CURS 04-IRA

Camelia IonescuCentrul de Medicina Interna – Nefrologie

Institutul Clinic Fundeni

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Actualitati patogenice si de tratament

IRA este un sindrom acut de pierdere partiala sau totala a functiilor renale, survenind cel mai adesea pe un parenchim sanatos si numai rareori pe o veche nefropatie.

IRA - Definitie

Morfologic: nefrita tubulo – interstitiala acuta

Fizio – patologic: scaderea RFG < 10 ml/min

Clinic: oligo –anurie

Biologic: Cresterea produsilor de retentie azotata (uree, creatinina,

ac. uric) Tulburari ale achilibrelor hidro –electrolitic si acido - bazic

Evolutie: in general reversibila, fara sechele

IRA – Caracteristici

IRA – Forme de IRA

IRA in comunitate IRA in spital IRA in ATI

Incidenta Scazuta Moderata (5%) Ridicata (10-20%)

Cauze O singura cauza Multiple MSOF

pre>post>renala pre>NAT>post MSOF+NAT

Evolutie Buna Mai putin buna Proasta

Supravietuire 70-90% 30-50% 10-30%Schrier and Gottschalk, Disease of the kidney, 2001

NAT → IRA → AKI

RIFLE criteria

The Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) group developed a system for diagnosis and classification of a broad range of acute impairment of kidney function through a broad consensus of experts.The acronym RIFLE stands for theincreasing severity classes Risk, Injury, and Failure; and the two outcome classes, Loss and End-Stage Renal Disease (ESRD).The three severity grades are defined on the basis of thechanges in SCr or urine output where the worst of eachcriterion is used. The two outcome criteria, Loss and ESRD, are defined by the duration of loss of kidney function.

KDIGO 2013

KDIGO 2013

2.1.1: AKI is defined as any of the following (Not Graded):

- Increase in SCr by X0.3 mg/dl (X26.5 lmol/l)within 48 hours; or- Increase in SCr to X1.5 times baseline, whichis known or presumed to have occurred withinthe prior 7 days; or- Urine volume o0.5 ml/kg/h for 6 hours.

KDIGO 2013

2.1.2: AKI is staged for severity according to the following criteria (Table 2). (Not Graded) Staging of AKI

Stage Serum creatinine Urine output

1 1.5–1.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for 6–12 hours OR ≥ 0.3 mg/dl (≥ 26.5 mmol/l) increase2 2.0–2.9 times baseline <0.5 ml/kg/h for

≥ 12 hours3 3.0 times baseline < 0.3 ml/kg/h for OR ≥ 24 hours Increase in serum creatinine to OR ≥ 4.0 mg/dl (≥ 353.6 mmol/l) Anuria for ≥ 12 hours OR Initiation of renal replacement therapy OR, In patients <18 years, decrease in eGFR to < 35 ml/min per 1.73 m2

KDIGO 2013


Actualitati patogenice

Substrat etiopatogenic

• IRA functionala (prerenala)

• IRA renala (intriseca, organica)

• IRA postrenala (obstructiva, mecanica)

IRA – Clasificare


• IRA functionala (prerenala) – 60 - 80%

• Hipovolemie• Scaderea debitului cardiac• Cresterea rezistentelor vasculare renale

IRA – Clasificare



• Hipovolemie

Pierderi sangvine: hemoragii digestive, traumatisme, sd hemoragi-pare,etc

Pierderi de lichide: digestiv (diaree, varsaturi), renal (poliurie), sp. 3 (ocluzie intestinala, peritonita)

Alte cauze: diureze excesive in sd. nefrotic, ciroza, etc

IRA – Clasificare



• Scaderea debitului cardiac

IMA Embolie pulmonara Pericardita cu tamponada Tahicardii IC severa Chirurgie cardiaca

IRA – Clasificare



• Cresterea rezistentelor vasculare renale

• Organica: embolii, tromboze, stenoze• Functionala (vasoconstrictie arteriala)

