CASE REPORT

ULKUS KORNEA

Pembimbing:

dr. Aryanti Ibrahim, SpM

Oleh :

Pascallinda Thenia

SMF MATA

RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG

OKTOBER 2012

BAB 1

LAPORAN KASUS

1. Identitas

- N a m a : Tn. M

- U m u r : 41 tahun

- Jenis kelamin : Laki – laki

- Pekerjaan : Buruh

- Alamat : Jln. Perindustrian, Kota Bumi

- Masuk RSUAM : 25 Oktober 2012

2. Anamnesa

Autoanamnesa, 25 Oktober 2012

- Keluhan utama : Mata kiri penglihatan kabur

- Keluhan tambahan : Mata kiri sakit, merah, gatal dan berair

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan penglihatan kabur pada mata kiri sejak 2 bulan SMRS.

Keluhan disertai dengan mata kiri sakit seperti ditusuk-tusuk, gatal, merah dan

berair yang dirasakan sejak 2 bulan sebelumnya dikarenakan mata kirinya terkena

percikan lumpur. Setelah mata kiri terkena lumpur, penglihatan pasien menjadi

kabur dan makin menurun. Pasien lalu berobat ke puskesmas terdekat dan diberi

obat tetes mata dan obat tablet satu macam ( pasien tidak ingat nama obatnya ).

Setelah memakai obat tersebut selama seminggu keluhan-keluhan pasien tidak

membaik. Akhirnya pergi ke puskesmas dan dari pihak puskesmas dirujuk ke

RSUAM.

Riwayat penyakit dahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat alergi obat

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang menderita sakit seperti ini

2

3. Pemeriksaan Fisik

Status Present

- Keadaan umum : Tampak sakit ringan

- Kesadaran : Compos mentis

- Tanda vital : T:110/80 mmHg, N: 84x/mnt, R: 20x/mnt, S: 36,2 o C

Status Generalis

- Kepala

Bentuk : Simetris

Mata : Lihat status oftalmologis

Hidung : Tidak ada kelainan

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut : Tidak ada kelainan

- Toraks

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

- Abdomen

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

- Ekstremitas

Tidak ada kelainan

STATUS OFTALMOLOGIS

OCULUS DEXTRA OCULUS SINISTRA

6/7,5

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

VISUS

KOREKSI

SKIASKOPI

6/60

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

3

cokelat

putih

Tidak dilakukan

Kedudukan Normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tenang

Tenang

Tenang

Anikterik

jernih

Sedang, jernih

Gambaran kripta baik

Bulat, sentral, RC ( + )

jernih

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Normal

SENSUS KOLORIS

BULBUS OCULI

SUPER CILIA

PARESE/PARALYSE

PALPEBRA SUPERIOR

PALPEBRA INFERIOR

KONJUNGTIVA PALPEBRA

KONJUNGTIVA FORNICES

KONJUNGTIVA BULBI

SKLERA

KORNEA

CAMERA OCULI ANTERIOR

IRIS

PUPIL

LENSA

FUNDUS REFLEKS

CORPUS VITREUM

TENSIO OCULI

SISTEM CANALIS LACRIMALIS

Tidak dilakukan

Kedudukan normal

Tidak ada kelainan

Tidak ada

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tenang

Tenang

Tenang

Anikterik

Keruh, defek ( + )

Sedang, jernih

Gambaran kripta baik

Bulat, sentral, RC ( + )

Agak keruh

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Normal

Normal

RESUME

Pasien laki – laki, berusia Pasien 41 tahun datang dengan keluhan penglihatan kabur

pada mata kiri sejak 2 bulan SMRS. Keluhan disertai dengan mata kiri sakit seperti

ditusuk-tusuk, gatal, merah dan berair yang dirasakan sejak 2 bulan sebelumnya

dikarenakan mata kirinya terkena percikan lumpur. Setelah mata kiri terkena

lumpur, penglihatan pasien menjadi kabur dan makin menurun. Pasien lalu berobat

ke puskesmas terdekat dan diberi obat tetes mata dan obat tablet satu macam

( pasien tidak ingat nama obatnya ). Setelah memakai obat tersebut selama

seminggu keluhan-keluhan pasien tidak membaik. Akhirnya pergi ke puskesmas dan

dari pihak puskesmas dirujuk ke RSUAM.

4

Pada pemeriksaan fisik ditemukan

Status present : Dalam batas normal

Status generalis : Dalam batas normal

Status oftalmologi :

Oculus sinistra

Visus : 6/60

Konjungtiva palpebra : Tenang

Konjungtiva fornices : Tenang

Konjungtiva Bulbi : Tenang

Kornea : Keruh, defek ( + )

Iris : Gambaran kripta baik

Pupil : Bulat, sentral, RC ( + )

Lensa : agak keruh

Pemeriksaan Anjuran

1. Pemeriksaan Mikrobiologi / Bakteriologi dengan pewarnaan Gram

( sediaan apus dari kerokan kornea )

2. Kultur dan tes resistensi

3. Tes fluorescein

Diagnosa Kerja

ULKUS KORNEA OS

Therapy

1. Bed rest

2. Diet nasi biasa

3. Medikamentosa

a. Vigamox ED 6x1

b. Cendo Lyters ED 6x1

c. Interhistin 50mg 2x1 tab

d. Ciprofloksasin 500mg 2x1 tab

5

Prognosa

- Quo ad vitam : dubia ad bonam

- Quo ad Fungtionam : dubia ad bonam

- Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

6

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah struktur transparan yang merupakan lapisan terluar dari mata.

