FRACTURILE EXTREMITĂŢII PROXIMALE HUMERALE

Anatomie

- capul humeral acoperit de cartilaj articular

- colul anatomic

- marea tuberozitate pe care se inseră supraspinosul şi rotatorii

externi

- mica tuberozitate pe care se inseră subscapularul

- colul chirurgical

Etiopatogenie

- mai frecvente după 50 ani la femei

- mecanism de producere indirect prin cădere pe mână cu braţul în

abducţie

- mai rar mecanism direct

- uneori contracturi musculare violente

- uneori pe teren patologic

Anatomie patologică

- fracturile capului humeral: rare, prin tasare sau spliting

- fracturile colului anatomic: rare, dar grave prin tulburările de

vascularizaţie ale capului humeral

- fracturile marii tuberozităţii: frecvente, adesea asociate LSH sau

fracturii de col chirurgical

- fracturile micii tuberozităţi: rar izolate, mai frecvent fiind asociate cu

o LSH posterioară sau cu o fractură de col chirurgical

- fracturile de col chirurgical humeral: cele mai frecvente, simple sau

asociate cu LSH sau alte fracturi

- fracturi complexe: 3 sau chiar 4 fragmente

- fracturi-luxaţie: asociate cu LSH

Clasificarea Neer

- unanim acceptată pe plan mondial

- se porneşte de la convenţia următoare: indiferent de numărul de

traiecte de fractură se consideră “deplasate” doar acele fragmente

deplasate peste 1 cm sau angulate peste 450

I. Fracturi fără deplasare “cu o parte”, în care indiferent de numărul

traiectelor de fractură, nici un fragment nu este deplasat peste 1 cm sau

angulat peste 450

II. Fracturi de col anatomic “cu 2 părţi” în care fragmentul articular este

deplasat peste 1 cm sau angulat peste 450

III. Fracturi de col chirurgical

- “cu 2 părţi”: epifiza proximală rămâne întreagă, chiar dacă mai

există şi alte fracturi fără deplasare

- “cu 3 părţi”: când asociată fracturii de col chirurgical există o

fractură cu deplasare a marii sau micii tuberozităţi

- “cu 4 părţi”: când cele 4 fragmente de referinţă (segmentul

articular, marea tuberozitate, mica tuberozitate şi diafiza) sunt

complet separate

IV. Fracturi de mare tuberozitate

- cu 2 părţi

- cu 3 părţi (asociate fracturii de col chirurgical)

- cu 4 părţi

V. Fracturi de mică tuberozitate

- cu 2 părţi

- cu 3 părţi

- cu 4 părţi

VI. Fracturi luxaţii

- cu 2 părţi

- cu 3 părţi

- cu 4 părţi

Simptomatologie

- semnele şi simptomele generale ale fracturilor

- poziţia umilă Desault

- echimoze brahiotoracică tardivă Hennequin

- abducţia braţului fără caracter elastic, cu “semnul loviturii de

topor” sau poziţia de adducţie cu deformare “în crosă”, în

adducţie

- semnele complicaţiilor vasculare sau nervoase

Explorare imagistică

- radiografia simplă din incidenţele

- AP, LL (profil transtoracic)

- incidenţa axilară nu este de recomandat deoarece abducţia

poate deplasa fragmentele osoase

- Neer recomandă incidenţele “Trauma series”