Anestezie SHR Consum medicamente: AINS, ciclosporina,

tacrolimus

IRA – Clasificare


• IRA renala (intrinseca, organica) – 10 – 20%

• NTI acute (necroza tubulara acuta)• Nefrite interstitiale acute• Glomerulonefrite acute sau subacute• Nefropatii vasculare acute

IRA – Clasificare


• IRA postrenala (obstructiva, mecanica) – < 10%

• Obstructia acuta a caii urinare localizata:

• Cale urinara comuna• Bilateral• Unilateral

• Rinichi unic morfologic (congenital, chirurgical)• Rinichi unic functional (rinichi contralateral lezat,

grefa)

IRA – Clasificare

IRA – Patofiziologia IR ischemice

IRA ischemica

Anormalitati hemodinamice

Injurie tubulara

Contractie mezangiala

Vasoconstrictie

Congestie medulara

Obstructie tubulara

Back-leakage

Reducerea coeficientului de filtrare glomerulare

Reducerea fluxului plasmatic glomerular si a presiunii intraglomerulare

Reducerea eliberarii de O2 la nivelul medularei

Reducerea RFG Brady et al. ARF in Brenner and Rector; The kidney; US: Saunders Co, 2000: 1201-1262

IRA – Consecinte clinice ale pierderii autoreglarii FPR si RFG in NAT

• Episoadele repetitive de hipotensiune provoaca hipoperfuzie renala si intretin NAT.

• Hipotensiunea provoaca noi leziuni histologice ischemice renale.

• Este posibil ca ameliorarea presiunii de perfuzie renala sa determine o crestere pasiva a FPR si sa previna leziunile induse de ischemie?

IRA – Alti factori patogenici

Schema imbalansului dintre eNOS si iNOS

eNOSeNOS

iNOSiNOS

Pierderea proprietatilor antitrombogenice ale endoteliuluiCresterea adeziunii PMNVasoconstrictie

Cresterea motilitatii PMNInducerea injuriei cel. epiteliale tubulare (si a reparatiei)Pierderea vasomotricitatiiSupresia eNOS

IRA – Factori vasculari

Ischemie renala

Efecte vasculare

Cresterea sensibilitatii la stimuli vasoconstrictori

Cresterea sensibilitatii la stimularea inervatiei renale

Afectarea autoreglarii

Reducerea RFG

Cresterea mediatorilor inflamatiei

Cresterea expresiei ICAM-1 endotelial

Cresterea adeziunii neutrofilelor

Cresterea eliberarii radicalilor de oxigen

Injurie endoteliala:

- Scaderea eliberarii NO din eNOS

- Cresterea endotelinei

Kribben et al. J Nephrol 1999; 12 Suppl (2): S142-S151

IRA – Factori tubulari

Ischemie renala

Efecte tubulare

Cresterea Ca intracelular

Cresterea cistein-proteazei

Scaderea Na/K-ATP-azei bazolaterale

Cresterea eliberarii distale a NaCl in macula densa

Cresterea feedback-ului tubuloglomerular

Reducerea RFG

Cresterea NO derivat din NOS

Detasarea cel. tubulare viabile

Aderare integrin – mediata aberanta

Cresterea obstructiei tubulare

Kribben et al. J Nephrol 1999; 12 Suppl (2): S142-S151

Necroza/Apoptoza

IRA – Patofiziologia IRA ischemice

Microvasculara Tubulara

Glomerulara Medulara

O2

Ruperea citoscheletului

Pierderea polaritatii celulare

Apoptoza si necroza

Descuamatia celulelor viabile si necrozate

Obstructie tubulara

Backleak

Vasoconstrictiei ca raspuns la: endotelina, adenozina, AII, TxA2, leucotriene, activarea SNS

Vasodilatatiei ca raspuns la: NO, PGE2, acetilcolina, bradikinina

Lezarea structurala a cel. musc. netede si endoteliale

Adeziunii leucocitelor la endoteliu, a obstructiei vasculare, a activarii leucocitare si a inflamatiei

