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CUIDADOS DE ENFERMERA EN UCI AL PACIENTE CON REPOSO
PROLONGADO
SUSCEPTIBLE A DESACONDICIONAMIENTO CARDIOVASCULAR
LAURA MARA CEBALLOS RAMREZ DIANA MARCELA RODRGUEZ RAMREZ
Monografa para optar al ttulo de Especialista en Enfermera
en
Cuidado al Adulto en Estado Crtico de Salud
Asesora Mara Eugenia Meja Lopera
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA FACULTAD DE ENFERMERA
MEDELLN 2010
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CONTENIDO
Pg
INTRODUCCIN
1. JUSTIFICACIN 9
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 12
3. PROPSITO 15
4. OBJETIVOS 16
4.1 OBJETIVO GENERAL 16
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 16
5. MARCO TERICO 17
5.1 CONSIDERACIONES DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO 17
5.2 CONSIDERACIONES DEL REPOSO PROLONGADO 20
5.3 EFECTOS SISTMICOS DEL REPOSO 23
5.4 DESACONDICIONAMIENTO CARDIOVASCULAR 26
5.4.1 Fisiologa del sistema cardiovascular 29
5.4.2 Sistema de conduccin elctrica 32
5.4.3 Circulacin coronaria 33
5.4.4 El ciclo cardaco 35
5.5 DETERMINANTES DEL GASTO CARDACO 39
5.5.1 Frecuencia cardiaca 39
5.5.2 Volumen sistlico 40
5.5.3 Ley de Frank Starling 40
5.5.4 Precarga 41
5.5.5 Poscarga 41
5.5.6 Contractilidad 42
5.5.7 Hemodinamia 43
5.5.8 Vasos sanguneos y sus caractersticas 43
5.5.9 Arterias 43
5.5.10 Arteriolas 43
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3
5.5.11 Capilares 44
5.5.12 Vnulas y venas 44
5.6 RESISTENCIAS VASCULARES 45
5.6.1 Flujo, presin y resistencia 45
5.6.2 Efectos autnomos sobre el corazn y los vasos sanguneos
47
5.6.3 Centros cardiovasculares del tallo enceflico 48
5.6.4 Coagulacin de la sangre 49
5.7 ESCALAS PARA LA MEDICIN DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL 51
6. PROPUESTA DE CUIDADOS DE ENFERMERA 53
7. DISCUSIN 64
8. CONCLUSIONES 66
9. ESTRATEGIAS Y RECOMENDACIONES 68
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 73
ANEXOS 77
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4
LISTA DE TABLAS
Pg.
Tabla 1. Efectos del sistema nervioso autnomo sobre el corazn 47
y los vasos sanguneos.
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5
LISTA DE FIGURAS
Pg.
Figura 1. Efectos del dolor 19
Figura 2. Circulacin pulmonar y sistmica 30
Figura 3. Vlvulas cardiacas 31
Figura 4. Cavidades cardiacas 32
Figura 5. Circulacin coronaria 35
Figura 6. Ciclo cardiaco 37
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6
LISTA DE ANEXOS
Pg
Anexo A. Marco conceptual. 77 Anexo B. ndice de Barthel de
Actividades de la Vida Diaria AVD. 78 Anexo C. ndice de Katz de
Independencia en las Actividades de la Vida 80 Diaria. Anexo D.
Escala de Incapacidad de la Cruz Roja. 82 Anexo E. Escala de Lawton
y Brody. 84 Anexo F. Cronograma de Actividades. 86
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7
INTRODUCCIN
Ampliamente usado por muchos aos, para el manejo de traumatismos
y
diferentes patologas, el reposo en cama y la inmovilizacin han
sido estudiados
en las ltimas dcadas de manera muy extensa, demostrndose que los
efectos
perjudiciales de estos mtodos teraputicos superan los efectos
beneficiosos. Es
as, como se ha entendido que si bien la falta de actividad fsica
favorece la
curacin del rgano enfermo, igualmente causa un enorme deterioro
en los
rganos no afectados, comprometiendo no slo a un sistema, sino
prcticamente
a todos los sistemas del organismo.
El paciente que se encuentra crticamente enfermo, frecuentemente
est sometido
a un grado importante de inmovilizacin, el cual conlleva al
sndrome de
descondicionamiento fsico (1).
De all la importancia de la actividad fsica como parte de un
programa de
rehabilitacin temprana en el paciente crticamente enfermo
sometido a reposo
prolongado, para lograr su recuperacin y su independencia
funcional.
Es en este punto, donde enfermera debe estar en la capacidad de
disear planes
y estrategias de cuidado que le permitan al paciente disminuir o
prevenir el
impacto negativo que la inmovilidad genera en los individuos,
partiendo del
reconocimiento de la importancia de la actividad fsica en la
recuperacin de los
pacientes.
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8
La actividad fsica para el ser humano, evolutivamente ha sido
una herramienta
que le ha permitido lograr la adquisicin de sustento y la
supervivencia desde el
homo sapiens cazador-recolector. Investigaciones clnicas y
autopsias en
sociedades que an conservan las caractersticas de cazadores
recolectores de
especie (Esquimales, Kikuyu Keniatas, Isleos de Salomn Islands,
Indios Navajo,
Pastores Masais, Aborgenes Australianos, Bosquimanos del
Kalahari, Nativos de
New Guinea y Pigmeos del Congo) demuestran bajsimos niveles de
enfermedad
coronaria. Por cierto, que al migrar estos nativos a pases
occidentales, aumenta
dramticamente la incidencia de estas enfermedades (Eaton CB and
Menard LM,
1988) (2).
En la presente investigacin documental se revisan los efectos
del reposo
prolongado, y se entrega una visin de las acciones que debe
liderar enfermera
en su desempeo profesional para prevenir, atenuar o disminuir
los efectos del
reposo prolongado.
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1. JUSTIFICACIN
Todos los seres humanos viven en constante movimiento, incluso
durante el
reposo todo su organismo continua en actividad; es as como poder
moverse
libremente de forma armoniosa y voluntaria, es una acto de
autonoma e
independencia, que al verse alterado, genera en el individuo
respuestas
fisiolgicas que pueden comprometer todos sus sistemas,
incluyendo la psiquis, la
parte emocional y social.
La capacidad de movimiento y el mantenimiento de una posicin
adecuada han
sido definidas por Virginia Henderson como una de las
necesidades
fundamentales del ser humano; esta capacidad le facilita a la
persona
desenvolverse en el medio donde crece y se desarrolla; por esta
razn, la
capacidad de movimiento es un indicador de salud, de bienestar,
de autonoma y
de calidad de vida (3).
La edad, las comorbilidades, el estado catablico y nutricional,
la funcin
cardiopulmonar y neurolgica, entre otros factores, pueden
influenciar el
compromiso sistmico generado por la prdida de movilidad, lo que
genera mayor
complejidad en el cuidado de estos pacientes.
Los pacientes que se encuentran en una unidad de cuidados
intensivos,
representan para el profesional de enfermera un reto por la
complejidad del
cuidado que ellos ameritan, ya que en el da a da, la enfermera
asiste las
necesidades del paciente causadas por la prdida de independencia
y autonoma.
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10
Dichas actividades deben dirigirse a que el paciente recupere su
capacidad
funcional y logre satisfacer sus propias necesidades.
Este tipo de pacientes necesitan unos cuidados especficos que
aborden desde la
prevencin de los riesgos que la falta de actividad conlleva (4).
Es por tal razn
que estos cuidados deben realizarse de manera adecuada y
oportuna, en busca
de minimizar secuelas que deterioren en el paciente su capacidad
funcional y
retarden su rehabilitacin a causa del reposo teraputico.
Enfermera supone una pieza clave en el cuidado de la persona que
debe
permanecer en cama (4), por lo cual debe actualizar sus
conocimientos sobre el
cuidado integral del paciente encamado y las repercusiones que
esto implica,
como el desacondicionamiento cardiovascular, osteomuscular y de
otros sistemas.
De all la importancia del problema de investigacin y la
inminente necesidad de
ahondar en un tema que tiene grandes repercusiones a nivel de
costos, das de
estancia hospitalaria, indicadores de calidad, reincorporacin a
las actividades de
la vida diaria (AVD), complicaciones y calidad de vida; aparte
del gran significado
que puede tener el manejo de estos pacientes a nivel familiar y
que tiene una alta
prevalencia en las unidades de cuidado intensivo.
Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores, el cuidado de
enfermera
cobra mayor trascendencia para la profesin, ya que a partir de
este, el paciente
desarrolla menos efectos negativos producto del reposo
prolongado durante su
hospitalizacin y a su vez logra una rehabilitacin temprana.
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El cuidado es un reto que requiere de actualizacin, investigacin
constante e
implementacin de intervenciones, que se resumen en brindar el
mejor cuidado a
este tipo de pacientes.
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12
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cules son las acciones de enfermera para la prevencin y el
cuidado del paciente sometido a reposo prolongado, susceptible a
desarrollar desacondicionamiento cardiovascular en las unidades de
cuidados intensivos?
Ms del 25% de los pacientes de la UCI que despiertan luego de 7
das de
ventilacin mecnica padecen polineuromiopata del paciente crtico
(5), el
beneficio causado por la movilizacin es bien conocido
empricamente pero solo
hay algunos estudios que demuestran el beneficio de la hacerlo
tempranamente.
Da a da la experiencia nos evidencia las ventajas y la
importancia de la movilidad
en el paciente crtico, sin embargo en la vida bsqueda por
sustentar la prctica,
encontramos que la evidencia es escasa y se desconoce la forma
segura para
movilizar al paciente en estado crtico ya que existen
limitaciones para la
movilizacin de estos, tales como: Accesorios de uso teraputico,
(sondas,
drenes, catteres, va area artificial) obesidad, inestabilidad
hemodinmica y
respiratoria, costos, tiempo, etc.
No obstante, es importante continuar en la investigacin de este
tema, debido al
incremento de los pacientes que egresan de la UCI con secuelas y
limitaciones
motoras, siendo sta ltima la principal causa de aumento de la
morbilidad de los
pacientes en estado crtico (5).
