CRVENO OKO

CRVENO OKO

1

SADRŽAJ

CRVENO OKO

DEFINICIJA 2

KLASIFIKACIJA 2

DIJAGNOZA 3

FIZIKALNI PREGLED 3

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA 4

BLEFARITIS 5

HORDEOLUM 7

HALACION 8

KONJUNKTIVITISI 9

KERATOKONJUNKTIVITIS VERNALIS 13

SUBKONJUNKTIVALNE HEMORAGIJE 14

KERATITIS 15

SINDROM SUHOG OKA 16

EPISKLERITIS 16

SKLERITIS 18

UVEITISI 19

IRITIS 19

IRIDOCIKLITIS 20

PINGVEKULA 21

PTERIGIJUM 22

AKUTNI GLAUKOM 23

CELULITIS ORBITE 24

HEMIJSKE POVREDE 25

OFTALMIJA ELEKTRIKA 26

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE OFTALMOLOGU 27

DOBRO JE ZNATI 27

PRILOZI: 28 LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI CRVENOG OKA, A KOJI SU REGISTROVANI U RS 28

OFTALMOLOŠKI ATLAS 29

KLASIFIKACIJA PREPORUKA 32

LITERATURA 33

CRVENO OKO

2

CRVENO OKO

CILJ ovog vodiča je da pomogne ljekarima porodične medicine pri

pravovremenom dijagnostikovanju i liječenju crvenog oka, te da ih upozna sa

indikacijama za upućivanje oftalmologu

Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti

DEFINICIJA Crvenilo oka je najčešći oftalmološki problem u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Uzrok je u većini slučajeva bezazlen; međutim, ponekad se radi o oboljenju koje

može predstavljati opasnost i ugroziti vid i koje zahtijeva hitnu konsultaciju oftalmologa ili hospitalizaciju. Crveno oko je sindrom koji uvijek prati oboljenja prednjeg segmenta oka.

KLASIFIKACIJA

Klasifikacija se može izvršiti po anatomskoj lokalizaciji „crvenog oka“.

ANATOMSKA LOKALIZACIJA

ŠIFRA MKB10 LATINSKI NAZIV SRPSKI NAZIV

Kapci H01.0 Blepharitis Blefaritis H00.0 Hordeolum Hordeolum H00.1 Chalazion Halacion

Lakrimalni sistem H04 Dacryoadenitis Zapaljenje suzne žlijezde

Orbita H05 Cellulitis Celulitis

Konjunktive

H 10 Conjunctivitis Konjunktivitis H11.0 Pterygium Pterigium H 11.1 Pinguecula Pingvekula

H11.3 Haemorrhagia subconjunctivalis

Subkonjunktivalna hemoragija

Sklera H15.0 Scleritis Skleritis H15.1 Episcleritis Episkleritis

Kornea H16 Keratitis Keratitis H16.2 Keratoconjunctivitis Keratokonjunktivitis

Prednje uveje H20 Iridocyclitis Iridociklitis

CRVENO OKO

3

DIJAGNOZA

Prvi korak u postavljanju dijagnoze predstavlja anamneza.

Ključni elementi anamneze:

1. Simptomi i znaci: svrbež, iscjedak iz oka, iritacija, bol, fotofobija,

2. Trajanje simptoma,

3. Lokalizacija (unilateralna ili bilateralna),

4. Vrsta iscjetka: mukozni, vodenast, purulentan,

5. Izloženost infekciji,

6. Trauma,

7. Upotreba kontaktnih sočiva,

8. Upotreba kozmetičkih sredstava,

9. Znaci sistemske bolesti: uretritis, cervicitis, kožne lezije,

10. Atopijska konstitucija,

11. Slabljenje vida.

FIZIKALNI PREGLED

U sklopu fizikalnog pregleda treba procijeniti:

• Oštrinu vida, • Lokalizaciju crvenila (može nas navesti na patologiju),

• Prisustvo iscjetka (da li ga ima i vrsta), • Rožnjaču (kornealni refleks), • Abrazije, erozije, ulceracije, prikaz dendričnih lezija – ukoliko je moguć

pregled, • Dubinu i sadržaj prednje komore (prisustvo krvi i gnoja), • Pupile – zjenice, pupilarni refleks,

• Očne pokrete i očne kapke, • Prisustvo regionalne limfadenopatije.

CRVENO OKO

4

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

SIMPTOM/ZNAK UZROK

Dubok, intenzivan bol Erozije rožnjače, skleritis, iritis, akutni glaukom, sinuzitis.

Fotofobija Kornealna erozija, iritis, akutni glaukom.

Haloi Kornealni edem (akutni glaukom, dugo nošenje kontaktnih sočiva).

Svrab Alergija.

Lokalizacija na kapcima Hordeolum, halacion.

Svrbež/toplota Bolesti kapaka, konjunktive, korneje, uključujući strano tijelo, trihijazu, suvo oko.

CRVENO OKO

5

BLEFARITIS (BLEPHARITIS)

DEFINICIJA

Blefaritis je hronični, bilateralni inflamatorni proces koji zahvata ivice kapaka.

KLASIFIKACIJA

Prema lokalizaciji, blefaritis se može podijeliti na:

• Prednji (anteriorni),

• Zadnji (posteriorni). Prema etiologiji, dijeli se na:

• Seboroični – perutanje u obrvama/skalpu, • Stafilokokni (hordeolum), • Disfunkciju Meibomovih žlijezda.