Mediatori ai inflamatiei

• 2 forme clinice• Forma oligurica• Forma non – oligurica

• Evolutie ciclica in 3 faze (ex: NTI acuta)• Faza preanurica• Faza anurica• Faza de reluare a diurezei• Faza de recuperare functionala renala

IRA – Clinica

• Faza preanurica

• Durata 24 – 36h• Debut

• Brutal (soc traumatic, infectios, obstetrical, intoxicatii, accidente postransfuzionale) – 24h

• Insidios (toxice, medicamente, postchirurgical) – 5 – 7zile• Clinica: a bolii initiale, oligurie 400 – 600ml/24h• Biologic

• Probe urinare: volum urinar < 800ml, densitate variabila, proteinurie tubulara, hematurie, mioglobinurie, hemoglobinurie

• Probe sangvine: uree 50 – 80mg/dl, creatinina 1,2 – 1,4mg/dl

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica

• Manifestari cutanate: paloare, echimoze, necroze

• Manifestari respiratorii: plaman uremic, pleurezie, infectii

• Manifestari cardio – vasculare: HTA / colaps, tulburari de ritm, IC, pericardita uremica

• Manifestari digestive: stomatita, gastrita, enterocolita uremica, HDS

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Durata 24 – 36h 40zile (10 – 18zile, maxim 120zile)• Simptomatologia clinica

• Afectare hepatica: citoliza, colestaza, insuficienta hepatica

• Pancreatita acuta

• Manifestari hematologice: anemie, leucocitoza, sd. Hemoragipar

• Manifestari neuro – psihice: encefalopatie, hemoragii, infectii

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Biologic

• Retentie azotata• ureea 15–30mg/dl/24h• creatinina 0,5-2mg/dl/24h

• Tulburari hidro – electrolitice: hipo/hiperNa, hiper/hipoK, acidoza metabolica

• Alte modificari: hiperglicemie, hipoproteinemie, TG

IRA – Clinica

• Faza anurica

• Explorari imagistice

• Rx simpla• Ecografia renala simpla / doppler• UIV• Pielografia ascendenta• Arteriografia renala• Tomografia computerizata• Scintigrama renala• Punctia biopsie renala

IRA – Clinica

• Faza de reluare a diurezei

• Simptomatologie clinica

• Poliurie volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Explorari urinare: densitate 1003 – 1009, proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca, HCO3(> 200mEq/l)

• Sangvin: retentia azotata are o evolutie dinamica

IRA – Clinica

• Faza de recuperare functionala renala

• Durata: pana la 6 – 12 luni• Simptomatologie clinica

• Poliurie persistenta: volum urinar > 2000ml/24h

• Biologic

• Recuperare completa: uree, creatinina normale• Recuperare incompleta: retentie azotata

IRA – Clinica

• Criterii de diagnostic pozitiv

• Diureza < 500 ml/24h (< 30 ml/h)• Densitate urinara < 1015• Osmolaritate urinara < 600 mosm/l• Uree urinara < 10-15 g/l• Na u > 40 mEq/l• U osm / P osm = 1• Uree u / Uree p = 5-10• Test negativ la furosemid si manitol• Rx, Eco, TC: dimensiuni renale normale sau

crescute

IRA – Diagnostic pozitiv

• Azotemia extrarenala

• Insuficienta renala cronica in stadiul uremic

• Acutizarea IRC

IRA – Diagnostic diferential

• Infectiile

• Frecventa: 50 – 90% din cazuri• Localizare

• Bronho – pneumonie, septicemie, peritonite, de cateter, urinare

• Germeni implicati: Gram (-), Gram (+), fungi• Evolutie: spre deces in 30 – 70% din cazuri

IRA – Complicatii

• Hemoragia digestiva superioara

• Evolutie: spre deces in 50% din cazuri (+ infectie)

