Critical Appraisal
APAKAH HASIL ARTIKEL INI VALID?A. PETUNJUK PRIMER
1. Apakah penempatan pasien ke dalam kelompok terapi
dirandomisasi?
a) Intervensi yang diberikan: SSRI (escitalopram) atau
Psikoterapi (IPT)b) Jumlah total awal pasien: 456 orangc) Kriteria
yang tidak boleh dimiliki pasien: pernah mengalami episode manic
dan hypomanic, adanya diagnosis anorexia atau bulimia nervosa,
gangguan antisosial, menggunakan obat terlarang atau adiksi obat
terlarang selama 3 bulan terakhir, dalam proses perencanaan
kehamilan atau sedang hamil, adanya penyakit klinis yang
signifikan, tidak bisa mentoleransi intervensi yang akan diberikan
pada penelitian, bipolar disorders, dan penyakit depresi yang sudah
diharuskan di rawat inap.d) Studi yang dilakukan: kunjungan tiap
minggu dengan 3 titik poin dilakukan pada minggu ke 6,12, dan
20.Escitalopram dimulai dengan dosis 10 mg dan dititrasi jika
memungkinkan sampai dosis 20mg/hari. Sedangkan IPT dilakukan pada
minggu ke 6 pada pasien yang tidak menunjukan respon dan pada
minggu ke 12 pada pasien yang tidak dalam remisi. SSRI juga
ditambahkan pada waktu yang sama untuk pasien yang diberikan
perlakukan IPT namun tidak menunjukan respon atau remisi.Pasien
yang mengalami kesulitan tidur diperbolehkan mengonsumsi lorazepam
sampai dosis 4mg, hingga kesulitan tidur mereka telah
teratasi.Penilaian dilakukan dengan 2 cara yaitu self report dan
cara wawancara oleh para ahli mengenai pikiran maupun keinginan
untuk bunuh diri. Dinilai dengan menggunakan item nomer 3 pada HDRS
mengenai pikiran untuk bunuh diri dan item nomer 12 pada QIDS
mengenai pikiran untuk bunuh diri. ESI dikatakan ada jika HDRS 2
dan QIDS 2.
2. Apakah semua pasien yang dimasukan ke dalam penelitian
dipertimbangkan dan disertakan dalam pembuatan kesimpulan?a. Apakah
follow up lengkap?
Dari total 291 pasien yang diberikan perlakuan, 153 berada di
Pittsburg dan 138 berada di Pisa. Dari 291 pasien, 149 diberikan
IPT dan 142 diberikan SSRI sebagai intervensi. Pada 231 pasien
keinginan/ide untuk bunuh diri tidak ada sama sekali di baseline
sebelum treatmen. Namun pada 60 pasien, yang mana 59 memiliki skor
2 untuk HDRS maupun QIDS dan 1 pasien memiliki skor 3,
keinginan/ide bunuh diri terdeteksi jelas.Dari total 231 pasien
yang tidak memiliki keinginan/ide bunuh diri pada baseline, 32
pasien menunjukan adanya ESI pada setidaknya 1 kunjungan
posttreatmen. 10 pasien terindentifikasi melalui QIDS, 10 lainnya
terindentifiikasi melalui HDRS, dan 12 sisanya teridentifikasi
menggunakan QIDS dan HDRS. Pada 4 dari 12 kasus yang
teridentifikasi dengan QIDS dan HDRS, skor 2 dicapai pada waktu
yang bersamaan pada kedua skoring sistem tersebut. Namun pada 8
kasus sisanya, QIDS mengidentifikasi lebih cepat 1 minggu
dibandingkan dengan HDRS.Dari 32 pasien yang mengalami ESI, 22
telah diberikan intervensi dengan IPT dam 10 diberikan intervensi
dengan SSRI. Pasien yang mengalami ESI tidak berbeda dalam umur,
jenis kelamin, tingkat pendidikan, status pernikahan, lamanya
penyakit, skor HDRS saat baseline, dan jumlah episode depresi yang
pernah dialami selama hidup. dengan pasien yang tidak mengalami
ESI.Dari 32 pasien yang mengalami ESI, 18 telah diberikan
intervensi dengan IPT, 6 pasien dengan SSRI, 4 pasien dengan SSRI +
IPT, dan 4 pasien dengan IPT + SSRI. Jika ditinjau melalui waktu
terjadinya keinginan/ide bunuh diri, 13 pasien mengalami ESI dalam
waktu 4 minggu setelah treatmen dimulai, 9 orang mengalami ESI
dalam waktu 5-8 minggu, dan 10 pasien mengalaminya 8 minggu setelah
treatmen dimulai. Pada pasien yang menerima treatmen kombinasi,
hanya 3 pasien yang mengalami ESI dalam kurun waktu 1 bulan setelah
kombinasi dimulai. Pada 5 pasien lainnya, ESI dialami 25-58 hari
kemudian. Waktu dari mulainya treatmen sampai terjadinya ESI lebih
lama pada pasien yang diberikan treatmen SSRI dibandingkan dengan
pasien yang diberikan treatmen IPT.Lalu peneliti melakukan tinjauan
apakah kombinasi treatmen, lamanya dilakukan kombinasi, penggunaan
benzodiazepine dan keinginan bunuh diri di masa lampau berpengaruh
pada terjadinya ESI. Namun tetap ditemukan bahwa waktu dari
dimulainya treatmen sampai terjadinya ESI lebih lama pada pasien
yang diberikan SSRI dibandingkan dengan yang diberikan IPT.Dari 231
pasien, 25 pasien mengalami ESI hanya sementara dan hanya pada 1
kali kunjungan saja. Namun pada 7 pasien lainnya, keinginan untuk
bunuh diri tetap ada sampai lebih dari 1 minggu kemudian. Dua
pasien dari 7 tersebut akhirnya harus dikeluarkan dari studi untuk
menerima treatmen lebih lanjut di rumah sakit. Untuk mengetahui
apakah ESI merupakan tanda yang unik atau merupakan tanda
meningkatnya keparahan depresi seseorang, peneliti meninjau
perubahan pada total HDRS atau QIDS skor dari baseline sampai
terjadinya ESI. Delapanbelas pasien dari 32 pasien dengan ESI
mengalami peningkatan keparahan depresi dan 14 mengalami penurunan
keparahan depresi.
b. Apakah pasien dianalisis pada kelompok randomisasi
semula?YA.