- oblică anterioară la 350, tangentă la toracele antero-

lateral

- oblică posterioară în planul scapulei

- tomografia computerizată eventual 3D

- RMN pentru rupturile de coafă rotatorie şi necrozele aseptice

apărute tardiv după fracturi

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

- diagnosticul pozitiv se va face clinic şi radiologic

- diagnosticul diferenţial va exclude contuziile şi entorsele

umărului, luxaţia scapulohumerală, fracturile de claviculă,

acromion, disjuncţia acromioclaviculară, rupturile tendinoase

Evoluţie, prognostic

- în condiţiile unui tratament adecvat fracturile extremităţii

proximale a humerusului cu 1-2 părţi evoluează favorabil, fără

sechele importante

- persoanele în vârstă cu osteoporoză, precum şi pacienţii cu

fracturi cu 3-4 părţi sau fracturi luxaţii vor dezvolta complicaţii

tardive importante, ceea ce face ca prognosticul funcţional să

fie rezervat

Complicaţiile imediate nu sunt foarte frecvente

- deschiderea focarului de fractură

- leziunile tendonului bicepsului sau ale coafei rotatorilor

- leziunile vasculare

- leziunile nervului axilar sau a plexului brahial

Complicaţiie tardive sunt frecvente şi invalidante

- redoarea de umăr

- periartrita scapulohumerală

- osteodistrofia algică posttraumatică

- pseudartroza este rară

- consolidarea vicioasă (mai frecvent în varus) va limita abducţia

braţului, iar consolidarea vicioasă a marii tuberozităţi va limita

abducţia şi va declanşa dezvoltarea unei PSH

- necroza aseptică a capului humeral apărută după fracturi cu 4

părţi sau fracturi-luxaţii

Tratament

Fracturile cu o parte

- imobilizare în bandaj Desault 3-4 săptămâni, urmată de un

tratament de recuperare

- excepţie: fractura marii tuberozităţi cu deplasare de peste 0,5

cm care necesită reducere sângerândă şi fixare cu şurub sau

prin sutură cu repararea coafei rotatorilor

Fracturile cu două părţi

- în general tratament ortopedic prin reducere şi imobilizare în

bandaj Desault 3-4 săptămâni

- fractura de col chirurgical humeral: reducere şi imobilizare iar

în caz de eşec tratament chirurgical

- fractura marii tuberozităţi cu deplasare nu se poate reduce şi

se va trata chirurgical

- fractura izolată a micii tuberozităţi are rar indicaţie chirurgicală

- fractura colului anatomic cu deplasare prezintă un risc major de

necroză aseptică tardivă a fragmentului cefalic. De aceea la

tineri se încearcă reducerea sângerândă şi osteosinteza cu

şuruburi, la vârstnici fiind indicată de la început artroplastia cu

endoproteză parţială Neer

Fracturile cu trei părţi

- dificil de tratat ortopedic deoarece inserţiile musculare de pe

tuberozitatea restantă realizează o rotaţie epifizară

- la tineri au indicaţie de tratament chirurgical prin reducere

sângerândă şi fixarea internă (şuruburi, plăci în “T” eventual

tip LCP, suturi transosoase)

Fracturile cu 4 părţi

- devascularizare a capului humeral cu risc major de necroză

aseptice

- indicaţia terapeutică este de a se efectua de la început

hemiartroplastia, esenţială fiind reinserţia coafei rotatorilor pe

implant

- eventual la tineri osteosinteză

Fracturile-luxaţie

- dificil de tratat

- reducerea luxaţiei în anestezie generală tratând apoi fractura

conform varietăţii anatomoclinice

- dacă reducerea ortopedică nu reuşeşte se practică reducerea

chirurgicală sau de la început artroplastia

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE

Definiţie: de la inserţia pectoralului mare la 5 cm de cot

Anatomie

- în treimea superioară pe partea laterală se inseră muşchiul

deltoid

- pe faţa posterioară se inseră cele două capete scurte ale

tricepsului brahial, printre care trece în imediata vecinătate a

osului nervul radial

Etiopatogenie

- mai rare decât cele ale humerusului proximal

- la toate vârstele, pe teren normal sau patologic

- mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, mai rar

direct

Anatomie patologică şi clasificare

- fracturi simple (transversale, oblice, spiroide), cu fragment

intermediar sau cominutive, uneori deschise

- deplasarea este dependentă de localizarea fracturii în raport cu

inserţiile musculaturii

Simptomatologie

- simptomatologia generală a fracturilor

- atitudinea “umilă” Desault

- deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor

- “în crosă” (fracturi joase)

- “în lovitură de topor” (fracturi înalte)

- simptomatologia posibilelor complicaţii

- prezenţa tulburărilor de

sensibilitate la nivelul feţei

dorsale a policelui, asociată

pierderii extensiei active a

mâinii şi degetelor realizând

aspectul de “mână în gât

de lebădă”, certifică prezenţa

unei paralizii de nerv radial

- semnele de ischemie acută periferică

Explorare imagistică

- radiografia simplă din incidenţele AP şi LL

- CT, scintigrafie în fracturile pe posibil teren patologic

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

- diagnosticul pozitiv clinic şi radiologic

- diagnosticul diferenţial cu contuziile, rupturile musculare şi

fracturile de vecinătate

Evoluţie, prognostic

- consolidează relativ dificil, necesitând 2-3 luni pentru vindecare

- prognostic este relativ bun, dar există un mare număr de

complicaţii posibile.