• Complicatii cardio – vasculare

• Tulburari paroxistice de ritm• Insuficienta cardiaca• Emboliile

IRA – Complicatii

• Mortalitate globala: 50%

• Factori de prognostic negativ• Leziuni renale preexistente• Varsta > 60 ani• Alte insuficiente de organ: plaman, ficat, inima• Forme hipercatabolice, oligo-anurice• Numarul si tipul complicatiilor• Asocierea CID• Aparitia unui al doilea episod de IRA

IRA – Evolutie. Prognostic

• Revenire la normal • Frecventa: 40-50%

• Revenire clinica completa• Persista: scaderea capacitatii de concentrare,

a posibilitatii de acidifiere a urinii

• Sechele semnificative• Frecventa: 10%• Alterarea progresiva a functiei renale, HTA la

2-4%

• IRC in 1-5% (dializa cronica)

IRA – Prognosticul functiei renale


Actualitati de tratament

• Obiective

• Restabilirea functiei renale

• Mentinerea functiilor vitale, a echilibrului hidro – electrolitic si acido - bazic

IRA – Tratament

• Tratament etiologic

• Tratament patogenic

• Tratament simptomatic

• Tratamentul complicatiilor

IRA – Tratament


• Intoxicatii• Antidot specific• Epurare extrarenala: HD, HF, hemoperfuzie

• Infectii – sepsis• Antibioticoterapie• Hemofiltrare, hemodiafiltrare

IRA – Tratament


• Corectarea deshidratarilor• Alimentatie po adecvata• Perfuzii adecvate

• Profilaxia IRA postoperatorii

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 1

• Diagnosticul si corectarea factorilor favorizanti pre si postrenali

• Revederea medicatiei si oprirea medicatiei nefrotoxice

• Optimizarea debitului cardiac si a fluxului plasmatic renal

• Restaurarea si/sau cresterea diurezei• Monitorizarea intrarilor/iesirilor zilnic si a greutatii

corporale (+/- 300mg/zi)

IRA – Tratament

• Managementul NAT - 2

• Diagnosticul si corectarea complicatiilor acute (kiperkaliemia, hiponatremia, acidoza, hiperfosfatemia, edem pulmonar)

• Asigurarea precoce a suportului nutritional• Diagnosticul si tratamentul agresiv al infectiilor• Initierea precoce a dializei• Ajustarea dozelor medicamentelor conform

clearence-ului renal.

IRA – Tratament


• Ameliorarea functiilor renale

• Diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400ml/zi• Diuretice de ansa: Furosemid 20 fiole/zi• Vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5

zile (controversat)

IRA – Tratament


• Epurarea extrarenala. Indicatii

• Creatinina > 8 – 10 mg/dl, uree > 200 mg/dl

• Tulburari neurologice centrale: coma, convulsii, somnolenta, asterixis, fasciculatii neuro-musculare

• Tulburari digestive: greata, varsaturi, hemoragie

• Pericardita

IRA – Tratament


• Epurarea extrarenala - indicatii

• Insuficienta respiratorie

• Tulburari cardio –vasculare: EPA, HTA, aritmii

• Anomalii metabolice

• Hiperpotasemie > 6,5 mEq/l• Hiponatremie < 120 sau hipernatremie > 160 mEq/l• Cloropenie < 80 mEq/l• Acidoza metabolica sau alcaloza EB > 15 – 20 mEq/l• Hiperuricemie > 15 mg/dl• Hipercatabolism proteic

IRA – Tratament


• Epurarea extrarenala

• Terapia substitutiva renala continua• Hemofiltrare/hemodiafiltrare continua veno-venoasa

• Hemodializa zilnica (8-10h/zi)• SLEDD (Sustained low efficiency daily dialysis)

• Hemodializa intermitenta (la o zi alterna sau 2-3 zile)

