Afectiunile motorii ale esofagului Clasificare Tulburari de motilitate ale mm netezi Primare Acalazia Tulburari motorii spastice ale esofagului inferior Spasmul esofagian difuz Esofagul spargator de nuci Secundare Tulburari de motilitate ale mm striati (SES si hipofarinx) Primare Acalazia cricofaringiana Secundare Acalazia Definitie Afectiune de etiologie neelucidata, caracterizata prin: insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului Epidemiologie Rara, intalnita la ambele sexe La toate varstele Etiopatogenie Cauza = necunoscuta (degenerescenta ?, virus neurotoxic ?) Este afectat atat sist nervos cat si cel muscular Afectarea sist nervos: Scaderea nr de neuroni al plexului Auerbach de la nivelul SEI si corpului esofagian; celulele restante prezinta leziuni degenerative. Nervii lezati sunt inlocuiti cu tesut de colagen. Degenerescenta ramurile vagale catre esofag. Degenerescenta nucleul dorsal al vagului Afectarea musculaturii: Musculatura este ingrosta, cu degenerescenta celulelor mm Fiziopatologie Nu se produce relaxarea SEI in timpul deglutitiei un obstacol pe care mm esofagiana incearca sa-l invinga esofagul se hipertrofiaza si se dilata. Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde peristaltice staza esofagiana leziuni inflamatorii eroziuni si ulceratii ale mucoasei. Tablou clinic Disfagie Se poate instala insidios sau brutal 1

Dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea fierbinte. Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian. Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la solide (disfagie paradoxala). Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele emotionale Devine permanenta in stadiile finale Durerea presternala inferioara (1/3 din cazuri) Regurgitatia alimentelor Daca se produce in arborele traheo-bronsic complicatii bronho-pulmonare Pirozis Este dat de acidul lactic rezultat din fermentatia alimentelor in esofag Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza Diagnostic Ex radiologic Segm esofagian inferior contractat filiform, deasupra esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati Lipsa camerei cu gaz a stomacului Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian, pneumonii de aspiratie Esofagoscopia (EDS) Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil in stomac, esofagita, ulceratii Manometria Evidentiaza cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale stomacului Insuficienta relaxare a SEI Scintigrama esofagiana Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99 Apreciaza intarzierea evacuarii esofagiene Dg D: Cancerul cardiei Apare la o varsta mai inaintata Disfagia la debut apare mai intai la solide si ulterior survine si la lichide Anemie, HDS Segm obstruat este neregulat, cu lacune marginal si semitonuri, frecvent excentric Dilatatia esofagului supraiacent este mai redusa decat la acalazie, esofagul are unde propulsive EDS + biopsie. Uneori, pt dg d sunt necesare Ecoendo sau CT Alte tulburari motorii esofagiene Complicatii. Esofagiene Esofagita 2

Ulceratii ale mucoasei Sangerari oculte, Anemie Perforatii esofagiene Metaplazii / papiloame Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei) Non-esofagiene Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare Tratament Medicamentos Nitrati (ISDN) 5-10 mg s.l. Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare cadran) (rata de succes = 70%) Dilatatia sfincteriana rata de succes = 80% Tratament chirurgical Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica mijloace antireflux (fundoplicatura)

Tulburari motorii spastice ale esofagului inferior Generalitati. Definitie. Spasmul esofagian difuz (SED) Contractii nepropulsive ale mm circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat Esofagul spargator de nuci Unde peristaltice foarte accentuate la nivelul esofagului inferior Fiziopatologie Hipersensibilitate esofagiana Aomaliile manometrice esofagiene accentuate de stres 80% din pacienti au tulburari psihice asociate (anxietate, panica, depresie) Comportamentul esofagului este asemanator cu cel al intestinului iritabil (se defineste un tub digestiv iritabil) Anatomie patologica Saraca in elemente patologice Tablou clinic Manif clinice pot apare la orice varsta Disfagie: moderata, inconstanta; este precipitata de un bolus alimentar mai mare, alimente fierbinti, stress, medicamente Durere toracica: presternal, uneori cu iradiere in mandibula, spate, umeri; 3