Kornea membiaskan cahaya dan melindungi isi mata. Ketebalan kornea berkisar antara

410 sampai dengan 610 mikrometer dan ketebalan rata-rata kornea orang caucasia 550

mikrometer. Sedangkan pada orang Indian ketebalan rata-ratanya lebih tipis yaitu

kurang dari 510 mikrometer. Nervus trigeminus mensyarafi kornea melalui nervus

ciliaris longus. Terdapat reseptor nyeri di lapisan terluar dan reseptor tekanan pada

lapisan yang lebih dalam.

Kondisi transparan kornea disebabkan karena tidak adanya pembuluh darah,

pigmentasi, dan keratin dimana lapisan-lapisan ini merupakan serat-serat kolagen. Serat

kolagen melalui seluruh diameter dari kornea secara paralel dan menerima 99% cahaya

yang melalui mata dengan membiaskannya dengan pembiasan 40 dioptri.

Terdapat lima lapisan kornea dari luar ke dalam, yaitu :

1. Epithelium

- Epitel berasal dari ektoderm permukaan.

- Tebalnya terdiri atas 5 lapis sel epitel gepeng tidak bertanduk yang saling

tumpang tindih, sel poligonal dan satu lapis sel basal. Memiliki ketebalan sekitar

25 sampai 40 mikrometer

- Sel basal sering terlihat mitosis dan sel muda ini terdorong ke depan menjadi

lapis sel poligonal dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng. Sel basal

berkaitan erat dengan sel basal di sampingnya dan sel poligonal di depannya

melalui desmosom dan makula okluden. Ikatan ini menghambat pengaliran air,

elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Epithelium ini menahan lapisan

air mata dan juga mencegah air yang masuk ke kornea dan mengganggu serat

kolagen. Hal ini melindungi terjadinya edema kornea, yang dapat menyebabkan

pandangan berkabut.

- Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila

terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren.

2. Lapisan Bowman

7

- Terletak di bawah membran basal epitel kornea yang merupakan kolagen

yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan

stroma.

- Lapisan ini tidak memiliki daya regenerasi.

3. Stroma

- Terdiri atas lamela yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu

dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di

bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen

memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit

merupakan sel stroma kornea yaitu fibroblast yang terletak diantara serat

kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen

dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

- Stroma kornea merupakan 90 % ketebalan kornea

- Posterior dari stroma adalah membrana descemet, dan pada bagian

dasarnya adalah endothelium kornea.

4. Membrana Descemet

- Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma

kornea yang dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya

- Bersifat sangat elastik dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai

tebal 40 mikrometer. 7

5. Endothelium

- Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40

mikrometer. Endothelium melekat pada membran descemet melalui

hemidesmosom dan zonula okluden.

8

Gambar 2.1 Lapisan-lapisan kornea 6

2.2 Definisi

Ulkus kornea merupakan hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian

jaringan kornea. Terbentuknya ulkus pada kornea mungkin banyak ditentukan oleh

adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang (Ilyas, 2009)

Gambar 2.2 Ulkus kornea

2.3 Etiologi

9

Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya

barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti :

1. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata,

sumbatan saluran lakrimal)

2. Oleh faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosio kornea) karena trauma,

penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka

3. Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh edema kornea kronil, exposure

keratitis (pada lagoftalmus, bius umum, koma) keratitis karena defisiensi vitamin

A, keratitis neuropatik, keratitis superfisualis virus

4. Kelainan-kelainan sistemik seperti malnutrisi, alkoholisme, sindrom steven-

johnson, sindrom defisiensi imun

5. Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun misalnya kortikosteroid, IDU

(idoxyuridine), anastetik lokal dan golongan imunosupresif

Secara etiologi ulkus kornea dapat disebabkan oleh

1. Bakteri : kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah

Streptococcus pneumonia

2. Virus : herpes simpleks, zooster, vaksinia, variola

3. Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium

4. Reaksi hipersensitivitas : terhadap stafilococcus (ulkus marginal), TBC

(keratokunjungtivitis flikten), alergen tidak diketahui (ulkus cincin)

(Ilyas, 2009).

2.4 Patofisiologi

Epithelium yang rusak terinfeksi oleh agen patologik yang muncul pada

perkembangan ulkus kornea dapat dideskribsikan menjadi empat stadium, yaitu

infiltrasi, ulkus aktif, regresi, dan sikatrik. Hasil akhir dari ulkus kornea tergantung

kepada virulensi agen infektif, mekanisme daya tahan tubuh, dan terapi yang diberikan.

Bergantung kepada tiga faktor tersebut, maka ulkus kornea dapat menjadi :

a. ulkus terlokalisir dan sembuh

b. penetrasi lebih dalam sampai dapat terjadi perforasi, atau

c. menyebar secara cepat pada seluruh kornea dalam bentuk ulkus kornea.

10

Patologi Ulkus Kornea yang Terlokalisir

1. Stadium infiltrasi progresif

Karakteristik yang menonjol adalah infiltrasi dari polymorphonuklear dan/atau

limfosit ke epithelium dari suplementasi sirkulasi perifer melalui stroma jika

jaringan ini juga terkena. Nekrosis pada jaringan juga dapat terjadi, tergantung

pada virulensi agen dan ketahanan daya tahan tubuh pasien.

2. Stadium ulkus aktif

Ulkus aktif adalah suatu hasil dari nekrosis dan pelepasan epithelium. Lapisan

Bowman dan stroma. Dinding dari ulkus aktif membengkak pada lamella dengan

menginhibisi cairan dan sel-sel leukosit yang ada diantara lapisan bowman dan

stroma. Zona infiltrasi memberikan jarak antara jaringan sekitar dan tepi ulkus.

Pada stadium ini, sisi dan dasar ulkus tampak infiltrasi keabu-abuan dan

pengelupasan.