• Dializa peritoneala

IRA – Tratament

IRA – Tratament

TRSC in tratamentul IRA

Avantaje

Stabilizarea TA

Mai putine aritmii cardiace

Imbunatatirea suportului nutritional

Un mai bun schimb al gazelor respiratorii

Un mai bun control al fluidelor

Mai bun control biochimic

Spitalizare mai scurta

Dezavantaje

Cresterea complicatiilor legate de accesul vascular

Cresterea riscului de sangerare

Imobilizare prelungita

Risc mai mare de rupturi ale filtrului

Costuri crescute

TRSCTRSC

Tehnici diverseTehnici diverse UFUF HFCVVHFCVV HDFCVVHDFCVV HDCVVHDCVV

Mecanismele de transport solutii

Diffusion Convection

Transport forceConcentration gradient

Transport forceTransmembranar

pressure

TSRC

Membrana semipermeabila

permeabilitate totala pentru: apa, electroliti, substanta cu GM mica < 500D

permeabilitate buna pentru: substante cu GM 500-2000D

impermeabila pentru: substante cu GM > 50.000D si celule

biocompatibila

TSRC

Sange Membranasemipermeabila

Substante cu GM mica

ApaNaK

MgCaCl

FosfatSulfat

Bicarbonat

UreeCreatininaAcid uricGlucoza

AminoaciziVit. B₁, B₂, B, C

Acid folic, etc.

ApaNaKMgCaCl

Acetat (bicarbonat)

(Glucoza)

TSRC

Bilirubina

Vitamina B

Peptide etc.

Albumina

Hemoglobina

Mioglobina

Globuline, etc.

Ertrocite

Leucocite

Trombocite

Substante macro-

moleculare

Celule

ExotoxineEndotoxine

Microorganisme

Dializat

TSRC

Membranasemipermeabila

Sange

Substante cu GM medie

Procesul de hemofiltrare

SANGEApa

Inlocuirea apei

Membranasemipermeabila

UreeCreatininaKFosfat

TSRC

TRSCTRSC

Masini diverseMasini diverse

BellcoBellco Kimal - HygeeaKimal - Hygeea Fresenius – ADM-ABM 08Fresenius – ADM-ABM 08 Fresenius – MultifiltrateFresenius – Multifiltrate Edwards – AquariusEdwards – Aquarius

Filter HFT 10 BLS 624 BLS 627

Surface (mSurface (m22)) 1.09 1.09 1.36

UF rate( ml/h UF rate( ml/h mmHg)mmHg)

34 34 47

CapillaryCapillary

-diameter (-diameter (m)m)

-wall -wall thicknessthickness ((m)m)

-number-number

Polysulphone

20040

6750

Polysulphone

20040-

Polysulphone

20040-

Priming volumePriming volume

-sanguine comp. -sanguine comp.

-dialysate comp. -dialysate comp. 55 63

16975

218

maximal TMP maximal TMP (mm Hg)(mm Hg)

600 600 600

Dimensions Dimensions (mm)(mm)

-lenght-lenght

-diameter-diameter

30638.5

30541

30544

Filtre diverseFiltre diverse

TRSCTRSC

Filter Aquarius Aquarius

Surface (mSurface (m22)) 1.2 1.9

UF rate( ml/h mmHg)UF rate( ml/h mmHg) 51 80

CapillaryCapillary

-diameter (-diameter (m)m)

-wall -wall thicknessthickness ( (m)m)

-number-number

Polyetersulphone20030

Polysulphone20030

Priming volumePriming volume

-sanguine comp. -sanguine comp.

-dialysate comp. -dialysate comp. 63 109

maximal TMP (mm maximal TMP (mm Hg)Hg)

600 600

Dimensions (mm)Dimensions (mm)

-lenght-lenght

-diameter-diameter24130

24130

Filtre diverseFiltre diverse

TRSCTRSC

Composition BRAUN SH 44 Hep

SOLUDIA 379

SOLUDIA 466

NaNa++ (mmol/l) (mmol/l) 140 145 140

KK++(mmol/l)(mmol/l) 2 0 1.5

CaCa++++(mmol/l)(mmol/l) 1.75 2 2

MgMg++++(mmol/l)(mmol/l) 0.5 0.375 0.375

Cl-(mmol/l)Cl-(mmol/l) 12.3 104.75 104.75

Bicarbonate Bicarbonate (mmol/l)(mmol/l)

