dinilor, compa-rativ cu o past placebo. Rezultatul studiului nostru a ridicat ntrebarea dac FCA ar putea exercita efectul su de desensibilizare printr-un alt mecanism dect micorarea dimensiunii porilor de subsuprafa.Esterecunoscutfaptulcstudiulnostruafost limitat de dimensiunea mic a eantionului i adn-cimeamicasubstratuluidesmalanalizat.Sensi-bilitateaseverpoateiniiatlaniveluldentinei expuse. O alt critic poate cauzat de argumen-tulpotrivitcruiasurilepecarele-amprezentat n acest studiu ar putut apare datorit forelor de extracie.Suntnecesarestudiisuplimentarepentru a explica mai bine mecanismul de desensibilizare al FCA._ConcluziiAbsorbiacolorantuluiprinspaiileintercrista-linealesmaluluiexistattncazulsuprafeelor decontrolcticelorsupusetratamentelordeal-bire.ProduseledealbirecuifrFCAnupars micorezedimensiuneaacestorspaii.Defecteclin-icealesmaluluipoatecauzasensibilitiisevere provocat de albire._MulumiriAm dori s mulumim Dr. Katsuya Miyake i Dl. Darren Baker de la Cell Imaging Core Laboratory din GeorgiaHealthSciencesUniversitypentruajutorul acordatnceeaceprivetemicroscopiaconfocal. Acest proiect a fost nanat de catre compania Ul-tradent._ Not editorial: O list complet a lucrrilor de referineste disponibil la editur._Dincolo de proprietile zice i mecanice aleamalgamuluidentar,unuldintreprincipalele motivealesuccesuluisuestesimplicitateasa clinicitehnicasauorderealizat.Derizoriul slogan drill and ll asociat tratamentului stoma-tologicdescrienmodpertinentrealizareaunei restaurricuamalgam.Protocoluluzualpentru restaurrilecuamalgamestereprezentatdeo procedur cu o singur etap. Dup excavarea ca-rieiipreparaiadintelui,amalgamulesteaplicat direct n cavitate, modelat anatomic i brunisat. n plus,restaurrilecuamalgamsuntrelativinsen-sibilelatehnic,auorezistenbunlauzuri durabilitateridicat,nusuntcostisitoareiarex-pansiuneapost-operatorieamaterialuluiajutla sigilarea marginilor cavitii.Decesulamalgamuluianceputnanii optzecicnds-auridicatntrebrinlegturcu ndeprtarea excesiv a materialului dentar pentru crearea zonelor de retenie, cu produsele cu corozi-une metalic, cu estetic decitar i posibila toxici-tate a mercurului.1 nc de atunci, aceast profesie a cutat alternative potrivite pentru acest material reparator convenional i omniprezent candidatul: rini compozite. Ultimele decenii au fost caracteri-zatedeocercetareiombuntirefenomenal atehnologieicompozite,reducndngrijorrile referitoare la rezistena la uzur, retenia structurii dentare,adaptabilitateamarginalisensibilitatea post-operatorie. Totui, clciul al lui Ahile al com-pozitelorestecontraciadepolimerizare,ceeace compromite longevitatea restaurrii.2 Totui, mate-rialelemainoiaucutatsdepeascmultedin efectele negative asociate contraciei de polimeriza-re.Bazaacesteimbuntiriaavutdoucompo-nente:mainti,nelegereamaibunicreterea ecacitiixriipedentin;i,naldoilearnd, dezvoltareacompoziieichimicearinilorcom-pozitepentruafacefaprovocrilorcreatede contraciadepolimerizare,inclusivaproprietilor ziceimecanicesuperioarepentruarspunde necesitilor ostile ale cavitii orale. Pentru a apre-ciaraiuneafundamentalpentrudezvoltareade compo-liani,esteimportantsseschiezedes-copeririletiinicencepriveteattxareape dentin ct i compuii pe baz de rini._IstoricMaterialul restaurativ ideal trebuie s e estetic, adeziv,rezistentlaabraziuneibioactivpentrua