Prema toku, razlikuju se akutni i hronični blefaritis

KLINIČKA SLIKA

Pacijent se žali na osjećaj peckanja, osjećaj stranog tijela i blagu fotofobiju. Pri inspekciji nalaze se kruste na kapcima.

Kod stafilokoknog blefaritisa mogu biti prisutni mali intrafolikularni apscesi,

sekundarna dermalna i epidermalna ulceracija, hiperemije, teleangiektazije i odebljanje oko baze trepavica u obliku „collarettes“ (kad se skinu ostavljaju mali krvareći ulcer).

Osnovni znaci seboroičnog blefaritisa su svjetlucavo - voskast izgled,

deskvamacija poput peruti i meke kruste koje ne ostavljaju ulkus za sobom (pacijent često ima perut i seboroični dermatitis). Sekundarne promjene

zahvataju konjunktivu i korneju.

U slučaju disfunkcije Meibomovih žlijezda obično se nakuplja pjenušavi sekret u

unutrašnjem kantusu. Sekret se lako istisne, a znaci upale su rijetko prisutni.

TRETMAN BLEFARITISA Stepen

preporuke

Pranje kapaka dva puta dnevno mješavinom dječijeg šampona i vode uklanja debris i smanjuje marginalnu

inflamaciju kod prednjeg blefaritisa.

C

CRVENO OKO

6

Aplikacija acidi borici 10-15 minuta, dva puta dnevno

omekšava i olakšava skidanje krusta. C

Kod stafilokokne infekcije tobramicin kapi utrljavati u rub

kapka tokom 7 dana. C

U blagom posteriornom blefaritisu, redovno istiskivanje sebuma uspostavlja kontrolu simptoma.

C

Ukoliko su u posteriornom blefaritisu inflamacijom zahvaćene konjunktiva i kornea, indikovan je dugoročni sistemski

antibiotski tretman koji je u nadležnosti oftalmologa.

C

Napomene:

• Oftalmolozi preporučuju aplikaciju antibiotskih kapi nakon završetka aplikacije obloga od acidi borici. Pacijentu treba savjetovati da po uklanjanju obloga opere kapke i dobro ih ispere, a zatim stavlja kapi.

• U sistemskom tretmanu posteriornog blefaritisa antibiotici izbora su:

1. tetraciklin (250 mg dva puta dnevno), 2. doksiciklin (100 mg dnevno) ili

3. eritromicin (250 mg tri puta dnevno).

CRVENO OKO

7

HORDEOLUM (HORDEOLUM)

DEFINICIJA

Hordeolum je akutno granulomatozno zapaljenje Zeisovih žlijezda.

ETIOLOGIJA

Najčešći uzročnik je Staphyilococcus aureus.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi:

• Crvenilo, • Žuljanje u predjelu zahvaćene žlijezde i suzenje,

• Bol.

Pregled oka:

• Uzdignuti fokalni čvorić na donjem ili gornjem kapku, ružičaste ili crvene

boje sa veoma bolnim otokom, • Otečena konjunktiva, • Apsces u obliku žućkaste tačkice oko korijena trepavice,

• Preaurikularna adenopatija.

TRETMAN HORDEOLUMA Stepen

preporuke

Tople komprese (konveksnog oblika) se trebaju aplikovati tokom

15 minuta, 4 puta dnevno. C

Epilacija cilije olakšava drenažu hordeoluma. C

Aplikacija antibiotske masti (hloramfenikol ili eritromicin)

smanjuje simptome u akutnom stadijumu. C

Pacijenta treba naručiti na kontrolni pregled nakon 3-4 dana.

CRVENO OKO

8

HALACION (CHALAZION)

DEFINICIJA

Halacion je hronično, sterilno, granulomatozno zapaljenje žlijezde kapaka (lezija koja se u početku može prezentovati kao hordeolum).

ETIOLOGIJA

Nastaje usljed opstrukcije kanalikula Meibomovih žlijezda sa sekundarnom infekcijom žlijezde (najčešće S.aureus) i reaktivnom hipersekrecijom lipida.

Javljanje halaciona povezano je sa hroničnim blefaritisom, rozaceom, konjunktivitisom i hordeolumom.

KLINIČKA SLIKA

Postepeno se razvija konjunktivalna iritacija, osjećaj stranog tijela, suzenje, bol i crvenilo. Na kapku se pojavljuje jasno definisani supkutani nodul. Stalno trljanje

oka može izazvati sušenje rožnjače, ponekad i mikro-erozije koje provociraju diskretnu vizuelnu distorziju. Može se javiti nekoliko puta godišnje.

TRETMAN HALACIONA Stepen

preporuke

Hirurška intervencija se sprovodi ukoliko halacion ometa vid (u

nadležnosti oftalmologa) C

Pacijenta treba naručiti na kontrolu nakon 3-4 nedjelje.

CRVENO OKO

9

KONJUNKTIVITIS (CONJUNCTIVITIS)

DEFINICIJA

Konjunktivitis je upala vežnjače (konjunktive) oka.

