CUIDADOS de ENFERMERIA en el CUIDADOS de ENFERMERIA en el PACIENTE VENTILADOPACIENTE VENTILADO

La VM es una forma La VM es una forma de terapia externa y de terapia externa y temporal, que pretende temporal, que pretende dar tiempo a que la dar tiempo a que la lesilesióón estructural o n estructural o alteracialteracióón funcional n funcional por la cual se indico, se por la cual se indico, se repare o recupere....repare o recupere....

..Y nosotros, como parte de un equipo, debemos colaborar en ello..Y nosotros, como parte de un equipo, debemos colaborar en ello........

Lic. Verardi J. CarlosLic. Verardi J. CarlosIECC (SATI)IECC (SATI)

Subjefe EnfermerSubjefe Enfermerííaa C. OlivosC. OlivosCoordinador Coordinador EnfEnf. UTI. UTI

*Comodidad f*Comodidad fíísica sica *Evitarle complicaciones y *Evitarle complicaciones y y psy psííquicas. quicas. secuelas.secuelas.

••RecuperaciRecuperacióón n óóptima de la salud,ptima de la salud,o lo mo lo máás cercano a s cercano a óóptima posible.ptima posible.

1- Generales (propios del paciente crpropios del paciente crííticotico)

2- Específicos (propios del paciente Ventiladopropios del paciente Ventilado)

CUIDADOS de ENFERMERIA en el CUIDADOS de ENFERMERIA en el PACIENTE VENTILADOPACIENTE VENTILADO

CUIDADOS de ENFERMERIA en el CUIDADOS de ENFERMERIA en el PACIENTE VENTILADOPACIENTE VENTILADO

CUIDADOSCUIDADOS GENERALES:GENERALES:

* Registrar técnicas y evolución Paciente.* Registrar alteraciones detectadas (signos, ECG, etc)* FR (neumotórax).

Temperatura.TA (PEEP).PVC (estado hídrico y hemodinámica).

* Monitoreo cardíaco y oximetría .

CUIDADOS de ENFERMERCUIDADOS de ENFERMERÍÍA en el A en el PACIENTE VENTILADOPACIENTE VENTILADO

Cuidados EspecCuidados Especííficos:ficos:• 1- Vía aérea..

• 2- Hemodinámia.

• 3- Hidratación – Eliminación.

• 4- Seguridad, confort físico y psicológico.

• 5- Prevención NAV.

VVÍÍA AA AÉÉREAREA

TET: TET:

* Posicionamiento * Posicionamiento (fibra(fibra--cinta) cinta)

* Fijaci* Fijacióón y rotacin y rotacióónn

* Fugas (estridor, gorjeo)* Fugas (estridor, gorjeo)

* Manguito (hasta * Manguito (hasta 25mmHg25mmHg o 34 cmHo 34 cmH220)0)

Relación: 1 mmHg = 1,36 cm H2O

••Verificar posiciVerificar posicióón y permeabilidad de la SNG n y permeabilidad de la SNG

• Circuitos: estadoCircuitos: estado

cambiocambio

HumidificaciHumidificacióón del aire inspiradon del aire inspirado

condiciones idcondiciones idóóneas 5 cm mneas 5 cm máás alls alláá de de la carina.la carina.

Durante la ventilaciDurante la ventilacióón mecn mecáánicanica: : se realiza por humidificadores se realiza por humidificadores calentadores activos (calentadores activos (fisher&paykelfisher&paykel) o ) o pasivos (narices. HME). pasivos (narices. HME).

Ventiladores: conceptos generales.

Contraindicaciones HME:

* Cantidad abundante de secreciones que ocluyen el dispositivo.

* Volúmenes corrientes grandes que excedan la capacidad de humidificación del dispositivo.

* Hipotermia (menor de 32 °C).

* Durante la administración aerosolisada de fármacos (según donde se ubique).

* * AspiraciAspiracióón Secrecionesn Secreciones::

••--DondeDonde (TET(TET--bocaboca--nariz).nariz).

••--ComoComo (presi(presióón, instilacin, instilacióón).n).

••--FormaForma (intermitente, rotando)(intermitente, rotando)

••--FrecuenciaFrecuencia (s/necesidad)(s/necesidad)

••--RiesgosRiesgos (hipoxia, arritmias)(hipoxia, arritmias)

••--ProtecciProteccióón del personaln del personal

MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMIMONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI

Que es monitorear?Que es monitorear?

••Evaluar continua o intermitente.Evaluar continua o intermitente.