ncuraja regenerarea, mai degrab dect repararea, esuturilordentaredure.nultimeleasedecenii aufostintrodusemultematerialeinovativecum arnlocuitoriideamalgam,ipentrundeplini-reacriteriilorunuimaterialdentarrestaurator ideal.Acestematerialemainoipotclasicate cariniiglasionomericunumeroihibrizi,con-stnd din combinaii ale ambelor materiale. Rinile auoaderensuperioarlasmal,daradeziunea ladentinestemaipuinpredictibil.3nschimb, glasionomeriiadermaibineladentinoferindo realadeziunechimicielibernduorpentru bioactivitate, ns au proprieti mecanice inferioare fa de rini. Numeroase materiale hibride cum ar glasionomerii modicai cu rini, compomerii i giomerii au cutat s exploateze proprietile bene-ce ale ambelor materiale, cu diferite grade de suc-ces. De exemplu, n 2001 au fost introdui giomerii, ncorporndunobturatordinsticlpre-reacionat pentruafacilitaeliberareadeuordintr-uncom-Fig. 6a&b_Zona de control FCA la 46 m (a). Suprafa tratat FCA la 46 m (b)Fig. 1_ AAD cu GT implic demine-ralizarea (rou) smalului i dentineiurmat de primer (galben) i adeziv (verde).Dr. Daniel C. N. ChanUniversitatea din WashingtonFacultatea de StomatologieBiroul de Servicii Clinice al Health Sciences Center, D322P.O. Box 356365Seattle, WA 98195, SUAdcnchan@u.washington.eduCompobond: Evoluia unui nou material dentar restaurativAutor_Dr Irfan Ahmad, Marea Britaniedentistry42011 23 22 dentistry42011exclusiv_ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistryclinice. Acest lucru se poate produce deoarece faza anorganic a dentinei este dizolvat, lsnd matri-cea de colagen organic fr susinere. Dac aceast matrice organic nu este rehidratat de ctre primer iadeziv,adezivuldentinarestegravcompromis. Pentruaasigurahidratareabrelordecolagen estenevoiecadentinaseumed,ceeaceeste dicil de apreciat clinic. Alternativ, AAD ar trebui s conin un solvent pentru a rehidrata brele de co-lagen, de exemplu ap sau etanol, astfel nct ade-zivulspoatimpregnaspaiileocupateiniialde faza anorganic i s constituie un complex rin-colagen, sau un strat hibrid.EstefoarteprobabilcaAADceconinsolven-tulacetonsuntsproducdeshidratareaden-tineideoareceacetonaseevaporrapid,ceeace provoac colapsul brelor de colagen.11 Astfel, dac tehnica de xare cu adeziv nu este executat corect, adezivul dentinar va inferior, realiznd o legtur slab,producndscurgeremarginal,discromie dentarisensibilitatepost-operatorie.Unuldin-tremotivelesensibilitiipost-operatoriiestesigi-larea inadecvat a tubulilor dentinari dup gravare ncadrulproceduriidexareadezivladentin.12 Aceasta din urm este datorat protocoalelor clini-ceinadecvatecitatemaisus,inspecialplgilor GT,agenilordexareadezivnmaimulteetape. Dup faza de gravare, tubulii dentinari sunt expui risculuidupeliminareamatriceianorganiceia rumeguului dentar. Dac urmtoarele dou etape, aplicarea primerului i introducerea adezivului, sunt executateincorectpentrusigilareatubulilorprin formareaunuistrathibridadecvat,sensibilitatea post-operatorie este un rezultat inevitabil.Pe de alt parte, AAD cu AG dizolv, mai degrab dect ndeprteaz rumeguul dentar, care este n-corporat n brele de colagen i monomerul rin pentruaconstituiunstrathibridviabil.Astfel, sensibilitateareduspost-operatorieraportatde unelestudiilaageniicuAGatputeaatribuit ncorporrii rumeguului dentar n