EPIDEMIOLOGIJA I ETIOLOGIJA

Prema toku, konjunktivitisi se dijele na

• Akutne

• Hronične

Prema etiologiji, dijele se na

• Bakterijske (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrheae i Chlamidia), • Virusne (adenovirusi, enterovirus (dovodi do hemoragijskog

konjuktivitisa), te Herpes simpleks i Varicella zoster virus), • Alergijske (atopijski, vernalni).

U pedijatrijskoj populaciji 80% konjunktivitisa su bakterijskog porijekla, 13% virusnog porijekla, dok je 2% uzrokovano alergijama.

Kod odraslih pacijenata, prevalenca bakterijskih (40%) i virusnih konjunktivitisa (36%) je približna, a alergijski konjunktivitisi se javljaju u 24% slučajeva.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi:

• Osjećaj stranog tijela, • Svrab i peckanje u oku,

• Crvenilo i fotofobija, • Pojačana sekrecija iz oka (serozna ili purulentna), • Adenopatija.

Osnovni znaci:

• Hiperemija, eksudacija, suzenje, • Pseudoptoza,

• Papilarna hipertrofija, • Hemoza, • Folikuli,

• Pseudomembrane i membrane, • Vid nije oštećen.

CRVENO OKO

10

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA KONJUNKTIVITISA

Klinički nalaz Virusni Bakterijski Hlamidijalni Alergijski

Podražaj Minimalan Minimalan Minimalan Često

Hiperemija Izražena Izražena Izražena Izražena

Suzenje Profuzno Uobičajeno Uobičajeno Uobičajeno

Eksudacija Minimalna Profuzna Profuzna Minimalna

Preaurikularna adenopatija

Česta Rijetka Samo kod akutnog

Ne postoji

Citološki nalaz Mononukleari Polimorfonukleari Polimorfonukleari Eozinofili

Bol u grlu Često Često Nikada Nikada

LABORATORIJSKE ANALIZE

Mikrobiološke analize Stepen

preporuke

Uzimanje brisa i zasijavanje kulture indikovano je kod neonatalnog konjunktivitisa, rekurentnih purulentnih konjuktivitisa i sumnje na infekciju N. gonorrhoeae ili Chlamidiu.

C

MEDIKAMENTNI TRETMAN

Tretman konjunktivitisa zavisi od etiologije.

Najveći broj slučajeva konjunktivitisa tretira porodični ljekar. Infekcija uzrokovana virusima herpes simpleks i varicella zoster zahtijeva tretman oftalmologa.

Farmakološki tretman bakterijskih i virusnih konjunktivitisa

Stepen

preporuke

Klinički znaci konjunktivitisa povlače se brže ukoliko se

pacijent tretira antibioticima, ali većina konjunktivitisa prolazi spontano.

A

Antibiotici se trebaju koristiti u lokalnom obliku. A

Prvi izbor u liječenju bakterijskog konjunktivitisa je tobramycin

rastvor ili mast. C

CRVENO OKO

11

Hlamidijalni i gonokokni konjunktivitis trebaju se liječiti

sistemskim i lokalnim antibioticima. C

Gonokokni konjunktivitis se tretira jednom dozom ceftriaksona

(intramuskularno jedan gram) i lokalno eritromicinom. C

Hlamidijalni konjunktivitis se tretira makrolidima ili tetraciklinima. C

Virusni konjunktivitisi se tretiraju vlažnim kompresama, vazokonstriktornim kapima (nafazolin) i kapanjem vještačkih

suza. C

Antibiotske masti i kapi koji se koriste u terapiji bakterijskog

konjunktivitisa:

LIJEK UPOZORENJE DOZIRANJE

erytromycin, mast alergija na 4 sata.

gentamycin (solutio i mast) alergija kapi/4-6 sati,

mast/8 sati.

tobramycin (solutio i mast) alergija kapi/4-6 sati, mast/8 sati.

ciprofloxacin alergija, mlađi<1 godine

1-2 kapi/8 sati, mast/8 sati 2 dana.

Napomene: • Gentamicin rastvor ili mast su drugi lijek izbora u tretmanu bakterijskih

konjunktivitisa.

• Hloramfenikol mast je treći izbor u liječenju.

• Ciprofloksacin treba koristiti samo u slučajevima kad primjenom antibiotika

starijih generacija ne dobijamo rezultat.

• Kod djece mlađe od dvije godine, bakterijski konjunktivitis se liječi lokalno eritromicinom. Kako eritromicin nije uvijek dostupan, u praksi se često prepisuje lokalno penicilin, što se NE preporučuje zbog moguće

senzibilizacije.

• Ukapavanje vještačkih suza može olakšati osjećaj nelagodnosti u oku

• Mast i kapi se aplikuju još 24 sata nakon povlačenja simptoma.

• Sistemski antibiotici se daju 3-4 sedmice kod hlamidijalnog konjunktivitisa.

• Pacijenta kod kojeg sumnjamo na konjunktivitis uzrokovan adenovirusom

trebamo upozoriti da je kontagiozan 7-10 dana i da vodi računa o pranju ruku i mogućnosti prenosa infekcije na druge osobe.

CRVENO OKO

12

• U virusnom konjunktivitisu, nafazolin se stavlja nekoliko puta dnevno do tri

dana, vještačke suze 4-8 puta dnevno, 1-3 sedmice, a hladan oblog nekoliko puta dnevno tokom 1-2 sedmice.

• U slučaju teškog virusnog konjunktivitisa, indikovana je upotreba sistemskih

kortikosteroida, ali u tom slučaju pacijenta upućujemo oftalmologu.