Es entonces como la disfuncin de los rganos, secundaria al
reposo, representa
la mayor morbilidad despus del episodio de la enfermedad crtica;
el sistema
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13
comprometido tiene un gran impacto en la funcionalidad y calidad
de vida luego de
sobrepasar la enfermedad.
La complejidad de la situacin clnica de los pacientes
hospitalizados en las
unidades de cuidado crtico, bien sea por su problema de salud o
por estar bajo
sedacin como una medida teraputica, hace que tengan un alto
riesgo de
desarrollar sndrome de desuso, referido ste como la consecuencia
final de una
serie de sucesos de desacondicionamiento de todos los sistemas
como resultado
de la inactividad msculo esqueltica prescrita o inevitable
(6).
La inactividad msculo esqueltica se caracteriza por atrofia y
fatiga muscular,
baja tolerancia al dficit de oxgeno y mayor dependencia del
metabolismo
anaerbico; estas situaciones generan un mayor riesgo para
desarrollar trombosis
venosa profunda, hipotensin ortosttica, lceras por presin y
anquilosis articular.
En el paciente hospitalizado en la UCI influyen
significativamente la intubacin
prolongada y la dificultad para el destete del ventilador; se ha
descrito que se
presenta con una frecuencia del 70 al 75% de los pacientes que
cursan con sepsis
y falla multisistmica. (1)
Varios casos de pacientes que se atienden a diario en las UCIs,
son susceptibles
de presentar el sndrome de desacondicionamiento pese a aplicar
los estndares
de cuidado dirigidos a la prevencin; esto se debe a las
estancias prolongadas y a
la gran complejidad de estos servicios hospitalarios que ha
aumentado con el
tiempo.
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El paciente que se encuentra hospitalizado en la UCI va
perdiendo su
funcionalidad y la enfermera debe reconocer sus riesgos desde el
momento del
ingreso, tomar medidas para la prevencin y/o mantenimiento del
funcionamiento
de todos los sistemas lo ms normal y habitual posible; sin dejar
de lado la familia
quien es clave en su proceso de recuperacin ya que dicho
padecimiento altera la
estabilidad del ncleo familiar y exige la reorganizacin en
cuanto a cumplimiento
de roles y funciones para una mejor adaptacin a la nueva
situacin. Al existir
menos secuelas derivadas del reposo prolongado se evita el
desgaste del
cuidador informal en casa.
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3. PROPSITO
El reposo en cama es usado frecuentemente para tratar una amplia
variedad de
condiciones mdicas, lo que conlleva al desacondicionamiento del
cuerpo (6). En
esta investigacin documental se revisan los efectos del reposo
prolongado para
los pacientes hospitalizados en las UCI y se entrega una visin
de las acciones
que debe liderar el profesional de enfermera en su quehacer
diario para prevenir,
atenuar o disminuir los efectos del reposo prolongado sobre el
sistema
cardiovascular.
Es indiscutible que el deterioro en el sistema cardiovascular es
el punto de partida
para la afectacin de los dems rganos y sistemas y por tal motivo
se pretende
estudiar el tema y tratar de conocer a profundidad las
repercusiones a este nivel y
su reflejo en los dems componentes corporales para saber cmo
intervenirlos.
Esta monografa tiene entonces el propsito de ayudar al
profesional de
enfermera a tener una sustentacin terica y cientfica para
brindar los cuidados
ms acertados en la prevencin y la atencin del paciente sometido
a reposo
prolongado susceptible a desacondicionamiento
cardiovascular.
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4. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
Formular planes de cuidado que guen las acciones de enfermera
para la
prevencin y rehabilitacin del paciente crticamente enfermo que
desarrolla
desacondicionamiento cardiovascular como consecuencia del reposo
prolongado.
4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Realizar bsqueda bibliogrfica que sustente la situacin
problemtica.
Describir los problemas que enfrenta el paciente sometido a
reposo prolongado.
Describir los efectos del reposo prolongado sobre el sistema
cardiovascular.
Proponer acciones de enfermera para la prevencin y cuidado del
paciente
sometido a reposo prolongado en las unidades de cuidado crtico,
con el fin de
minimizar el desacondicionamiento cardiovascular y propiciar la
rehabilitacin
temprana.
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5. MARCO TEORICO
5.1 CONSIDERACIONES DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO
Un paciente en estado crtico es aquel que presenta alteraciones
vitales de uno o
ms sistemas que ponen en peligro su vida y que requiere de
intervenciones
inmediatas para corregir la condicin que desencaden el cuadro y
dar as un
manejo adecuado, ya que de lo contrario se perpetuara su estado
crtico y podra
causarle la muerte.
El paciente crtico se refiere al que tiene un riesgo vital
importante. Un paciente
puede llegar a un estado crtico por situaciones urgentes
inesperadas: accidentes,
atentadosNo se prevn o situaciones programadas: un trasplante,
una
operacin (7).
Las Unidades de Cuidados Intensivos son reas hospitalarias
especialmente
diseadas y programadas para la atencin de estos pacientes graves
con
posibilidad de recuperarse, que son los llamados pacientes
crticos o crticamente
enfermos (8); sin embargo no siempre se debe correlacionar el
paciente crtico con
la hospitalizacin en la UCI, ya que dichos pacientes pueden
estar en cualquier
rea hospitalaria y ser potencialmente candidatos de traslado a
dicha unidad.
Es evidente, que un paciente de estas caractersticas, representa
un reto de
enormes proporciones para el profesional de enfermera, ya que
para llevar a cabo
su cuidado, debe reunir los conocimientos y destrezas que le
permitan valorar y
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corregir alteraciones en el funcionamiento de los sistemas y
propender a su
recuperacin.
Por tal razn, la enfermera debe dar un cuidado integral al
paciente crtico,
utilizando la metodologa del proceso de atencin en enfermera,
los principios
ticos y legales en la toma de decisiones y desenvolverse en un
ambiente
interdisciplinario como miembro de un equipo de salud.
Las determinantes que configuran el paciente en estado crtico
son aquellas
alteraciones potenciales o reales de los sistemas fisiolgicos
mayores que se
pueden resumir en los siguientes puntos (9); adems de los
criterios de ingreso a
UCI contemplados en el artculo 29 de la Resolucin N 5261 de 1994
(28).
Insuficiencia o inestabilidad de uno o ms sistemas fisiolgicos
mayores,
insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca,
insuficiencia renal
aguda, hipovolemia, etc.
Alto riesgo. Sistemas fisiolgicos mayores con su estabilidad en
peligro,
arritmias potencialmente letales, paciente isqumico coronario,
con infarto
reciente, edad avanzada con patologas crnicas.
El paciente crtico presenta cambios agudos en los parmetros
fisiolgicos y
bioqumicos que lo colocan en riesgo de morir, pero tienen
evidentes posibilidades
de recuperacin. En el paciente crtico, recuperable, los
objetivos sern: salvar la
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vida, curar la enfermedad, preservar las funciones, restituir la
salud y aliviar el
dolor y/o el sufrimiento (10).
Estas dos ltimas circunstancias son de vital importancia y
frecuentemente
olvidadas al abordar un paciente en estado crtico de salud,
situaciones que ponen
de manifiesto los temores del ser humano y que finalmente,
afectan tanto el
cuerpo como el alma. El dolor puede tener efectos sobre la
movilidad de los
pacientes, llevndolos a un deterioro funcional y todas las
consecuencias que ello
acarrea; entendiendo el dolor como una experiencia sensitiva y
emocional
desagradable ocasionada por lesin tisular real o potencial, de
inicio sbito o lento
y de cualquier intensidad.
Figura 1. Efectos del dolor
Tomado de Snchez M. Secuelas en pacientes crticos de larga
estancia.
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Estar hospitalizado es una experiencia trascendental para la
vida de cualquier ser
humano; cuando una persona ingresa en un hospital, deposita toda
su confianza
en el personal que lo atiende, en estas condiciones el paciente
puede verse
sometido a la prdida de su intimidad y en cierta medida alejado
de sus seres
queridos, de sus costumbres y de su entorno. Sumado a ello se
encuentra en un
estado de temor, confusin, estrs, enfermedad y desconocimiento
del medio, lo
que hace a la persona ms vulnerable a los riesgos del entorno,
ya sean fsicos o
psicolgicos.
"El xito en los cuidados intensivos no debe por lo tanto, ser
medido nicamente
por las estadsticas de sobrevivencia como si cada muerte fuese
un fracaso
mdico. Debe ser medido mejor, por la calidad de las vidas
preservadas o
recuperadas, y por la calidad del morir de aquellos cuyo
resultado fue la muerte, y
por la calidad de las interacciones humanas que se dieron en
cada muerte" (11).
5.2 CONSIDERACIONES DEL REPOSO PROLONGADO
Hay dos factores principales que producen desacondicionamiento
fsico del
paciente en cuidados intensivos: el primero est relacionado con
la afeccin
directa de los sistemas cardiovascular y/o pulmonar; el segundo
factor, involucra el
proceso de inmovilizacin prolongada. Las fallas a nivel de los
sistemas cardiaco,
vascular o pulmonar, afectan esencialmente el aporte y el
consumo de oxgeno
que son elementos imprescindibles para el mantenimiento de la
homeostasis
corporal.
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21
La inmovilizacin puede definirse como una restriccin o limitacin
fsica de las
extremidades y del cuerpo para realizar giros, sedentar y
deambular que obedece
a mltiples causas. La inmovilizacin conduce a la reduccin de la
actividad
metablica y a la disfuncin multisistmica (12).
El inmovilismo acarrea graves consecuencias; por ello slo debe
guardarse
reposo en cama cuando sea imprescindible, es decir, cuando el
riesgo de la
actividad supera al de la inactividad (13).
Por tales razones es importante pensar, que cuando el reposo en
cama es una
terapia, se debe planear el desmonte precoz desde su
instauracin, ya que sus
consecuencias deletreas son multisistmicas y comienzan a
aparecer
tempranamente.
Cuando una persona por circunstancias de su enfermedad se deba
mantener
encamada, es decir con capacidad de movimiento reducida o
ausente y segn
cual sea su estado, todos los rganos o sistemas se ven afectados
(4).
La inmovilidad puede afectar a todos los rganos y sistemas
corporales. Los
problemas fsicos debidos a la inmovilizacin pueden afectar
incluso, a los
sistemas corporales que estaban sanos antes del perodo de
inactividad (14).
