Crisis Crisis asmatica asmatica severasevera

definicionesdefiniciones

Asma : Asma : Enfermedad inflamatoria caracterizada Enfermedad inflamatoria caracterizada

por una obstrucción reversible de la vía por una obstrucción reversible de la vía aéreaaérea

Status asmáticoStatus asmático Episodio asmático severo y persistente , Episodio asmático severo y persistente ,

de aparición aguda, que no responde al de aparición aguda, que no responde al tratamiento broncodilatador , que tratamiento broncodilatador , que evoluciona a insuficiencia respiratoriaevoluciona a insuficiencia respiratoria

Status Asthmaticus in Children.CHEST 2001; 119:1913–1929

3 or lessD isch arg e on

ß 2 -ag on is ts an d C orticos te ro id s

4 to 9A d m it to h osp ita l

C on tin u e ß 2 -ag on is tsan d corticos te ro id s

R e-assess A s th m a score

4 to 9ß 2 -ag on is ts : 2 p u ffs every 3 0 m in u tes

fo r 1 h ou r

R e-assess A s th m a score

4 to 9ß 2 -ag on is ts : 2 p u ffs every 2 0 m in u tes

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R e-assess A s th m a score

4 to 9Trea t in th e E m erg en cy R oom fo r 1 h ou r

ß 2 -ag on is ts : 2 p u ffs every 1 0 m in u tesC orticos te ro id load in g d ose

9 or m oreA d m it an d trea t in th e IC U

C h ild wh eez in gA s th m a score assessm en t

Manejo de la Crisis de Asma

Tratamiento del asma Tratamiento del asma agudoagudo

Medidas generales Medidas generales En reposos semisentado En reposos semisentado Oxigeno : mascarilla o CBN para Oxigeno : mascarilla o CBN para

mantener sat O2 >90%mantener sat O2 >90% H2O; Necesidades basales 80-100%, H2O; Necesidades basales 80-100%,

valorar según hidrataciónvalorar según hidratación Sedacion en niños agitados; hidrato de Sedacion en niños agitados; hidrato de

cloral (25-30mg/kg), ketamina, cloral (25-30mg/kg), ketamina, difenhidraminadifenhidramina

β2-agonistas de acción rápida

Corticoides sistémicos

Anti colinérgicos

adrenalina

Metilxantinas

Sulfato de magnesio

ketamina

Terapia Farmacológica

Terapia Esteroidea.Terapia Esteroidea.

Dexametasona 0.3 – 0.6 mg/Kg dosis carga, luego 0.6 Dexametasona 0.3 – 0.6 mg/Kg dosis carga, luego 0.6 mg/Kg día cada 6 horas. Máximo 8 mg/dosis.mg/Kg día cada 6 horas. Máximo 8 mg/dosis.

Hidrocortisona 5 – 10 mg/Kg/dosis carga, luego 10 – 20 Hidrocortisona 5 – 10 mg/Kg/dosis carga, luego 10 – 20 mg/Kg/día c/6 horas, máximo 250 mg/dosis.mg/Kg/día c/6 horas, máximo 250 mg/dosis.

Metilprednisolona 1 – 2 mg/kg/dosis c/6 horas via EV, 4 Metilprednisolona 1 – 2 mg/kg/dosis c/6 horas via EV, 4 mg/kg/dosis via IM, máximo 125 mg/dosis. mg/kg/dosis via IM, máximo 125 mg/dosis.

Prednisona 1 – 2 mg/Kg día, maximo 40 mg.Prednisona 1 – 2 mg/Kg día, maximo 40 mg. Corticoide inhalado altas dosis no ha demostrado ser Corticoide inhalado altas dosis no ha demostrado ser

superior a la terapia parenteralsuperior a la terapia parenteral

Tratamiento del asma Tratamiento del asma agudoagudo

Metilxantinas:Metilxantinas: crisis severas no respuesta a B2 agonistas inhalados y crisis severas no respuesta a B2 agonistas inhalados y

corticoides sistémicos.corticoides sistémicos. Dosis 20 mg/kg/ EV repartido en 4 dosis o 5mg/kg/ dosis de Dosis 20 mg/kg/ EV repartido en 4 dosis o 5mg/kg/ dosis de

carga y luego 0.5 – 1 mg/kg/hcarga y luego 0.5 – 1 mg/kg/h GINA 2007 no recomienda su uso en exacerbaciones agudasGINA 2007 no recomienda su uso en exacerbaciones agudas