Pada stadium ini, akan menimbulkan hiperemia pada pembuluh darah jaringan

circumcorneal yang menimbulkan eksudat purulen pada kornea. Muncul juga

kongesti vaskular pada iris dan badan silier dan beberapa derajat iritis yang

disebabkan oleh absorbsi toksin dari ulkus. Eksudasi menuju kamera okuli

anterior melalui pembuluh darah iris dan badan silier dapat menimbulkan

hipopion.

Ulserasi mungkin terjadi kemajuan dengan penyebaran ke lateral yang

ditunjukkan pada ulkus superfisial difus atau kemajuan itu lebih ke arah dalam

dan dapat menyebabkan pembentukan desmetocele dan dapat menyebabkan

perforasi. Bila agen infeksius sangat virulen dan/atau daya tahan tubuh

menurun maka dapat penetrasi ke tempat yang lebih dalam pada stadium ulkus

aktif.

3. Stadium regresi

Regresi dipicu oleh daya tahan tubuh natural (produksi antibodi dan immune

selular) dan terapi yang dapat respon yang baik. Garis demarkasi terbentuk

disekeliling ulkus, yang terdiri dari leukosit yang menetralisir dan phagosit yang

menghambat organisme dandebris sel nekrotik. Proses ini didukung oleh

vaskularisasi superfisial yang meningkatkan respon imun humoral dan sesuler.

11

Ulkus pada stadium ini mulai membaik dan epithelium mulai tumbuh pada

sekeliling ulkus.

4. Stadium sikatrik

Stadium ini, proses penyembuhan berlanjut dengan semakin progresifnya

epithelisasi yang membentuk lapisan terluar secara permanen. Selain

epithelium, jaringan fibrous juga mengambil bagian dengan membentuk

fibroblast pada kornea dan sebagian sel endotelial untuk membentuk pembuluh

darah baru. Stroma yang menebal dan mengisi lapisan bawah epithelium ,

mendorong epithel ke anterior.

Derajat jaringan parut (scar) pada penyembuhan bervariasi. Jika ulkus sangat

superfisial dan hanya merusak epithelium saja, maka akan sembuh tanpa ada

kekaburan pada kornea pada ulkus tersebut. Bila ulkus mencapai lapisan

Bowman dan sebagian lamella stroma, jaringan parut yang terbentuk disebut

dengan nebula. Makula dan leukoma adalah hasil dari proses penyembuhan

pada ulkus yang lebih dari 1/3 stroma kornea.

Patologi Ulkus Kornea yang Perforasi

Perforasi ulkus kornea dapat terjadi bila proses ulkus lebih dalam dan

mencapai membrana descemet. Membran ini keluar sebagai descemetocele.

Pada stadium ini, tekanan yang meningkat pada pasien secara tiba-tiba seperti

batuk, bersin, mengejan, dll akan menyebabkan perforasi, kehilangan aqueous,

tekanan intraokuler yang menurun dan dispraghma iris dan lensa yang pindah

ke anterior. Efek dari perforasi ini tergantung pada posisi dan ukuran perforasi.

Bila perforasi kecil,dapat terjadi proses penyembuhan dan pembentukan sikatrik

yang cepat. Leukoma adheren adalah tampilan yang paling sering terdapat pada

kondisi akhir.

2.5 Klasifikasi

Ulkus kornea dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasinya sebagai berikut:

1. Ulkus kornea sentral

Etiologi ulkus sentral biasanya karena bakteri (pseudomonas, pneumokok,

Moraxela liquefaciens, Sreptococcus β hemoliticus, Klebsiella pneumosi, E. Coli,

proteus), jamur (Candida albicans, Fusarium solani, Nocardia Sp., sefalosporium,

dan aspergilus), virus (herpes simpleks, herpes zoster). Mikroorganisme ini tidak

mudah masuk ke dalam kornea dengan epitel sehat. Terdapat faktor

12

predisposisi untuk terjadinya ulkus kornea seperti erosi pada kornea, keratitis

neurotrofik, pemakai kortikosteroid atau immunosupresan, pemakai obat lokal

anastetika, pemakai IUD, pasien DM, dan ketuaan.

2. Ulkus kornea perifer (marginal)

Merupakan peradangan kornea bagian perifer berbentuk khas yang biasanya

terdapat di daerah jernih antara limbus kornea dengan tempat kelainannya.

Sumbu memanjang daerah peradangan biasanya sejajar dengan limbus kornea.

Diduga karena reaksi toksik, alergi, autoimun, dan infeksi (kuman stafilokok

aureous, H.influenza dan M. lacunata).

Sedangkan klasifikasi berdasarkan etiologi sebagai berikut:

1. Infektif keratitis

a. Bakterial

b. Viral

c. Fungal

d. Klamidial

e. Protozoal

f. Spirochaetal

2. Allergic keratitis

a. Phlyctenular keratitis

b. Keratitis vernal

c. Keratitis atopik

3. Tropic corneal ulcers

a. Exposure keratitis

b. Neuroparalytic keratitis

4. Keratitis yang berhubungan dengan penyakit kulit dan mukus membran

5. Keratitis yang berhubungan dengan penyakit vaskuler kolagen sistemik

6. Keratitis traumatik

7. Keratitis idiopatik (Ulkus Mooren)

2.6 Manifestasi Klinis Ulkus Kornea

Gejala ulkus kornea yang didapat dari anamnesa pada umumnya adalah penurunan

ketajaman penglihatan, fotofobia, sensasi adanya benda asing pada mata, rasa sakit,

mata merah, mata bengkak, dan discharge. 11,12 Penurunan tajam penglihatan

13

disebabkan terganggunya fungsi pembiasan cahaya oleh kornea terutama jika lesi

terletak di tengah. Fotofobia diakibatkan kontraksi iris beradang yang sakit. Pada