Farmakološki tretman alergijskih konjunktivitisa Stepen

preporuke

Lokalni tretman stabilizatorima mastocita smanjuje simptome kod

blagog do umjereno teškog oblika oboljenja. C

Uz stabilizatore mastocita uključuju se nesteroidni antireumatici. C

Kod akutnih egzacerbacija često je potrebno lokalno uključiti kortikosteroide. C

Uključivanje lokalnih imunosupresiva u tretman rezistentnih

alergijskih konjunktivitisa je u nadležnosti oftalmologa. C

Napomene

• Stabilizatori mastocita uzrokuju dugoročnu profilaksu, ali je potrebno određeno vrijeme da počnu djelovati. Daje se 4% rastvor kromolina 4 puta

dnevno.

• Rastvor diklofenaka se ukapava 4 puta dnevno

• Lokalni vazokonstriktori i antihistaminici imaju ograničenu efikasnost u

tretmanu konjuktivitisa i mogu dovesti do hiperemije i folikularnog konjunktivitisa.

• Ukoliko ljekar porodične medicine uključuje kortikosteroide u tretman, treba da koristi prednisolon acetat, a ne deksametazon. Prednisolon rastvor se

ukapava 4-6 puta dnevno.

• Aplikacija hladnih obloga može da smanji otok i eksudaciju.

CRVENO OKO

13

KERATOKONJUNKTIVITIS VERNALIS

(KERATOCONJUNCTIVITIS VERNALIS)

DEFINICIJA

Keratokonjunktivitis predstavlja obostrani, recidivirajući upalni proces konjunktiva i epitela rožnjače.

ETIOLOGIJA

Smatra se da je alergijske etiologije (recidivi u proljeće i jesen ), a obično se

javlja u kasnom djetinjstvu ili ranoj maladosti.

KLINIČKA SLIKA

• Jak svrbež očiju,

• Suzenje, • Crvenilo, • Fotofobija,

• Jak, žilav sekret i • Oslabljen vid.

PREGLED OKA

• Velike papile na konjunktivi ispod gornjeg kapka duž limbusa, • Tačkasti defekti epitela u gornjem dijelu rožnjače, • Sterilni dobro ograničeni ulkus u gornjoj polovini,

• Limbalne ili palpebralne uzdignute bijele tačke (Horner-Trantasove tačke) ili superficijalni punktatni keratitis

TRETMAN

Farmakološki tretman vernalnog keratokonjunktivitisa Stepen preporuke

Stabilizatori mastocita se uključuju ukoliko se nije razvio ulkus. C

Ukoliko se razvio ulkus, daje se prednisolon acetat 4-6 puta

dnevno. C

Hladne obloge stavljati nekoliko puta dnevno. C

CRVENO OKO

14

SUBKONJUNKTIVALNE HEMORAGIJE

(HAEMORRHAGIA SUBCONJUNCTIVALIS)

DEFINICIJA

Subkonjunktivalne hemoragije predstavljaju akumulaciju krvi između konjunktive i sklere.

ETIOLOGIJA

Nastaju usljed male traume, kod jakog kašlja, prilikom porođaja, pri povraćanju,

kod hipertenzije ili upotrebe antikoagulantne terapije.

KLINIČKA SLIKA

Crvenilo oka je unilateralno, lokalizovano, dobro ocrtano. Sklera je prikrivena,

dok vidljiva konjunktiva nije inflamirana i nema sekrecije. Bol nije prisutan, vid je očuvan. Resorpcija je spontana (2-3 nedjelje).

TRETMAN

Stepen

preporuke

Farmakološki tretman najčešće nije potreban. C

U slučaju peckanja i iritacije mogu se prepisati vještačke suze. C

CRVENO OKO

15

KERATITIS (KERATITIS)

DEFINICIJA

Keratitis je upala rožnjače (korneje) oka.

ETIOLOŠKA KLASIFIKACIJA KERATITISA

Bakterijski Virusni Alergijski Trofički Mikotični

Pneumokokni keratitis

Keratitis uzrokovan adenovirusom

Marginalni ulkus rožnjače

Neuroparalitički keratitis

Pseudomonas keratitis

Herpes zoster ophtalmicus keratitis

Fliktenularni keratitis

Keratitis zbog lagoftalmusa

Stafilokokni keratitis

Keratitis uzrokovan

Herpes simplex virusom

Luetički keratitis

Disciformni keratitis

KLINIČKA SLIKA

Pacijent sa keratitisom se žali na umjereni ili intenzivni bol, crvenilo oka, osjećaj stranog tijela, fotofobiju i oslabljen vid. Mogu biti prisutni konjunktivalna sekrecija i vodenasto mukoidna sekrecija.

Pri pregledu, rožnjača je nepravilnog izgleda.

Ljekar porodične medicine može izvesti fluoresceinski test, koji je u keratitisu

pozitivan. Za bakterijski keratitis je karakteristična zamućena rožnjača, sa

centralnim ulkusom i okolnim stromalnim apscesom. Dendritični kornealni ulkus karakterističan je za herpes simplex keratitis.

Precizna dijagnoza svakako zahtijeva pregled oftalmologa.

TRETMAN

Tretman keratitisa zavisi od etiologije. U nadležnosti je oftalmologa, pa pacijenta treba što hitnije uputiti specijalisti.

