Cours n° 17 : Anatomopathologie Lésions élémentaires l3bichat2013-2014. ?· lésions rencontrées…

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  • UE4 Rein et voies urinairesPr. Francine WalkerLundi 9 dcembre 2013, 10h30

    Ronotypeurs : Cyril Bouteiller & Fatoumata KonRonolectrice : Marina Falchi

    Cours n 17 : AnatomopathologieLsions lmentaires en pathologie rnale

    Le cours se divise en deux parties : La premire constitue le cours en lui-mme et dveloppe, aprs un (bref) rappel, les diffrentes

    lsions rencontres en nphrologie. La deuxime prsente 6 cas cliniques illustrant la premire partie.

    Anapath' oblige, ce cours est un peu dense, catalogue par moment, et contient des images de coupes histologiques qui ne rendront pas ncessairement bien en noir et blanc : vous tes donc invits regarder la rono couleur sur Weebly, et mme, si le cur vous en dit, les diapos.

    Le cours peut paratre difficile, mais la prof' nous rassure en disant : Ne vous en fates pas, vous ensaurez plus que moi la fin du cours

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  • Plan du cours

    Premire partie

    I - Rappels d'histologieA : Glomrule rnalB : Tubes et interstitium

    II - Lsions lmentaires du glomruleA : Anomalies de la cellularitB : Anomalies des membranesC : Anomalies du membranode msangialD : Dpts anormauxE : Nphropathies glomrulaires

    III - Lsions lmentaires des tubes et de l'interstitium

    IV - Lsions lmentaires des vaisseaux intrarnaux

    Deuxime partie : Cas cliniques

    I - Amylose

    II - Diabte

    III - Glomrulonphrite Extra-Membraneuse

    IV - Glomrulonphrite Aigu

    V - Dpts d'IgA

    VI - Lupus

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  • Premire partieAlors que le clinicien possde dj tout une gamme d'outils (biologie, radiologie),l'analyse rigoureuse des biopsies rnales en anapath' permet le plus souvent de poser undiagnostic trs prcis. L'tude des lsions lmentaires du rein, structure par structure,apporte donc une aide prcieuse au clinicien.Cependant, avant toute tude de structures pathologiques, une bonne connaissance desstructures normales est ncessaire I - Rappels d'histologieLes reins, gnralement au nombre de deux, se divisent en deux parties :

    La corticale, superficielle : elle contient les glomrules, unit essentielle del'puration du sang, et des tubes, reposant tous deux sur un tissu conjonctif de soutien,l'interstitium, richement vascularis (lymphatiques et capillaires).

    La mdullaire, en profondeur, vers les cavits pylo-caliciennes : elle ne contient pasde glomrules mais on y retrouve (sur les coupes histologiques) des sections de tubesdroits et de tubes collecteurs. Ces tubes permettent l'acheminement de l'urine vers lesvoies excrtrices.Circulations sanguines et lymphatiques :L'aorte donne naissance aux deux artres rnales qui vont se ramifier tout au long deleur parcours. Ces artres deviennent de plus en plus petites et se divisent, dans l'ordre, enartres interlobaires, arques, interlobulaires, et en artrioles juxtaglomrulaires. Les rseaux lymphatiques et veineux sont peu prs parallles ce rseau artriel.A : Glomrule rnalLe glomrule est constitu d'un peloton vasculaire situ entre l'artriole affrente etl'artriole effrente : le flocculus. Il est enclos dans un espace optiquement vide, la chambre

    urinaire, elle-mme limite en priphrie par la capsule de Bowman.Il y a donc, au niveau du glomrule, deux ples : Le ple vasculaire, en continuit avec la capsule deBowman, amne le sang (flocculus). Dans l'angle compris entre les artrioles affrente eteffrente et le TCD se trouve l'appareil juxtaglomrulaire.Il contient des cellules du lacis, secrtant (entre autres)la rnine. Le ple tubulaire, excrteur, en continuit avec le TCPSur le versant externe des capillaires glomrulaires onretrouve une lame basale avec, en priphrie, de grossescellules : les podocytes. La chambre glomrulaire est tapisses par les cellules

    pithliales de la capsule de Bowman (compose d'unfeuillet parital et d'un feuillet viscral). En continuit avec le lacis on retrouve des cellulesmsangiales secrtant la matrice de soutien (collagne) dupeloton vasculaire.

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  • La membrane basale du flocculus est tapisse de part et d'autre par des cellulesendothliales (face interne, sanguine) et des podocytes (face externe, au niveau du feuilletviscral de la capsule de Bowman). Le feuillet parital de la capsule de Bowman est encontinuit avec le TCP.Le msangium de soutien a un aspect en doigts de gant. Ce sont des axesintercapillaires sur lesquels viennent s'accrocher les capillaires glomrulaires. On compte enmoyenne 3 5 cellules msangiales par axe.De plus, le msangium peut tre le foyer de nombreuses lsions (prolifrationcellulaire, dpt, fibrose) visibles en microscopie.Exemple de la prolifration du msangium :

    La paroi capillaire passe en pont sur le msangium. Donc en cas de prolifration, lescellules msangiales se moulent sur la concavit de la membrane basale capillaire. En coloration argentique (qui colore les fibres de rticuline de la MB en noir), onobserve un aspect double contour : le contour externe correspond la vraiemembrane basale tandis que le contour interne met en vidence la prolifrationmsangiale. Sur ce dessin de ME, on distingue nettement la membranebasale avec, sur le versant interne, des cellules endothliales

    fenestres (non jointives) permettant de faciliter les changesavec la chambre urinaire. Sur le versant externe, on retrouve lespodocytes qui prsentent de nombreux pdicelles permettant lafiltration des changes : les podocytes sont des cellules gendarmes qui empchent le passage de substances pro-inflammatoires dans la chambre urinaire.