Antagonistas rec leucotrienosAntagonistas rec leucotrienos Montelukast EV. No hay suficientes estudios en niñosMontelukast EV. No hay suficientes estudios en niños

Sulfato de magnesioSulfato de magnesio Usar en asma severoUsar en asma severo 25-75mg/kg EV en 20min luego , 30mg/kg/h25-75mg/kg EV en 20min luego , 30mg/kg/h La via IV es preferible a la NBZLa via IV es preferible a la NBZ

Tratamiento del asma agudoTratamiento del asma agudo

KetaminaKetamina Dosis de carga 1-2mg/kg IVDosis de carga 1-2mg/kg IV Infusion: 0.5-2 mg/kg/hInfusion: 0.5-2 mg/kg/h

CRITERIOS DE INGRESO A UCICRITERIOS DE INGRESO A UCI

• Episodio grave que no responde al tratamiento inicial en emergencia

• Agravamiento progresivo

• Compromiso de conciencia, somnolencia u otros signos premonitorios

de paro respiratorio a pesar de oxigenoterapia

• Pa O2 < 60 mm Hg y/o Pa CO2 > 45 mm Hg con Fi O2 > 50 %

• Signos de fatiga muscular

Ventilacion mecanicaVentilacion mecanica

IndicacionesIndicaciones AbsolutasAbsolutas

Inminencia de parada respiratoria y comaInminencia de parada respiratoria y coma Realtivas:Realtivas:

Disnea severaDisnea severa Pa CO2>55, pH <7.28 , aumento PaCO2 Pa CO2>55, pH <7.28 , aumento PaCO2

>5mmHg por hora ó pO2 < 60 con FiO2 >0,6 , >5mmHg por hora ó pO2 < 60 con FiO2 >0,6 , a pesar de manejo farmacológico correcto.a pesar de manejo farmacológico correcto.

Paciente fatigado , con esfuerzo, frec Paciente fatigado , con esfuerzo, frec respiratoria y nivel de conciencia que comienza respiratoria y nivel de conciencia que comienza disminuirdisminuir

Ventilación mecánica en Ventilación mecánica en asmaasma

EstrategiaEstrategia Hipercapnia permisiva ( 70-90mmHg)Hipercapnia permisiva ( 70-90mmHg) Evitar auto PEEPEvitar auto PEEP Administrar FiO2 100% inicialmente Administrar FiO2 100% inicialmente

para luego mantener sat O2>90%para luego mantener sat O2>90% Iniciar VM en modalidaad de volumenIniciar VM en modalidaad de volumen

Ventilación mecánica en Ventilación mecánica en asmaasma

Parametros inicialesParametros iniciales VC: 8-10cc/kgVC: 8-10cc/kg FR: 12-25 /minFR: 12-25 /min I:E : 1/3 -1/6I:E : 1/3 -1/6 Presion Pico: <40cm Presion Pico: <40cm

H2OH2O P meseta: <35P meseta: <35 PEEP: 0-2PEEP: 0-2 FiO2: 1FiO2: 1

Retirada de VMRetirada de VM Disminucion de Disminucion de

broncoespasmobroncoespasmo AGA N con FiO2 de AGA N con FiO2 de

40%40% P inspiratorio <30P inspiratorio <30 Rx torax con dism. Rx torax con dism.

De atrapamiento De atrapamiento aereo y sin aereo y sin atelectasiasatelectasias

CRITERIOS DE ALTACRITERIOS DE ALTA

• Buena respuesta al tratamiento

• PEF > 70 %

• Familiares y paciente manifiestan mejoría significativa con ausencia de disnea y dificultad respiratoria

• Clínicamente la obstrucción bronquial es mínima o ausente (puntaje < 3)

• Sa O2 > 94 % respirando aire ambiental

• Familiares y/o paciente adiestrados en:

Reconocimiento temprano de crisis Uso correcto de medicación Tiempo de duración del tratamiento Medidas preventivas