Davanje kortikosteroida je kontraindikovano, jer može dovesti do pogoršanja keratitisa.

CRVENO OKO

16

SINDROM SUHOG OKA

DEFINICIJA

Sindrom suhog oka predstavlja hroničnu obostranu suhoću konjunktive i kornee, uzrokovanu smanjenjem količina suza usljed njihovog nedovoljnog stvaranja ili pojačanog gubitka.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika karakteriše se peckanjem ili osjećajem prisustva stranog tijela u očima i epiforom. Simptomi se pogoršavaju u toku dana, usljed izlaganja dimu, vjetru, vrućini niskoj vlažnosti.

Često je udružen sa sistemskim bolestima ili uvođenjem određenih lijekova (antihistaminici, diuretici, oralni kontraceptivi, antihipertenzivi).

Subjektivni osjećaj nelagodnosti je veći nego što klinički pregled pokazuje.

TRETMAN

Tretman uključuje aplikaciju vještačkih suza, uz aplikaciju

lubrificirajuće masti tokom noći kod težih oblika.

Stepen

preporuke C

EPISKLERITIS (EPISCLERITIS)

DEFINICIJA

Episkleritis je upala episkleralnih krvnih sudova oka, vjerovatno auto-imunog porijekla, koja spontano iščezava.

ETIOLOGIJA

• Kolageno-vaskularna oboljenja, • Giht, • Herpes zoster infekcija,

• Sifilis, • Kronova bolest, • Hepatitis B.

CRVENO OKO

17

KLINIČKA SLIKA

Simptomi:

• Iznenadna pojava crvenila oka i lokalizovan, površinski, tup bol.

Znaci:

• Akutni crveni čvorić ispod bulbalne konjunktive, bolan pri palpaciji, • Radijalne fokalne zone dilatiranih episkleroznih krvnih sudova između

kojih se može uočiti zdrava sklera,

• Većinom intaktna rožnjača, • Normalna oštrina vida.

Tačna dijagnoza episkleritisa zahtijeva sistemsku obradu!

Ljekar porodične medicine u ambulanti može da uradi fenilefrinski test.

Test se izvodi ukapavanjem 2,5% fenilefrina. Test je pozitivan ukoliko episkleralni čvorić blijedi.

TRETMAN

Stepen

preporuke

Vještačke suze mogu biti efikasne u tretmanu umjerenih do blagih simptoma.

C

Kod nodularnih episkleritisa uključuju se lokalno kortikosteroidi*. C

Ukoliko se lokalnim kortikosteroidima nije postigao terapijski

odgovor uključuju se sistemski nesteroidni antireumatici**. C

*1-2 kapi 1% prednisolon acetata ukapavati 2-4 puta dnevno prvih 24-48 sati, a

zatim doziranje smanjiti (ukupno trajanje terapije do 7 dana).

**ibuprofen u dozi od 200-600 mg 3 puta dnevno.

CRVENO OKO

18

SKLERITIS (SCLERITIS)

DEFINICIJA

Skleritis je destruktivno inflamatorno oboljenje koje zahvata episkleru i skleru .

ETIOLOGIJA

50% pacijenata sa skleritisom ima pridruženu sistemsku bolest (reumatoidni artritis (RA), ankilozirajući spondilitis, sistemski lupus eritematozus (SLE),

poliarteritis nodosa, sifilis, giht). Češće se javlja kod žena i to između 40 i 60 godina.

KLASIFIKACIJA

• Prednji (difuzni, nodularni, nekrotizirajući sa i bez inflamacije), • Zadnji.

KLINIČKA SLIKA

Simptomi:

• Postepeni napad bola, koji se povećava pokretanjem očne jabučice, a može se širiti prema čelu, obrvama ili vilici,

• Lokalizovano ili difuzno crvenilo, • Fotofobija i epifora, • Oslabljen vid.

Znaci:

• Mek bulbus pri palpaciji, • Sektoralni ili difuzni skleralni eritem,

• Nježna modrikasta obojenost, • Edem, moguć nodul ili nekroza, • Moguća kornealna i intraokularna inflamacija.

Ljekar porodične medicine u ambulanti može uraditi fenilefrinski test. Test se

izvodi ukapavanjem 2,5% fenilefrina (skleralne i episkleralne vene ne blijede).

TRETMAN

Tretman skleritisa u nadležnosti je oftalmologa. Pošto skleritis može da ošteti vid, pacijenta treba što ranije uputiti specijalisti.

CRVENO OKO

19

UVEITISI

DEFINICIJA

Uveitisi predstavljaju skup oboljenja koja se karakterišu inflamacijom uvealnog trakta.

ETIOLOGIJA

Uzroci uveitisa mogu biti infekcije, traume i autoimuna oboljenja.

KLASIFIKACIJA

Prema lokalizaciji, uveitisi se djele na:

• Prednje uveitise (iritis i iridociklitis),

• Intermedijalne uveitise (zapaljenje zadnjeg dijela cilijarnog tijela i

susjednog dijela horioretine), • Zadnje uveitise (horioiditis, horioretinitis).