••Funciones fisiolFunciones fisiolóógicas del paciente en tiempo gicas del paciente en tiempo real.real.

••Establecer diagnEstablecer diagnóósticos. sticos.

••Seleccionar estrategias terapSeleccionar estrategias terapééuticas uticas apropiadas.apropiadas.

Qué:

Para:

Y :

MONITORMONITORÉÉOO

Monitoreo ventilatorio:Monitoreo ventilatorio:

A)A) Intercambio GaseosoIntercambio Gaseoso

B) MecB) Mecáánica Pulmonarnica Pulmonar

MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMIMONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI

•En modos de ventilación parcial o destete (weaning) vigilar especialmente FR, Vt, clínica y comportamiento del paciente, en busca signos de agotamiento.

•Oximetria de pulso.

•T/A

•FC

Monitoreo Monitoreo hemodinhemodináámicomico::

MONITOREO DEL PACIENTE EN AVMIMONITOREO DEL PACIENTE EN AVMI

•Gasometría arterial: criteriosos.

* oxigenación: PaO2

* ventilación: PaCO2 y pH.

A) Intercambio Gaseoso:A) Intercambio Gaseoso:

* Oximetría de pulso: saturación de la oxihemoglobina (curva disociación de la Hb) - (ventajas y limitaciones).

* Capnografía y Capnometría: representación gráfica y medición cuantitativa de CO2 espirado.

B) MecB) Mecáánicanica pulmonar:pulmonar:* presiones en la vía aérea proximal (Ppico, Pplateaw, Paw)* volumen * flujo

Mediciones secundarias: compliance, resistencias.Mediciones secundarias: compliance, resistencias.

Relación entre la Saturación de O2 y PaO2

Saturación de O2 PaO2 (mmHg) 100 % 677 98,4 % 100 95 % 80 90 % 59 80 % 48 73 % 40 60 % 30 50 % 26 40 % 23 35 % 21 30 % 18

Existe un valor crítico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una saturación del 90%, por debajo de la cual, pequeñas

disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la saturación de

oxígeno.

HIDRATACIHIDRATACIÓÓN Y ELIMINACIN Y ELIMINACIÓÓNN

• Adecuada hidratación/nutrición favorecen restablecimiento.

• Control/anotación aportes y pérdidas (diuresis, heces, débitos gástrico, drenajes, vómitos, sudoración).

•Balances hídricos con control horario diuresis.

SEGURIDAD, CONFORT FSEGURIDAD, CONFORT FÍÍSICO Y SICO Y PSICOLPSICOLÓÓGICOGICO

SSííndrome de UCIndrome de UCI(trastornos sensoriales, motores y depresión)

••BaBañño diario y piel hidratada (cremas).o diario y piel hidratada (cremas).••Movilizarlo, cambios posturales. Movilizarlo, cambios posturales.

(conexiones, alimentaci(conexiones, alimentacióón n enteralenteral). ). ••ProtecciProteccióón ocular.n ocular.

••Presencia familiar a su lado?.Presencia familiar a su lado?.

••Mantener debidamente informado al pacienteMantener debidamente informado al paciente en tiempo y en tiempo y espacio.espacio.

••Fomentar el descanso nocturno.Fomentar el descanso nocturno.

••EnseEnseññar comunicaciar comunicacióón verbal y no verbal.n verbal y no verbal.

NAVNAV-50% mortalidad (especialmente multirresistentes como MRSA, Pseudomona aeruginosa, Acinectobacter baumani)

- Diag.: infiltrado pulmonar nuevo o progresivo.

Fiebre > 39°

Secreciones traqueales purulentas.

Deterioro oxigenación.

Prevención: usar lavado de manos, guantes, camisolin.

Evitar AVM invasiva.

Disminución nivel conciencia (glasgow < 9).

Uso innecesario de ATBs. (x crear resistencia).

NEUMONIA ASOCIADA A NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

11-- PosiciPosicióón n

35 35 -- 40 40 ºº

22-- Higiene bucal.Higiene bucal.

33-- AspiraciAspiracióón n secreciones (tubo, secreciones (tubo, lago farlago farííngeo).ngeo).