sebagain besar penyakit kornea terdapat fotofobia yang berat, fotofobia ringan hanya

terdapat pada keratitis herpes karena hipestesi yang terjadi. Fotofobia merupakan salah

satu tanda diagnostik penyakit kornea. Rasa sakit dikarenakan kornea memiliki banyak

serabut nyeri. Rasa sakit ini diperhebat oleh gesekan palpebra (terutama palpebra

superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Discharge biasanya tidak disertai

kotoran mata, kecuali pada ulkus bakteri purulen 5 Perlu juga ditanyakan adanya

riwayat penggunaan lensa kontak, trauma, operasi atau luka pada mata, dan adanya

penyakit sistemik atau penyakit mata. Serta penggunaan obat-obatan topikal pada

mata, seperti kortikosteroid. Tingkat keparahan gejala tergantung pada jenis organisme

penyebab, kondisi pasien, dan durasi gejala.

Pada pemeriksaan fisik, penurunan tajam penglihatan bergantung pada lokasi

ulkus kornea.Terdapat inflamasi pada palpebra dan konjungtiva. Reaksi konjungtiva

biasanya tidak spesifik. Discharge purulent tampak pada sakus konjungtiva dan di atas

permukaan ulkus. Secara khas terdapat pericorneal vascular injection. Infiltrasi stroma

menghasilkan kekeruhan berwarna putih pada kornea. Spasme muskulus siliaris dan

inflamasi pada iris menyebabkan miosis pupil. Ulkus seringkali berbentuk bulat atau oval

dengan batas yang jelas, dasar ulkus kasar dan berwarna kelabu.

Pada ulkus aktif dengan pemeriksaan slitlamp akan tampak sejumlah sel atau

flare dan debris pada lapisan prekorneal, menghilangnya epitel kornea di daerah ulkus,

edema stoma, lipatan descemet, descemetokel dan perforasi. Juga ditemukan dilatasi

pembuluh iris yang merupakan fenomena refleks yang disebabkan iritasi pada ujung

saraf kornea. Gangguan vaskularisasi iris menimbulkan reaksi jaringan uvea berupa

hipopion, hifema, dan sinechia posterior. Dengan pemeriksaan slitlamp dapat

ditentukan derajat keparahan ulkus kornea seperti tampak pada tabel. Pembagian

derajat ini dapat digunakan sebagai acuan untuk menentukan terapi.

Tabel 2.1 Derajat ulkus kornea 11

Karakteristik Ringan Sedang Berat

Ukuran ulkus (mm)

Kedalaman ulkus (%)

< 2

< 20

2-5

20-50

> 5

> 50

14

Infiltrat

Sklera

Dense, superfisial,

terbatas pada

dasar ulkus

Tidak terlibat

Dense, meluas ke

mid stroma

Tidak terlibat

Dense, meluas lebih

dalam dari mid

stroma hingga

mencapai sklera

Mungkin terlibat

Pada tes fluoresens akan tampak defek epitel kornea yang akan memberikan

reaksi berwarna hijau. Pemeriksaan mikrobiologis sangat berguna untuk menegakkan

diagnosis kausa. Pemeriksaan mikrobiologis tersebut meliputi pewarnaan gram, kultur,

dan tes sensitivitas terhadap antibiotik.

1. Ulkus kornea bakterial

Banyak ulkus kornea bakteri mirip satu sama lain dan hanya bervariasi dalam

beratnya penyakit. Hal ini terutama berlaku untuk ulkus yang disebabkan bakteri

opportunistik (misal: Sreptococcus alfa-hemolyticus, Staphylococcus aureus,

Staphylococcus epidermidis, Nocardia, dan M. Fortuitum-chelonei).

a. Manifestasi klinis

Ulkus kornea bakterial dapat bermanifestasi sebagai:

1. Ulkus kornea purulen tanpa hipopion

2. Ulkus kornea hipopion

Secara umum didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :

Gejala :

1. Nyeri dan sensasi benda asing, terjadi efek mekanik dari kelopak mata dan efek

kimia dari toksin pada ujung saraf yang terekspos

2. Mata berair, terjadi karena reflek hiperlakrimasi

3. Fotofobia, terjadi karena stimulasi ujung-ujung saraf

4. Pandangan kabur akibat gangguan pembiasan oleh kornea

5. Mata merah, terjadi karena kongesti pembuluh darah disekitar kornea

Tanda :

1. Kelopak mata bengkak

2. Blefarospasme

3. Konjungtiva kemosis dan hiperemi serta kongesti silier

4. Diawali dengan defek epitelial berupa infiltrat putih keabu-abuan. Kemudian

membesar dan berkembang menjadi edema stroma. Gambarannya bisa

15

berbentuk oval dan ireguler, tepinya bengkak dan meninggi, dasar ditutupi

material nekrotik, edema stromal di sekitar ulkus

5. Pupil bisa mengecil karena toksin mengakibatkan iritis

6. Tekanan intraokuli kadang meningkat

Ulkus kornea hipopion dapat disebabkan oleh berbagai organisme piogenik,

tetapi yang paling berbahaya yaitu Pseudomonas pyocyanea dan pneumococcus.

Ulkus kornea hipopion yang disebabkan oleh pneumococcus disebut ulcus serpens.10

Ulkus serpenginosa akut berbentuk tukak kornea sentral yang menjalar

dengan bentuk khusus seperti binatang melata pada kornea. Ulkus serpens adalah

ulkus kornea sentral yang berjalan cepat kebanyakan disebabkan kuman

pneumokok.