Prema etiologiji, dijele se na:

• Nepurulentne (većinom se radi o dugotrajnom zapaljenskom procesu -

u početku povišen je intraokularni pritisak, kasnije, zbog ožiljnih

promjena nastaje hipotonija, te zbog smanjenog stvaranja tečnosti može nastati i atrofija oka),

• Purulentne (endogeni i egzogeni). Egzogeni može nastati obično poslije

perforativne povrede ili poslije širenja gnojnog zapaljenja kornee na unutrašnje dijelove oka. Endogeni put nastanka je kada bakterije iz nekog udaljenog infektivnog žarišta dođu u oko (pneumokokna

pneumonija, septični abortus ili endometritis).

1. IRITIS (IRITIS)

DEFINICIJA

Iritis je oblik prednjeg uveitisa i predstavlja inflamatorno oboljenje irisa (dužice) oka.

ETIOLOGIJA

Iritis je često idiopatski. Rekurentna stanja mogu biti povezana sa autoimunim oboljenjima (ankilozirajući spondilitis, reumatoidni artritis, inflamatorne bolesti crijeva, Reiterov sindrom) ili infekcijama (herpes simpleks). Traume oka i

kontaktna sočiva mogu doprinijeti razvoju iritisa.

CRVENO OKO

20

SIMPTOMI

• Jaki bolovi, • Fotofobija i epifora, • Bolna akomodacija,

• Limbalno crvenilo, • Blago zamagljenje vida, • Suženje zjenice.

TRETMAN

Tretman iritisa je urgentno stanje i zahtijeva upućivanje oftalmologu.

Prva pomoć u ambulanti porodične medicine zasniva se na ubrizgavanju

midrijatika (1 kap tropikamida).

2. IRIDOCIKLITIS (IRIDOCYCLITIS)

DEFINICIJA

Iridociklitis predstavlja inflamaciju irisa (dužice) i cilijarnog tijela.

KLINIČKA SLIKA

• Intenzivan bol, • Fotofobija, • Poremećen vid oboljelog oka,

• Hiperemija, najizraženija u zoni blizu limbusa, • Suzenje je rijetko, • Zjenica je proširena, nepravilnog izgleda, slabije reaguje na svjetlost.

TRETMAN

Tretman iridociklitisa je urgentno stanje i zahtijeva upućivanje oftalmologu.

CRVENO OKO

21

PIGVEKULA (PINGUECULA)

DEFINICIJA

Pingvekula je žutobijelo, glatko, maleno izdignuće konjunktive, obično u interpalpebralnom otvoru uz limbus, ali ne prelazi na rožnjaču.

ETIOLOGIJA

U suštini, to je degenerativna promjena, najčešće nastaje kod osoba starijih od

35 godine, sa anamnezom hroničnog izlaganja suncu.

SIMPTOMI

• Podražaj u oku,

• Crvenilo, • Često asimptomatski.

TRETMAN

Tretman najčešće nije potreban.

Ukoliko nastane inflamacija pingvekule, uključuju se vještačke suze.

Stepen preporuke

C

Pacijentima treba savjetovati da štite oči pri izlasku na sunce.

PRAĆENJE

Kontrolne preglede treba sprovoditi svaka 2 mjeseca tokom 6 mjeseci.

CRVENO OKO

22

PTERIGIJUM (PTERYGIUM)

DEFINICIJA

Pterygium je benigna, degenerativna konjuktivalna lezija oka, koja se ispoljava kao trouglasta, fibrovaskularna duplikatura konjunktive u interpalpebralnom otvoru i prelazi na rožnjaču.

ETIOLOGIJA

Najčešće se javlja kod osoba izloženih djelovanju sunčevih zraka, sa alergijama i zapaljenskim oboljenjima.

SIMPTOMI I ZNACI

• Podražaj u oku, • Crvenilo, • Promjena trokutastog oblika, priljubljena za rožnjaču, obično nazalne

lokalizacije. Vrh promjene je na kornei i širi se prema perilimbalnom području.

TRETMAN

Farmakološki tretman pterigijuma Stepen preporuke

Često nije potreban, a kod znakova progresije kratkotrajno se uključuje 0,125 % prednisolon acetat 3 puta dnevno. B

Ukoliko nastane inflamacija pterigijuma, uključuju se vještačke

suze. C

INDIKACIJE ZA OPERATIVNI TRETMAN PTERIGIJUMA

Progresija pterigijuma do pupilarnog ruba, kada nastaju smetnje vida.

PRAĆENJE

Pacijenta je potrebno naručivati na kontrolu svaka 2 mjeseca, dok se ne postavi indikacija za operativni tretman.

CRVENO OKO

23

AKUTNI GLAUKOM (GLAUCOMA ACUTUM)

DEFINICIJA

Glaukom predstavlja skup oboljenja oka kod kojih dolazi do oštećenja optičkog nerva i gubitka ganglijskih ćelija retine.

ETIOLOGIJA

Akutni glaukom nastaje zbog nemogućnosti proticanja tečnosti kroz Šlemov

kanal, što dovodi do povećanog intraokularnog pritiska. Faktori rizika za nastanak akutnog glaukoma su pozitivna porodična anamneza, ženski pol, papilarna dilatacija upotrebom kapi sa antiholinergičkim i simpatomimetičkim

djelovanjem.