Factores de riesgo para NAV

•• Tabla I. Recomendaciones de cuidados de Tabla I. Recomendaciones de cuidados de enfermerenfermeríía para prevenir la neumona para prevenir la neumoníía asociada a a asociada a ventilaciventilacióón Mecn Mecáánicanica

• Intervención Nivel de evidencia•• Lavado bucal 2 veces al dLavado bucal 2 veces al díía. a. II--AA•• AspiraciAspiracióón subgln subglóótica de secreciones tica de secreciones II--AA•• PosiciPosicióón semisentada n semisentada II--AA•• Cambio del circuito cuando se hallen sucios Cambio del circuito cuando se hallen sucios II--AA•• Cambio del humidificador ante ineficacia del mismo Cambio del humidificador ante ineficacia del mismo II--AA•• Cambio postural (TR) Cambio postural (TR) II--CC•• Sistema de aspiraciSistema de aspiracióón cerrado (hipoxemia grave) n cerrado (hipoxemia grave) II--CC•• PercusiPercusióón y vibracin y vibracióón (en n (en atelectasiasatelectasias agudas) agudas) IIII--11--CC

Valorar adaptaciValorar adaptacióón del n del PtePte. .

• ANSIEDAD + DOLOR + MIEDOANSIEDAD + DOLOR + MIEDO

• DESADAPTACIONDESADAPTACION

•

SSúúbitabitacomo en la mayorcomo en la mayoríía de los casos: a de los casos: un estado previo un estado previo

1º Paciente

2º Ventilador

3º Drogas

4º NNAVI

CAUSAS DE LA CAUSAS DE LA DESADAPTACIONDESADAPTACION

Dolor, ansiedad, Dolor, ansiedad, fiebre.fiebre.

AgitaciAgitacióónn

ExcitaciExcitacióón n psicomotriz.psicomotriz.

NeuromuscuNeuromuscu--larlar

Edema pulmonar, Edema pulmonar, neumotneumotóórax.rax.

ParParéénquima nquima pulmonarpulmonar

Secreciones, Secreciones, broncoespasmo.broncoespasmo.

ÁÁrbol traqueo rbol traqueo bronquialbronquial

Ruptura, pRuptura, péérdida por rdida por la vla váálvula.lvula.

ManguitoManguito

MigraciMigracióón, n, suboclusisuboclusióón, n, compresicompresióón.n.

Tubo Tubo endotraquealendotraqueal

=>=> disminucidisminucióón retorno venoso y el n retorno venoso y el Volumen minuto CardVolumen minuto Cardííaco.aco.

Aumento de la presiAumento de la presióón intratorn intratorááxicaxica

Hipoxemia debido al deterioro del Hipoxemia debido al deterioro del intercambio gaseoso por la asincronintercambio gaseoso por la asincroníía a pacientepaciente--ventilador.ventilador.

=>=> acidosis respiratoria y metabacidosis respiratoria y metabóólica.lica.

Aumento del consumo de OAumento del consumo de O2 2 por aumento por aumento del trabajo respiratorio.del trabajo respiratorio.

CONCECUENCIAS DE LA DESADAPTACION

Indispensable: la observacila observacióónn y el examen clexamen clííniconico• para detectar las causas desadaptación• antes de adoptar conductas (farmacológicas o del ventilador).

1) Conductas con respecto al paciente:

Tratar de excluir causas como dolor, retención urinaria, secreciones acumuladas, fiebre, neumotórax.

En este punto es fundamental el accionar de enfermerel accionar de enfermerííaa, de estar atento a los cuidados en el paciente:

- mantener permeable la vía aérea.- posición y fijación del tubo endotraqueal.- control de diuresis y signos vitales.- observación de movimientos toráxicos (sincroníaasincronía).- otros.

2) Conductas con respecto al ventilador:2) Conductas con respecto al ventilador:

Si a) está en condiciones; en esta instancia es el médicoquién decidirá si la desadaptación es por que:

- La SensibilidadSensibilidad no es la adecuada (ajustar Trigger).- Si el Flujo inspiratorioFlujo inspiratorio es bajo para el requerimiento del paciente.

- Si la Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria no alcanza.- Si el Volumen corrienteVolumen corriente no suple la sed de aire del Pte.- Si debe agregar PEEPPEEP, reducirla, aumentarla.

3) Conducta con respecto a las drogas:3) Conducta con respecto a las drogas:

El objetivo de la sedoanalgesia es:El objetivo de la sedoanalgesia es:

-- Evitar dolor.Evitar dolor.

-- Mejorar distensibilidad Mejorar distensibilidad tortorááxicaxica..

-- Producir reposo muscular.Producir reposo muscular.

-- Disminuir consumo de ODisminuir consumo de O22..

Analgesia: Fentanilo, Morfina, Meperidina.

Sedación: Midazolam, Lorazepam, Propofol.

Un adecuado trabajo en equipo logra en el paciente una adecuada Terapia Ventilatoria... Fin