Penyakit ini banyak diderita oleh petani, buruh tambang, orang-orang

jompo, atau pecandu alkohol dan obat bius. Biasanya ulkus ini terjadi didahului oleh

trauma yang merusak epitel kornea dan akibat cacat pada kornea tersebut maka

mudah terjadi invasi kuman ke dalam kornea.

Gejala :

Nyeri pada mata dan kelopak

Silau

Nrocoh

Pandangan kabur

Tanda :

Kekeruhan kornea mulai dari sentral dengan ciri khas ulkus yang berbatas tegas

pada sisi-sisi yang aktif disertai infiltrat yang berwarna kekuningan yang mudah

pecah dan menyebabkan pembentukan ulkus

Hipopion steril akibat rangsangan toksin kuman pada badan siliar.

Injeksi konjungtiva

Injeksi siliar

16

Gambar 2.3 Ulkus kornea bakterial

2. Ulkus kornea jamur ( Mycotic corneal ulcer )

Ulkus kornea fungi yang sebelumnya banyak dijumpai pada masyarakat

pertanian kini banyak juga ditemukan pada masyarakat perkotaan. Hal ini disebabkan

pemakaian kortikosteroid dalam jangka waktu lama. Sebelum pemakaian kortikosteroid,

ulkus kornea fungi hanya timbul jika stroma kornea kemasukan organisme dalam jumlah

sangat banyak. Mata yang belum terpengaruh kortikosteroid dapat mengatasi invasi

organisme dalam jumlah sedikit.

Ulkus fungi bersifat indolen dengan infiltrat kelabu, filamentous disertai

hipopion, peradangan nyata pada bola mata, ulserasi superfisial, dan lesi satelit

(umumnya infiltrat, di tempat yang jauh dari daerah ulserasi utama). Ulkus tampak

kering, putih keabu-abuan, dengan tepi meninggi. Khas pada ulkus kornea jamur adalah

adanya feathery finger-like extensions, selain itu juga nampak adanya sterile immune

ring (garis demarkasi kuning).

Pemeriksaan laboratorium pada ulkus kornea jamur meliputi pemeriksaan KOH

basah, Calcoflour white, Gram dan giemsa yang ditemukan hifa fungi serta kultur pada

Saboraud’s agar.

Gambar 2.4 Keratitis jamur

3. Ulkus kornea virus

17

Herpes Simpleks

a. Manifestasi Klinis

Gejala :

1) Awal berupa iritasi, fotofobia, dan berair mata.

2) Sedikit gangguan penglihatan jika kornea bagian pusat terkena

3) Kadang terdapat anestesi sehingga pasien tidak datang lebih awal.

Tanda :

1) Lesi paling khas adalah ulkus dendritik.

2) Ulserasi geografis.

3) Keratitis epitelial ”blotchy”, keratitis epitelial stellata, keratitis filamentosa yang

bersifat sementara dan kemudian menjadi dendritik yang khas.

4) Kekeruhan subepitelial

5) Pada stroma terjadi keratitis diskiformis.

6) Endapan presipitat di bawah lesi diskiformis atau menyebar ke seluruh endotel.

b. Laboratorium

Kerokan dari lesi epitel keratitis HSV dan cairan lesi mengandung sel-sel raksasa

multinuklear. Virus ini dapat dibiakkan pada membran korio-allantois embrio telur

ayam dan sel jaringan lain seperti sel HeLa dengan bentuk plak-plak khusus.

Gambar 2.5 Ulkus kornea pada Herpes Simplex

Virus Varicella-Zoster

a. Manifestasi Klinis

Gejala : demam, malaise, nyeri neuralgia, dan lesi di kulit

Tanda :

1) Konjungtivitis

18

2) Zooster keratitis : keratitis epitelial pungtat, mikrodendritik, numular, disciform,

ulserasi neuroparalitik.

3) Episkleritis dan skleritis

4) Iridosiklitis

5) Nekrosis retina akut

6) Nekrosis segmen anterior dan phthisis bulbi

7) Glaukoma sekunder

4. Ulkus k ornea a canthamoeba

a. Manifestasi klinis

Gejala : Rasa sakit yang lebih hebat dibanding tanda klinisnya

Tanda :

1) Mata kemerahan dan fotofobia.

2) Khas : ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan inflitrat perineural.

b. Laboratorium

1) KOH menunjukkan adanya bentukan amoeba (kista atau trofozoit).

2) Calcofluor white stain

3) Lactophenol cotton blue stained film

4) Kultur di agar nor nutrient

Gambar 2.6. Ring infiltrate in Acanthamoeba keratitis

5. Ulkus neuroparalitik

Ulkus neuroparalitik adalah ulkus yang terjadi akibat gangguan nervus

trigeminus atau ganglion Gaseri yang mempersarafi kornea terputus karena trauma,

tindakan bedah, tumor, peradangan, atau karena cara lain. Akibatnya kornea kehilangan

kepekaan (anastetik) dan refleks berkedip sehingga benda asing pada kornea bertahan

19

tanpa memberikan keluhan, serta kuman dapat berkembang biak tanpa adanya reaksi

pertahanan tubuh.

Gejala yang khas adalah tidak didapatkan rasa nyeri, tidak ada lakrimasi dan

kehilangan sensari kornea total.

Tanda yang didapatkan pada ulkus neuroparalitik adalah :

1. Kongesti siliar

2. Perubahan awal kornea berupa erosi pungtat epitel pada daerah

interpalpebral diikuti dengan ulserasi karena eksfoliasi epitel kornea.

