PROF.DR. .CÜNEYT EVRÜKEİÇUKUROVA ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES KADINİ İ İ İ

HASTALIKLARI VE DO UM ANABL M DALIĞ İ İGAZİANTEP,22/11/2009

SINIFLAMA KRONK HPERTANSYONİ İ İ

PREEKLAMPS-EKLAMPSİ İ

KRONK HPERTANSYON ZEMNNDE GEL EN İ İ İ İ İ İŞPREEKLAMPS (SÜPEREMPOZE PREEKLAMPS)İ İ

GESTASYONEL HPERTANSYON İ İ

Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Jul 2000;183(1):S1-S22

The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)PR MER TANI İ1 Önceden var olan hipertansiyon ko-morbid koullarla,ş ψ preeklampsi ile dirençli hipertansiyon,veya → (20.gebelik haftasından sonra) yeni veya a ırlaan proteinüri,veyağ ş bir/birden çok olumsuz koul(lar)∆ş

2 Gestasyonel hipertansiyon ko-morbid koullarla,ş ψ preeklampsi ile yeni proteinüri,veya→ (20.gebelik haftasından sonra) bir/birden çok olumsuz koul(lar)∆ ş

Ψ tip ı-ıı DM,renal hastalık,gebelik dıında anti-hipertansif terapi endikasyonuş∆ maternal semptomlar(baa rısı,görme bulanıklıı,persiste sa üst kadran a rısı,bulantı-kusma,gö üs ş ğ ğ ğ ğ ğ

a rısı,dispne)ğ end-organ disfonksiyonunun maternal bulguları (pulmoner ödem,eklampsi,a ır hipertansiyon,plasenta ğ

dekolmanı üphesi)ş anormal maternal laboratuar bulguları (AST,ALT,LDH ARTI I,PLT< 100bin,albumin < 20 g/L )Ş fetal morbidite(IUGR,oligohidroamnios,dopplerde end-diastolik akım kaybı)

Magee LA, Helewa M, Moutquin J-M et al. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada [serial online]. March 2008;30:S1-S48. 

HİPERTANSİYONstirahat sonrası yapılan iki farklı ölçümde ;İ Kan basıncının 140 /90 mmHg ve daha üzeri de erlerde ğ

bulunması veya, Bazal kan basıncı de erlerine göre sistolik basıncın 30 ğ

mmHg, diastolik basıncın 15 mmHg den fazla artmasıdır.

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instutes of Health Washington,DC 2000

KRONİK HİPERTANSİYON Gebelikten önce hipertansiyon veya Hipertansiyonun 20 haftalık gebelikten önce ortaya

çıkması veya Hipertansiyonun do um sonrası 12 haftadan daha uzun ğ

süre devam etmesi

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instutes of Health Washington,DC 2000

KRONİK HİPERTANSİYON ÜZERİNE EKLENMİŞ PREEKLAMPSİ

Kronik hipertansiyonu olan kadında 20. gebelik haftasından sonra yeni ba layan proteinüri olmasıdır.ş

Yeni balayan proteinüriş Proteinüride ani artış 20.gebelik haftasından önce balamı hipertansiyon ve ş ş

proteinüri Kan basıncında ani bir yükselme (sistolik AKB ≥ 180 mmHg veya diastolik AKB ≥ 110 mmHg) Trombositopeni Aminotransferazlarda yükselme Working Group on High Blood

Pressure in Pregnancy. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instutes of Health Washington,DC 2000

GESTASYONEL HİPERTANSİYON Daha önce normal kan basıncı de erleri olanğ kadında 20.gebelik haftasından sonra; Sistolik kan basıncı ≥ 140 mmHg veya Diastolik kan basıncı ≥ 90 mmHg ve Proteinüri olmayacak Do umdan 12 hafta sonra normal kan basıncığ de erleri olacakğ .