SIMPTOMI I ZNACI

• Težak bol u oku i predjelu lica ili glave,

• Bol može biti praćen mučninom i povraćanjem, • Crvenilo bulbarne vežnjače tipa staze, bez slobodnog perilimbalnog

prstena,

• Zjenica je umjereno proširena i nereaktivna, • Edem rožnjače izaziva zamagljenje rubova irisa, • Oštrina vida se progresivno umanjuje, a može se pojaviti i fotofobija,

• Tonus oka je jasno povećan pri palpaciji očnih jabučica, • Pacijent često ima poremećaj opšteg stanja.

TRETMAN

Atrofija optičkog nerva kao i nepovratni gubitak vida mogu se pojaviti ukoliko se hitno ne počne sa oftalmološkim liječenjem.

Napomena:

Ljekar porodične medicine treba pružiti prvu pomoć pacijentu:

1. Prepoznati stanje,

2. ODMAH ordinirati 500 mg acetazolamida per os,

3. HITNO uputi najbližoj oftalmološkoj ambulanti.

CRVENO OKO

24

CELULITIS ORBITE (CELLULITIS ORBITAE)

DEFINICIJA

Akutni serozni infektivni proces stražnjeg dijela orbitalnog septuma koji zahvata orbitalni sadržaj.

ETIOLOGIJA

• Propagacija upale kod sinusitisa,

• Trauma orbite, • Inflamacija nakon operativnog tretmana orbite, • Hematogeno širenje infekcije,

• Furunkul, karbunkul, čupanje obrva, • Najčešći uzročnici su Stafilokok, H. influence, Gram negativne bakterije.

SIMPTOMI I ZNACI

• Crvenilo i otok kapaka, • Smanjen motilitet i bol pri pokretu oka, • Povišena temperatura,

• Glavobolja, • Dvoslike, • Hemoza konjunktive i egzoftalmus.

TRETMAN

Celulitis je urgentno stanje i zahtijeva upućivanje oftalmologu. Liječenje se sprovodi intravenoznim davanjem antibiotika kako bi se spriječilo oštećenje

optičkog nerva i diseminacija infekcije u kavernozni sinus i meninge.

CRVENO OKO

25

HEMIJSKE POVREDE

DEFINICIJA

Hemijske povrede su zapravo opekotine oka uzrokovane bazama, kiselinama, rastvaračima, deterdžentima i iritirajućim sredstvima.

Kiseline dovode do denaturacije i koagulacije proteina.

Baze brzo probiju okularno tkivo i izazivaju brzu i burnu intraokularnu reakciju.

SIMPTOMI I ZNACI

Kod blagih do umjerenih opekotina javljaju se:

• Razbacani defekti epitela do odlubljivanja čitavog epitela,

• Blagi eritem kapka, • Opekotine drugog stepena kože oko očiju, • Lokalizovana područja konjuktivalne hemoze i

• Krvarenja.

Kod teških opekotina javljaju se:

• Hemoza, perilimbalna ishemija,

• Edem i zamućenje rožnjače, • Opekotine kože drugog i trećeg stepena.

TRETMAN

Opekotine oka su urgentno stanje i zahtijevaju hitan tretman od strane oftalmologa.

PRVA POMOĆ

Oko treba što prije isprati fiziološkim rastvorom ili Ringerovim rastvorom. Ukoliko rastvori nisu dostupni ispirati vodom.

Na kapke treba staviti blefarostat i ukapati nekoliko kapi lokalnog anestetika.

Donji kapak obavezno povući na dole i evertirati gornji; ne zaboraviti isprati fornikse.

Oko se ispira najmanje pola sata (kap po kap). Pet minuta nakon prekida

ispiranja lakmus papirom odrediti pH vrijednost unutar konjuktivalne vreće; nastaviti irigaciju sve dok se ne postigne neutralna vrijednost (pH 7).

Nakon ispiranja, obavezno ukapati midrijatik (tropikamid), staviti kompresivni

zavoj i poslati oftalmologu.

CRVENO OKO

26

KOMPLIKACIJE

• Kornealno zamućenje, • Ožiljci, • Jako suho oko,

• Katarakta, • Glaukom i • Sljepilo.

OFTALMIJA ELEKTRIKA (OPHTALMIA ELECTRICA)

DEFINICIJA

Oftalmija elektrika predstavlja povredu oka koja se najčešće javlja kod varilaca.

KLINIČKA SLIKA

• Podražaj oka,

• Osjećaj žuljanja, grebanja ili peckanja, • Blefarospazam, • Fotofobija,

• Epifora.

TRETMAN

• Pacijentu jednokratno ukapati anestetik,

• Savjetovati stavljanje hladnih obloga i nošenje tamnih naočara, • Preporučuje se boravak u zatamnjenoj prostoriji tokom 24 sata.

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE OFTALMOLOGU

• Hiruški tretman halaciona,

• Konjuktivitisi izazvani herpes simplex i herpes zoster virusom,

• Keratitis,

• Skleritis,

• Uveitisi,

• Iridocyclitis,

• Glaukom,

• Celulitis orbite,

• Hemijske povrede,

• Pacijenti sa indikacijama za primjenu kortikosteroida jakog dejstva.

CRVENO OKO

27

DOBRO JE ZNATI

U slučaju povrede, jakog bola u oku, fotofobije, smetnje vida, infiltrata rožnjače ili

hipopiona, hronične bolesti, recidiva ili otpora tretmanu, uvijek je neophodna hitna oftalmološka konsultacija.

Ordiniranje kortikosteroida u domenu je specijaliste-oftalmologa.