El reposo en cama y la inmovilizacin han sido ampliamente
utilizados durante
muchos aos y estudiados en forma muy extensa en las ltimas
dcadas. Los
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resultados demuestran que los efectos perjudiciales de estos
mtodos
teraputicos superan, en gran medida, a los efectos
beneficiosos.
Si bien, la falta de actividad favorece la curacin del rgano
enfermo, tambin
causa un enorme deterioro en los rganos no afectados,
comprometiendo
prcticamente a todos los sistemas del organismo. Esta disfuncin
mltiple se
conoce como desacondicionamiento y se describe como una entidad
clnica
separada y diferente del cuadro que le dio origen, conduciendo a
complicaciones a
veces severas, de difcil manejo y tratamiento prolongado.
Factores de riesgo como la edad, el estado nutricional, el
estado mental, la
actividad muscular, las patologas de base y los antecedentes
personales, son
determinantes al ingreso a UCI para detectar a tiempo los
pacientes ms
susceptibles de desarrollar desacondicionamiento y pensar en un
plan de
cuidados, acorde a sus necesidades y dirigido a la
prevencin.
El sndrome de desacondicionamiento fsico (1) se define como el
deterioro
metablico y sistmico del organismo, como consecuencia de la
inmovilizacin
prolongada y existen algunos factores que influyen sobre la
magnitud del
problema, como:
Severidad de la enfermedad o lesin
Duracin del perodo de reposo
Patologa concomitante como diabetes, desnutricin, etc.
Reserva cardiovascular
Edad y sexo
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23
Las alteraciones metablicas se comienzan a observar en las
primeras 24 horas
de inmovilizacin (1).
Un paciente sometido a inmovilidad genera especial asociacin
mental con el
desacondicionamiento msculo esqueltico; frecuentemente se olvida
que ello
tiene grandes repercusiones a nivel multiorgnico y
multisistmico, ya que afecta
desde el nivel celular y bioqumico hasta nivel sistmico
generalizado.
Hoy en da se considera que la polineuropata del paciente en
estado crtico hace
parte del sndrome de sepsis y falla multiorgnica (1).
5.3 EFECTOS SISTMICOS DEL REPOSO
A nivel sistmico se pueden mencionar mltiples alteraciones en
los diferentes
rganos y sistemas que es importante identificar y que se exponen
a continuacin
(3):
A nivel cardiovascular. La inmovilidad genera en el corazn un
bombeo menos
eficaz al adaptarse a demandas menores, se presenta hipotensin
ortosttica por
prdida del reflejo de vasoconstriccin en la mitad inferior del
cuerpo, que se
presenta durante el cambio de posicin horizontal a una vertical
de manera sbita;
el incremento del calcio srico (diferente al calcio seo el cual
se ve reducido por
la disminucin de su absorcin por efecto del reposo) sumado a la
prdida del
reflejo vasoconstrictor y la falta de contractilidad muscular
disminuyen el retorno
venoso alterando la precarga, incrementando el riesgo de
trombosis venosa
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24
profunda (TVP) y de tromboembolismo pulmonar (TEP); se observa
tambin una
disminucin en la tolerancia al ejercicio.
La funcin respiratoria se altera por reduccin en la profundidad
y amplitud de
los movimientos, con la consecuente reduccin de la capacidad
pulmonar vital
entre un 25 y 50%, debido a la compresin que ejerce el colchn
sobre la pared
posterior del trax cuando el paciente est en decbito supino y la
compresin de
los rganos abdominales, los cuales elevan la presin intratorcica
y dificultan el
trabajo respiratorio; adems la atrofia muscular tambin puede
comprometer los
msculos respiratorios. Debido a la debilidad muscular y la
compresin torcica, el
mecanismo de la tos se altera y por lo tanto, se dificulta la
expectoracin; lo que
incrementa el riesgo de infeccin bacteriana y el posterior
desarrollo de
atelectasias.
En el sistema tegumentario hay prdida de turgencia en la piel
por el edema;
este se forma cuando el volumen de lquido intersticial (debido a
la filtracin hacia
fuera de los capilares) excede la capacidad de los linfticos
para retornarlos a la
circulacin, adems el paciente crtico cursa con hipoalbuminemia
que genera
disminucin de la presin onctica y consecuente edema. Por lo
tanto se puede
formar edema cuando aumente la filtracin o cuando el drenaje
linftico est
obstruido. El drenaje linftico es deficiente cuando se remueven
quirrgicamente o
se irradian los ganglios linfticos o cuando no hay actividad
muscular (por ejemplo:
en un soldado en posicin firme o en el reposo prolongado) (15)
que al asociarlo
con la continua presin, reduce la perfusin sangunea, generando
isquemia y
favoreciendo la aparicin de lceras por presin.
Los cambios gastrointestinales y metablicos se evidencian por
aumento del
catabolismo, este proceso se acompaa de anorexia y disminucin de
la absorcin
de nutrientes, generando en el paciente diferentes grados de
desnutricin lo que
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25
tiene repercusiones sistmicas principalmente a nivel
cardio-cerebral que son los
rganos de mayor consumo energtico.
Se puede cursar tambin con trastornos en la deglucin, hay una
disminucin del
peristaltismo y de la produccin de las glndulas digestivas, los
pacientes pueden
presentar prdida del reflejo de defecacin, estreimiento e
impactacin fecal.
A nivel urinario se altera el vaciamiento de la vejiga, ya que
ste proceso es
favorecido por la gravedad, lo que produce estasis urinaria y
por ende mayor
riesgo de infeccin y formacin de clculos; el uso permanente de
sondas lleva al
debilitamiento de los msculos de la pelvis y del detrusor lo que
genera
incontinencia urinaria.
A nivel osteomuscular: En los huesos se altera el metabolismo
por no estar
sometidos a las tensiones del ortostatismo. El paciente encamado
cada mes
pierde 8% de los minerales seos. Las alteraciones a nivel
estructural del msculo
provocan cambios a nivel funcional, por variacin de la fibras
musculares y
perdida de las cualidades funcionales (excitabilidad,
contractilidad, elasticidad,
extensibilidad, tonicidad), en periodos de inmovilidad total la
fuerza se altera,
especialmente y con ms intensidad en la primera semana. La
perdida puede ser
de 0.7 a 1.5% diario, hasta llegar a un 25-40%. En 4-5 semanas
la prdida de
fuerza puede llegar a ser de 50%.(29)
Aspectos psicolgicos. La persona que se encuentra en reposo en
cama
prolongado no solo se enfrenta con problemas fsicos, sino tambin
psicolgicos;
con respecto al equilibrio psicosocial, hay prdida de relacin
con el entorno, se
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26
afecta la autoestima, y se desarrollan comportamientos anormales
como apata,
agresin, frustracin, depresin y prdida del apetito. A nivel
sensorial la limitacin
del territorio y de los puntos de referencia crea una deprivacin
sensorial que
promueve la dependencia.
La persona hospitalizada pasa por un perodo de desmotivacin,
prdida de la
memoria, de la orientacin y la percepcin de la imagen corporal
cambia.
5.4 DESACONDICIONAMIENTO CARDIOVASCULAR
El paciente en reposo se enfrenta a una serie de alteraciones
que afectan
negativamente todos los rganos, particularmente el aparato
cardiovascular.
Hay ciertos casos en los que una persona debe permanecer largo
tiempo
sometida a reposo en cama por alguna enfermedad o lesin. El
reposo en cama
produce reducciones significativas en la masa muscular, la
fuerza y la funcin
cardiovascular (16).
El reposo estricto en cama, origina un deterioro importante en
la funcin
fisiolgica. Despus de pocos das o semanas, el paciente tiene una
significativa
disminucin de la flexibilidad, de la capacidad cardiovascular,
del volumen
sanguneo, del conteo de clulas rojas, del balance nitrogenado y
de las protenas
y se incrementan adems los problemas de hipotensin y
tromboembolismo (17).
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27
Estos problemas no slo son padecidos por personas que deben
reposar en
cama; los viajeros al espacio, que han tenido que pasar varios
das en condiciones
donde no hay efecto de la gravedad terrestre, una vez que
vuelven a la tierra,
sufren diversos problemas como la prdida de fuerza y disminucin
de la densidad
de minerales en los huesos (27).
Varios estudios han demostrado que el reposo prolongado en cama
ocasiona
prdida entre el 15 y el 20% del volumen plasmtico. Tambin, se
llega a perder
entre el 5 y el 10% del volumen total de sangre y se reduce un
11% del volumen
cardiaco, luego de 20 das de reposo. Varios estudios han
demostrado que hacer
ejercicios durante el reposo en cama, puede ayudar a prevenir el
deterioro
cardiovascular (15).
La caracterstica clnica de la alteracin cardiaca es la prdida
significativa de
peso corporal, que se refleja en la prdida de tejido cardiaco.
El anlisis estructural
de estos pacientes muestra una prdida generalizada de tejido
adiposo, masa
sea y fundamentalmente msculo estriado esqueltico (18).
El msculo estriado en reposo recibe una perfusin de slo 5 ml de
sangre por
min. /100 g de tejido, similar a la recibida por el tejido
adiposo; sin embargo,
durante el ejercicio intenso se incrementa en 10 veces, llegando
hasta 50 ml de
sangre por min. /100 g de tejido. Lo anterior puede aclarar las
limitaciones para el
ejercicio que presentan los pacientes con desacondicionamiento
cardiovascular
funcionalmente por la limitacin del flujo arterial y por tanto,
de nutrientes a la
periferia, siendo la alteracin muscular no slo cuantitativa,
sino tambin
cualitativa (18).
-
28
El corazn, pese a tener una estructura histolgica sincitial, no
deja de ser un
msculo estriado, por lo que tambin, puede afectarse en el
desacondicionamiento
cardiovascular, habindose observado mediante ecocardiografa,
mayor
frecuencia de reduccin de la masa del ventrculo izquierdo
(superior al 20%)
incrementando el deterioro cardiovascular (18).
Una alteracin morfolgica que puede acompaar a la alteracin
cardiaca es el
incremento del volumen extracelular, con o sin edema dependiendo
de la
intensidad de retencin hidrosalina. Su presencia puede ser causa
de mantener el
paciente un peso normal o elevado, a pesar de la marcada prdida
de masa
muscular (18).