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instutes of Health Washington,DC 2000

140 Sistolik kan basıncı ≥ mmHg 140 Sistolik kan basıncı ≥ mmHgveyaveya

90 Diyastolik kan basıncı ≥ 90 Diyastolik kan basıncı ≥mmHgmmHg

( 0.3 /24 )Proteinuri ≥ gr st ( 0.3 /24 )Proteinuri ≥ gr st+

MKROİMKROİANJOPAİANJOPAİ TTİİ

;Önceden kan basıncı normal olan kadında 20. gebelik haftasından sonra ortaya çıkan hipertansiyon ve

;proteinüri PREEKLAMPSİ

Yetersiz Trofoblast nvazyonu, Plasentasyon Defektiİ

Genetik faktörler mmünolojik faktörlerİ Çevresel faktörler

Plasental skemi – Hipoksi İ

Plasental Biyolojik Moleküllerin Anormal Aktivasyonu-EGF-TGFα/β-IGF-II-VEGF-PAI-1-LIF

-CSF-1-HIF-1α/β-VHL-P53-P21-Bcl-2

-Endotelin (ET)- 1α β1 integrin-Fibronektin-MMP-9-A/MMP-2, B/MMP-2-hCG

-TNF-α-IL-1α/β-IL-6-IL-10-IFN-PG

Dolaımdaki Biyolojik Moleküllerin Artıış ş

Sistemik Endotelial Disfonksiyon

Vazodilatatör/Vazokonstriktör Mediatör Dengesinde Bozulma

Preeklampsi Klinik Belirtileri

FİZYOPATOLOJİ

TromboksanProstasiklin

Vazokonstruksiyon Platelet agregasyonu

Azalmış uteroplasental kan akımı

Preeklampside sitotrofoblastlar spiral arterlerin desidual kısmını invaze ederken myometrial kısıma penetre olamazlar ve damar yüksek dirençli kalır ve hipoperfüzyon geli ir ş

NORMOTENSFİNORMOTENSFİ

PREEKLAMPTİPREEKLAMPTİKK

İMMUNOLOJİK FAKTÖRLER

Nulliparite, Primigravidlerde %12 Aynı eten multigravidlerde %5ş Farklı eten multigravidlerde %24 ş Robillard PY, Lancet 1994

Ço ul gebelik, Mol hidatiform, Hidropik plasenta durumlarında ğantijenik yük fazla olmasına ba lı risk artar,ğ

Paternal sperm ile kısa süreli kar ılamalarda (Bariyer ş şkontraseptifler, yeni partner) risk artar,

TESE ile ICSI yapılanlarda, standart IVF veya masturbasyon ile ICSI yapılan vakalara göre X 3 kat risk artıı,ş

Wang JX, Lancet 2002 Gebelik öncesindeki korunmasız ili ki süresi uzadıkça ş

preeklampsi riski azalırEinarsson JI, Am J Obstet Gynecol 2003

GENETİK YATKINLIK

Kız karde, kız çocuk ve kız torunlarda preeklampsi şve eklampsi yüksek oranda kalıtsal,

Chesley ve Cooper 1986 Aile öyküsü olan primigravid X 2-5 kat artı,ş

Caar DB, Am J Obstet Gynecol 2005

Tek yumurta ikizlerinde %60 oranında risk,Nilsson ve ark., 2004

Eski einde preeklampsi geli en erke in yeni einde ş ş ğ şpreeklampsi geli me riski yüksek,ş

Lie RT, BMJ 1998

MORTALİTE/MORBİDİTE

Hipertansiyon, tüm gebeliklerin %12-22 inde görülür. Preeklampsi, dünyadaki tüm gebeliklerin %3-14

‘ünde, ABD de %5-8 inde görülmektedir. (̂ )

1991- 1999 arasında,ABD’deki maternal ölümlerin %15.7’sinden sorumludur (*)

(̂ ) Cunningham,FG,Lindheimer,MD.Hypertension in pregnancy.N Engl J Med 1992;326:927 (*) Chang J, Elam-Evans LD, Berg CJ, Herndon J, Flowers L, Seed KA, et al. Pregnancy-related mortality surveillance--United States,

1991--1999. MMWR Surveill Summ. Feb 21 2003;52(2):1-8

PREEKLAMPSİ lk gebeli inde normal kan basıcı olan kadının ikinci İ ğ

gebeli inde preeklampsi riski % 1 den azdır.ğ lk gebeli inde komplike olmayan preeklampsi geçiren İ ğ

gebenin, ikinci gebeli inde preeklampsi riski% 5-7 (hiçğ do um yapmamıta %2)ğ ş

lk gebeli inde ciddi preeklampsi geçiren kadının ikinci İ ğgebeli inde preeklampsi riski %60-80 dir.ğ

Lain, KY,Roberts JM. Contemporary Concepts of the pathogenesis andmanagement of preeclampsia. JAMA 2002;287:3183