    Si on a des lsions de vascularite (qui entrane la ncrose de la paroi des capillairesglomrulaires) on va retrouver dans l'espace urinaire des substance que ne devrait pas ytre. Ceci va tre responsable d'une raction inflammatoire qui, selon son importance,pourra engendrer un arrt de l'activit glomrulaire voire mme une destruction decelui-ci.Avec ces bases, on peut d'ores et dj commencer caractriser deux types de lsionsglomrulaires :

    Les lsions endocapillaires ou endomembraneuses, diriges vers lintrieur. Ellesconcernent les capillaires et le msangium. Les lsions extracapillaires ou extramembraneuses, occupant l'espace urinaire(extrieur). Elles concernent essentiellement les podocytes et les cellules pithlialesde la capsule de Bowman.

    B : Tubes et interstitiumL'appareil tubulaires possde diffrents niveaux : Le TCP : compos de cellules pithliales hautes prsentant une bordure en brosse etreposant sur une membrane basale. L'anse de Henl : avec une branche large et une branche ascendante composes decellules pithliales aplaties. C'est le lieu de synthse de la protine Tamm Horsfall. Le TCD : compos d'un pithlium aplati sans bordure en brosse. On le retrouve auniveau du ple vasculaire (appareil juxtaglomrulaire) Le tube collecteur de Bellini : prsentant un pithlium pluristratifi de plus en plusurothlial.Le tube collecteur se termine en rejoignant les cavits pylo-caliciennes.

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  • L'interstitium est un tissu de soutien compos de collagne, essentiellement de type Iet III contenant des cellules fibroblastiques et inflammatoires.Pour les pathologies tubulaires, il peut tre trs difficile d'identifier avec certitude leniveau de la lsion (TCP, anse, TCD). C'est pourquoi nous parlerons des lsions tubulaires dans leur ensemble, sans en prciser la localisation.II - Lsions lmentaires du glomruleComme on l'a dj vu, la paroi capillaire (et sa membrane basale) dlimite deux espaces :

    Un espace endocapillaire ou endomembraneux au niveau de compartiment sanguincomprenant l'axe msangial au centre et la concavit des capillaires en priphrie Un espace extracapillaire ou extramembraneux au niveau du compartiment urinairecomprenant les podocytes, l'espace urinaire (de Bowman), les cellules pithliales

    paritales de la capsule et le membrane basale de celle-ci.Il existe diffrents types de lsions pouvant tre mis en vidence par des colorationsspcifiques : Anomalies de la cellularit : elles sont mises en vidence par le Trichrome de

    Masson qui contient (entre autres) du vert lumire colorant le collagne. Il permetdonc de dterminer s'il y a ou non de la fibrose. Anomalies du rseau membranaire : on utilise la coloration argentique vueprcdemment qui colore en noir les membranes basales. On peut ainsi apprcier leurpaisseur ainsi que la prsence ventuelle d'un matriel membranode anormal(spicule)

    NB : Durant le cours, la prof' employait indiffremment les termes coloration larticuline ou coloration argentique , qui sont donc des termes quivalents

    Dpts anormaux : ils peuvent correspondre la prsence d'Ig (A, G ou M), dechanes lgres ( ou ) ou encore de fragments du complment (C3, C1q). On lesmet en vidence sur des coupes l'tat frais, par immunofluorescence (Ac anti-IgA,Ac anti-C3) ou coloration PAS.Par ailleurs, ces lsions peuvent tre :

    Diffuses : tous les glomrules sont lss Segmentaires et focales : seuls quelques glomrules sont lss et la lsion ne touchequ'une portion du glomrule.Quand un glomrule devient compltement sclreux et non fonctionnel, il prend unaspect particulier : le glomrule en pain cacheter (en rfrence aux cachets scellant jadis

    les enveloppes ; en terminologie anglaise, on parle de glomrulosclrose.)