Virusni konjunktivitis (kao i hlamidijalni) veoma je zarazan: ljekar mora obratiti pažnju da ga ne prenese drugim pacijentima, a ni samom sebi.

Kod pojačanog suzenja oka novorođenog djeteta i djece do jedne godine, misliti

na stenozu i/ili obliteraciju lakrimo-nazalnog kanala. Takvo stanje uputiti oftalmologu.

Osobama koje duže vrijeme provode za računarom, pri pojavi osjećaja peckanja,

crvenila i zamora, savjetuje se upotreba vještačkih suza.

OFTALMOLOŠKA OPREMA POTREBNA U AMBULANTI PORODIČNE

MEDICINE:

• Baterijska lampa - za pregled prednjeg segmenta oka,

• Oftalmoskop

• Jegerove tablice - za vid na daljinu i blizinu,

• Fluoresceinski štapići

• Lijekovi - antibiotske kapi i mast, midrijatik, lokalni anestetik, fenilefrin∗

2,5%, acetazolamid tablete.

∗∗∗∗nije registrovan u Republici Srpskoj

CRVENO OKO

28

PRILOZI

LISTA LIJEKOVA KOJI SE MOGU KORISTITI U TERAPIJI CRVENOG

OKA, A KOJI SU REGISTROVANI U REPUBLICI SRPSKOJ1:

hloramfenikol

gentamicin

neomicin, bacitracin

ciprofloksacin

prednizolon

diklofenak

nafazolin

hipromeloza

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa

osnovama farmakoterapije“

CRVENO OKO

29

OFTALMOLOŠKI ATLAS

Herpetični keratitis Bakterijski keratitis sa hipopionom

Bakterijski ulkus rožnjače Strano tijelo rožnjače

Herpes kapaka Skvamozni blefaritis

Alergijski blefaritis Stafilokokni blefaritis

CRVENO OKO

30

Neonatalni konjunktivitis Akutni bakterijski konjunktivitis

Skleritis Episkleritis

Iridociklitis / prednji uveitis Erozija rožnjače

Alergijski konjunktivitis Akutni napad glaukoma

CRVENO OKO

31

Akutni napad glaukoma Supkonjunktivalno strano tijelo

Pterigijum Pingvenkula

Halacion Hordeolum

CRVENO OKO

32

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali

relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sledećim kriterijumima:

Stepen dokaza:

Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna). IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija. IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija. IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:

Nivo preporuke

Na osnovu stepena dokaza

Obrazloženje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontrolisanu studiju kao dio literature koja

obrađuje određeno područje.

B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i randomiziranu studiju iz određenog područja.

C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

CRVENO OKO

33

LITERATURA

1. Armstrong P.A. An eye for trouble : orbital cellulitis. Emerg Med J 2006; 23 (12):e66.

2. Berdy GJ, Abelson MB, Smith LM, George MA. Preservative-free artificial tear preparations. Assessment of corneal epithelial toxic effects.

Arch Ophthalmol 1992;110:528–532.

3. Gandhewar R.R., et al. Acute glaucoma presentation in the elderly. Emerg Med J 2005; 22 (4):306-7.

4. Bielory L. Allergic diseases of the eye. Med Clin North Am 2006; 90(1):129-48.

5. Jain R, Danziqer LH. The macrolide antibiotics: a pharmacokinetic and pharmacodynamic overview. Curr Pharm Des 2004;10:3045–3053.

6. Kardas P, Devine S, Golembesky A, Roberts C. A systematic review and meta-analysis of misuse of antibiotic therapies in the community. Int J Antimicrob Agents 2005;26:106 –113.

7. Kozomara R., i sar. Klinička oftalmologija. Banja Luka: Glas Srpski, 2000.

8. Miller K.E. Diagnosis and treatment of Chlamydia trachomatis infection. Am Fam Physician 2006; 73(8):1411-6.

9. Leibowitz H.M. The red eye. N Engl J Med 2000; 343:345-51

10. Prabriputaloong T., et al.Atopic disease and herpes simplex eye disease : a population- based case-control study. Am J Ophtalmol 2006; 142(5):745-9

11. Sheikh A., et al. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane Database Syst Rev 2006; 19(2):CD001211.

12. Sommer-Buhler J., Baglivo E., Stalder H. L’Oeil rouge. Streategies ambulatoires de la policlinique de medecine, 2002

13. Stoisavljević-Šatara S. urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije 2008.Banja Luka: Agencija za lijekove Republike Srpske, 2008

CRVENO OKO

34

KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u

„Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.

Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća "Bonex inženjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni

zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:

dr Biljana Janjić, specijalista porodične medicine, Institut za zaštitu zdravlja

Republike Srpske, Regionalni zavod Doboj,

prof. dr Risto Kozomara, specijalista oftalmolog, Katedra za oftalmologiju

Fakulteta zdravstvenih nauka u Banjaluci, Dekan Fakulteta zdravstvenih nauka

na Panevropskom univerzitetu „Apeiron“, Banjaluka,

doc. dr Maja Račić, specijalista porodične medicine, Katedra porodične

medicine, Medicinski fakultet Foča,

prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef

Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, Bonex inženjering, Beograd.

2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu

imali uticaja na konačne preporuke. 3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u „Smjernicama za

razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa. 4 Imena autora su navedena po abecednom redu.