MATERNAL KOMPLİKASYONLAR

EKLAMPT K NÖBETLERİ NTRASEREBRAL HEMORAJİ İ AKUT RENAL YETMEZL Kİ PULMONER ÖDEM A IR PROTE NÜR (Günlük 4-5 gr)Ğ İ İ HEPAT K ÖDEM (KC disfonksiyonu +/-)İ DIC ve/veya TÜKET M KOAGÜLOPAT Sİ İ İ

FETAL KOMPLİKASYONLAR PLASENTA DEKOLMANI IUGR PREMATÜR DO UMĞ NTRAUTER N FETAL ÖLÜMİ İ

PREEKLAMPSİ-BEYİNEklamptik konvülziyonlar sonrasıhastaların % 75 inin EEG isinde geçicinonspesifik anormal bulgular, BBT dehemoraji ve lokal ödem bulgularısaptanmıtır.ş

PREEKLAMPSİ-KARACİĞER

Periportal fibrin birikimi ve zonal iskemi

Periportal hemorajik nekroz

Subkapsüler hematom

PREEKLAMPSİ-BÖBREK

•Preeklampside do uma ğyakın böbrek kan akımında %20 , GFR de %32 azalma vardır.•Akut tübüler nekroz•Akut kortikal nekroz•Glomerüler endoteliozis

PREEKLAMPSİ-AKCİĞER

Yaygın ödemSıvı yüklenmesiAkci er ödemiğ

PREEKLAMPSİ-RİSK FAKTÖRLERİ 1 lk gebelikİ Ailede veya gebede geçirilmi preeklampsi öyküsüş Ya >35ş Kronik hipertansiyon Kronik böbrek yetersizli iğ Tromboza yatkınlık Antifosfolipit antikor sendromu Damar veya ba dokusu hastalıığ ğ

Ço ul gebelikğ Obezite (BMI > 30 ) Anjiotensinojen gen T235 (homozigot,heterozigot) Gebelik yaının < 20 olmasış Siyah ırk Gebelik intervallerinin < 2 ve > 10 yıl olması

Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instutes of Health Washington,DC 2000

PREEKLAMPSİ-RİSK FAKTÖRLERİ 2 lk babalıkİ Sperme sınırlı sayıda maruz kalma, bir vericiden yapay döllenme Baka bir kadında preeklamptik gebelikte babalık yapan eş ş E lerden herhangi birisi preeklampsi komplikasyonu geli enş ş bir gebeli in ürünüğ Sigara alıkanlıı (riski azaltır)ş ğ Stress, i le ili kili psikososyal gerilimş ş Yetersiz beslenme Kromozom anomalileri (trizomi 13, triploidi) Mol hidatiform

Dekker G, Sibai B. Primary, secondary, and tertiary prevention ofpre-eclampsia. Lancet 2001;357:209-215.

PREEKLAMPSİDE RİSK FAKTÖRLERİ-3

Diyabetes mellitus (GEBEL KTEN ÖNCE VE ERKEN GEBEL K HAFTALARINDA İ İ

ORTAYA ÇIKAN HPERTANSYON,GESTASYONEL D ABET R SK N İ İ İ İ İ İK KAT ARTTIRIR.İ İ )

[Best Evidence] Hedderson MM, Ferrara A. Diabetes Care. Dec 2008;31(12):2362-7.

Migren öyküsü (Facchinetti F, Allais G, Nappi RE, D'Amico R, Marozio L, Bertozzi L, et

al. Migraine is a risk factor for hypertensive disorders in pregnancy: a prospective cohort study. Cephalalgia. Mar 2009;29(3):286-92.)

lk trimesterde SSRI kullanımı İ (Toh S, Mitchell AA, Louik C, Werler MM, Chambers CD, Hernandez-Diaz

S. Selective serotonin reuptake inhibitor use and risk of gestational hypertension. Am J Psychiatry. Mar 2009;166(3):320-8)

HAFİF PREEKLAMPSİ DKB <100mmHg Protenüri +1 (24 saatlik idrarda) 300-500 mg. Ba a rısı yok ş ğ Görme bozuklu u yokğ Sa üst kadran a rısı yok ğ ğ Oligüri yok Konvülziyon yok (eklampsi) Serum kreatinin normal Trombositopeni ve Hiperbillüribinemi yok KC enzimlerinde artı minimal ş IUGR veya oligohidroamnios yok Akci er ödemi veya siyanoz yokğ