B. PETUNJUK SEKUNDER1. Apakah pasien, klinisi, dan staf peneliti
dibutakan terhadap terapi?TIDAK. Pasien, klinisi, dan staf peneliti
mengetahui tiap terapi yang diberikan.
2. Apakah kedua kelompok sama pada awal penelitian?YA. Tidak ada
perbedaan pada kedua kelompok, pasien dipilih secara acak.
3. Selain perlakuan eksperimen, apakah kedua kelompok mendapat
perlakuan yang sama?YA.
APA HASILNYA?1. Berapa besar efek terapi?Control Event Rate
(CER)=
Experimental Event Rate (EER)=
Relative Risk Reduction (RRR)=
Absolute Risk Reduction (ARR)=0,07 0,15
Number Needed to Treat (NNT)=
2. Bagaimana estimasi presisi efek terapi? CI sebelum ditinjau
dari berbagai variable= 95% CI 1,04 4,66CI setelah ditinjau dari
berbagai variable= 95% CI 1,00 4,94Hasil dari jurnal:Pada studi RCT
ditemukan munculnya ESI pada 18,8% pasien yang diberikan treatmen
IPT dan 8,8% pasien yang diberikan treatmen SSRI. Hasil tersebut
sesuai dengan penelitian sebelumnya. Hasil dari penelitian yang
menggunakan strategi mengkombinasikan self-report (QIDS) dan HDRS
yang dinilai oleh klinisi untuk menilai ada tidaknya ESI.
Penggunaan lorazepam untuk insomnia diperbolehkan dan lebih sering
digunakan oleh pasien yang diberikan treatmen SSRI. Hal ini
memberikan kemungkinan bahwa lorazepam menurunkan tingkat kecemasan
pasien atau meregulasi pola tidur pasien pada pasien yang diberikan
treatmen SSRI. Maka hal ini memungkinkan adanya penurunan insiden
keinginan/ide bunuh diri pada pasien dengan treatmen SSRI. Namun
pada kenyataannya setelah dilakukan peninjauan ulang hasil
menunjukan bahwa meskipun penggunaan benzodiazepine telah dikontrol
sebaik mungkin, tetap IPT memiliki resiko yang lebih tinggi
terhadap kejadian ESI.Saat dilakukan peninjauan perubahan skor
total HDRS dan QIDS pada 32 pasien yang positif mengalami ESI,
ditemukan 18 kasus terdapat peningkatan keparahan global dari skor
tersebut dan 14 kasus terjadi penurunan tingkat keparahan. Maka
dapat disimpulkan bahwa, ESI bukan merupakan tanda peningkatan
keparahan depresi secara global. Namun ESI mungkin merupakan
sinyal/tanda spesifik untuk kemungkinan terjadinya tindakan bunuh
diri.Hal lain yang ditemukan oleh peneliti adalah keinginan bunuh
diri tidak selalu menetap dalam diri pasien. Hanya 4 pasien yang
mengalami keinginan untuk bunuh diri harus dirujuk ke level
perawatan yang lebih tinggi. Namun hal ini dapat disebabkan oleh
beberapa faktor, yaitu frekuensi kunjungan ke klinik, perhatian
yang spesifik kapanpun untuk memastikan pasien tidak memiliki benda
benda yang dapat ia gunakan untuk mengakhiri hidup, partisipasi
dari keluarga selama studi, dan adanya telepon darurat yang dapat
digunakan pasien yang ingin berbicara dengan klinisi penelitian.
Pasien yang mengalami peningkatan keparahan juga dapat diberikan
penanganan yang sesuai atau pun dirujuk ke level perawatan yang
lebih tinggi.Maka dari itu dapat disimpulkan bahwa, baik SSRI
maupun IPT aman digunakan untuk pasien yang mengalami depresi
unipolar. Selain itu, kekhawatiran mengenai tingkat keamanan SSRI
tidak perlu ditakutkan lagi karena ditemukan bahwa pasien yang
menggunakan SSRI memiliki resiko yang lebih rendah untuk mengalami
ESI jika dibandingkan dengan pasien yang menggunakan IPT. APAKAH
HASIL INI AKAN MEMBANTU SAYA MERAWAT PASIEN1. Apakah hasil ini
dapat diterapkan untuk pasien saya?YA. Karena pada penelitian ini
pasien juga mengalami depresi unipolar. Pasien penelitian ini juga
dalam range umur yang sama dengan pasien saya. Selain itu
penelitian ini menjawab pertanyaan keluarga pasian dengan cara
menjelaskan bahwa pada kenyataannya IPT lebih cepat menimbulkan
keinginan untuk bunuh diri dibandingkan dengan SSRI. 2. Apakah
semua luaran yang penting sudah dipertimbangkan?YA.
3. Apakah manfaat terapi tersebut melebihi harm dan
biayanya?Untuk IPT ditemukan lebih banyak harm dibandingkan dengan
manfaatnya. Sedangkan untuk SSRI ditemukan lebih banyak manfaatnya.
Dari sisi biaya belum dapat ditinjau karena dalam penelitian tidak
dijelaskan secara rinci.
1