stratul hibrid, i astfel nelsnd tubulii dentinari expui.13 Alte studii nuauraportatniciodiferenreferitoarelahiper-sensibilitatea dentinei folosind e sisteme cu GT e sisteme cu AD, iar el mai important factor provoca-reasimptomelorpost-operatoriiafostraportatca ind tehnica clinic inecient, mai degrab dect tipul de AAD.14Pentruarezuma,avantajelesistemelorcuAD sunt:1. mai puin sensibile la tehnic;2. gradul de umiditate al dentinei nu reprezint o problem;3.adncimeagravriiipenetrriiadezivului suntsimilaredeoareceambeleproceseauloc simultan.UnuldintreneajunsurilesistemelorcuAGsu-bliniatdeunelestudiiestepH-ulrelativridicat( 2) n comparaie cu acidul fosforic tradiional care areunpH1,ducndlaorezisteninferioar alegturiifadesistemelecuGT.15,16Totui,alte studiinuaupututgsidiferenesemnicativen-tre cele dou sisteme,17 iar cercetarea curent este neconcludent. Agenii cu AG sunt mprii n gru-puri puternice sau moderate, primele avnd un pH = 1 iar ultimele un pH = 2.Deiversiunilemaimoderatesuntmaipuin agresiveiformeazstraturihibridmaisubiri, ozondehibridizaremaisubirenupares compromitrezistenalegurii.18Pentruoxare viabil la dentin mai important pare mai degrab integritatea(absenagolurilor,scurgerilor)dect grosimeastratuluihibrid.Unaltposibilneajuns alagenilorcuAGntr-osinguretapesteapa Fig. 11_Primul molar inferior permanent este izolat cu o dig utilizndu-se un SoftClamp (Ker-rHawe SA). Se observ resturile uneirini de sigilare a unei suri vechi ninteriorul surilor.Fig. 12_Dintele este abrazat cupulbere de oxid de aluminiu pentrua ndeprta placa i caria, inclusiv resturile unor ageni de sigilare a surilor vechi.Fig. 13_O periere prolactic este utilizat pentru a cura dintele cu o suspensie de piatr ponce.pozit pe baz de rini.4Alteclasedematerialeincludsiloraniior-moceri. n timp ce compozitele pe baz de silorani prezint cea mai redus contracie de polimerizare a unei rini, acetia au proprieti mecanice mixte: rezistenalaexiune(RF)icoecientuldeelas-ticitate (CE) sunt mai mari, ns rezistena la com-presiuneimicro-duritateasuntmaisczutefa decompozitelepebazdemetacrilat.5Tehnologia ormoceriloresteoaltcompletarelaarsenalulde materiale restaurative, avnd o excelent rezisten la uzur, ns o slab lustruibilitate. Evoluia mate-rialelor compobond, lansate n 2009, este bazat pe premisa rezultatelor clinice promitoare ale agen-tuluiadezivdentinar(AAD)ialecompozitelorpe baz de rini._Ageni adezivi dentinariTehnicagravriicuacid,introdusdeBuono-coren1955,eraembrionariadeschisuile posibilitilorderealizareaunuiagentadezivla substratul natural al dintelui cu materiale restaura-tivearticialepebazdeacril.6Dacadeziuneala smals-aschimbatfoartepuindelanceputurile sale de acum mai bine de jumtate de secol, adezi-uneadentinarasuferitschimbrimajore.Unpas naintemajorpentruobinereauneiadeziuniden-tinaredurabilel-aconstituitintroducereatehnicii degravaretotal(GT)7lasfritulaniloraptezeci (Fig. 1).Primul primer cu autogravare (AG), combinnd unagentdegravareiunprimerntr-osingur etap, a fost introdus la nceputul anilor nouzeci.8 PrimeriiAGnudoarausimplicatadeziuneala dentin,daraueliminaterorileclinicelegatede aceast procedur strict. Rezultatul a fost o adezi-une dentinar mai predictibil i o longevitate mai mare a obturaiei din rin compozit. Urmtorul deceniu a stat mrturie la multe formulri, inclusiv