dr. Aria Adhiatma

CRUSH INJURY

Outline

Laporan Kasus1

Crush Injury2

Jenis Amputasi pada Ekstremitas Superior3

Nyeri pada Pasien Amputasi4

Prostesis Ekstremitas Superior5

1. Laporan Kasus

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AJenis kelamin : laki - lakiUmur : 38 tahunPekerjaan : Petani Tanggal MRS : 18 Agustus 2015

KELUHAN UTAMA

Tangan kanan pasien terjepit mesin penggiling padi + 4 jam SMRS

Primary Survey

• Airway : Pasien sadar, bisa diajak berbicara

• Breathing : Pasien bernafas secara spontan, tidak tersengal – sengal, frekuensi nafas 16x/m

• Circulation : TD 100/80, nadi 100x/m, akral hangat kering, merah, CRT < 2” antebrachii (D) terpasang bebat

Primary Survey (lanjutan)

• Disability : Pasien alert, pupil 3mm/3mm, reflex cahaya +/+

• Exposure : tidak ada jejas di tempat lain

Tindakan Resusitasi

• Jaga airway tetap bebas + C-Spine Control • Pasang O2 masker 6 lpm• Pasang IV line + ambil sampel darah + bebat• Rehidrasi dengan Infus RL 1000 cc, • Pasang Urin Kateter• Inj. Cinam 1gr • Inj. Ketorolac 3% • Inj. ATS 1500 IU

Re-evaluasi

• Airway : Pasien sadar, bisa diajak berbicara

• Breathing : Pasien bernafas secara spontan, tidak tersengal – sengal, frekuensi nafas 16x/m

• Circulation : TD 120/80, nadi 90x/m, akral hangat kering, merah, CRT < 2” antebrachii (D) terpasang bebat

Secondary Survey

• B1 (Breath) : A : bebas B : RR 16x/mnt, simetris, suara nafas vesikuler / vesikuler, Rhonki +/+, Wheezing -/-

• B2 (Blood) : akral hangat, kering, CRT< 2”, nadi = 96

x/mnt, reguler, kuat angkat TD = 120/80 mmHg

Secondary Survey

• B3 (Brain) : GCS 4-5-6

• B4 (Bladder) : terpasang kateter

• B5 (Bowel) : abdomen supel, BU (+)

• B6 (Bone) : reg. Antebrachii (D) & Manus (D)

– Look : Bone expose 1/3 proximal os. Radius (D), deformitas manus

(D)– Feel : pulsasi a. radialis (-) – Movement : ROM terbatas karena nyeri,

pasien tidak dapat menggerakkan manus (D)

Pemeriksaan Penunjang (Lab) No Jenis

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

1

HematologiHemoglobinLeukositEritrositLaju endap darahHematokritTrombositDiff Count

10,68.0003,633029159.0000/0/0/82/11/07

 L 14-18 mg/dl3500- 10.000/ cmmL 4,5-6,5 juta/ cmmL 0- 5/ jamL 40-54%150.000- 450.0001-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7

2

Faal HatiSGOTSGPT

 6462

 Up to 37 mu/ mlUp to 40 mu/ml

3

Faal GinjalBUNSerum KreatininAsam Urat

 15,131,135,0

 10-20 mg/dL

L 0,8- 1,5 mg/ dl L 3,1- 7,9 mg/ dl

Pemeriksaan Penunjang (Lab)

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal

4

Faal HemoestasisPTTAPTT

 13,5 dtk28

  13,5 – 20,0 dtk27,0 – 40,0 dtk

5 GDA 135  63- 115 mg/ dl

Assessment

Crush Injury Manus (D) + open fracture 1/3 proximal os. radius(D)

Penatalaksanaan di ruangan

• Inf. RL 1500 cc / 24 jam • Inj. Ketorolac 3 x 3% • Inj. Ciprofloxacin 3 x 500mg

2. Crush Injury

Definisi

• Trauma yang terjadi saat bagian tubuh terkena gaya atau tekanan.

• Terjadi saat bagian tubuh terhimpit oleh dua benda berat.

Patofisiologi

Crush injury secara langsung mengakibatkan sel lisis

• Sel otot iskemia • Respirasi anaerob • Terjadi 1-4 jam

• Kematian sel• Toksin terlepas setelah

tekanan hilang

Kematian sel otot

Gangguan sel

Tekanan pada pembuluh

darah

Pelepasan toksin

Patofisiologi

• Asam amino• Kreatinin

fosfokinase • Radikal bebas • Histamin • Asam laktat • Leukotriene • Lisozim

• Myoglobin • Nitrit oksida • Fosfat • Kalium • Prostaglandin • Purin • Tromboplastin