nu apare la efort; poate dura ore. Fara pierdere ponderala Uneori fenomene asociate: urinare, tulburari sexuale Diagnostic Ex radiologic Manometrie EDS Scintigrafie (pranz solid sau lichid marcat cu Tc99) Dg diferential Angina pectorala (EKG, Rx toracic) Afectiuni esofagiene organice (Rx, EDS, biopsie) Alte tulburari functionale esofagiene (Rx, manometrie) Evolutie Imprevizibila Pot disparea spontan Pot sa treaca dintr-o forma in alta Tratament Tratament farmacologic: Nitrati, Anticolinergice, Blocante de Ca Antisecretorii si prokinetice (cand este prezent RGE) Tox B Psihotrope, Tratament psihologic Tulburari motorii secundare Colagenoze Sclerodermie difuza (afectare esofagiana 85%), Sd CREST: Atrofia primara a mm netede, ulterior inlocuirea lor cu tesut scleros. Scade amplitudinea undelor peristaltice, scade presiunea bazala in SEI. In final, esofagul devine un tub rigid care comunica liber cu stomacul. Se instaleaza RGE, esofagita de reflux si complicatiile sale Clinic: Pirozis. Disfagie. Rx cu bariu, Manometrie, EDS Tratament: cel al esofagitei de reflux. LES (25-30%) Diabet zaharat Neuropatie autonoma periferica Alcool Tulburari de motilitate a mm striati Definitie Greutatea de a transfera bolul alimentar din orofaringe si dificultatea de a initia deglutitia (disfagie de transfer) Clinic: disfagie, regurgitatii, tuse sau chiar aspiratie traheobronsica 4

Tulburari motorii primare Acalazia SES: Incapacitatea SES de a se relaxa in cursul deglutitiei De obicei este secundara: interventii chirurgicale laringiene, afectiuni neuro-musculare Dg: radiocinematografie Tratament: la cei cu afectare severa - Cricomiotomie faringiana Tulburari motorii secundare In afectiuni neurologice: AVC, B Parkinson, scleroza multipla In afectiuni musculare: Polimiozita, dermatomiozita, distrofia miotonica, distrofia oculo-faringiana, miasteniagravis Leziuni locale structurale: afectiuni inflamatorii acute sau cronice de apropiere Hernia Gastrica Transhiatala Definitie Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diafragmatic Incidenta 5% in populatia generala Clasificare: Prin alunecare (axiala, tip 1): 90% Prin rulare (tip II) Etiopatogenie Slabirea sistemelor de fixare: Senescenta Obezitatea Colagenoze Interventii chirurgicale ( Heller, vagotomii tronculare, rezectii gastrice) Largirea hiatusului diafragmatic: Defecte congenitale Traumatisme diafragmatice Cresterea presiunii abdominale Tumori Sarcina Ascita Constipatie Tuse, astm bronsic Cifoscolioza, Spondilita ankilozanta Fiziopatologie In HH prin alunecare: Unghiul Hiss devine obtuz Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul Apare RGE si esofagita de relux 5

In HH prin rulare: Nu apare reflux / esofagita Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet In ambele cazuri: este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize anginoase, tulburari respiratorii) Tablou clinic Asimptomatice sau Dispepsie Dureri toracice Regurgitatii alimentare Anemie feripriva Simptome cardiace (ES, dureri precordiale) Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente) Complicatii Hemoragii: oculte / manifeste (H, M) Esofagita peptica Ulcer esofagian Gastrita eroziva a pungii herniare Cancerul pungii herniare Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze) Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului Explorari paraclinice Ex radiologic: ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului Endoscopia digestiva superioara Tratament Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi Masuri posturale Tratament medical Pentru simptomele de reflux Pentru anemie Interventii chirurgicale Reducerea herniei, reconstituirea unghiului His, stramtorarea hiatusului diafragmatic Fundoplicatura Nissen Gastropexia Diverticuli esofagieni Definitie Diverticuli = Dilatatii sacciforme ale esofagului ce contin toate straturile anatomice ale esofagului 6

Pseudodiverticuli = dilatatii esofagiene care contin in peretele lor doar mucoasa si submucoasa, fara strat muscular Clasificare Anatomica: Faringo-esofagieni (de pulsiune) Parabronsici (de tractiune) Epifrenici (de pulsiune) Fiziopatologica: Diverticuli de pulsiune Diverticuli de tractiune Forme anatomoclinice Diverticulii prin pulsiune Diverticuli faringo-esofagieni (Diverticulul Zenker): Clinic: Disfagie Regurgitatii Borborisme cervicale Hipersalivatie Voce bitonala (compresiunea n. recurent) Complicatii: aspiratia traheo-bronsica, fistule eso-bronsice, papilomul si sarcomul pungii diverticulare, hemoragia si perforatia Dg: ex radiologic, EDS (risc de perforatie) Tratament: interventie chirurgicala; tratament endoscopic. Diverticulii epifrenici: De obicei sunt pseudodiverticuli asociati tulburarilor motorii esofagiene Clinic: disfagie, eroziuni mucoase hemoragie, perforatie Dg: radiologic si EDS Tratament: medical (simptomatic, al complicatiilor) si chirurgical. Diverticuli de tractiune In 1/3 media a esofagului Apar in patologie mediastinala (adenopatii inflamatorii, tumorale) sau in tulburari motorii esofagiene cand coexista si un factor de pulsiune Clinica si complicatii: tulburari motorii esofagiene, hemoragii, fistule, perforatii, abcese mediastinale, carcinom. Dg: radiologic, EDS Tratament: pentru complicatii Boala de reflux gastroesofagian Definitie BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag. RGE = Fenomenul fiziologic de trecere al continutului gastric in esofag si care devine patologic atunci cand mecanismele antireflux nu functioneaza. Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE si care nu se produce in mod obligatoriu in toate cazurile de reflux patologic. 7