agentgravare+primerurmatdeadeziv,agentgra-vare urmat de primer+adeziv, i mai nou, la mijlocul anilor nouzeci, combinnd toate cele trei elemente, agentgravare+primer+adeziv,ntr-unsingurpro-dus i o procedur ntr-o singur etap (Fig. 2).AAD contemporani pot mprii n dou cate-gorii: GT sau AG. Pentru a complica i mai mult lu-crurile,sistemeledexareadezivcuGTsuntdis-ponibile e ca sisteme n trei sau n dou etape, iar AG ca sisteme n dou sau ntr-o singur etap, care sunt disponibile ca i componente n trei, dou sau un singur acon. Astfel, pentru a rezolva unele din-tre dilemele n alegerea unui AAD, simplicnd teh-nicilecliniceiminimiznderorile,trendulcurent este de a se renuna la sistemele de xare adeziv cu componente multiple i etape multiple.9 Dease-menea,nmodncurajator,attageniicuGTct iceicuAGauorezistenaxriipedentince estecomparabilcuceapesmal(aproximativ22 MPa).10DiferenafrapantntreageniiGTiAGeste cprimiinecesitoetapiniialdegravare,iar aceasta nu este necesar la cei din urm. Pentru GT, attsmalulctidentinasuntgravatesimultan, deobiceicuacidfosforic,iurmatedeaplicarea primeruluiiadezivului,sauambelelorcompo-nenteamestecatentr-unsingurlichid.Laagenii cu AG gravarea premergtoare este inutil deoarece aceastaserealizeaznacelaitimpcuaplicarea primerului i adezivului.DeiageniicuAGaccelereazprocedurade -xareadeziv,diferenamajorntreageniide xa-re GT i AG privete rumeguul dentar. La agenii GT,lagravareaiuscareadentineipotapreaerori Fig. 5_Vertise Flow este un compozit uid auto-aderent, ce combin unagent de xare adeziv cu AG cu o rin compozit.Fig. 6_Agentul de xare adeziv dinVertise Flow se bazeaz pe progresele tehnologice ale OptiBond, primulagent de xare dentinar cu umplutur introdus n 1992, care a evoluat acum ntr-un sistemAG.Fig. 7_Atunci cnd se utilizeaz Vertise Flow se e bizotarea e demineralizezea smalului aprismatic al marginilor cavitii.Fig. 2_AAD cu AG combin deminer-alizantul, primerul i adezivul ntr-unsingur produs i o procedur clinic ntr-o singur etap.Fig. 3_Una dintre limitrile obturaiilor de compozit este contracia polimerizrii care duce la rupere marginal.Fig. 4_Contracia polimerizrii la rinile compozitele duce la coloraie marginal.Fig. 8_Vertise Flow este unexcelent material de izolare de baz,acionnd ca amortizor datorit CEsczut.Fig. 9_Vertise Flow este ideal pentrureparri intra-orale ale porelanuluifracturat.Fig. 10_Nuana Translucid a Vertise Flow este de nepreuit pentru detec-tarea unei viitoare carii sub dinii cusuri sigilate.dentistry42011 25 24 dentistry42011exclusiv_ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistryrezidualcepoatermnentubuliidentinari, ducnd astfel la o polimerizare incomplet a adezi-vului, i, n cele din urm compromind retenia.19 Totui, agenii cu AG sunt produse inovative aate n faza incipient de dezvoltare, ind nc necesare testri in vivo pe termen lung i de mediu pentru a investiga aceste probleme.Generaia a opta i cele viitoare de AAD trebuie s mbunteasc generaia a aptea de ageni de xare adeziv cu AG prin ncorporarea de substane pentru regenerarea esuturilor dure naturale, nu s limiteze funciile lor de xare. Aceste noi aa-numite biomateriale trebuie s aib proprieti anti-bacte-riene, bioactive i biofuncionale, printre altele._Rini compozite Numrul de rini compozite existente pe pia