6. Ulkus kornea phlyctenular

Penyakit hipersensitivitas ini (akibat hipersensitivitas tipe lambat terhadap

produk bakteri, misal basil tuberkel manusia) dulunya merupakan penyebab kebutaan di

Amerika Serikat. Phlycten adalah akumulasi limfosit, monosit, makrofag dan akhirnya

neutrofil. Lesi ini mula-mula muncul di limbus, namun pada serangan-serangan

berikutnya akan mengenai konjungtiva bulbi dan kornea.

Keratokonjungtivitis phlyctenular dapat berbentuk ulcerative dan diffuse

infiltratif. Ulcerative phlyctenular keratitis dapat berupa 3 bentuk: ulkus sacrofulous,

ulcus fascicular dan ulcus military. Ulcus sacrofulous tampak berupa ulcus yang dangkal.

Tidak ada jarak yang jelas antara ulkus dan limbus dan aksisnya sering perpendicular

terhadap limbus. Ulkus fasikular berupa pembuluh darah parallel yang permanent. Ulkus

military berupa ulkus kecil yang multiple. Diffuse infiltrative phlyctenular konjunctivits

berebntuk infiltrasi sentral dengan vaskularisasi dari perifer disekitar limbus.

7. Ulkus Mooren

Penyebab ulkus mooren belum diketahui, namun diduga autoimun. Ulkus Mooren

paling sering terdapat pada usia tua namun tidak berhubungan dengan penyakit

sistemik yang sering diderita orang tua.

Terdapat dua bentuk :

1. Pasien tua terutama laki-laki, 75 %, unilateral dengan rasa sakit yang tidak berat,

prognosis sedang, dan jarang perforasi

2. Pasien muda laki-laki, 75 % binokular, dengan rasa sakit dan berjalan progresif.

Prognosis buruk, 1/3 kasus terjadi perforasi kornea.

20

Gejala yang ditemukan adalah nyeri yang tidak hebat, fotofobi, lakrimasi dan defek

penglihatan.

Tanda yang ditemukan adalah :

- Merupakan ulkus superfisial yang dimulai pada tepi kornea berupa bercak

infiltrat berwarna abu-abu

- Ulcus menggaung dibagian epitel dan lamelar stroma superfisial, membentuk

tepi yang menggantung. Dasar ulkus segera mengalami vaskularisasi.

Penyebaran dapat self limiting atau progresif

- Ulkus jarang menimbulkan perforasi dan tidak melibatkan sklera.

8. Ulkus Kornea akibat Defisiensi Vitamin A

Ulkus kornea tipikal avitaminosis A terletak di pusat dan bilateral, berwarna

kelabu dan indolen, disertai kehilangan kilau kornea di daerah sekitarnya. Kornea

melunak dan nekrotik (keratomalacia), dan sering timbul perforasi. Epitel konjungtiva

berlapis keratin, yang terlihat di bintik bitot. Bintik bitot adalah daerah berbentuk baji

pada konjungtiva, biasanya pada tepi temporal, dengan limbus dan apeksnya melebar ke

arah katus lateral. Di dalam segitiga ini konjungtiva berlipat-lipat konsentris terhadap

limbus, dan materi kering bersisik dapat rontok dari daerah ini ke dalam cul-de-sac

inferior. Kerokan konjungtiva dari bintik bitot, setelah dipulas menampakkan banyak

basil xerosis saprofitik (Corynebacterium xerosis; batang-batang berlengkung pendek)

dan sel-sel epitel berkeratin.

Ulserasi kornea akibat avitaminosis A terjadi karena kekurangan vitamin A dari

makanan atau gangguan absorbsi saluran cerna dan gangguan pemanfaatan oleh tubuh.

Ulkus dapat terjadi pada bayi yang mempunyai masalah makanan; pada orang dewasa

dengan diet ketat atau tidak adekuat; atau pada orang dengan obstruksi bilier, karena

empedu dalam saluran cerna diperlukan dalam penyerapan vitamin A. Kekurangan

vitamin A menyebabkan keratinisasi umum pada epitel di seluruh tubuh. Perubahan

pada konjungtiva dan kornea bersama-sama dikenal sebagai xeropthalmia. Karena

epithel jalan nafas juga terkena, banyak pasien, bila tidak diobati, akan meninggal

karena pneumonia. Avitaminosis A juga menghambat pertumbuhan tulang. Ini terutama

penting pada bayi; misalnya jika tulang-tulang tengkorak tidak tumbuh dan otak

tumbuh terus, timbullah peningkatan tekanan intrakranial dan papiledema.

21

Defisiensi vitamin A ringan harus diterapi; pada orang dewasa dengan dosis

30.000 unit/hari selama 1 minggu. Kasus-kasus berat mula-mula memerlukan dosis yang

jauh lebih tinggi (20.000/kg/hari). Salep sulfonamida atau antibiotika dapat digunakan

secara lokal pada mata untuk mencegah infeksi bakteri sekunder. Rata-rata keperluan

harian vitamin A adalah 1500-5000 IU untuk anak-anak, menurut usia, dan 5000 IU

untuk dewasa.

9. Keratitis Pajanan/Eksposur

Keratitis ini dapat timbul akibat kornea tidak cukup basah dan ditutup oleh

palpebra, seperti pad eksoftalmus, ektropion, sindrom palpebra lunak, hilangnya

sebagian palpebra akibat trauma, dan ketidakmampuan palpebra menutup secukupnya

seperti pada Bell’s palsy. Faktor penyebabnya adalah kekeringan kornea dan pajanan

terhadap trauma minor. Kornea yang terbuka mudah mengering selama jam-jam tidur.

Jika timbul ulkus, umumnya terjadi setelah trauma minor dan terletak di sepertiga

kornea bagian bawah.