Otras repercusiones que genera el reposo prolongado sobre el
sistema
cardiovascular son:
Redistribucin de los lquidos corporales: Cuando el paciente se
encuentra en
posicin supina se produce una disminucin de la presin
hidrosttica en las
extremidades inferiores, lo que a su vez produce un aumento de
esta en trax
y por ende en las cavidades cardiacas.
Desadaptacin cardiovascular: Se produce una disminucin de la
funcin
cardiaca al bajar las necesidades de oxigeno debido a la
inactividad,
elevndose progresivamente la frecuencia cardiaca como medida
compensadora al amentar la demanda. Por lo tanto para realizar
la misma
-
29
actividad que antes, el enfermo encamado presentar taquicardia
creciente y
disnea de esfuerzo (19).
Baja tolerancia al ejercicio
Hipotensin ortosttica: Debida a la disminucin del retorno venoso
ya que se
acumula sangre en la circulacin de las extremidades y disminuye
a nivel
central lo que genera disminucin en el llenado ventricular.
Procesos tromboemblicos asociados a la estasis venosa,
alteraciones en la
pared de los vasos y en la composicin de la sangre, lo que
pudiese generar
embolias luego del desprendimiento del cogulo.
5.4.1 Fisiologa del sistema cardiovascular. La valoracin del
paciente con
enfermedad cardiovascular es un proceso que incluye entre otras
estrategias el
examen fsico y la historia clnica. El objetivo principal de este
es buscar cambios
en el estado cardiovascular que ameriten intervencin y
determinar las
repercusiones de estas alteraciones en el estado general del
paciente. Para lograr
una valoracin ms completa se requiere adems de pruebas de
laboratorio y
ayudas diagnsticas que sustenten la disfuncin
cardiovascular.
Para la valoracin de los pacientes con alteraciones
cardiovasculares se requiere
cierta habilidad. La valoracin oportuna y exacta de la funcin
cardiovascular
proporciona informacin necesaria para identificar diagnsticos de
enfermera,
formular un plan de atencin y valorar como responde el paciente
a dichos
-
30
cuidados. La sustentacin terica ms acertada para acercarse a una
adecuada
valoracin cardiovascular parte de entender la estructura y
funcionamiento del
corazn y el sistema cardiovascular en situacin de salud o
enfermedad.
Las 3 funciones principales del sistema cardiovascular son
suministrar oxigeno y
nutrientes a todas las clulas y tejidos del cuerpo, facilitar la
eliminacin de CO2 y
dems productos de desecho de las clulas y tejidos y transportar
sustancias y
clulas entre las distintas regiones del cuerpo. El sistema
cardiovascular es un
circuito continuo que comprende las subdivisiones de la
circulacin pulmonar y de
la circulacin sistmica, donde el corazn es una bomba muscular.
La accin
cardiaca de bombeo depende de la contraccin y relajacin rtmicas
de su pared
muscular; estas funciones las realiza la capa muscular o
miocardio; para que la
contraccin sea normal, es necesario que el miocardio reciba
suficiente provisin
de oxgeno y de nutrientes a travs de las arterias
coronarias.
Figura 2. Circulacin pulmonar y sistmica
La sangre oxigenada (rojo), y la desoxigenada (azul). Las
porciones de los pulmones en las cuales ocurre el
intercambio
gaseoso son irrigadas por la circulacin sistmica. La sangre
que
viaja a travs de los capilares provee de oxgeno y de
nutrientes
a cada clula de estos tejidos y se lleva el dixido de carbono
y
otros desechos. En las terminaciones venosas de los lechos
capilares la sangre pasa a travs de vnulas, luego a venas ms
grandes y finalmente retorna al corazn a travs de las venas
cavas superior o inferior.
Tomado de: ecociencia.fateback.com/artculos/circulacion.htm.
-
31
Durante la sstole las cavidades cardiacas disminuyen su
capacidad conforme
sale la sangre de ella, mientras que en la distole, dichas
cavidades se llenan de
sangre como preparacin para la eyeccin. El corazn de un adulto
late
normalmente entre 60 100 veces por minuto y expulsa 70cc de
sangre por latido,
lo que produce un total de 4.2 y 7 L/min.
Los espesores de las paredes auriculares y ventriculares se
relacionan con la
funcin que desempean. Las aurculas tienen paredes delgadas,
debido a que la
sangre que llega a ellas genera bajas presiones de llenado; las
paredes
ventriculares constan de mayor grosor porque generan mayores
presiones en la
sstole; a su vez el ventrculo derecho vence una menor
resistencia (pulmonar)
que el izquierdo (sistmica).
Figura 3. Vlvulas cardiacas
Las vlvulas cardiacas permiten que la sangre fluya en una
sola direccin. stas se encuentran constituidas por tejido
fibroso que las sostiene y se abren y se cierran en
respuesta
a movimientos de la sangre y cambios de presin. Hay
vlvulas semilunares (aorta y pulmonar) y
auriculoventriculares (mitral y tricuspdea)
Tomado de: www.reshealth.org/images/greystone/sm_0019.gif
-
32
Figura 4. Cavidades cardiacas
Tomado de: www.rush.edu/spanish/images/si_0329.gif
La actividad mecnica del corazn se inicia y coordina mediante el
sistema
elctrico de conduccin, localizado dentro de las cavidades
cardacas. Los
impulsos elctricos derivados espontneamente se originan en las
clulas
marcapaso del nodo sinusal, localizado en la aurcula derecha
cerca a la
desembocadura de la vena cava superior; se conducen hasta el
nodo aurculo
ventricular, localizado cerca a la valva medial de la vlvula
tricspide. En este
punto el impulso se enlentece para dar paso al llenado
ventricular. Luego la
conduccin contina por el Haz de His y por las ramas derecha e
izquierda de ste
hacia cada uno de los ventrculos y finalmente, hasta las fibras
de Purkinje
ubicadas en el miocardio ventricular.
5.4.2 Sistema de conduccin elctrica. El corazn posee inervacin
simptica y
parasimptica del sistema nervioso autnomo. Las fibras
simpticas
posglanglionares se originan en los ganglios nerviosos,
localizados en las cadenas
-
33
simpticas cervicales derecha e izquierda. Los receptores
simpticos 1 se hallan
en las aurculas, en los ventrculos y en el sistema de conduccin.
La estimulacin
simptica del corazn aumenta la contractilidad (inotropismo), la
frecuencia
cardiaca (cronotropismo) y la velocidad de conduccin
(dromotropismo). Las fibras
parasimpticas recorren por el nervio vago derecho e izquierdo y
llegan
principalmente a las aurculas, al nodo sinoauricular (SA) y al
nodo
auriculoventricular (AV). La accin del parasimptico enlentece la
conduccin y la
frecuencia cardiaca y disminuye la fuerza contrctil.
5.4.3 Circulacin coronaria. El flujo sanguneo a travs de la
circulacin
coronaria es controlado casi por completo por metabolitos
locales y la inervacin
simptica desempea slo una funcin menor. Los factores metablicos
locales
ms importantes son la hipoxia (disminucin de la PaO2) y la
adenosina. En los
casos en que aumenta el inotropismo, tambin aumentan la demanda
y el
consumo de oxgeno en el msculo cardiaco, lo que causa hipoxia
local; sta a su
vez genera dilatacin de las arteriolas coronarias, y se produce
un incremento
compensatorio del flujo sanguneo coronario y del suministro de
oxgeno, para
satisfacer las demandas del msculo cardiaco (hiperemia
activa).
La regulacin del flujo coronario depende:
De factores hemodinmicos generales, o sea del gasto que el
corazn
inyecte en las coronarias; ste depende de la regulacin bulbar a
travs del
centro cardiomotor y su liberacin de catecolaminas y
-
34
De factores hemodinmicos locales, o sea de la capacidad de
autorregulacin de los vasos coronarios, que pueden dilatarse
o
constreirse al percibir influjos humorales. As pues, frente al
ejercicio que
aumenta las demandas metablicas, el corazn debe aumentar su
perfusin para evitar la hipoxia, y lo logra gracias al
bombardeo
catecolamnico bajo el influjo del centro cardiomotor bulbar, lo
que produce
como respuesta cardaca, aumento del gasto cardiaco, como
resultado de
la vasodilatacin coronaria, el aumento del retorno venoso, de
la
autorregulacin y de la recirculacin rpida.
La frecuencia cardiaca es un factor principal para la funcin
miocrdica. Las
interacciones de la frecuencia cardiaca contribuyen al gasto
cardaco, a la
contractilidad y a la interrelacin aporte demanda de oxgeno
miocrdico. Se
reconoce como un factor mayor en la determinacin del gasto
cardaco, el
producto de volumen latido y la frecuencia cardiaca, y tambin se
reconoce que
una taquicardia excesiva puede disminuir el volumen latido,
reducir el tiempo del
llenado ventricular y aumentar la FC y el consumo de oxgeno
miocrdico, as
como disminuir el tiempo de perfusin coronaria (distole), con lo
cual se altera el
aporte demanda de oxgeno miocrdico.
-
35
Figura 5. Circulacion coronaria
Tomado de:
www.rush.edu/spanish/sadult/cardiac/arteries.html.
5.4.4 El ciclo cardiaco. Se define como ciclo cardaco la
secuencia de eventos
elctricos, mecnicos y sonoros que ocurren durante un latido
cardaco completo.
Estos eventos incluyen la despolarizacin y repolarizacin del
miocardio, la
contraccin (sstole) y la relajacin (distole) de las diferentes
cavidades
cardacas, el cierre y apertura de vlvulas asociado y la
produccin de ruidos
concomitantes. Todo este proceso generalmente ocurre en menos de
un segundo
(21).
Al final de una contraccin se inicia la distole ventricular, que
incluye la relajacin
isomtrica, la fase de llenado rpido, la fase llenado lento y
finaliza con la
contraccin auricular. La sstole ventricular inicia con la
contraccin isomtrica y
contina con las fases de eyeccin rpida y lenta.