Tanda dan Gejala

Nyeri

Parastesis

Paralisis

Swelling

Cedera Kulit

Denyut nadi dapat hilang

Myoglobinuria dan hiperkalemia

Compartment syndrome

Compartment syndrome

• Pain • Pale • Pulseless • Paresthesia • Paralyze

Penanganan crush injury

• Jaga airway tetap bebas• Oksigen tekanan tinggi• Infus NaCl 0,2%• EKG • Koreksi hiperkalemia • Mannitol (1gr/kgbb, maks. 200gr/hari) • Amputasi

3. Amputasi Ekstremitas Superior

Definisi

• Tindakan memisahkan bagian tubuh • Pilihan terakhir • Jenis amputasi :

– Amputasi terbuka – Amputasi tertutup

Indikasi amputasi (3D)

• Dead (dying) – Penyakit

pembuluh darah perifer

– Trauma – Luka bakar – Frostbite

Indikasi amputasi (3D)

• Dangerous – Tumor – Crush injury

Indikasi amputasi (3D)

• Damn Nulsance– Malformasi berat– Sepsis berulang

Mangled Extremity Severity Score (MESS)Kategori Penemuan SkorSkeletal dan soft tissue injury

Energi rendahEnergi mediumEnergi tinggiMassive crash injury

1234

Syok NormotensiHipotensi transienProlonged hipotensi

012

Iskemia (≤6jam) None 0Mild (diminished pulses without signs of ischemia)

1

Moderate (no pulse by Doppler, sluggish capillary refill, paresthesia, diminished motor activity)

2

Severe (pulseless, cool, paralyzed, numb, without capillary refill)

3

Iskemia (>6jam) NoneMildModerateSevere

0246

Usia <30 tahun≥30 - <50tahun≥50tahun

012

Interpretasi

• Minimum skor adalah 1• Maksimum skor adalah 14• Skor ≥7 berarti 100% kemungkinan

untuk amputasi• Skor < 7 memungkinkan untuk

diselamatkan

Pemilihan level amputasi

• Tingkat keparahan penyakit

• Suplai pembuluh darah pada bagian yang akan dilakukan “flap”

• Pilihan prostesis

Komplikasi amputasi

• Hematom • Infeksi • Nekrosis • Neuroma • Phantom sensations • DVT • Terminal overgrowth • Bony spurs • Kontraktur

Amputasi pada anak - anak

4. Nyeri pada pasien amputasi

Klasifikasi Nyeri

• Somatik : nyeri otot • Visceral : angina pectoris, pankreatitis akut

• Timbul karena luka pada sistem saraf sentral atau perifer • Contoh : diabetik neuropati, trigeminal neuralgia,

phantom pain

• Masalah psikologis yang memperberat keluhan • Dapat berupa malingering, meskipun jarang

Nyeri Nosiseptif

Nyeri Neuropatik

Nyeri Psikogenik

Nyeri pada pasien amputasi

• Phantom Limb Sensations • Phantom Limb Pain

Mekanisme Phantom PainPerifer

Aktivitas neuroma Spinal

sensitisasi sentralCerebral

Reorganisasi korteks

Mekanisme sentral phantom pain

Tatalaksana Nyeri Amputasi

• Terapi Farmakologis – Antidepresan : amitriptilin dan nortriptilin,

duloxetine – Sodium channel blocker : gabapentin dan

pregabalin – Antikonvulsan : carbamazepin dan

lamotrigine – Lidokain dan mexiletine – Tramadol, ketamine, memantine

Mekanisme kerja obat anti nyeri

Tatalaksana Nyeri Amputasi

• Terapi non farmakologis – Mirror box – Akupuntur dan TENS – Prostesis

5. Prostesis

Definisi

• Prostesis adalah suatu alat yang dibuat untuk menggantikan sebagian fungsi atau bentuk dari bagian tubuh

Indikasi keberhasilan

• Nyaman digunakan • Mudah dilepas dan

dipasang • Ringan • Kuat • Secara kosmetik

memuaskan

Hal yang perlu diperhatikan

• Level amputasi • Tujuan prostesis • Pekerjaan pasien • Hobi pasien • Kosmetik • Finansial

Jenis – jenis Prostesis

• Pasif • Aktif

– Body powered prosthesis – Myoelectric prosthesis

Prostesis pasif

• Prostesis paling ringan • Dipasang dan direposisi secara manual • Tidak mengembalikan fungsi tubuh

awal • Hanya digunakan untuk alasan

kosmetik • Menggunakan bahan silikon

Prostesis Aktif

• Body powered prosthesis

Body powered prosthesis

• Keuntungan – Ringan – Murah

• Kerugian – Keterbatasan fungsi – Menggunakan banyak otot untuk

menggerakkan

Prostesis Aktif

• Myoelectric prosthesis

Myoelectric prosthesis

• Keuntungan – Mendekati fungsi asli tubuh– Memerlukan sedikit tenaga – Tidak memerlukan tali pengait – Dapat digunakan dalam berbagai posisi – Secara kosmetik lebih baik

• Kerugian – Berat – Mahal – Memerlukan perawatan berkala

Future ProstheticNeuroprosthetic Sensory functions prosthetic

TERIMA KASIH