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ DKB > 110mmHg Protenüri +2 ve üstü (24 saatlik idrarda) >500 mg. Ba a rısı varş ğ Görme bozuklu u varğ Sa üst kadran a rısı var ğ ğ Oligüri var Konvülziyon var (eklampsi) Serum kreatinin artmış Trombositopeni ve Hiperbillüribinemi var KC enzimlerinde artı yüksekş IUGR veya oligohidroamnios ciddi Akci er ödemi veya siyanoz varğ

EKLAMPSİ Daha önceden epilepsi gibi nörolojik bozukluk hikayesi olmadan, a ır ğ

preeklampsi ve yaygın konvülziyonlarla birlikte seyreden ciddi bir tablodur. Nöbetlerin % 50’si do um öncesi, % 50’si do umda ve do um sonrası ğ ğ ğ

dönemde olmaktadır. Eklampsinin do um sonrası 48.saatten sonra ortaya çıkması nadirdirğ

AYIRICI TANI Epilepsi i Beyin içi kanama ç Beyin anevrizma rüptürü n Menenjit, ensefalit t Beyin tümörü ü Hiperventilasyon sendromu

PREEKLAMPSİ GELİŞİMİ-1.TRİMESTER’DE TAHMİN EDİLEBİLİR Mİ??

ortalama arteryel baınçş pregnancy-associated plasma protein–A Uterin arter pulsatilite indeksi plasental growth factor Bu maternal de i kenlerin kombinasyonuna dayanan 1.trimester ğ ş

taramasının,preeklampsi geli iminin erken dönemde tahmin şedilmesinde etkin oldu u gösterilmi tir.ğ ş

Poon LC, Kametas NA, Maiz N, Akolekar R, Nicolaides KH. First-trimester prediction of hypertensive disorders in pregnancy. Hypertension. May 2009;53(5):812-8.

TEDAVİ-MEDİKAL BAKIM Kronik hipertansiyonu olan ve ılımlı seyreden gebe populasyonunda farmakolojik

tedavinin preeklampsi geli imini azalttıına dair kanıt yokturş ğ

Yatak istirahati ( yeterli kanıt yok)

Tuz kısıtlaması: Normal kan basıncı olan gebelerle, hafif veyaiddetli preeklamptik gebeler arasında total vücutş

sıvısı ve sodyum konsantrasyonunda fark olmadıığgörülmü tür.ş

Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensivedrug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. Jan 24 2007;CD002252 Knuist M, Bonsel GJ, Zondervan HA, Treffers PE. Low sodium diet and pregnancy-induced hypertension: a multi-centre

randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. Apr 1998;105(4):430-4.

MEDİKAL BAKIM Diyet önerileri Kalsiyum karbonat 1.5- 2 gram/gün( yüksek risk grubu

preeklampsi) C vitamini 1000 mg/gün ( yüksek risk grubu preeklampsi) E vitamini 400 ıü ( yüksek risk grubu preeklampsi) Balık ya ı (etkisi yok)ğ Magnezyum (yeterli kanıt yok) Villar, J, Abalos,E and et.al. Strategies to

prevent and treat preeclampsia. SeminNephrol 2004;24;607Onwude JL, Lilford RJ, Hjartardottir H, et al. A randomised double blind placebo controlled trial of fish oil in high risk pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. Feb 1995;102(2):95-100

MEDİKAL BAKIM 30 binden fazla kadının katıldıı 32 farklı çalımada;aspirin kullanımı;ğ ş Dü ük risk grubunda preeklampsi sıklıına etkisi olmadıı,ş ğ ğ Yüksek risk grubunda preeklampsi görülme sıklıını % 15 azalttıı,ğ ğ Plasentayı geçebilmesinden dolayı fetus prostaglandin sentezini

etkileyebilece inden,ğ Etkili en dü ük dozda ( 60-150 mg/ gün) kullanılması önerilmektedir ş