Epidemiologie 44% din populatie are pirozis cel putin o data / luna Prevalenta esofagitei = 3-4% in populatia generala Fiziopatologie. Leziunilor mucoasei esofagiene apar prin: Actiunea agresiva a refluatului gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari) Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus, jonctiuni intercelulare, vascularizatia mucoasei) Simptomatologia apare prin: Stimularea chemoreceptorilor si mecanoreceptorilor Tablou clinic Simptome comune: Pirozis accentuat de: pozitia culcata aplecarea inainte ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala) alimente: grasimile, cafeaua, ciocolata, alcoolul, citrice, suc de rosii, produse mentolate Regurgitatia acida Durerea retrosternala (? esofagita) Disfagie (? stenoza) Odinofagie (prin spasm al SES) Sialoree (reflexa) Simptome faringiene, laringiene si respiratorii Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului Laringita, senzatie de corp strain, constrictii cervicale Simptome respiratorii Dispnee nocturna Tuse cronica Senzatie de sufocare Pneumonii recurente Bronsita cronica Crize de astm bronsic Forme clinice particulare RGE in sclerodermie RGE sever cu complicatii majore RGE din sarcina 60-70% din gravide Diagnostic paraclinic Prezenta RGE Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg) Ecografia: evidentierea intarzierii evacuarii gastrice Scintigrafia Monitorizarea pH-ului esofagian Stabilirea relatia reflux-simptome Monitorizarea pH-ului esofagian 8

Testul perfuziei cu HCl N/10 (testul Bernstein) Determinarea etiopatogeniei Manometria Clearance-ul esofagian izotopic Dg leziunilor esofagiene si al complicatiilor EDS Complicatii Sd Barrett - inlocuirea muc esofagiene malpighiene cu o muc metaplazica gastrica sau intestinala Ulcerul esofagian HDS Stenoza peptica Tratament Tratamentul medical Scop: Ameliorarea simptomatologiei Prevenirea complicatiilor si a interventiilor chirurgicale Prevenirea recurentelor Masuri generale: Recomandari posturale Regim alimentar Interzicerea fumatului Interzicerea anumitor medicamente Medicatia pentru scaderea agresivitatii refluatului gastric Antisecretorii (IPP: Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Omeprazol) Antiacide Topice ale mucoasei: Sucralfat, 1 cp (1 g) x 4 /zi Medicamente prokinetice Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese Domperidom (Motilium), idem Tratamentul chirurgical Indicatii: lipsa de raspuns la trat medical complicatii esofagiene (stenoza) Fundoplicatura Nissen Sd Barrett Definitie Inlocuirea mucoasei malpighiene normale a esofagului distal cu o mucoasa de tip glandular (columnar) Epidemiologie: Incidenta: 4 / 100 000 loc Incidenta e de 2 x > la barbati si creste cu varsta Anatomie patologica Macroscopic: Mucoasa rosie sub forma de insule, langhete sau circulara Microscopic, mucoasa metaplazica poate fi: 9

Mucoasa de tip jonctional (are aspectul mucoasei cardiale) Mucoasa de tip fundic Mucoasa cu epiteliu de tip intestinal (contine celule caliciforme si celule de tip absorbant, cu marginea in perie) Tablou clinic 23-30% asimptomatici La restul, simptome asemanatoare cu BRGE Diagnostic Endoscopie Biopsie Complicatii Ulceratii, ulcere Hemoragii digestive manifeste sau oculte Displazia Malignizarea (adenocarcinom) risc de ADK de 30-125 x > decat restul populatiei Incidenta ADK esofagian este in crestere Tratament Scop = reversibilitatea metaplaziei columnare si reinlocuirea ei cu mucoasa scuamoasa Tratamentul medical conventional al BRGE nu a dat rezultate. Reversibilitatea s-a obtinut cu: Terapie fotodinamica cu derivatii de hematoporfirina Laser Nd:YAG Laser argon Esofagectomie chirurgicala (morbiditate si mortalitate mare)

10