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  • A : Anomalies de la cellularitElles correspondent une prolifration anormale de cellules. Selon la localisation on endfinit trois types : La prolifration endocapillaire pure :On retrouve une hypercellularit caractrise par laprsence pathologique de cellules propres (msangiales ouendothliales) ou circulantes (PN, macrophages, ).La chambre urinaire est libre (priphrie optiquement vide)alors que les lumires capillaires sont peu visibles car gorges decellules inflammatoires ou comprimes par le msangium.Selon les pathologies on retrouve donc : Une accumulation de cellules inflammatoires : GlomruloNphrite Aigu (GNA)post-streptococcique Une prolifration de cellules endothliale : GNA Une prolifration de cellules msangiales La prolifration extracapillaire pure :Cette fois-ci, la chambre urinaire contient des amas de cellulespithliales (croissants pithliaux) provenant gnralement de lacapsule de Bowman.Elle peut tre due la rupture du capillaire glomrulaire qui s'estncros, librant dans l'espace urinaire des protines inflammatoiressanguines (les podocytes sont ncross ou dtachs et ne font doncplus leur travail).Le croissant peut tre segmentaire (intressant une partie seulement de l'espaceurinaire) ou circonfrentiel (intressant la totalit de celui-ci)Comme pour toute lsion inflammatoire, l'volution se faitvers la fibrose. Un lien fibreux, ou synchie, se cre entre le flocculuset la capsule de Bowman. Si la lsion est segmentaire, leretentissement fonctionnel est limit. Si l'atteinte est

    circonfrentiel il y a touffement du glomrule et perte defonctionnalit (glomrule en pain cacheter).

    Sur l'image, la moiti infrieure du glomrule est occupe parla synchie : le glomrule conserve donc une activit fonctionnelle.L'exemple type de pathologie conduisant cette lsion est la vascularite.

    On retiendra deux exemples de vascularite : La maladie de Wegener et la polyangitemicroscopique (anciennement Polyarthrite Chronique volutive) qui sont associes desdpts immuns ncrosant les parois des vaisseaux (maladies auto-immunes).

    Prolifration mixte endo- et extracapillaire :On retrouve ici une prolifration endocapillaire, le plus souvent diffuse(hypercellularit msangiales et endothliales, infiltrats inflammatoires) etprolifration extracapillaire (croissant pithliaux, foyers de ncrose).Rono n11 6/15

  • Ce type d'atteinte est retrouv en particulier dans une pathologie : le Lupusrythmateux Dissmin (pathologie multiviscrale de la famille des connectivites).

    B : Anomalies des membranesLes membranes basales sont observables aprs coloration argentique de la rticuline.Les anomalies de la membrane concernent essentiellement le capillaire glomrulaire et sontde diffrents types : Plissement : il n'y pas assez de sang pour distendre les capillaires. Il s'agit ici depathologies vasculaires ischmiques. Massues : dans la Glomrulonphrite ExtraMembraneuse (GEM) par exemple, il y aprsence de dpts immuns sur le versant externe de la membrane basaleglomrulaire. Ces dpts ne sont pas visibles au trichrome ou l'argentation mais ledeviennent en immunofluorescence. Cependant, il va y avoir formation de petitesexpansions (spicules) de matriel membranode, perpendiculairement la MB, quielles seront observables aprs argentation. Ces spicules, ou spikes s'insinuent entreles dpts et finissent par les entourer entirement, donnant un aspect en mailles de

    tricot. Doubles contours : aspect particulier (en rail de chemin de fer) de la membrane,secondaire une prolifration msangiale (comme vu prcdemment). Feuilletage : visible au ME uniquement et caractristique de certaines nphropathieshrditaires (le syndrome d'Alport notamment) Rupture : on la retrouve dans les vascularites, le LEP, le purpura rhumatode ou lamaladie de Berger qui entranent une ncrose de la paroi avec rupture de la MB, le plussouvent accompagne d'un croissant pithlial.

    Plissement Spicules (au niveau des flches) Double contours

    C : Anomalies du membranode msangialLe matriel membranode msangial (tige msangiale) peut prsenter : paississement diffus :

    Diabte : on parle de glomrulosclrose diffuse. C'est une lsion observable encoloration argentique. Maladie de Berger (pathologie familiale d'intensit variable) : glomrulonphrite dpts msangiaux d'IgA, observables en immunofluorescence.

    paississement nodulaire : on retrouve des petits nodules au niveau des tiges. Diabte : la glomrulosclrose diffuse peut voluer en glomrulosclrosediabtique nodulaire de type Kimmelstiel-Wilson.

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  • Glomrulonphrite membrano-prolifrative : secondaire une GN aigupost-streptococcique non traite ou lie une maladie dpts de chanes lgres(mylome, syndrome de Randall visualisation en immunofluorescence avecmarquage aux Ac anti- ou anti-). Msangiolyse : il s'agit de la dissolution du msangium, qui prendun aspect vanescent (translucide, presque liquidien), associe ladilatation des anses capillaires. Cette lsion peut notamment tresecondaire un traitement par mthotrexate. Double contour

    D : Dpts anormauxCes dpts sont gnralement vus en immunofluorescence. On distingue encore une fois, deuxtypes de lsions, en fonction de la localisation : Dpts extramembraneux : sur le versant externe de la paroi glomrulaire. Ils sontIgG+ et C3+ le plus souvent.

    Dpts rguliers : il ont un aspect souvent granuleux.On les retrouve dans la GEM. Humps de grande taille, en chapeaux de gendarme .Les IgG et le C3 ont un aspect de ciel toil en IF.

    Dpts endomembraneux : vers l'intrieur de lamembrane basa...

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