(ikinci ve üçüncü trimestr). Yüksek risk grubunda aspirin kullanımı tartımalı olup, ortak bir görü ş ş

birli i yoktur. ğ

Duley L, Henderson-Smart D, Knight M. Antiplatelet drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences. BMJ 2001;322:329-333 The American College of Obstetricians and Gynecologists practice bulletin ACOG practise bulletin.Washington.DC 2002 Coomarasamy A, Honest H, Papaioannou S, et al. Aspirin for prevention of preeclampsia in women with historical risk factors: a systematic

review. Obstet Gynecol. Jun 2003;101(6):1319-32

GEBELİĞİN YÖNETİMİ-TEMEL PRENSİPLER ÖNCELİKLE ANNE A IR PREEKLAMPS=OBSTETR K ACL!Ğ İ İ İ TEDAV DO UM/VAGNALİ Ğ İ DO UM ANNE ÇN HER ZAMAN Y ,FAKAT Ğ İ İ İ İ

FETUS ÇN Y OLMAYABL Rİ İ İ İ İ İ

PREEKLAMPSİ TEDAVİSİNDE AMAÇ Konvülziyonların önlenmesi Serebrovasküler kanama, akci er ödemi ,böbrek ğ

yetersizli i, abruptio plasenta ,fetal ölüm gibi ğkomplikasyonların önlenmesi

En az travma ile canlı bebe i sa lam anneye teslim etmekğ ğ Hastalığın iddeti,altta yatan patoloji iddeti ile ili kili(C)ş ş ş

HAFİF PREEKLAMPSİDE YÖNETİM• PATOLOJ HAF F (C)İ İ MATERNAL CDD TEHL KEİ İ İ DE DE LĞİ GEBEL N DEVAMI ZAMAN KAZANDIRIRİĞİ ≥38 HAFTA DO UM,40 HAFTA A ILMAMALIĞ Ş VAGNAL DO UM TERCHİ Ğ İ YATAK ST RAHAT VE HOSPTAL ZASYON İ İ İ İ İ

YARARI GÖSTER LMEM (A)İ İŞ ANT HPERTANSF TEDAV YE GEREK YOK(A)İ İ İ İ

ANTENATAL TAKİP EVDE GÜNLÜK KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ HAFTADA 1-2 KEZ D PST CK LE DRARDA İ İ İ İ

PROTE Nİ HAFTADA 1 KEZ ÜR K İ

AST,LDH,AST,ALT,BLLUR BN VE TAM KAN İ İ İ İSAYIMI

FETAL GEL M,AMNOT K SIVI VE FETAL Y L K İŞİ İ İ İ İ İHAL (NST,BYOF Z K PROF L) TAK Bİ İ İ İ İ İ İ

DO UMDAN 6 HAFTA SONRA KB YÜKSEK SE Ğ İHPERTANSYON ETYOLOJS ARA TIRILMALI (C)İ İ İ İ Ş

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ

OBSTETR K ACL,ÖLDÜRÜCÜ OLABL Rİ İ İ İ EK P(KADIN-DO UM VE ANESTEZ HEK M VB) İ Ğ İ İ İ

VE UYGUN KO ULLARIN BULUNDU U Ş ĞMERKEZLERDE MATERNAL-FETAL YAKIN TAK Pİ

KESN TEDAV S DO UM/GENEL SA LIK İ İ İ Ğ ĞDURUMUNU DÜZELTMEZ

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ-YÖNETİM 1 SIVI DENGESNN SA LANMASIİ İ Ğ 100 ml/saat’den az Otomatik kontrollü damla sayıcılar ile verilmeli Gebenin hemodinamik durumu yakından takip edilmeli Plazma hacim geni leticileri yararı konusunda yeterli kanıt yokş ANT -HPERTANSF TEDAVİ İ İ İ DKB≥110 KAN BASINCI OTOMAT K OLARAK MONTOR ZE İ İ İ

ED LMEL VE SIKI KONTROLİ İ

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ-YÖNETİM 2 KONVÜLSYON PROF LAKSSİ İ İ LK TERCH MgSO4 (A)İ İ BA A RISI,GÖRME VE UUR BULANIKLI I,AN KB Ş Ğ Ş Ğ İ