-
36
Existen diversos determinantes de la funcin cardaca que pueden
alterar las
fases del ciclo. La precarga depende del volumen del ventrculo
al final de la
distole (VFD); la postcarga representa la presin artica en
contra de la cual
debe contraerse el ventrculo; el inotropismo que corresponde a
la fuerza
intrnseca que genera el ventrculo en cada contraccin como bomba
mecnica; la
distensibilidad que se refiere a la capacidad que el ventrculo
tiene de expandirse y
llenarse durante la distole; y la frecuencia cardaca, que es el
nmero de ciclos
cardacos por unidad de tiempo.
Tanto en la sstole como en la distole, la presin del ventrculo
izquierdo depende
del volumen que contiene en su interior y de la distensibilidad.
Es decir, un
ventrculo tiene una presin aumentada si es poco distensible o si
tiene un
volumen de sangre aumentado en su interior.
-
37
Figura 6. Ciclo cardiaco
Tomado de: http://es.wikipedia.org/wiki/Ciclo_card%C3%ADaco.
El primer evento del ciclo cardaco que debe ocurrir es el
elctrico. La fase inicial
es la despolarizacin, que comienza en el nodo sinusal y se
extiende como una
onda de corriente elctrica por las aurculas y se transmite a los
ventrculos;
despus de la onda de despolarizacin, las fibras musculares se
contraen, lo que
produce la sstole. La siguiente actividad elctrica es la
repolarizacin, que da
lugar a la relajacin de las fibras musculares y se produce la
distole. En el
corazn normal, la actividad elctrica inicial produce la
actividad mecnica de la
sstole y la distole. Existe una diferencia de tiempo entre los
dos ciclos
denominada acoplamientos electromecnicos, o fase de excitacin
contraccin.
Al observar un registro simultneo del electrocardiograma y del
trazado de
presin, el ECG mostrar la onda adecuada antes que el trazado
mecnico.
http://es.wikipedia.org/wiki/Ciclo_card%C3%ADaco
-
38
El ciclo cardaco es una continuidad de cambios de presin y de
flujo sanguneo.
La primera fase de la sstole se denomina fase isovolumtrica o
isomtrica, y se
muestra en el registro de presin. Esta fase tiene lugar despus
del complejo QRS
en el ECG, causada por la despolarizacin ventricular. En ese
momento estn
cerradas todas las vlvulas del corazn. La onda de despolarizacin
ventricular
produce un acortamiento de las fibras musculares, lo que
ocasiona un aumento de
la presin intraventricular; cuando esta presin en el lado
derecho supera a la
existente en la arteria pulmonar y en el lado izquierdo a la de
la aorta, se abren las
vlvulas artica y pulmonar. Es durante la fase isovolumtrica
cuando se consume
la mayor parte del oxgeno suministrado al miocardio.
La segunda fase de la sstole es la eyeccin ventricular rpida.
Una vez abiertas
las vlvulas pulmonar y artica, las fibras musculares se acortan
todava ms, lo
que ayuda a impulsar el volumen sanguneo fuera de los
ventrculos. Durante esta
fase se impulsa el 80 85 % aproximadamente del volumen sanguneo;
la
correlacin en el ECG se encuentra con el segmento ST. Cuando la
presin
comienza a equilibrarse, se inicia la tercera fase de la sstole
ventricular o de
eyeccin ventricular reducida; en esta fase se produce una
eyeccin gradual con
menos volumen; las aurculas estn en distole, con aumento del
volumen
sanguneo procedente de los flujos de entrada pulmonar y venoso,
que eleva la
presin, cuyo registro se observa como onda v en el trazado de
presin venosa.
Al trmino de esta fase, casi todo el volumen a expulsar por los
ventrculos se
encuentra en la arteria pulmonar y en la aorta; la presin en
estas arterias es
ligeramente superior a la de los ventrculos respectivos, por lo
que la sangre
comienza a refluir hacia ellos. Cuando termina la sstole
ventricular, la presin
ventricular desciende y las vlvulas semilunares se cierran, lo
que produce el ruido
-
39
S2 que indica el comienzo de la distole. La correlacin en el ECG
se produce con
la onda T.
La transicin entre sstole y distole es el resultado de la
continuidad de los
cambios de presin entre el corazn y los grandes vasos. Al igual
que la sstole, la
distole est precedida por un acontecimiento elctrico, conocido
como
repolarizacin. Despus de la repolarizacin comienzan a relajarse
las fibras
musculares. La primera fase de la distole es similar a la
primera fase de la
sstole. En lugar de contraccin isovolumtrica, existe una
relajacin
isovolumtrica. Esta fase sigue a la de repolarizacin de los
ventrculos y en el
registro de las ondas de presin se observa despus de la onda T
del ECG. Al
terminar la tensin en el miocardio, la presin en los ventrculos
se hace menor
que en las aurculas haciendo que se abran las vlvulas
arteriales, y dando
comienzo a la segunda fase de la distole o llenado ventricular
rpido, en la cual,
alrededor de las dos terceras partes del volumen sanguneo, se
mueven
pasivamente desde las aurculas hasta los ventrculos. (Ver figura
6)
5.5 DETERMINANTES DEL GASTO CARDIACO
5.5.1 Frecuencia cardaca. La mayora de los corazones sanos
toleran
modificaciones de la frecuencia cardaca desde 40 hasta 170
latidos por minuto.
Cuanto ms comprometida est la funcin cardaca, ms estrecho se
hace este
margen. Las frecuencias cardacas elevadas comprometen el gasto
cardaco por:
aumento de la cantidad de oxgeno consumido por el miocardio,
reduccin del
tiempo diastlico, que puede dar lugar a un menor tiempo de
perfusin de las
arterias coronarias, y acortamiento de la fase de llenado
ventricular, que ocasiona
una disminucin del volumen de sangre a bombear en la siguiente
contraccin. La
-
40
frecuencia cardaca lenta o reducida tambin tiene algunos efectos
nocivos.
Inicialmente, el tiempo de llenado es ms prolongado, lo que
podra dar lugar a un
aumento del gasto cardaco. Sin embargo, incluso con este aumento
de volumen,
el miocardio puede estar tan deprimido que el msculo no se
contrae lo bastante
fuerte como para impulsar dicho aumento de volumen. El resultado
es una
disminucin del gasto cardaco.
5.5.2 Volumen sistlico. El volumen sistlico (VS) es la cantidad
de sangre
impulsada fuera del ventrculo izquierdo cada vez que este se
contrae. Es la
diferencia entre el volumen telediastlico (VTD) o cantidad de
sangre presente en
el ventrculo izquierdo al final de la distole, y el volumen
telesistlico (VTS) o
cantidad de sangre presente en el ventrculo izquierdo al final
de la sstole. El
volumen sistlico normal es de 60 a 100 ml/latido.
Cuando el volumen sistlico se expresa como porcentaje del
volumen
telediastlico, recibe el nombre de fraccin de eyeccin (FE), cuyo
valor normal en
el ventrculo izquierdo es del 65 %. El volumen sistlico, como
componente del
gasto cardaco, est influido por los otros tres determinantes de
la funcin
cardaca: Precarga, poscarga y contractilidad, todos ellos
interrelacionados;
cuando se altera uno, tambin lo hace el otro.
5.5.3 Ley de Frank-Starling. La relacin entre el volumen
sistlico y el
rendimiento cardaco fue descrita a finales del decenio de 1890 y
principios de
1900 por los doctores Frank y Starling. La ley de Frank-Starling
describe la
relacin entre la longitud del msculo miocrdico y la fuerza de
contraccin. En
trminos sencillos, cuanto ms se estire la fibra muscular durante
la distole, o
ms volumen haya en el ventrculo, ms fuerte ser la siguiente
contraccin
-
41
sistlica. Esta ley tambin establece que este fenmeno se cumple
hasta que se
alcanza un lmite fisiolgico; una vez alcanzado ste, la fuerza de
contraccin
comienza a declinar, independientemente de lo que aumente el
estiramiento de la
fibra.
Esta capacidad para aumentar la fuerza de contraccin en el
corazn es la que
convierte el aumento del retorno venoso en incremento del
volumen sistlico, que
deben estar equilibrados entre si.
5.5.4 Precarga. La precarga se refiere al grado de estiramiento
de la fibra
miocrdica al final de la distole; tambin es la cantidad de
volumen presente en el
ventrculo en esta fase. En realidad, es muy difcil medir la
longitud de la fibra o el
volumen a la cabecera del paciente; desde el punto de vista
clnico, se ha
considerado que la medida de la presin necesaria para llenar los
ventrculos es
una medida aceptable del volumen telediastlico ventricular
izquierdo (VTDVI) o
de la longitud de la fibra. La relacin real entre el volumen
telediastlico y la
presin telediastlica depende de la distensibilidad de la pared
muscular que
adopta la forma de una lnea curva. Con una distensibilidad
normal, aumentos
relativamente grandes de volumen ocasionan aumentos
relativamente pequeos
de presin; por el contrario, en un ventrculo con mala
distensibilidad, aumentos
pequeos de volumen producen una mayor presin. El aumento de
la
distensibilidad del ventrculo permite mayores cambios de volumen
con pocos
aumentos de presin.
5.5.5 Poscarga. Este trmino se refiere a la resistencia,
impedancia o presin que
el ventrculo debe superar para impulsar su volumen sanguneo. La
poscarga est
determinada por una serie de factores: volumen y masa de la
sangre impulsada,
-
42
tamao del ventrculo y espesor de su pared, e impedancia de la
red vascular. En
el contexto clnico, la medida ms sensible de la poscarga es la
resistencia
vascular sistmica (RVS) para el ventrculo izquierdo y la
resistencia vascular
pulmonar (RVP) para el ventrculo derecho. En realidad, la
resistencia del sistema
vascular se deriva de las mediciones del gasto cardaco (GC) y de
la presin
arterial media (PAM). Las frmulas para calcular la poscarga se
basan en la
diferencia de gradiente entre el principio (flujo de entrada)
del circuito y el trmino
(flujo de salida) del mismo.
La poscarga est en relacin inversa con la funcin ventricular. Al
aumentar la
resistencia a la eyeccin, disminuye la fuerza de contraccin;
ello da lugar a una
disminucin del volumen sistlico. La interrelacin entre poscarga
y volumen
sistlico, como determinantes del rendimiento cardaco, es
importante.