esteimpresionanticopleitor.Progreseleprivind tehnologia compozitelor realizate n ultimele decenii au dus la apariia multor produse noi, iar selectarea materialului corect pentru un anumit scenariu clinic nesperieinepunenncurctur.Urmtoarea clasicare generic mparte rinele compozite con-temporane,mpreuncuproprietileiutilizrile lor n:_1.Hibride:Scopuniversalsaugeneral;rezisten sczutlauzur,creterearugozitiisuprafeei pe termen lung, de exemplu restaurri posterioare, Clasa I i II._2.Cumicro-umplutur:Maiesteticedectcele hibride,pstreazntimpluciulsuprafeei,dee-xemplu Clasa III, IV i V; variante cu grad ridicat de umplutur (ncrcare) pentru ncrcri ocluzale ex-treme, de exemplu Clasa I i II._3.Cunano-umplutur:Similarecucelecu micro-umplutur,darmaiestetice;nregiunicare necesitesteticagurii,augradridicatdelustrui-bilitate,proprietiopticeexcelente(opalescen, uorescen), de exemplu Clasa III, IV i faete lami-nate compozite directe._4. Varieti micro i nano-hibride: Cu scop univer-sal sau general._5. Fluide: Vscozitate sczut, CE sczut, coninut sczut de umplutur. Sunt adecvate pentru zone cu ncrcri ocluzale sczute datorit rezistenei slabe lauzur,durabilitatesczutigraduluicrescut decontraciedepolimerizare.Stresuldepolime-rizareestemaisczutdatoritconinutuluiredus deumplutur.Suntidealepentruanuriisuri mici ce nu sunt expuse ncrcturilor ocluzale, pen-tru restaurri ale dentiiei primare, blocarea zonelor retentive pentru proteze indirecte (de exemplu, inlay icoroane)ipentrulineridenlturareastresu-lui pentru caviti profunde de clasa I, II, V i mari, preferabilvarianteceelibereazuor,deexemplu giomer.nmodideal,compoziteletrebuiesaib proprieti zice, mecanice i optice similare cu cele aleesuturilordurenaturalepecarelenlocuiesc. Astfel,pentrurestaurrinaltestetice,ncareas-pectul i problemele estetice constituie o preocupare maxim,alegereaidealoreprezintuncompozit cu micro- sau nano-umplutur. Totui, cel din urm nu este potrivit pentru restaurri posterioare supuse stresuluidatorituneirezistenesczutelauzur, iarnacestecircumstaneoalegereprudenteste un compozit universal, de exemplu un hibrid sau un micro- ori nano-hibrid.Dei rinile compozite au revoluionat stoma-tologiarestauratoare,totuiacesteaprezint uneleprobleme.Principalulmotivpentrueecul obturaiilorcompoziteesterupereamarginali cariile secundare.20 Totui, nu este sigur faptul c vor apare leziuni date de cariile secundare n cazul unei margini colorate sau deschise a suprafeei cavitii. n ziua de astzi se consider c factorii de risc ce in de pacient, cum ar igiena oral, dieta i atitudinea fadetratamentulstomatologic,suntmajorin stabilireafaptuluidacvaaparecariadentarsau nu.21Dup cum am amintit mai sus, ruperea marginal esteatribuitcontracieidepolimerizareaunui compozitntimpuletapeidepriz,reprezentnd ntre 2 i 5 % din volum,22 cauznd tensiuni ce duc la eecul xrii adezive i formarea de spaii (Fig. 3 &4).Stresuldepolimerizarepoateatenuatprin tehnicaclinic,CEalmaterialuluiiconguraia cavitiisaufactorulC.ntr-unefortdeaopri contracialapolimerizare,productoriiaumodi-catcompoziiachimicacompozitelorpentrua aveaproprietifavorabile.Acesteaincludvarierea dimensiunii, formei i volumului particulelor umplu-turii anorganice, precum i mbuntirea adeziunii umpluturilor la matricea de rin organic. Ali fac-tori ce reduc stresul sunt metoda reaciei