YÜKSELMELER KONVÜLSYON HABERCSİ İ İ MAGNEZYUM SÜLFAT TEDAV S HAFTALARCA İ İ

VER LMEZ!!İ E ER TEDAV YE HT YAÇ DUYULACAK KO ULLAR Ğ İ İ İ Ş

DEVAM ED YORSA DO UM GERÇEKLE T R LMELİ Ğ Ş İ İ İ KORT KOSTEROD UYGULAMASI(34.HAFTANIN İ İ

ALTINDA,12 mg M,12 SAAT ARAYLA K DOZ)İ İ İ MATERNAL KOND SYONLAR STABL OLDUKTAN İ İ

SONRA VAGNAL ÖNCEL KL TERCH ED LMEK İ İ İ İ İÜZERE DO UMĞ

ŞİDDETLİ PREEKLAMPSİ-YÖNETİM 3 KONSERVAT F VE AGRESF YAKLA IMI İ İ Ş

KIYASLAYAN KANITA DAYALI YETERL VER YOKİ İ 33-34.HAFTANIN ALTINDA AC MATURASYONU

TAY Nİ İ KONSERVAT F DO UM END KASYONLARI;İ Ğ İ EMR-CDD OL GOHDROAMNOSİ İ İ İ İ FETAL D STRESSİ MATERNAL D STRESSİ A IR IUGRĞ SPONTAN EYLEM 34 HAFTA > GEBEL Kİ

EKLAMPSİ-YÖNETİM 1 ACL TEDAVİ İ KEND NE ZARAR VERMESN ÖNLEİ İ İ SOLUNUM YOLUNU AÇIK TUT YAN YATIR,ASPRASYONİ DAMAR YOLU AÇ DRAR SONDASI TAKİ

EKLAMPSİ-YÖNETİM 2 KONVÜLZYONLARIN KONTROL ALTINA

ALINMASI VE ÖNLENMESİ LK TERCH MgSO4 (A)İ İ IV TERCH ED L Rİ İ İ TEKRARLAYAN ATAKLARDA 2 GR BOLUS MgSO4 KONTROL ALTINA ALINAMIYORSA diazem(10mg

iv) ,thiopentone (50 mg iv),genel anestezi

EKLAMPSİ-YÖNETİM 3 ANT -HPERTANSF KULLANIMINDA BEL RGN İ İ İ İ İ

BR ÜSTÜNLÜK YOK (A)İ KR STALODLER,85ml /h VEYA SAATL K DRAR İ İ İ İ

MKTARI +30ml OLARAK VER LMEL (C)İ İ İ MATERNAL HPOKS DÜZELT LMELİ İ İ İ Hb,PLT,AST/ALT,ÜRE,KREAT NN,O2 İ İ

SATÜRASYONU NÖROLOJK DEF ST VEYA UZUN SÜREL İ İ İ İ

KOMADA KRANAL MR,CT(C)İ

EKLAMPSİ-YÖNETİM 4 DO UM-KESN TEDAVĞ İ İ FETUS ÇN GEBEL N UZATILMASININ YARAİ İ İĞİ RI

YOK VAGNAL DO UM ÖNCEL KL TERCHİ Ğ İ İ İ SERV KSN UYGUN OLMADI I KO ULLARDA İ İ Ğ Ş

SEZARYEN DO UM SONRASI EN AZ 24 SAAT YO UN TAK P Ğ Ğ İ

(C) EPDURAL ANESTEZ TERCH ED LMEL VE İ İ İ İ İ

DENEY ML ANESTEZ STLER UYGULAMALI (C)İ İ İ

NE ZAMAN MEDİKASYON ?? Uç organ hasarı olmayan gebede ; Sistolik kan basıncı 140-150 mmHg ve Diastolik kan basıncı 90-100 mmHg arasında Uç organ hasarı oldu unda;ğ <140/90 mmHg Akut ciddi hipertansiyonun kontrolünde parenteral antihipertansif ilaç seçimi, Hipertansiyonun idame tedavisinde oral antihipertansif ilaç seçimi.

Sibai, BM.Chronic hypertension of pregnancy. Obstet Gynecol 2002;100:369

ALFA ADRENERJİK İNHİBİTÖRLER metil-dopa (alfamet) 250 mg PO bid/tid günlük 3 gr’ı geçmemeli (Na ve sıvı yükü) gebelik kategorisi B preeklamptik hastalarda vasküler katılıı iyiletirmekte,fakat ğ ş

normalize etmemektedir Sempatolitik etkilidir. Gebelik hipertansiyonunda ilk tercih edilecek ilaçtır. Birinci trimestirdeki kullanımında ilaç ile konjenital anomaliler

arasında ili ki bulunamamıtır. ş ş Khalil A, Jauniaux E, Harrington K. Antihypertensive therapy and central hemodynamics in women with

hypertensive disorders in pregnancy. Obstet Gynecol. Mar 2009;113(3):646-54 Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy.National Instutes of Health Washington,DC 2000