Keratitis ini bersifat steril, kecuali terjadi infeksi sekunder. Tujuan pengobatan

adalah memberi perlindungan dan membasahi seluruh permukaan kornea. Metode yang

digunakan sesuai penyebabnya, misalnya bedah plastik pada palpebra atau koreksi

eksoftalmus.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan:

Slit lamp pada ulkus di kornea

Uji fluoresensi

Digunakan untuk melihat adanya defek epitel kornea. Kertas fluoresen yang dibasahi

terlebih dahulu dengan garam fisiologik diletakkan pada sakus konjungtiva inferior.

Penderita diminta untuk menutup matanya selama 20 detik, beberapa saat

kemudian kertas ini diangkat. Dilakukan irigasi konjungtiva dengan garam fisiologik.

Dilihat permukaan kornea bila terlihat warna hijau dengan sinar biru berarti ada

kerusakan epitel kornea misalnya terdapat pada keratitis superfisial epithelial, erosi

kornea, dan tukak kornea. Defek kornea akan terlihat berwarna hijau, akibat pada

setiap defek kornea, maka bagian tersebut akan bersifat basa dan memberikan

warna hijau pada kornea. Pada keadaan ini disebut uji fluoresen positif.

22

Pengecatan menggunakan tinta Rose-Bengal, tetapi pengecatan ini sangat iritatif

pada mata. Pada descemetoceles, membrana descemet akan terlihat keluar dan

setelah pengecatan akan timbul sebagai lingkaran gelap dengan pinggir berwarna

hijau, karena membrana descemet tidak mengabsorbsi tinta.

Melakukan swab pada kornea dan melihatnya dengan mikroskop dengan

pengecatan Gram dan preparasi KOH mungkin dapat melihat adanya bakteri dan

jamur dengan jelas.

Kultur mikroba penting untuk mengisolasi organisme penyebab pada beberapa

kasus. Test lainnya yang mungkin penting adalah test Schimer untuk

keratokonjungtivitis sicca dan menganalisa fungsi nervus facialis.

Uji sensibilitas kornea

Diketahui bahwa serabut sensible kornea melalui saraf trigeminus. Bila dirangsang

akan terdapat refleks aferen pada saraf fasial dan mata akan berkedip. Penderita

yang diminta melihat jauh ke depan dirangsang dengan kapas kering dari bagian

lateral kornea. Dilihat terjadinya refleks mengedip, rasa sakit, dan mata berair. Bila

ada refleks tersebut berarti fungsi trigeminus dan fasial baik.

23

2.8 Terapi

Diagnosa tepat sangat penting untuk memberikan terapi secara optimal.

Ulkus kornea bakterial membutuhkan antibiotik yang intensif untuk mengobati

infeksi, seperti:

- Aminoglikosida, efektif terhadap pseudomonas, streptokokus, dan stafilokokus

- Basitrasin, efektif untuk kokus gram positif, niseria, hemofilus, dan basil gram

(+).

- Cefazolin, stafilokokus gram (+)

- Eritromisin, efektif untuk gram (+), niseria, spiroketa, dan hemofilus

- Gentamisin, kokus gram (+),gram (-) basil, dan pseudomonas.

- Kloramfenikol, gram (-) dan (+), klamidia, dan riketsia.

- Penisilin, efektif terhadap streptokokus, neiseria, haemophillus, klebsiella,

stafilokokus, dan actinomices (filamen gram +)

- Polimiksin, pseudomonas, bakteri gram (-) kecuali proteus dan neiseria

- Sefalosporin, stafilookus, streptokokus, dan gram (-) tertentu.

- Sulfonamida kokus dan basil gram (+) dan (-), klamidia, aktinomices, dan

nokardia

- Surbenisilin pseudomonas dan bakteri anaerob

- Tetrasiklin untuk bakteri (+) dan (-), klamidia, dan mikoplasma.

- Vancomicin kokus gram (+) dan batang gram (-)

Ulkus kornea jamur membutuhkan agen anti-fungal topikal secara intensif, seperti :

- Natamisin (pimafulin), efektif untuk kandida dan fusarium aspergilus,

penicillium, cephalosporium

- Nistatin (mycostatin) efektif untuk kandida

- Amfoterisin (fungisida) efektif untuk aspergillus, histoplasma, blastomyces, dan

coccidiodes

- Amfoterisin B, turunan streptomyces nodosus.

Ulkus kornea viral yang disebabkan herpes virus mungkin membutuhkan anti viral

topikal seperti topikal acyclovir dalam bentuk salep 3% yang diberikan 4 jam sekali,

sedikitnya lima kali sehari.

24

Secara umum ulkus kornea diobati sebagai berikut :

1. Tidak boleh dibebat, karena akan menaikkan suhu sehingga berfungsi sebagai

inkubator.

2. Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari

3. Diperhatikan kemungkinan terjadinya glaukoma sekunder.

4. Debridement sangat membantu penyembuhan.

5. Diberi antibiotika yang sesuai dengan kausa. Biasanya diberi secara lokal, kecuali

pada keadaan yang berat.

Pengobatan dihentikan bila sudah terjadi epitelialisasi dan mata terlihat tenang,

kecuali bila penyebabnya Pseudomonas yang memerlukan tambahan pengobatan

selama 1-2 minggu.

Pada ulkus kornea dilakukan pembedahan atau keratoplasti apabila:

1. Dengan pengobatan tidak sembuh

2. Terjadinya jaringan parut yang mengganggu penglihatan.

Pengobatan yang paling ideal terhadap ulkus kornea adalah pencegahan terjadinya

ulkus dengan mengobati setiap trauma kornea sesteril mungkin. Kalau terdapat

debu, maka debu tersebut dikeluarkan dengan alat-alat yang steril, kemudian beri

antibiotik lokal yang berspektrum, luas, kalau perlu juga sistemik dan mata ditutup

dengan kasa steril dan diganti setiap hari sampai sembuh. Bila telah terbentuk ulkus,

maka sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi, supaya

pengobatannya tepat guna.