5.5.6 Contractilidad. El inotropismo es la propiedad de
acortamiento inherente a
las fibras musculares miocrdicas sin modificacin de la longitud
de la fibra o de la
precarga. Existen mltiples factores que influyen en el estado
contrctil del
miocardio. La ms importante de estas influencias es el efecto
del sistema
nervioso simptico sobre el corazn. La liberacin de catecolaminas
puede
producir un aumento instantneo de la contractilidad, o bien un
aumento ms
lento. El aumento de la frecuencia cardaca debido al sistema
nervioso simptico
tambin puede aumentar ligeramente la contractilidad. Otras
influencias son los
cambios metablicos, como los estados de acidosis que disminuyen
la
contractilidad. Mediante tratamientos farmacolgicos se puede
desencadenar un
estado inotrpico positivo o negativo, dependiendo de las
condiciones del paciente
o de las necesidades hemodinmicas (21).
-
43
5.5.7 Hemodinamia. Este trmino se refiere a los principios que
determinan el
flujo sanguneo en el sistema cardiovascular. Esta serie de
principios fsicos son
los mismos aplicados al movimiento de fluidos y engloba
conceptos tales como
flujo, presin, resistencia y capacitancia desde y hacia el
corazn (15).
5.5.8 Vasos sanguneos y sus caractersticas. Los vasos sanguneos
conducen
sangre desde el corazn a los tejidos y viceversa. Los capilares
tienen paredes
delgadas lo que les facilita intercambiar sustancias. El dimetro
de los diferentes
tipos de vasos sanguneos vara, al igual que las caractersticas
histolgicas de
sus paredes. Estas variaciones tienen efectos profundos sobre
sus propiedades
de resistencia y capacitancia.
5.5.9 Arterias. La aorta es la arteria de mayor calibre en la
circulacin sistmica.
Las arterias de mediano y pequeo calibre se ramifican a partir
de la aorta.
Constan de paredes gruesas y de amplio tejido elstico, msculo
liso y tejido
conectivo; el espesor de stas se debe al trabajo que tienen que
soportar para
resistir altas presiones de la sangre proveniente del corazn. El
volumen de
sangre contenido en las arterias se denomina volumen tensgeno,
lo que significa
que el volumen de sangre se encuentra sometido a presin
elevada.
5.5.10 Arteriolas. Son ramas ms pequeas. Sus paredes contienen
abundante
msculo liso y son sitio de resistencia elevada al flujo de
sangre. El msculo liso
de las paredes de las arteriolas muestra actividad tnica, es
decir, siempre est
contrado. Las arteriolas presentan una amplia inervacin simptica
cuyas fibras
son en su mayor parte adrenrgicas con unas cuantas colinrgicas.
En las
arteriolas de varios lechos vasculares se encuentran receptores
adrenrgicos
como por ejemplo en piel y vasos esplcnicos. Cuando estos
receptores se
-
44
activan se produce vasoconstriccin, lo que a su vez disminuye el
dimetro del
vaso y aumenta su resistencia al flujo sanguneo. En otros lechos
vasculares como
el del msculo esqueltico, las arteriolas poseen receptores
adrenrgicos 2 y
colinrgicos muscarnicos. Si estos receptores se activan, se
relaja y dilata el
msculo liso del vaso lo que a su vez aumenta el dimetro y
disminuye la
resistencia al flujo. En sntesis, las arteriolas son vasos de
resistencia elevada, y el
lugar donde se pueden modificar las resistencias por los cambios
de la actividad
nerviosa simptica, las catecolaminas circulantes y otras
sustancias vasoactivas.
5.5.11 Capilares. Estn compuestos por paredes delgadas
revestidas de una sola
capa de clulas endoteliales, donde se intercambian nutrientes,
gases, agua y
solutos. El paso de solutos por los capilares es selectivo y se
hace segn las
necesidades metablicas del tejido; est determinado por el grado
de dilatacin o
constriccin de las arterias y de los esfnteres pre capilares
(msculo liso ubicado
antes de los capilares). El grado de dilatacin o constriccin se
debe a la
inervacin simptica del msculo liso vascular y a los metabolitos
vasoactivos
producidos en los tejidos.
5.5.12 Vnulas y venas. Constan de paredes delgadas compuestas de
clulas
endoteliales y una escasa cantidad de tejido elstico, msculo
liso y tejido
conectivo, lo que les otorga la propiedad de capacitancia porque
contienen el
mayor porcentaje de sangre del sistema cardiovascular. Este
volumen contenido
se denomina no tensingeno (volumen de sangre que se encuentra a
baja
presin). El msculo liso de la pared venosa es inervado por
fibras simpticas; por
lo tanto, un aumento en la actividad nerviosa simptica provoca
contraccin de las
venas y reduce su capacitancia.
-
45
5.6 RESISTENCIAS VASCULARES
5.6.1 Flujo, presin y resistencia. El flujo de sangre a travs de
uno o varios
vasos sanguneos es determinado por dos factores: Diferencias de
presin entre
los dos extremos del vaso y la resistencia del vaso al flujo
sanguneo. La
diferencia de presin es la fuerza impulsora para el flujo de
sangre y la resistencia
es un impedimento al flujo.
El flujo de sangre es inversamente proporcional a la
resistencia; el incremento de
la resistencia como ocurre en la vasoconstriccin, disminuye el
flujo y la
disminucin de la resistencia como ocurre en la vasodilatacin,
aumenta del flujo.
El principal mecanismo para cambiar el flujo de sangre en el
sistema
cardiovascular es la modificacin de las resistencias de los
vasos, principalmente
de las arteriolas.
Por tal motivo es recomendada la actividad fsica en los
pacientes sometidos a
reposo prolongado; los beneficios que provee el ejercicio fsico
son muy variados;
entre los ms importantes se cuenta la adaptacin perifrica para
la utilizacin del
oxgeno, que se logra con el aumento del dimetro de los vasos de
los msculos
ejercitados, como se mencion anteriormente al haber
vasodilatacin se
disminuye la resistencia y con ello mejora el flujo; estos
cambios disminuyen la
impedancia al vaciamiento miocrdico. Otro tipo de adaptacin
debida al ejercicio
es el cambio de la fisiologa cardiaca. Por un lado el corazn
disminuye su
frecuencia cardiaca y tensin arterial sistlica en reposo. Con
ello el consumo
miocrdico de oxigeno disminuye (22).
-
46
Desde la fsica se sustenta la fisiologa cardiovascular con la
Ley de Ohm y la de
Poiseuille.
Frmula de Resistencia: Ley de Ohm R=P/Q
Donde: R: Resistencia. P: Gradiente de presin. Q: Flujo
Resistencia perifrica total: Es la resistencia de todo el
sistema vascular.
R: P (Diferencia de presin entre la aorta y la vena cava)
Q (Gasto cardiaco)
Resistencia en un slo rgano:
R: P (presin en la arteria del rgano- presin en la vena del
rgano)
Q (flujo sanguneo del rgano)
Los vasos sanguneos y la propia sangre constituyen la
resistencia al flujo
sanguneo. La relacin entre resistencia, dimetro del vaso
sanguneo y
viscosidad de la sangre se describe en la ecuacin de
Poiseuille.
R: 8 l / r4
Donde:
R: Resistencia
: Viscosidad de la sangre (puede aumentar si aumenta el
hematocrito)
l: Longitud del vaso sanguneo
r4: Radio del vaso sanguneo elevado a la 4ta potencia
-
47
5.6.2 Efectos autnomos sobre el corazn y los vasos sanguneos. El
efecto
crono trpico positivo es el incremento de la frecuencia
cardiaca. La noradrenalina
liberada por las fibras nerviosas simpticas, activa receptores 1
en el nodo sinusal
y produce aumento de la frecuencia de despolarizacin, lo que
implica que el nodo
sinusal se despolariza hasta el umbral con mayor frecuencia y en
consecuencia,
genera ms potenciales de accin por unidad de tiempo.
Tabla1. Efectos del sistema nervioso autnomo sobre el corazn y
los vasos sanguneos (15)
Divisin Autnoma
Frecuencia Cardiaca
Velocidad de Conduccin
Contractilidad Msculo Liso
Vascular Drmico y Esplcnico
Msculo Liso Vascular
Esqueltico
Simptica Aumenta
receptores 1 Aumenta
receptores 1 Aumenta
receptores 1 Constriccin receptores 1
Dilatacin receptores 2
Dilatacin receptores
muscarnicos
Tomado de Constanzo L. Fisiologa 2000.
Los cambios de la frecuencia cardaca producen modificaciones de
la
contractilidad; cuando la frecuencia cardaca aumenta, lo hace
tambin la
contractilidad y cuando la frecuencia cardaca disminuye, se
reduce la
contractilidad. Este mecanismo se debe a la relacin directa que
existe entre la
contractilidad y la concentracin intracelular de calcio durante
el acoplamiento
excitacin contraccin.
Los cambios de la frecuencia cardaca alteran el tiempo
disponible para el llenado
ventricular lento o reducido (distasis), puesto que es la fase
ms prolongada del
ciclo cardaco. Los incrementos de la frecuencia cardaca reducen
el intervalo
-
48
entre una onda P y la siguiente, es decir, en el siguiente ciclo
reducen e incluso
eliminan esta porcin final del llenado ventricular; por tal
razn, un incremento de
la frecuencia cardaca compromete el llenado ventricular y el
volumen diastlico
final se reduce como consecuencia del volumen latido. Adems, al
ser ms corto
el tiempo de llenado ventricular, tambin se reduce el llenado de
las arterias
coronarias, lo que conlleva a la hipoperfusin coronaria y sta a
su vez, al dolor
precordial. Por lo tanto, la taquicardia reduce el tiempo de
llenado ventricular y
compromete el flujo sanguneo coronario.
5.6.3 Centros cardiovasculares del tallo enceflico
Centro vasoconstrictor. Se localiza en la parte superior del
bulbo raqudeo e
inferior a la protuberancia. Las neuronas eferentes que salen de
este centro
vasomotor forman parte del sistema nervioso simptico y
establecen sinpsis
en la mdula espinal, en los ganglios simpticos y finalmente en
los rganos
efectores, lo cual provoca vasoconstriccin en las arteriolas y
vnulas.