LABETALOL Kombine α ve β adrenoresptör antagonistidir. Daha kontrollü kan basıncı dü üklü ü yaptıından refleks ta ikardi ş ğ ğ ş

yapmaz. 100 mg IV bid,acil durumlarda bolus ve iv infüzyonda yapılabilir

(1mg/kg/h) .Bolus olarak 20 mg iv balanır, etki istenen AKB nın şaltındaysa 10 dak. sonra 40 mg ve 10 dakikada bir, her biri 80 mg.lık iki doz daha uygulanır.

En çok 220 mg.lık verilir. stenen AKB de erine ulaılamazsa, baka bir İ ğ ş şilaca geçilir.

Sinüs bradikardisi, KOAH, kardiyojenik ok,birinci dereceden büyük kalp şblo u, dekompanse kalp yetmezli indekullanılmamalıdır.ğ ğ

1.ku ak ajan ,Gebelik kategorisi Cş fetal büyüme gerili i ile ili kisi gösterilmemi ğ ş ş

BETA-ADRENERJİK RESEPTÖR BLOKÖRLERİ PNDOLOL İ non selektif ISA, 5-15 mg PO bid,kategori B OXPRENOLOL 20-80 mg PO bid/tid,kategori C METOPROLOL 2.ku ak ajan,50-400 mg PO qd,ş β1,kategori C ATENOLOL fetal büyüme gerili i,50-100 mg PO qd,kategori Cğ

KALSİYUM KANAL BLOKÖRLERİ-NİFEDİPİNE Oral kısa etkili kapsüller akut tedavide kullanılır. Oral kullanımda 10-20 dak. sonra etki gösterir. Oral yoldan 10 mg. verilerek balanır ve gerekirse 30 dak. sonra tekrarlanır.ş Kısa etkili nifedipin in (sıvı eklini içeren kapsül) hipertansiyon tedavisinde ş

kullanımı FDA tarafından onaylanmamıtır.ş IR cap: 10-30 mg PO tid;max. 120-180 mg/d

SR tab: 30-60 mg PO qd;max. 90-120 mg/d

Gebelik kategorisi C Preterm kontraksiyonlarda TOKOL T K AJAN İ İ

Brown MA, Buddle ML, Farrell T, Davis GK. Efficacy and safety of nifedipine tablets for the acute treatment of severe hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol. Oct 2002;187(4):1046-50.

HİDRALAZİNE Akut hipertansif krizde kullanılan ilaçtır. Ani ve hızlı kan basıncı de i ikli i yaptıından hipoperfüzyon riski yüksektir.ğ ş ğ ğ 5 mg.iv ya da 10 mg. im. balanır. AKB kontrol altınaş alınamazsa, 20 dakikalık aralıklarla tekrarlanır(yanıta ba lığ olarak 5-10 mg.) AKB kontrolü sa landıktan sonra 3 saat sonra kontrol edilir.ğ Toplam 20 mg. iv ya da 30 mg. im ile baarı sa lanamazsa,ş ğ baka bir antihipertansif ilaç dü ünülür.ş ş Gebelik kategorisi C 1.ku ak ajandir ş

Magee LA, Cham C, Waterman EJ, et al. Hydralazine for treatment of severe hypertension in pregnancy: meta-analysis. BMJ. Oct 25 2003;327(7421):955-60

NİTROPRUSSİDE Di er ilaçlara yanıt vermeyen ve hipertansif ensefalopati ğ

durumlarında kullanılır. Metabolik asidoza neden olabilece inden arteryel kan ğ

gazı monitorizasyonu yapılmalıdır. 0.25 mcg/kg/dak. hızında balayarak en çok 5 ş

mcg/kg/dak. hızına çıkılabilir. 4 saatten daha uzun süre kullanılırsa fetal siyanür

zehirlenmesi Gebelik kategorisi C

NİTROGLİSERİN

nvaziv hemodinamik monitorizasyon eli inde İ ş ğkullanılmalıdır.

Venöz sistem üzerine etkilidir.Dü ük dozda preloadu, şyüksek dozda afterloadu azaltır.