de priz, de exemplu utilizarea polimerizrii cu impulsuri,23 i realizarea treptat a obturaiei compozite n timpul plasrii.24 O alt tehnic (discutat mai jos) este uti-lizarea de compozite uide cu un CE mai sczut ca stratulbazaliniialdebazpentruaabsorbistre-sul de polimerizare i pentru neutraliza forele de la interfaa restaurare-dentin.25_Compozite uideFluidele, introduse acum aproape dou decenii, audevenitomniprezentepentrumulteaplicaii. Acesteaprezintomaimareuiditateielastici-tate, oferind o mai bun adaptare la pereii cavitii interneisuntfoarteuordeutilizat.nplus,ra-dioopacitateaacestorrinipermiteodetectare uoaracariilorsecundare,iaratintegritatea marginal sau marginile deschise. Un material res-taurator trebuie s aib o radioopacitate puin mai mare dect cea a smalului pentru a distinge caria,26 i mai mare dect standardul minim ISO sau egal cu sau mai mare dect grosimea echivalent a alu-miniului. Acest lucru este n mod special semnica-tiv dac uidele sunt utilizate ca straturi de izolare intra-coronaliniialsubdepunerileulterioare decompozituniversal.StandardulISOpentruRF minim a materialelor restauratoare ocluzale externe este 80 MPa, majoritatea uidelor curente existente pe pia prezentnd acest standard. RF depinde de materialulpatentatspecic,variinddela70pn laaproximativ100MPa,acestadeteriorndu-sen timp, i este aproximativ 80 % n comparaie cu ma-terialele analoage ne-uide.Deimicro-scurgereaesteunfenomenmulti-factorial,CEalmaterialuluiesteunfactorcrucial ce determin magnitudinea sa. La fel ca RF, CE este variabil, depinznd de produs, variind de la 3 pn lapeste11GPa,iscznddeasemeneantimp. Proprietile vsco-elastice ale unui uid determin uiditateasaimanevrabilitateaclinic.nfuncie decaracteristicileuiditiilor,compozitelepotmprite n compozite cu uiditate sczut, medie iridicat.27Fiecarevarietateestepotrivitpentru diferiteindicaiiclinice.Deexemplu,unmaterial deosebitdeuidesterecomandatsefolositca obturaiedebazsaucamaterialdesigilarea-surilor,pentruaaderalapereiicavitiisaula-suri,ntimpcecompozitelemaipuinuidesunt de preferat pentru caviti mici sau reparaii, unde prbuireaexcesivreprezintoproblem.npre-zent,majoritateacompoziteloruideposedun potenial inhibitor bacterian redus, n special contra S. mutans, principalul agent infecios al cariilor den-tare.ntimpcepuinecompoziteuideexistente pepiapretindcauoactivitateanti-bacterian, efectulestedeobiceitemporarindecacedoar ctevazile.28Progreseleviitoarendomeniulcom-pozitelortrebuiesncercesncorporezenfor-Fig. 20_Vertise Flow aplicat dup fotopolimerizarea adecvat.Fig. 21_Hrtia de articulaie este utilizat pentru a controla contactele ocluzale. Se observ materialulstrlucitor strin n partea distal a molarului permanent.Fig. 22_n cazul dinior mandibu-lari, toate contactele ocluzale sunt ndeprtate, exceptnd cele de pe cuspizii bucali de sprijin. Se observ faptul c materialul strlucitor distala fost ndeprtat.Fig. 17_Este evident aspectul clasic glacial de smal demineralizat (a se compara cu Fig. 12).Fig. 18a_Vertise Flow este distribuit n suri.Fig. 14_Piatra ponce ndeprteaz reziduurile pulberii de oxid de aluminiu.Fig. 15_Dintele cltit dup curarea cu piatr ponce.Fig. 16a&b_Demineralizantul este distribuit n suri (a) i se continu pe smalul aprismatic, netiat, din jur (b).Fig. 18b_Vertise Flow este distribuit