Laporan Kasus Oleh: Kharisma Wibawa N P, S.ked Preseptor dr. Tendry Septa, Sp.KJ (K)

Case Report

Oleh:Andre Prasetyo Mahesya, S.ked

Preseptordr. Tendry Septa, Sp.KJ (K)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNGKEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWARUMAH SAKIT JIWA PROVINSI LAMPUNG2014

IDENTITAS PASIEN RIWAYAT PSIKIATRI AutoanamnesisAlloanamnesisRiwayat Gangguan Dahulu Riwayat gangguan psikiatri Pasien mulai berbicara kacau dan tidak jelas sejak 1 bulan yang laluSebelumnya pasien tidak pernah mengalami gejala seperti iniSelama ini pasien hanya diobati di pengobatan alternatif dan pada 2 minggu yang lalu pasien dibawa oleh keluarga untuk dirukiah, karena tidak ada perbaikan maka keluarga disarankan untuk membawa pasien ke RSJRiwayat gangguan fisik Tidak adaRiwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol Pasien merokok dan pernah minum-minuman beralkohol, namun tidak zat psikoaktif

Riwayat tumbuh kembangPeriode Prenatal dan PerinatalMenurut keluarga, pasien lahir normal di bidan, lahir cukup bulan dan tidak ada kelainan saat kehamilan maupun saat lahir.PeriodeMasa Kanak Awal (0-3 tahun)Menurut keluarga, pasien diberi ASI selama 1 tahun dan perkembangan pasien saat bayi dan balita sesuai dengan bayi dan balita seusianya. Namun keluarga tidak dapat mengingat riwayat imunisasi pasien.Periode Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)Pada masa ini pasien tidak terlalu berbeda dari anak-anak biasanya. Menurut keluarga, pasien sering menghabiskan waktunya dengan bermain bersama teman-temannya, dan pasien memiliki cukup banyak banyak teman dan cukup aktif bergaul.Periode Masa Kanak Akhir dan RemajaPada masa ini pasien banyak menghabiskan waktunya untuk membantu kedua orangtuanya dirumah dan bermain bersama teman-temannya.

Periode DewasaRiwayat Keluarga

anak ke-3 dari 5 bersaudara. Sejak lahir, ia dirawat dan diasuh oleh kedua orang tuanya. memiliki hubungan yang baik dengan orang tua dan adik, namun pasien merasa kakak-kakaknya memiliki rasa iri padanya. Setelah menikah pasien tinggal bersama istri,dan kedua anaknya. Namun pasien merasa tidak nyaman karena istrinya mulai menjauh darinya dikarenakan ia berhenti bekerja dan suka marah-marah. Setelah berpisah pasien kembali tinggal dengan kedua orang tua dan adik bungsu pasien. Anak pasien diasuh oleh istri.Pedigree

Riwayat Sosial Ekonomi Keluargatinggal bersama kedua orang tuanya beserta adik pasien.Kebutuhan keluarga dipenuhi oleh ibu pasien yang bekerja sebagai guru. Pasien selama ini bekerja sebagai pedang untuk membantu kedua orang tuanya.Riwayat Sosial memiliki hubungan yang baik dengan tetangganya dan memiliki beberapa teman,hubungan dengan istri dan keluarga istri kurang baik. Hubungan dengan kakak-kakak pasien juga kurang baik karena pasien merasa kakak-kakaknya iri kepadanya.Situasi Kehidupan SekarangPasien tinggal bersama kedua orang tua beserta adik-adiknya. Biaya hidup pasien ditanggung oleh kedua orang tuannya yang bekerja sebagai guru dan wiraswasta.STATUS MANTAL Deskripsi UmumPenampilanSeorang laki-laki terlihat sesuai dengan usianya memakai seragam RSJ Prov. Lampung, baju hijau dengan celana kuning, penampilan rapi, perawakan sedang dengan berat badan cukup, kulit kuning kecoklatan, rambut berdiri dan terkesan rapi, kuku pendek dan bersih.Kesadaran : kompos mentis/jernihSikap : kooperatif Perilaku dan aktivitas psikomotor Pasien duduk tenang sampai akhir wawancara, sesekali menggerakkan tangan dan jarinya, kontak mata dengan emeriksa cukup baik namun sesekali mengalihkan kontak mata.Pembicaraan Spontan, lancar, intonasi sedang, volume cukup, kualitas cukup, artikulasi jelas, kuantitas banyak.Keadaan AfektifMood : hipotimiaAfek : menyempit sampai tumpulKeserasian : serasi/appropiate Gangguan Persepsi Halusinasi : auditorik (+) olfaktori (+) visual (-)Ilusi : tidak adaDepersonalisasi: tidak adaDerealisasi : tidak adaProses berpikir Arus pikiranProduktivitas: realistisKontinuitas: koherentRelevan : relevanHendaya bahsa : tidak adaIsi pikiran : waham curiga, terhadap istri dan kakaknya