Yüksek dozda methemoglobinemi yapma riski vardır. Gebelik kategorisi C

HANGİ ANTİHİPERTANSİFLERİ KULLANMAYALIM ?? Diüretikler hipovolemiye ba lı uterus iskemisini ğ

artırabilece inden kullanılmamalıdır.ğ ACE inhibitörleri ve ATII reseptör blokörleri uterusta

iskemi ve fetüste böbrek fonksiyon bozuklu u ğyapabildiklerinden kullanılmaları sakıncalıdır.

Cooper WO, Hernandez-Diaz S, Arbogast PG, Dudley JA, Dyer S, Gideon PS, et al. Major congenital malformations after first-trimester exposure to ACE inhibitors. N Engl J Med. Jun 8 2006;354(23):2443-51

Sibai, BM.Chronic hypertension of pregnancy.Obstet Gynecol 2002;100:369

EMZİRME DÖNEMİNDE İLAÇ SEÇİMİ Kalsiyum kanal blokörleri ve beta blokörleri anne sütüne

geçer, ancak emzirme döneminde kullanımı güvenlidir (AAP). Labetalol, metoprolol ve propranolol anne sütüne çok az

geçmektedir.Bu nedenle emzirme döneminde antihipertansif tedavide ilk tercih edilecek ilaçlardır.

Beta blokör kullanımında sakıncalı durum varsa, nifedipin veya verapamil tercih edilebilir.

ACE inhibitörlerinin ve diüretiklerin kullanılması sakıncalıdır. Diüretikler süt miktarını azaltırlar.

Sibai, BM.Chronic hypertension of pregnancy.Obstet Gynecol 2002;100:369

ANTİ-KONVÜLSİF TERAPİ iddetli preeklampsi(primer profilaksi) ve eklampside (sekonder profilaksi) nöbetlerin Ş

önlenmesinde MgSO4 tedavisi (ilk seçenek) a) ntravenözİ Yükleme dozu: 6 g /15-20 dakika dame dozu: 2 g /saatİ b) ntramüsküler:İ Yükleme dozu: 10 g (% 50) dame dozu : 5 g (%50) /4 saatİ Yükleme dozundan 4 saat sonra ilk , daha sonra 6 saatte bir serum Mg seviyeleri takip edilmeli Di er ajanlar;fenitoin ve diazemğ

Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit

from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. Jun 1 2002;359(9321):1877-90.

MAGNEZYUM SÜLFATTEDAVİSİ Patellar refleks kontrolü drar çıkıı 30 ml/saat <İ ş Solunum hızı 12 dk < Mg kan seviyesi 4-8mg/dl olmalıdır Akci er oskültasyonu(raller)ğ Pulse oksimetre

MAGNEZYUM TOKSİSİTESİNDE YAKLAŞIM

MAGNEZYUM TOKSİSİTESİ VE TEDAVİ

HELLP SENDROMU H Hemolysis anormal periferik kan yayması artmı billüribin > 1.2 mg/dlş artmı LDH > 600 IU/Lş EL Elevated liver enzymes artmı SGOT ≥ 72 IU/Lş artmı LDH > 600 IU/Lş LP Low platelet trombosit sayısı < 100,000/mm≥

HELLP-PROGNOZ Preeklampsi-eklampsi hastalarının %9 unda rastlanır. Üçte ikisi do um öncesi dönemde görülür.ğ %70 27-37.hafta %20 37 hafta< %10 <27.hafta Hastaların üçte biri do um sonrası dönemdedirğ Maternal ölüm riski %24 Perinatal ölüm riski % 30-40 Tekrarlama riski %19-27 Sullivan CA Am ObstetGyneco1995

ANAHTAR NOKTALAR• Gebelikte en sık görülen komplikasyon• Maternal mortalite ve morbiditenin birinci sebebi• Etyoloji kesin bilinmiyor• Korunma icin etkili bir yöntem yok• Hipertansiyon olmadan HELLP Sendromu gelişebilir.• 32 .haftadan önce, bir grup hastada ekspektan menejmanyararlı olabilir.• Eklamptik komplikasyon tedavisi icin ideal ilaç MgSO4• <20 hafta ve do umdan 48 saat sonra eklampsi gelisimiğnadir• Hafif, ankomplike olanlar dıında antihipertansif tedavişprognozu iyiletirmezş• Kronik hipertansiyon icin seçkin ilaç metildopadır. ACEinhibitörleri kontrendikedir.