Complicaţiile imediate

- deschiderea focarului

- interpoziţia musculară

- leziunile nervoase, cel mai adesea fiind interesat nervul radial

- mai frecvent contuzionat decât rupt, motiv pentru care

majoritatea paraliziilor sunt reversibile

- lezat fie în momentul traumatismului, fie în timpul

manevrelor de reducere, fie chirurgical

- leziunile vasculare sunt rare

Complicaţiile tardive

- relativ frecvente

- întârzierile în consolidare

- pseudartrozele

- consolidările vicioase (bine tolerate angularea sub 300,

scurtarea sub 3 cm şi decalajul sub 150 )

- redorile articulare

- osteitele

Tratament

Primul ajutor : imobilizarea braţului cu atele Cramer sau cu atelă

humeropalmară gipsată

Tratamentul ortopedic

- este de elecţie, chiar şi în fracturile cu deficit neurologic

- fracturile fără sau cu mică deplasare: imobilizare cu atelă

humeropalmară pentru 6-8 săptămâni

- fracturile cu deplasare

- reducere prin tracţiune şi manipulare a fragmentelor,

imobilizare humeropalmară cu controale periodice şi eventual

gipsotomie

- dacă reducerea nu reuşeşte se poate recurge la reducerea

lentă cu aparat de atârnare Caldwell, cu controale periodice şi

ajustarea tracţiunii

Tratamentul chirurgical

- indicaţii: eşecul tratamentului ortopedic, fracturi deschise, pe

teren patologic, leziuni vasculare majore sau la politraumatizaţi

- se preferă osteosinteza cu placă şi şuruburi, mai rar cu tije

blocate

- tijele centromedulare neblocate de evitat

- în fracturile deschise se poate utiliza fixarea externă

- dacă nu se constată remisia paraliziei de nerv radial după 6-12

săptămâni de tratament conservativ este indicată explorarea

chirurgicală şi neuroliza, sutura sau grefarea nervului în funcţie

de leziune

- nervul radial va fi explorat chirurgical de la început dacă

fractura e tratată chirurgical pentru altă indicaţie sau dacă

paralizia a apărut în timpul tentativelor de reducere

- pseudartrozele vor fi tratate prin decorticare osteoperiostică,

grefare şi osteosinteză solidă

- consolidările vicioase se vor opera doar dacă produc impotenţă

funcţională marcată

FRACTURILE PALETEI HUMERALE

Anatomie

- epifiza inferioară a humerusului (paleta humerală) este

alcătuită dintr-un condil extern şi unul intern

- trohleea situată medial se articulează cu cubitusul

- capitulul situat lateral de trohlee se articulează cu radiusul

Etiopatogenie

- frecvente la copii, mai rare la adulţi

- mecanismul de producere este cel mai adesea indirect prin

hiperflexia sau hiperextensia cotului

- mecanismul direct este mai rar întâlnit (fractura “de portieră”)

Anatomie patologică şi clasificare

- fracturi supracondiliene (hiperextensie sau hiperflexie)

- fracturi supra şi intercondiliene

- fracturi ale condilului extern sau intern

- fracturi ale epicondilului sau epitrohleei (uneori asociată cu

luxaţia de cot)

- fracturi osteocartilaginoase

Simptomatologie

- simptomatologia generală a fracturilor

- tardiv în plica de flexiune apare

echimoza liniară Kirmisson

- la palpare se vor căuta reperele:

vârful olecranului, epicondilul şi

epitrohleea, linia lui Malgaigne şi triunghiul triunghiul Nelaton

- mobilitate anormală, mai ales la testul de stres în valgus sau

varus

Explorare imagistică

- radiografii simple AP şi LL

- pentru fracturile osteocartilaginoase CT sau RMN

Diagnostic pozitiv şi diferenţial

Diagnosticul pozitiv

- clinico-radiologic

- diagnostic dificil al fracturilor osteocartilaginoase

Diagnosticul diferenţial se va face cu luxaţia posterioară de cot,

contuziile de cot şi fracturile extremităţii proximale a oaselor antebraţului

Evoluţie, prognostic

- evoluează adesea cu complicaţii, prognosticul fiind rezervat

- consolidarea se produce în 4-6 săptămâni dar calusul vicios şi

redoarea de cot sunt extrem de frecvent întâlnite

Complicaţii

Complicaţiile imediate

- fractura deschisă

- luxaţia de cot, asociată adesea cu fractura epitrohleei

- leziuni vasculare sau nervoase

- sindromul Volkmann

Complicaţiile tardive

- consolidarea vicioasă

- redoarea articulară

- osteoamele şi calcifierile periarticulare

- tulburările de creştere la copii

Tratament

- tratamentul ideal constă în reducere perfectă, fixare solidă şi

mobilizarea precoce

- imposibil în fracturile cominutive

Tratamentul ortopedic

- fracturile fără deplasare sau cu minimă deplasare sau cele

supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 săptămâni )

- fracturile extrem de cominutive la vârstnici

Tratamentul chirurgical

- de elecţie în fracturile cu deplasare

- reducere şi osteosinteză cu şuruburi, plăci de reconstrucţie,

plăci semitubulare de preferat LCP în funcţie de varianta

anatomo-patologică