31.4 - -

Lactate (mmol/l)Lactate (mmol/l) 2.9 45 45

Glucose (g/l)Glucose (g/l) 1 - -

Solutii diverse Solutii diverse

TRSCTRSC

Composition Accusol K 0 Accusol K 2

NaNa++ (mmol/l) (mmol/l) 140 140

KK++(mmol/l)(mmol/l) 0 2

CaCa++++(mmol/l)(mmol/l) 1.75 1.75

MgMg++++(mmol/l)(mmol/l) 0,5 0,5

Cl-(mmol/l)Cl-(mmol/l) 109.5 115.5

Bicarbonate (mmol/l)Bicarbonate (mmol/l) 35 35

Lactate (mmol/l)Lactate (mmol/l) - -

Glucose (g/l)Glucose (g/l) - 5.5

Solutii diverseSolutii diverse

TRSCTRSC

EFICACITATEA SI COMPLICATIILE EFICACITATEA SI COMPLICATIILE PROCEDURILOR DE TERAPIE PROCEDURILOR DE TERAPIE

SUBSTITUTIVA RENALA CONTINUA SUBSTITUTIVA RENALA CONTINUA LA PACIENTII CU INSUFICIENTA LA PACIENTII CU INSUFICIENTA

RENALA ACUTA SI STARI RENALA ACUTA SI STARI COMORBIDE SEVERE COMORBIDE SEVERE

Camelia Ionescu, G. Ismail, Diana Micu, Camelia Ionescu, G. Ismail, Diana Micu,

Mihaela Rosu, A. Szigeti, M. VoiculescuMihaela Rosu, A. Szigeti, M. Voiculescu

Centrul de Medicina Interna - NefrologieCentrul de Medicina Interna - Nefrologie

Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni

INTRODUCEREINTRODUCERE

In IRA hemodializa zilnica sau intermitenta In IRA hemodializa zilnica sau intermitenta este eficace, dar este grefata de este eficace, dar este grefata de numeroase riscuri datorate patologiei numeroase riscuri datorate patologiei asociate.asociate.

TSRC reprezinta metoda de substitutie a TSRC reprezinta metoda de substitutie a functiei renale de electie la pacientii cu functiei renale de electie la pacientii cu IRA si comorbiditati asociate.IRA si comorbiditati asociate.

MATERIAL SI METODAMATERIAL SI METODA

Studiu retrospectiv:Studiu retrospectiv: oct. 1999 - oct. 1999 - sept. 2002sept. 2002

Pacienti:Pacienti:

2424 pacienti in IRA cu / sau fara comorbiditati pacienti in IRA cu / sau fara comorbiditati asociate severe internati in Centrul de Med. - asociate severe internati in Centrul de Med. - Int. FundeniInt. Fundeni

varsta medie = 43,3 +/- 13.6,8 ani (17- varsta medie = 43,3 +/- 13.6,8 ani (17- 70)70)

sex: M = 12, F = 12sex: M = 12, F = 12

CaracteristiciCaracteristici HDFCVV HDFCVV (n=11)(n=11)

HFCVV HFCVV (n=19)(n=19)

Varsta (ani)Varsta (ani) 39 ± 10 43,2 ± 15,7

Greutatea (kg)Greutatea (kg) 55,5 ± 5,6 49 ± 7,5

Sex (M/F)Sex (M/F) 6/5 11/8

TA medie (mmHg)TA medie (mmHg) 104 ± 18,8 107,7 ± 16,6

Durata procedurii Durata procedurii (h)(h)

24 ± 8,5 21,6 ± 11,2

Caracteristici demografice ale Caracteristici demografice ale pacientilor inclusi in TSRCpacientilor inclusi in TSRC

MATERIAL SI METODA MATERIAL SI METODA

Etiologia IRAEtiologia IRA Nr. pacienti MetodaGn rapid progresiva. LESGn rapid progresiva. LES 5 HFCVV/HDFCVV

