Criticità dei metodi di finanziamento

della sanità

Quattro problemi:

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

b)Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

c)Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

d)Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

Quattro problemi:

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

b)Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

c)Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

d)Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

Apparentemente l’approccio “metodologico” è solo la capacità del Ministro della salute di “far la voce grossa” in consiglio dei ministri e quindi è rilevante la contrattualità politica del Ministro della salute.

E’ per questa ragione che preoccupa a molti il fatto che non esista più il Ministro della salute … però il Sotto segretario è oggi persona molto vicina a chi conta … e quindi ci sono speranze che egli riesca a garantire risorse sufficienti!

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

Se usassimo invece criteri scientifici e razionali ( e non è detto che poi le realtà sarebbe migliore …) dovremmo determinare l’ammontare in modo da rendere pari le utilità marginali dei vari settori finanziati:

Se ad esempio l’ultimo euro da dare alla sanità fosse meno utile dell’ultimo euro da dare all’istruzione, allora è a questa che deve essere dato.

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

Ma chi determina l’utilità marginale?

a) Nel breve i politici ed i tecnici del MEF in funzione del riconoscimento dei valori politici da loro condivisi che connotano il concetto stesso dell’utilità (“è più importante che la gente sia in salute, o che sia istruita, o che sia difesa, o che si diverta …)

b) Nel medio periodo è la popolazione stessa che toglie il consenso ai politici se non bilanciano correttamente le utilità dei diversi settori

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

La funzione “politica” del tecnico della sanità pubblica è quello di comunicare il più possibile alla popolazione il valore dei programmi sanitari in modo che il consenso politico si formi tenendo conto di quanto essi siano attivati e sviluppati.

Qual è il livello di coscienza sui problemi della salute che c’era alla fine degli anni ’70 e che c’è invece oggi a 40 anni dalla nascita del SSN? Non si è dato forse per acquisita la protezione della salute e quindi oggi se ne sottostima la necessità? E quindi il finanziamento ?

Spesa sanitaria del S.S.N

(spesa privata esclusa)

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

Il problema “drammatico” è che i costi della sanità crescono molto più di quanto cresce il PIL e quindi non è sufficiente mantenere costante la percentuale sul PIL della spesa sanitaria pubblica!

Sarà veramente “socialmente drammatico” se non si riuscirà ad erogare le future tecnologie sanitarie a tutti coloro che ne avranno bisogno ma solo ai soggetti più facoltosi! Sarebbe un vero terremoto politico-sociale che innescherebbe delle pericolose instabilità.

Quattro problemi:

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

b)Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

c)Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

d)Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Quindi innanzitutto come ripartire le risorse economiche tra le regioni e poi al loro interno come ripartirle tra le aziende

Con una IMPORTANTE avvertenza: il deficit regionale dovuto alla spesa sanitaria è la differenza tra la stima del fabbisogno e la spesa sostenuta e quindi può dipendere da una sottostima del primo o da un gonfiamento errato della seconda.

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Finanziamento dei fattori produttivi (“a pie’ di lista”)

- Spesa storica

- Prevalenza delle patologie

- Prevalenza dei determinanti dei consumi appropriati

- Opinione politica della maggioranza

- Ripianamento ex-ante

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Finanziamento dei fattori produttivi (“a pie’ di lista”)

Criterio assolutamente inattuale ed in applicabile perché necessiterebbe di un controllo molto efficacia dell’efficienza produttiva e dell’appriopriatezza dei consumi

In assenza di questi controlli la spesa lieviterebbe esponenzialmente

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Spesa storica

Nonostante quanto si dica è quello di fatto prevalente dato che ogni Regione giudica la congruita del finanziamento rispetto a quanto ha ricevuto nel precedente esercizio.

Perpetua gli errori iniziali e non è assolutamente flessibile alle dinamiche dei bisogni.

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Prevalenza delle patologie

Di difficile misurazione, ed è molto discutibile in quanto di fatto premia le Regioni in cui vi sono più malati e potenzialmente ne disincentiva la riduzione.