Kesadaran dan KognisiTaraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan pasienDaya konsentrasi : cukupOrientasi (waktu, tempat, dan orang) : cukupDaya ingat : jangka panjang, jangka menengah, jangka pendek, dan jangka segera baik.Pikiran abstrak : baikDaya nilaiNorma sosial : baikUji daya nilai : baikPenilaian realitas : baikTilikan Tilikan derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit jiwa dan pasien tidak mengetahui apa penyakitnya sehingga dibawa ke rumah sakit. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum baik, tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 84x/menit, napas: 18x/menitKondisi medis umum : tidak ditemukan kelainanFORMULASI DIAGNOSISditemukan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan dan kehidupan sosial pasien ggn jiwaaksis I tidak ada kelainan medis, penggunaan zat psikoaktif, usia muda. Hal ini dapat menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.0) dan penggunaan zat psikoaktif (F.1) didapatkan halusinasi auditorik dan olfaktori yang bersifat commenting dan waham curiga yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Arus pikir pasien didapatkan realistik dan terdapat arus pikir yang loncat-loncat (flight of idea) dan tought echo. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia (F.20), sekaligus menyingkirkan diagnosis gangguan psikotik akut (F.23). didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi olfaktori, dan didapatkan waham seperti waham curiga. Gangguan afektif maupun gejala katatonik tidak begitu menonjol. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita skizofrenia paranoid (F.20.0)aksis II tidak ada diagnosis.aksis III tidak ada diagnosis.aksis IV ditemukan masalah dengan keluarga dan pekerjaan yang menjadi stressor bagi pasien, dimana pasien sering bertengkar dengan istri dan hubungan dengan mertua juga tidak baik (masalah keluarga). Pasien diPHK dari kantor (masalah pekerjaan).aksis V Pada saat dilakukan wawancara, skor GAF 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dan KU baik).

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I: F 20.0 Skizofrenia ParanoidAksis II: tidak ada diagnosisAksis III: tidak ada diagnosisAksis IV: masalah keluarga dan pekerjaanAksis V: GAF 70 61DAFTAR PROBLEM Organobiologik: tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna.Psikologik: ditemukan hendaya dalam menilai realita berupa halusinasi auditorik, halusinasi alfaktori, serta waham curiga, sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.Sosiologik: ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial dengan istri, keluarga istri dan kakak-kakaknya, sehingga pasien butuh sosioterapi.PROGNOSIS Hal yang meringankan: Faktor pencetus jelas yaitu masalah dengan keluarga dan pekerjaanRiwayat sosial pramorbid yang baikTidak ada riwayat skizofrenia dalam keluargaHal yang memberatkan:Faktor kepatuhan pasien dalam minum obat dan rutin kontrol. Quo ad vitam : bonamQuo ad functionam : dubia ad bonamQuo ad sanationam : dubia ad bonamRENCANA TERAPI Rawat inapPsikofarmaka : Risperidon 1x2 mg selama 5 hari Non-medikamentosa Psikoterapi supportif Ventilasi KonselingSosioterapi DISKUSIPenegakan diagnosis aksis 1 berdasarkan anamnesis dengan pasien dan keluarga. Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik dan olfaktori. Didapatkan juga waham yaitu waham curiga.Waham curiga curiga bahwa kakak-kakaknya iri kepadanya dan ingin memiliki apa yang dimilikinya, merasa istri dan mertua mebenci dirinya sehingga semua yang dilakukan olehnya selalu salah. Halusinasi auditorik mendengar ada suara orang mengobrol didekatnya yang membuatnya sulit tidur dan pasien merasa terganngu.Halusinasi olfaktori sesekali pasien merasakan ada bau-bau yang selintas lewat dan hilang kembali tanpa orang lain tau baunya.Though echo pasien berbicara berulang-ulang tetapi kualitas yang berbeda.Flight of idea terkadang pasien berbicara loncat-loncat antara satu topik ke topik yang lain.Proses pikir koheren, relevan, dan realistisHal ini sesuai dengan pedoman diagnosis dalam PPDGJ III yang didapatkan diagnosis skizofrenia karena didapatkan gejala waham dan halusinasi yang menonjol. Sebagai tambahan terdapat : Halusinasi auditorikHalusinasi pembauanWaham curigaDapat didiagnosis dengan skizofrenia paranoid (F.20.0) Pendidikan sampai SMA kelas 2 dan tidak pernah tinggal kelas menyingkirkan diagnosis retardasi mental (F70) Tidak ditemukan gangguan kepribadianAksis II tidak ada diagnosis.Tidak ditemukan riwayat penyakit fisik aksis III tidak ada diagnosis.Pada Aksis IV ditemukan masalah keluarga dengan istri dan mertua, serta masalah pekerjaan pasien yang di PHK sejak 6 bulan lalu.Penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 70 - 61 karena gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dan KU baik.

Rencana terapi yang diberikan adalah risperidon 1x 2mg per hari selama 5 hari. Alasan penggunaan risperidon pada pasien ini adalah untuk mengobati gejala psikotik pasien.frekuensi dan keparahan halusinasi , waham, agresi, dan iritabilitas dapat menurun dengan pemakaian risperidon. Penggunaan risperidon juga tidak membuat perubahan fungsi kognitif pada pasien. Dalam hal ini fungsi kognitif pasien sangatlah baik dan usia pasien juga masih muda. Selain psikofarmaka, psikoterapi juga sangat diperlukan. Prognosis pada pasien adalah bonam karena penyakit skizofrenia sendiri, gejala timbul pada usia muda, timbul baru pertama kali, interaksi sosial terhadap lingkungan masih cukup baik.

RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT PASIEN0-1 thn 1-3 thn 3-12 thn 31 th (maret)32 th (september-oktober)Sulit tidur, sering melamun, lebih suka menyendiri.

Berbicara sendiri, Gangguan tidur, gelisah, marah-marah, merusak peralatan rumah, halusinasi auditorik(+), halusinasi olfaktori(+), waham curiga.32 th (juli-agustus)Berbicara sendiri, gangguan tidur, gelisah, halusinasi auditorik(+), halusinasi olfaktori(+), waham curiga.DAFTAR PUSTAKAAmir, Nurmiati.Buku Ajar Psikiatri Edisi 2. Jakarta. FKUI. 2013

Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis edisi 7 jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara.2010.

Maslim, Rusdi. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.

Maslim, Rusdi. Panduan Praktis Penggunaan Klini Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran jiwa FK Unika Atmajaya. 2007.