Disamping itu juga diberikan Sulfas Atropin sebagai salep atau larutan sebagai

midriatika, mata ditutup serta diberikan roborantia, analgetika, sedative. Kalau tidak

sembuh dapat dilakukan:

Kauterisasi kimia dan mekanik

Parasentesa

Membuat flap konjungtiva, dll

2.9 Prognosis

Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya

mendapat pertolongan, jenis mikro organisme penyebabnya, dan ada tidaknya

25

komplikasi yang timbul. Dengan pengobatan yang adekuat, ulkus kornea akan terus

membaik dan sembuh. Oleh karena jaringan kornea bersifat avaskuler, ulkus kornea

yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama. Jika ulkus semakin meluas dan

tidak terjadi penyembuhan, perlu dipertimbang-kan diagnosis dan terapi yang lain.

Apabila ulkus kornea segera diterapi, infeksi pada kornea biasanya dapat

sembuh, mungkin bahkan tanpa terjadinya ulkus pada kornea. Bagaimanapun, infeksi

yang tidak diterapi dapat menyebabkan ulkus kornea yang dapat menimbulkan scar atau

bahkan perforasi pada kornea. Masalah lainnya dapat muncul termasuk glaucoma.

Pasien dengan penyakit sistemik dapat menghambat proses peyembuhan (seperti

diabetes mellitus atau rheumatoid arthritis) yang membutuhkan terapi agresif. Semakin

lambat terapi yang diberikan, akan semakin menambah kerusakan yang terjadi dan scar

yang lebih luas. Transplantasi kornea adalah standar terapi yang memiliki kemungkinan

keberhasilan yang besar.

2.10 Pencegahan

Pemakaian kontak lensa yang baik akan mengurangu insiden kerusakan kornea

dan ulserasi. Kuman pada mulut dan tangan dapat merusak mata, jadi pemakai lensa

kontak harus mencuci tangannya sebelum menyentuh lensa tersebut dan tidak boleh

menggunakan air ludah untuk melembabkannya. Air pipa tidak boleh digunakan untuk

mencuci kontak lensa. Kontak lensa harus dilepas bila terjadi iritasi dan tidak boleh

dipakai lagi sampai mata menjadi normal kembali. Tidak disarankan menggunakan

kontak lensa untuk berenang atau saat di pemandian air panas. Kontak lensa yang sekali

pakai lebih tidak beresiko daripada kontak lensa yang dipakai sepanjang hari (dipakai

berulang kali). Organisme yang telah dikultur dari tempat kontak lensa, jadi tempat

tersebut harus dicuci menggunakan air panas dan dikeringkan. Tempat tersebut harus

diganti setiap tiga bulan sekali. Pasien harus mematuhi jadwal dokter untuk mengganti

kontak lensa.

Perlindungan terhadap mata di tempat kerja, atau dimanapun dimana terdapat

partikel kecil beterbangan sangat penting. Pelindung ultraviolet pada kacamata atau

kaca mata hitam dapat membantu melindungi mata dari cahaya matahari. Memberikan

perhatian pada mata merah dapat mencegah kerusakan yang progresif. Untuk orang

yang tidak memiliki air mata yang adekuat, penggunaan tetes mata buatan dapat

mencegah kerusakan akibat kekeringan.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Polsdorfer, J. Ricker, MD. 2002. Corneal. http://www.healthatoz. c om/

healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp?requestURI=/healthatoz/

Atoz/ency/corneal_ulcers.jsp. diakses pada tanggal 21 Januari 2011

2. Wikipedia. 2008. Corneal Ulcer. http://en.wikipedia.org/wiki/Corneal_ulcer.

diakses pada tanggal 21 Januari 2011

3. Suhardjo, Widodo Fatah, Dewi Upik M.Tingkat Keparahan Ulkus Kornea di RS Dr.

Sardjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Bagian Ilmu Penyakit Mata FK

UGM, Yogyakarta.http://www.tempo.co.id/medika/online. diakses pada tanggal

21 Januari 2011

4. Vaughan, Daniel G; Asburg, Taylor; Riordan-Eva, Paul. 2006. Oftalmologi Umum

(General Ophtalmology). Alih bahasa: dr. Jan Tambajong dan dr. Brahm U. Pendit,

SpKK. Editor: dr. Y. Joko Suyono. Widya Madika. Jakarta.

5. USA Today.com. Corneal Ulcer. 2006. http://www.healthscout.

com/ency/68/616/main.html . diakses pada tanggal 20 Januari 2011

6. Ilyas, sidarta, dkk. 2008. Sari Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI

7. Naradzay, Jerome FX.2006. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis.

http://www.emedicine.com/ diakses pada tanggal 20 Januari 2011

8. Khurana, AK. 2007. Comprehensive Opthalmology : Disease Of The Cornea. New

Age Int : New Delhi.

9. Smolin,Gilbert dan Richard A. Thoft. 1987. The Cornea: Scientific Foundation and

Clinical Practice, 2nd Edition. Little, Brown and Company Boston/Toronto. United

States.

10. Grigsby, W. S. 2004. Corneal Ulceration and Ulcerative Keratitis. http:// www.

emedicine .com/emerg/ topic115.htm. diakses pada tanggal 20 Januari 2011

11. Aldina, Rosy. 2005. Kuliah: Penyakit Infeksi dan Imunologi pada Kornea dan Sklera.

Sub. Bagian Infeksi dan Imunologi Lab. SMF Ilmu Penyakit Mata FK UNIBRAW/RSU

Dr. Saiful Anwar. Malang

27