pe ntreaga suprafa ocluzal.Fig. 19a&b_Se utilizeaz o perie pentru a presa Vertise Flow pe suprafaa smalului timp de 1520 secunde (a) i pentru a obine unstrat de < 0,5 mm grosime (b).dentistry42011 27 26 dentistry42011exclusiv_ Cosmetic Dentistry exclusiv _ Cosmetic Dentistryrecomandatebizotareaegravareasmalulului aprismaticdinaintepentruaseasiguraosigilare marginal durabil (Fig. 7). n schimb, pre-gravarea dentinei cnd se utilizeaz Vertise Flow reduce RFA ladentin,ideaceeaestecontraindicat.Unalt dezavantaj al pre-gravrii dentinei este deschiderea tubulilor dentinari care pot sigilai adncimi dife-rite prin utilizarea ulterioar a Vertise Flow aceasta putndcontribuilaapariiasensibilitiipost-ope-ratorii.Compoziia chimic a Vertise Flow ncorporeaz patru tipuri de materiale de obturaie, cu o ncrcare total de 70%. Includerea nano-uorurii de yterbiu produce o radioopacitate i o eliberare excelent de uor (pentru bioactivitate), materialele de obturaie pre-polimerizatereducmicro-scurgerea,iarnano-particulele mbuntesc proprietile tixotropice i de lustruibilitate. RF este 120 MPa pentru atenuarea fracturii,iarCEesteredus,deaproximativ7GPa, pentru capacitatea de amortizare (Fig. 8).DeoareceVertiseFlowfuncioneazattca adezivdedentincticamaterialrestauratorpe baz de rin, este necesar un timp mai ndelungat depolimerizarepentruaseasigurafaptulcam-bii constitueni sunt polimerizai pe deplin. n plus, reacia de fotopolimerizare oprete procesul de gra-vare al agentului cu AG, ducnd la creterea pH-ului su de la aproximativ 2 la 7, astfel nct aciditatea continu s nu erodeze xarea de dentin.Un avantaj suplimentar al Vertise Flow este in-cluderea monomerului fosfat acid, care asigur ade-ziunea chimic la o varietate de suprafee neplane ale protezelor indirecte, inclusiv la aliajele cu metale nepreioase, aur, alumin, ceramic de dioxid de sili-ciu i oxid de zirconiu, de exemplu sisteme de feld-spat,disilicatdelitiusaualtesistemedeceramic presat. Aceast proprietate adeziv este extraordi-nar de util pentru repararea porelanului fracturat intra-oral,deexempluncazulcoroanelorintegral ceramice, inlay sau onlay, sau pentru repararea de-fectelor porelanului surat, fr a nlocui ntreaga protez (Fig. 9).Proprietile de manevrabilitate ale Vertise Flow suntfavorabilepentrunumeroaseaplicaii.Dee-xemplu, vscozitatea sa este medie, neind nici prea vscos nici prea uid, astfel nct satisface o gam mailargdeaplicaiiclinice,indfolositattca obturaie de baz/material de sigilare ct i pentru restaurri complete ale cavitilor mici. Vertise Flow este disponibil ntr-o varietate de nuane pentru cele mai subtile cerine estetice, variind de la XL pentru dini albii pn la Translucid necesarpentru sigi-lareasurilorcepermitevizibilitateauneiviitoare carii (Fig. 10).Similarcuglasionomeriiivariaiilelor,ma-terialelecompobondoferadeziunelasubstratul naturalaldintelui.Totui,dacambelemateriale auindicaiisimilare,proprietileloricaracteris-ticiledemanevrabilitatevariazconsiderabil.Gla-sionomerii ader n principal exclusiv la dentin, au orezistenmecanicsczut,esteticmedieio rezisten sczut la uzur, ns ofer att eliberarea ct i rencrcarea de uor. n plus, reacia la priz este afectat de gradul de umiditate al dentinei, i implic o procedur clinic n dou etape. Pe de alt parte,compobondoferxareadezivladentin