Centro acelerador cardaco. Las neuronas eferentes de este centro
tambin
son parte del sistema nervioso simptico y hacen sinapsis en la
mdula
espinal, ganglios simpticos y finalmente en el corazn. En este
rgano
producen aumento de la frecuencia de disparo del nodo
sinusal
(cronotropismo), y aumentan la velocidad de conduccin
(dromotropismo) y la
contractilidad (inotropismo).
-
49
Centro cardaco desacelerador. Las fibras eferentes de este
centro hacen
parte del sistema parasimptico; viajan por el nervio vago y
hacen sinapsis en
el nodo sinusal para reducir la frecuencia cardaca.
5.6.4 Coagulacin de la sangre. Se han descubierto ms de 40
sustancias
diferentes que afectan la coagulacin de la sangre, presentes en
ella y en tejidos;
las que estimulan la coagulacin se llaman procoagulantes y las
que la inhiben se
denominan anticoagulantes. La coagulacin o no de la sangre
depende del
equilibrio entre estos dos grupos de sustancias; normalmente
predominan las
anticoagulantes, pero cuando se rompe un vaso, la actividad de
los
procoagulantes en la zona lesionada es mucho mayor que la de
los
anticoagulantes y se forma un cogulo.
Un cogulo anormal que ocurre dentro de un vaso sanguneo recibe
el nombre de
trombo; una vez producido el cogulo, el paso continuado de la
sangre a lo largo
del mismo tiene tendencia a desintegrarlo, separndolo de su
punto de fijacin;
estos cogulos libres flotantes reciben el nombre de mbolos. stos
generalmente
no interrumpen su circulacin hasta que llegan a un punto
estrecho del sistema
circulatorio; por lo tanto, los mbolos que se originan en las
grandes arterias o en
el lado izquierdo del corazn, tapan por ltimo las arterias
generales ms
pequeas o las arteriolas, quiz en cerebro, rin y otros sitios.
Por otra parte, los
mbolos nacidos del sistema venoso o en el corazn derecho pasan a
los vasos
del pulmn originando embolias pulmonares.
Las causas de los procesos tromboemblicos suelen ser de dos
tipos: En primer
lugar, cualquier superficie rugosa endotelial de un vaso, como
pueden producirla la
arterioesclerosis, una infeccin o un traumatismo, tiene
tendencia a iniciar el
-
50
proceso de coagulacin. En segundo lugar, la sangre muchas veces
se coagula
cuando circula muy lentamente por los vasos, pues se estn
formando
continuamente pequeas cantidades de trombina y otros
procoagulantes; si esto
ocurre, la concentracin de procoagulantes en zonas locales
muchas veces
alcanza valores suficientes para iniciar la coagulacin; cuando
la sangre fluye
rpidamente stos se mezclan de inmediato con grandes volmenes de
sangre y
son eliminados a su paso por el hgado.
Como la coagulacin casi siempre se produce cuando la circulacin
sangunea
queda bloqueada en cualquier vaso, la inmovilidad de los
pacientes encamados y
la costumbre de levantar sus rodillas con almohadas durante una
hora o ms,
muchas veces originan estasis de sangre en una o ms venas de las
piernas;
luego el cogulo crece en todas direcciones y de manera especial
en la de la
sangre que se desplaza lentamente, a veces creciendo en toda la
longitud de las
venas de la pierna o incluso llegando a la vena iliaca primitiva
y la cava inferior.
Luego, en promedio en una ocasin de cada diez, el cogulo se
desprende de sus
inserciones de la pared venosa y flota libremente en la sangre
de la vena, hasta
alcanzar la parte derecha del corazn y de all a las arterias
pulmonares, donde
causa embolia pulmonar masiva. Si el cogulo es lo
suficientemente grande para
ocluir ambas arterias pulmonares, la muerte es inmediata. Si slo
queda
bloqueada una arteria pulmonar o una rama menor de la misma,
quiz no se
produzca la muerte, o solo suceda despus de horas o das, por el
crecimiento
posterior del cogulo dentro de los vasos pulmonares.
Una vez se comprende la fisiologa cardiovascular, se debe
identificar a los
pacientes con algn grado de disfuncin cardiovascular, est
indicado realizar
medicin de la independencia funcional, para determinar
limitaciones y poder
programar las intervenciones del personal de enfermera; por tal
motivo, se
-
51
pretende conocer en forma prctica las escalas ms utilizadas que
miden la
independencia funcional.
5.7 ESCALAS PARA LA MEDICIN DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL
Mientras que existe gran numero de sistemas predictivos de
mortalidad (APACHE-
SAPS-MPM), en las escalas referentes a la calidad de vida se ha
avanzado poco,
en gran medida porque es un concepto moderno, que incluye
factores que la
medicina tradicional no tiene en cuenta como la independencia
para las
actividades de la vida diaria (AVD), la satisfaccin personal, la
percepcin
subjetiva, etc. En los ltimos aos se empiezan a utilizar
distintas escalas Barthel
(Anexo B) ndice de Katz, (Anexo C), escala de la Cruz Roja
(Anexo D), ndice de
Lawton (Anexo E), escala de Bayer ADL, etc. Aunque su uso no est
extendido,
ni se aplica para evaluar resultados asistenciales, programacin
de recursos,
evaluacin de costos, ni como herramienta de apoyo para la toma
de decisiones
relacionadas con el ingreso y suspensin de medidas teraputicas
en pacientes
crticos (23). Estas escalas son muy mencionadas en la
literatura, sin embargo no
son tan usadas en nuestro medio y son desconocidas por el
personal de salud
casi en su totalidad.
La valoracin funcional puede ofrecer ndices de prediccin de la
morbimortalidad,
el riesgo de aumento en la estancia hospitalaria, el deterioro
fsico y el uso de los
recursos.
-
52
La aplicacin correcta de estas escalas de independencia implica
tener en cuenta
una valoracin adecuada del paciente y de las actividades bsicas
de la vida diaria
(ABVD).
Escala de Barthel (Anexo B), ndice de Katz (Anexo C), Escala de
incapacidad de
la Cruz Roja (Anexo D), Escala de Bayer (ADL) y Escala de Lawton
y Brody.
(Anexo E)
-
53
6. PROPUESTA DE ENFERMERA
Un objetivo de cuidado para la enfermera (o) que est al cuidado
del paciente en
estado crtico es la prevencin del desacondicionamiento sistmico,
ya que es el
profesional que est ms cerca y apoya constantemente todas las
actividades que
el paciente no puede realizar por su estado crtico de salud.
La mayora de los pacientes de la UCI se encuentran en alto
riesgo de presentar
Sndrome de desuso, debido al problema patolgico por el cual est
hospitalizado,
o a una medida teraputica que lo confina al reposo absoluto en
cama. En ninguno
de los dos casos el paciente es capaz de mantener su
funcionalidad y por lo tanto,
la enfermera (o) debe hacer lo posible para que los sistemas
orgnicos y mentales
del individuo no se desacondicionen, especialmente el
cardiovascular, que se
considera el eje de los dems (24). El profesional de enfermera
como un ser
idneo conocedor de la situacin del paciente, de los riesgos que
enfrenta y de las
posibles secuelas derivadas de su estado, debe hacer
intervenciones oportunas
mediante el uso de herramientas que apoyan el cuidado de
enfermera.
Todas las acciones del cuidado de enfermera deben encaminarse a
la
reincorporacin del paciente a su vida normal o lo ms cercano a
ella, lo ms
pronto y completamente posible y reintegrarse a su vida
familiar, social y laboral
segn el caso y dependiendo de la condicin particular de cada
paciente. Los
diagnsticos de enfermera engloban al ser humano en los aspectos
biolgico,
psicolgico, social y espiritual, basados en una rigurosa
valoracin que incluye
adems de los sistemas fisiolgicos, la tolerancia a la actividad
y a las actividades
de la vida diaria.
-
54
MATRIZ DE CUIDADOS DE ENFERMERA
PROBLEMA
CARDIO VASCULAR
META
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
INTERVENCIONES DE ENFERMERA PRINCIPIO CIENTFICO
Redistribucin
de lquidos
corporales
Evidencia en el paciente estabilizacin del
volumen de lquidos y de la eliminacin
urinaria, sin ruidos sobre agregados, signos vitales
estables para su condicin clnica y ausencia de
edemas perifricos y peso corporal estable.
La piel y mucosas se observan bien
hidratadas. El balance de
lquidos ingeridos y eliminados ser positivo o
negativo segn la necesidad del paciente
- Deterioro de la eliminacin urinaria.
- Riesgo de
desequilibrio de volumen de lquidos.
Intervenciones en caso de sobrecarga hdrica
Control estricto de signos vitales (cada hora en UCI
y cada 2 horas en UCE)
Balance estricto de lquidos ingresados y
eliminados
Sondaje vesical permanente.
Valorar caractersticas de la orina: color, olor, PH y
densidad.
Monitoreo estricto de la diuresis procurando 1 cc/Kg/h de gasto
urinario.
Valorar circunstancias que provoquen aumento de la presin
abdominal, que
subsecuentemente podran generar hipoperfusin renal.
Valorar presiones de llenado (PVC-PoAP).
Las cuales pueden encontrarse elevadas por aumento de la
precarga
Auscultacin pulmonar en busca de
disminucin de ruidos respiratorios o presencia de ruidos
accesorios (crpitos o
estertores).
Auscultacin cardiaca en busca de ruidos
cardiacos accesorios como S3 indicativo de exceso de volumen de
liquido
Posicin semifowler que permita una mejor
expansin torcica por gravedad.
Valorar signos de sobrecarga hdrica como
edema con o sin fvea, disnea, taquipnea, tos persistente
hipertensin, aumento de requerimientos de FiO2, polipnea, oliguria
e
ingurgitacin yugular, ascitis y reflejo hepatoyugular
positivo.
Peso diario a la misma hora (aumento de 1Kg
equivale a aumento de 1Lt de liquido)
Valorar grado de edema (fvea) I, II III
anasarca.
Administrar diurticos segn orden medica.