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Opinione politica della maggioranza

E’ molto di moda in un periodo in cui la politica ha invaso tutte le sfere tecniche e si ritiene che essa sia la sola possibilità di definire ciò che è giusto ed adeguato.

Per evitare critiche di sfrontatezza il criterio viene applicato considerando in definitiva come riferimento le spese storiche.

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Ripianamento ex-ante

Si cerca di finanziare maggiormente le Regioni di cui si stima abbiano un disavanzo, e questo proprio per evitarlo.

Il criterio comporta una sempre maggior crescita delle inefficienze.

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Possibili criteri:

- Prevalenza dei determinanti dei consumi appropriati

E’ l’unica possibilità con credibilità scientifica. E’ stata applicata nei primi anni 2000 e poi successivamente confinata per dare più mani libere ai politici.

Necessita di buone informazioni, di ipotesi “forti” e verificate, di conoscenzwe scientifiche condivise dai decisori.

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Finanziare per settori, per aree o per entrambe?

Altre Prestazioni

8,65

Farmaceutica; 12,64098125

Oneri Finanziari

0,46

Specialistica Convenzionata

3,57Ospedaliera

Convenzionata 8,51

Personale 34,14

Beni e Servizi25,97

Medicina di base 6,06

Ripartizione spesa per funzione - Anno 2006Ripartizione spesa per funzione - Anno 2006

2001 2002 2003 2004 2005

Prevenzione 4,32% 3,87% 4,28% 3,97% 4,22%

Distrettuale 47,65% 49,54% 48,95% 49,07% 49,48%

Ospedaliera 48,03% 46,59% 46,77% 46,96% 46,30%

Valori rilevati da scheda LA - Incidenza % Valori rilevati da scheda LA - Incidenza % dall'anno 2001 all'anno 2005dall'anno 2001 all'anno 2005

Funzione di spesa 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Personale 35,38 34,96 34,46 33,82 34,22 34,14

Beni e Servizi 21,12 22,01 23,22 23,80 25,69 25,97

Medicina di base 5,94 5,83 5,91 5,75 6,13 6,06

Farmaceutica 15,38 14,97 13,80 13,87 12,82 12,64

Ospedaliera Convenzionata 10,58 10,31 10,31 10,47 8,78 8,51

Specialistica Convenzionata 3,27 3,39 3,54 3,55 3,48 3,57

Altre Prestazioni 7,98 8,28 8,51 8,49 8,56 8,65

Oneri finanziari 0,35 0,24 0,25 0,25 0,33 0,46

Totale Spesa 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00

Incidenza singole funzioni sul totale Anni Incidenza singole funzioni sul totale Anni 2001 -20062001 -2006

La voce Ospedaliera Conv. è stata influenzata da procedure di riclassificazioni. Infatti progressivamente per gli IRCCS pubblici (dal 2003) e per i Policlinici pubblici (dal 2005), l'acquisto di prestazioni non và classificata nella suddetta voce ma inclusa nella voce Personale e Beni e servizi

2001 2002 2003 2004 2005

Specialistica 11,82% 12,86% 12,90% 12,34% 13,10%

Farmaceutica 15,07% 15,78% 14,66% 15,18% 14,60%

Protesica 0,99% 1,01% 1,06% 1,08% 0,98%

Ass.di base 5,90% 5,86% 6,04% 6,01% 6,47%

Assistenza Distrettuale - distribuzione % - Assistenza Distrettuale - distribuzione % - dall'anno 2001 all'anno 2005dall'anno 2001 all'anno 2005

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Finanziare per settori, per aree o per entrambe?

I determinanti principali:

numero abitanti

età

situazione economica

0,000

0,500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

<=410

-14

20-2

4

30-3

4

40-4

4

50-5

4

60-6

4

70-7

4

80-8

4>=9

0

multiscopo

Lombardia

b) Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

Finanziare per settori, per aree o per entrambe?