ismal,rezistenmecanicridicat,gradsczut deuzur,oesteticmaibun,oprocedurclinic ntr-o singur etap i eliberare de uor, ns nu i rencrcare de uor._Aplicaii clinice ale Vertise FlowUtilizrile clinice ale Vertise Flow nu sunt diferite decelealecompoziteloruideconvenionale,ns mule att efectul anti-bacterian ct i bioactivitatea pentru a obine o valoare terapeutic crescut.n concluzie, compozitele uide sunt utile pen-tru zone cu tensiuni ocluzale reduse, ns sunt con-traindicatepentruconstruciinzonecutensiuni. Popularitatea lor se datoreaz uurinei n utilizare iadaptabilitiiexibile,nspecialnzonecuac-ces limitat. Aplicaiile clinice includ sigilarea surilor, micilor caviti, obturaii de baz, repararea golurilor dinrestaurriledeteriorateiblocareazonelorde retenie pentru proteze indirecte ulterioare._Evoluia unui nou material restaurator pe baz de rin: CompobondDupcum s-a discutat mai sus, ultima generaie de sisteme de xare adeziv de dentin sunt ageni cuAG ce nltur nevoia de a realiza o faz iniial degravare,nacelaitimpobinndorezistena legrutiicomparabilcuxareaadezivlasmal. De asemenea, vrful tehnologiei rinilor compozite oreprezintintroducereanano-compoziteloria compozitelornano-hibrid.Progreselerealizateatt n domeniul agenilor de xare adeziv ct i n cel al rinilor au dus la combinarea acestor dou ma-teriale pentru a produce un nou material restaurator dentar: compobond.CompobondexploateazbeneciileAADcu AGiarinilornano-umplute,eliminndfaza precursoaredexareariniilasubstratuldin-telui,isuntdenumiicompozitecuauto-xare. n esen, apare o nou er n care compozitele, la fel ca obturaiile de amalgam, pot aplicate ntr-o singuretap,eliminnderorile,accelerndproto-coalele, i mbuntind predictibilitatea i longevi-tatea restaurrilor.Primulmaterialcompobond,denumitVertise Flow(Kerr),afostintrodusn2009,uncompozit uid cu auto-xare ce combin o rin compozit iunagentdexareadezivcuAGbazatpeAAD degeneraiaaapteaOptiBondAll-in-One(Kerr). Vertise Flow este un compozit fotopolimerizabil cu proprietisimilareuidelorconvenionaleavnd avantajulsuplimentaraleliminriietapeidexare adeziv ce este o premis nainte de utilizarea unui material restaurator pe baz de rini (Fig. 5).Caracteristicile i proprietile Vertise FlowVertise Flow ncorporeaz proprietile AAD Opti-Bond, primul agent de xare adeziv cu umplutur introdus n 1992 (Fig. 6), care a realizat potenialul utilizrii unui adeziv cu umplutur ca amortizorde ocsubrestaurriledinrincompozit.Meca-nismul de xare adeziv la dentin al OptiBond este dual: mai nti, adeziunea chimic se realizeaz prin grupulfuncionalfosfatalmonomeruluiGPDM (glicerolfosfatdimetarcrilat)unindu-secuionii de calciu n interiorul dintelui; i, n al doilea rnd, adeziuneamicro-mecanicprinformareastratului hibridcompusdinimpregnareariniicubrede colagenirumeguuldentaraldentinei.Imaginile iniialeSEMiTEMdelaUniversitateadinLeuven, Belgia, arat o adaptare strns a Vertise Flow att la dentin ct i la smal. n plus, testele de micro-scurgerearatfaptulcintegritateamarginala VertiseFlowestecomparabilcucompozituluid convenional(respectivne-aderare)atuncicnd esteutilizatncombinaiecuunagentdexare adeziv AD.29Rezistenaderuperelaforfecareaadezivului (RFA) ntre Vertise Flow i dentin este de aproxima-tiv 25 MPa, comparabil cu xarea adeziv la smal prismatic,secionat.Totui,RFAestemaisczut lasmalulapr