Restriccin de lquidos segn este indicado. (si
Una alteracin morfolgica que puede acompaar a la alteracin
cardiaca es el incremento del volumen extracelular, con o sin
edemas dependiendo de la intensidad de retencin hidrosalina. Su
presencia puede ser causa de mantener el paciente un peso normal o
elevado, a pesar de la marcada
prdida de masa muscular (18). Cuando el paciente se encuentra en
posicin
supina se produce una disminucin de la presin hidrosttica en las
extremidades inferiores, lo que a su vez produce un
aumento de sta en trax y por ende en las cavidades
cardiacas.
El exceso de volumen de lquidos puede causar congestin pulmonar
manifestndose con signos de edema pulmonar.
La retencin de lquidos suele evidenciarse con edema que comienza
en la periferia y se
observa en las zonas declive (tobillos). El edema con fvea
usualmente se presenta cuando se ha ganado 4Lt de lquido.
En presencia de edemas (el cual es un tejido altamente propenso
a romperse), sumado a
una circulacin mas lenta, alteracin del estado nutricional y el
reposo son factores que favorecen la perdida de la integridad
cutnea
lo que requiere actividades preventivas e intervenciones
precisas
La prdida de volumen intravascular hacia los espacios
intersticiales se debe a que la hipoalbuminemia es un evento de
aparicin
frecuente en el paciente crtico y disminuye la presin onctica
que conserva el lquido en aqul compartimento.
-
55
es posible concentrar la dilucin de los medicamentos al 50%)
Intervenciones en caso de deshidratacin
Valorar signos de deshidratacin como disminucin de la diuresis,
aumento de la concentracin en la orina, prdida de peso,
disminucin de las presiones de llenado, prdida de la turgencia
de la piel con signo de pliegue cutneo, mucosas secas,
hipotensin,
polidipsia, taquicardia, aumento del hematocrito, disminucin de
la presin de pulso, deterioro del nivel de conciencia y
debilidad.
Exmenes de laboratorio que permiten evaluar
el estado hidroelectroltico: Albumina srica, Pre albmina,
ionograma, Gases arteriales (puede reflejar acidosis metablica),
acido
lctico, nitrgeno ureico, creatinina, Hemoglobina y
Hematocrito.
Analizar placa de trax en busca de cambios
indicativos de sobrecarga hdrica (infiltrados difusos y derrame
pleural) o resolucin de la
misma.
Cambios frecuentes de posicin, mantener pies elevados y piel
seca, valorar estado de la
piel.
En caso de linfoedema proteger la extremidad
de golpes y puntos de presin, cuidar la piel para evitar
ulceraciones e infecciones, mantener la extremidad afectada a 30
y
evitarle compresiones externas.
Sugerir interconsulta con nutricin.
La nutricionista puede intervenir con frmulas
ricas en protenas. Restriccin de sodio y agua que reduce la
retencin de lquido extracelular segn la condicin del paciente.
-
56
MATRIZ DE CUIDADOS DE ENFERMERA
PROBLEMA CARDIO
VASCULAR
META DIAGNSTICO
DE
ENFERMERA
INTERVENCIONES DE ENFERMERA PRINCIPIO CIENTFICO
Alteracin de la coagulacin por procesos
tromboemblicos
Pulsos
perifricos de ++/++
Temperatura y color normal en las
extremidades Dimetro igual
en ambas extremidades
Mantener Saturacin de O2 >90%
PAFI >200 Escala de
Glasgow ptima individualizada
Riesgo de lesin
Valorar la extremidad afectada,
inspeccionando cambios de color y temperatura de la piel
Valorar edema: tomar circunferencia de las
pantorrillas, muslos y brazos en busca de edema asimtrico.
Valorar dilatacin de las venas superficiales
que muestren indicios de circulacin retrograda.
Tromboprofilaxis segn orden mdica: anticoagulantes y si estn
contraindicados,
colocar dispositivos de compresin neumtica intermitente, los
cuales aumentan la velocidad del flujo sanguneo y retorno
venoso al proporcionar un bombeo muscular artificial; o medias
de gradiente de presin que su accin principal es reducir el
dimetro de las venas superficiales y aumentar el flujo sanguneo
de las profundas.
Cambios de posicin segn estabilidad hemodinmica cada 2
horas.
Evitar compresin sostenida en la zona
popltea o cualquier maniobra que restrinja el flujo normal de
sangre.
Realizar ejercicios activos y pasivos y educar a la familia para
que los realice.
Exmenes de laboratorio que permiten evaluar alteraciones de la
coagulacin:
Hemograma, TP (Tiempo de protrombina), TTP (tiempo parcial de
tromboplastina), INR, Fibringeno, recuento plaquetario.
Valorar llenado capilar y signo de Homans
Favorecer los ejercicios activos y pasivos
(flexin, extensin, rotacin), para beneficiar el retorno
venoso.
En caso de presencia confirmada de
trombosis evitar masajear la extremidad afectada que favorece el
desprendimiento
del cogulo.
La estasis venosa, las alteraciones en la
pared de los vasos y en la composicin de la sangre puede estar
asociada a procesos tromboemblicos.
La sangre muchas veces se coagula cuando circula muy lentamente
por los vasos, pues se estn formando
continuamente pequeas cantidades de trombina y otros
procoagulantes; cuando la sangre fluye rpidamente, stos se
mezclan de inmediato con grandes volmenes de sangre y son
eliminados a su paso por el hgado.
Como la coagulacin casi siempre se produce cuando la
circulacin
sangunea queda bloqueada en cualquier vaso, la inmovilidad de
los pacientes encamados y la costumbre de
levantar sus rodillas con almohadas muchas veces originan
estasis de sangre en una o ms venas de las
piernas. Es frecuente que el cogulo se desprenda y llegue al
corazn y de all a las arterias pulmonares, donde causa
embolia pulmonar masiva. La TVP (trombosis venosa profunda)
puede cursar con llenado capilar lento. Y el signo de Homans
(dolor en la parte interna de la pantorrilla de la pierna
afectada a la maniobra de a dorsiflexin) es positivo en la
mayora de los pacientes con TVP
La obstruccin pulmonar por un embolo puede generar alteracin en
el flujo
sanguneo alveolar y generar zonas no ventiladas que favorezcan
la hipoxemia. La cual produce alteracin del estado de
-
57
Valorar frecuencia y profundidad respiratoria, uso de msculos
accesorios,
aleteo nasal, respiracin con labios contrados, cianosis que
evidencien una alteracin en la ventilacin perfusin.
Auscultacin pulmonar en busca de diminucin de ruidos
respiratorios.
Valorar signos vitales en busca de
taquicardia, taquipnea o desaturacin.
Valorar el estado de conciencia, escala de
coma de Glasgow y orientacin.
Sugerir angio TAC de trax, doppler de
extremidad afectada TAC de crneo segn el caso y
sintomatologa.
conciencia manifestado en irritabilidad e inquietud.
-
58
MATRIZ DE CUIDADOS DE ENFERMERA
PROBLEMA CARDIO
VASCULAR META
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA INTERVENCIONES DE ENFERMERA PRINCIPIO CIENTFICO
Reduccin
del aporte de
oxgeno tisular:
Taquicardia
Dolor precordial
El paciente tendr Signos vitales y un gasto cardiaco
adecuado para su condicin clnica.
Ausencia de dolor precordial o signos fisiolgicos
de dolor (taquicardia-hipertensin-
gestos de dolor) Pulsos
perifricos+++, piel tibia, y un adecuado
estado de conciencia.
- Perfusin tisular
inefectiva: cardiopulmonar, cerebral, renal,
perifrica.
- Alteracin de la
perfusin miocrdica.
Equilibrar la demanda y el aporte de oxgeno al miocardio
mediante: Valoracin de la presencia de taquicardia, llenado
capilar menor de 3 segundos, dolor torcico:
Alteraciones en la conduccin cardaca.
Tomar EKG, evaluar arritmias, taquicardia, bradicardia,
bloqueos, elevacin de ST.
Realizar estimulo vagal (compresin de globos oculares y masaje
carotideo) si la taquicardia es sinusal.
Monitoreo cardioscpico continuo.
Administrar oxgeno suplementario
Alivio del dolor mediante medidas
farmacolgicas y no farmacolgicas.
Posicin semifowler
Evitar maniobra de Valsalva
Administracin de vasodilatadores
coronarios segn orden medica. Valorar alteraciones del estado
mental:
Realizar escala de Glasgow
Identificar ansiedad, confusin, letargia
Aplica escala de sedacin.
Valorar perfusin renal
Garantizar un adecuado gasto urinario
>1cc/Kg/h. Evitar anuria y oliguria
Balance estricto de lquidos
Evitar la hipotensin severa.
Mantener PAM > 65 mmHg
Presencia de hematuria
Aumento de azohados (creatinina,
Nitrgeno ureico) Valorar alteraciones de la perfusin
perifrica
Pulsos: radial, braquial, femoral, poplteo, tibial y pedio
Coloracin de la piel: palidez, cianosis enrojecimiento
Presencia de edema, tipo y localizacin
Al ser ms corto el tiempo de llenado ventricular, se reduce el
llenado de las arterias coronarias, lo que
conlleva a la hipoperfusin coronaria y este a su vez al dolor
precordial.
Es as como la taquicardia reduce el tiempo de llenado
ventricular comprometiendo as el flujo
sanguneo coronario. Los cambios de la FC alteran el
tiempo disponible para el llenado ventricular lento o reducido
(distasis), puesto que es la fase
mas prolongada del ciclo cardiaco. Incrementos de la
frecuencia
cardiaca reducen el intervalo entre la onda P y la siguiente, es
decir, el siguiente ciclo y reducen e incluso
eliminan esta porcin final del llenado ventricular, por tal
razn, un incremento de la FC compromete el
llenado ventricular y el volumen diastlico final se reduce y
como consecuencia el volumen latido
Al bajar las necesidades de oxigeno debido a la inactividad, se
eleva
progresivamente la frecuencia cardiaca (FC) como medida
compensadora al amentar la
demanda. Por lo tanto para realizar la misma actividad que
antes, el enfermo encamado presentar
taquicardia creciente y disnea de esfuerzo. (19)
La perfusin cerebral depende directamente del gasto
cardiaco.
-
59
El paciente
expresar de forma verbal codificada (signos
fisiolgicos de dolor) la disminucin
desaparicin del dolor.
- Alteracin del
bienestar: dolor.
Estado de la piel: presencia de eccemas, c