I determinanti principali:

numero abitanti

età

situazione economica

Quattro problemi:

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

b)Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

c)Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

d)Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

c) Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

Possibili criteri:

- Costo di produzione

- Quota capitaria

- Tariffa per percorso assistenziale

- Tariffa per prestazione complessa

- Tariffa per prestazione semplice

- Remunerazioni aggiuntive incentivanti

c) Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

Possibili criteri:

- Costo di produzione

Equivale ad un finanziamento dei fattori produttivi (“a pie’ di lista”) ed è utilizzato praticamente per un quarto della spesa sanitaria ed in particolare per la prevenzione e per i servizi distrettuali

Soffre della mancanza di valutazione tra produzione e finanziamento.

c) Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

Possibili criteri:

- Quota capitaria

Utilizzato praticamente solo per il MMG ed il PLS.

Prescinde dalla attività e dalla domanda ed è quindi funzione solo di un potenziale bisogno. Proprio per questo dovrebbe meglio modularsi su una stima dei rischi individuali.

c) Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

Possibili criteri:

- Tariffa per percorso assistenziale Rare

- Tariffa per prestazione complessa DRG

- Tariffa per prestazione semplice Specialistica

Sono la vera “rivoluzione” introdotta da circa un decennio

Cosa sono le tariffe? Prezzi e strumenti di finanziamento? Dovrebbero sviluppare maggiormente la loro potenzialità di strumenti di programmazione

c) Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

Possibili criteri:

- Tariffa per percorso assistenziale Rare

- Tariffa per prestazione complessa DRG

- Tariffa per prestazione semplice Specialistica

Positività: Negatività:

Agganciare il finanziamento Dare importanza eccessiva alla produzione specifica. ai costi rispetto all’efficacia. Possibilità di valutazione. Rischi di selezione.

c) Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

Possibili criteri:

- Remunerazioni aggiuntive incentivanti

Quasi totalmente assenti ed invece dovrebbero svilupparsi tanto sul versante dell’efficacia, tanto sul versante dell’efficienza che su quello della soddisfazione dell’utenza.

Dovrebbero sostituire il ruolo che ha nel mercato la concorrenza.

Quattro problemi:

a)Come determinare l’ammontare complessivo delle risorse del SSN

b)Come ripartire queste risorse tra gli attori del SSN

c)Come remunerare le prestazioni prodotte all’interno del SSN

d)Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

d) Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

d) Come definire il prezzo delle prestazioni acquistate all’esterno del SSN

Sono i soli “prezzi” di mercato, ma prezzi particolari perché definiti in regime di Monopsonio (cioè molti produttori privati per un solo acquirente pubblico, il SSN)

In regime di Monopsonio non funzionano gli automatismi economici del mercato e vi è altro rischio di inquinamento nella determinazione dei prezzi che sono sempre ovviamente definiti dal solo monopsonista.

Le difficoltà a definire “il giusto prezzo”.

CONCLUSIONIQuota capitaria, finanziamento, fabbisogno, spesa, tariffa, ecc. ecc. …

… non sono meccanismi propri del mercato bensì metodi di programmazione e di regolazione di utilizzo delle risorse nell’ambito del SSN.

Prendere coscienza di questo significa utilizzarli propriamente per quello che sono dando ad essi il valore che devono avere senza cadere in un infantile economicismo totalmente fuori luogo.

Ed usarli invece per valutare l’efficacia e l’efficienza dell’uso di risorse sempre più scarse!

Spero anch’io di aver utilizzato bene la risorsa dei 15 minuti di vostra attenzione

e questo …

Spero anch’io di aver utilizzato bene la risorsa dei 15 minuti di vostra attenzione

e questo …

anche se il mio intervento non ha una corrispondente tariffa ne alcun meccanismo

di finanziamento!

Spero anch’io di aver utilizzato bene la risorsa dei 15 minuti di vostra attenzione

e questo …

anche se il mio intervento non ha una corrispondente tariffa ne alcun meccanismo

di finanziamento!

Perché oltre a quella economica in senso stretto ci sono molte altre leve che

muovono la volonta delle persone …

ad esempio la voglia del bene e del giusto

ed il bisogno di una buona politica

nonché il desiderio dell’utopia …

grazie!