Sd. Goodpasture Sd. Goodpasture 1 HDFCVV

Gn rapid progresiva. BMTCGn rapid progresiva. BMTC 1 HFCVV

Mielom multiplu st III BMielom multiplu st III B 4 HFCVV/HDFCVV

CIC. Nefropatie ischemicaCIC. Nefropatie ischemica 1 HFCVV/HDFCVV

Nefropatie ischemicaNefropatie ischemica 2 HFCVV

Pielonefrita acutaPielonefrita acuta 1 HFCVV

Pielonefrita acuta pe grefaPielonefrita acuta pe grefa 1 HDFCVV

Nefropatia tubulointerstitiala Nefropatia tubulointerstitiala acutaacuta

4 HDFCVV/HFCVV

Sd. Moskovitz Sd. Moskovitz 1 HDFCVV

Limfom cu localizare pe grefaLimfom cu localizare pe grefa 1 HFCVV

Pancreatita acutaPancreatita acuta 2 HFCVV/HDFCVV

Indicatii TSRCIndicatii TSRC

MATERIAL SI METODAMATERIAL SI METODA

Composition Accusol K 0 Accusol K 2

NaNa++ (mmol/l) (mmol/l) 140 140

KK++(mmol/l)(mmol/l) 0 2

CaCa++++(mmol/l)(mmol/l) 1.75 1.75

MgMg++++(mmol/l)(mmol/l) 0,5 0,5

Cl-(mmol/l)Cl-(mmol/l) 109.5 115.5

Bicarbonate (mmol/l)Bicarbonate (mmol/l) 35 35

Lactate (mmol/l)Lactate (mmol/l) - -

Glucose (g/l)Glucose (g/l) - 5.5

Solutions compositionSolutions composition

CRRT in nephrologyCRRT in nephrology

Incidenta comorbiditatilorIncidenta comorbiditatilor

cu patologieasociatafara patologieasociata

67%33%


MSOF - 2 ptsMSOF - 2 pts Insuficienta cardiaca Cls III-IV NYHA – 2 ptsInsuficienta cardiaca Cls III-IV NYHA – 2 pts Insuficienta respiratorie – 2 ptsInsuficienta respiratorie – 2 pts Insuficienta hepatica - 2 ptsInsuficienta hepatica - 2 pts Pancreatita acuta - 3 ptsPancreatita acuta - 3 pts CIC – 1ptCIC – 1pt Sepsis – 3 ptsSepsis – 3 pts Anasarca – 6 ptsAnasarca – 6 pts Coma – 2ptsComa – 2pts

Comorbiditati asociate severeComorbiditati asociate severe


Tip cateterTip cateter V. jugulara V. femurala V. subclavie

Jokka 11 F - Jokka 11 F - DLDL

14 3 1

Kimal 11.5F Kimal 11.5F –DL–DL

1 2 -

Gambro 11 F Gambro 11 F - DL- DL

1 1 -

Acces vascularAcces vascular

Fistula nativaFistula nativa

CateterCateter

22 pt22 pt2 pt2 pt


Filtru HFT 10 BLS 624 BLS 627

Suprafata (mSuprafata (m22)) 1,09 1,09 1,36

R uf ( ml/h R uf ( ml/h mmHg)mmHg)

34 34 47

CapilarCapilar-diametru -diametru ((m)m)

-grosime -grosime pereteperete((m)m)

-numar-numar

Polysulphone20040

6750

Polysulphone20040-

Polysulphone20040-

Volum de Volum de primireprimire

-comp. sangvin-comp. sangvin

-comp. -comp. dialysatedialysate

55 63169

75218

TMP maximal TMP maximal (mm Hg)(mm Hg)

600 600 600

Dimensiuni Dimensiuni (mm)(mm)

-lungime-lungime

-diametru-diametru

30638,5

30541

30544

Tipuri de filtre utilizateTipuri de filtre utilizate


Compozitie BRAUN SH 44 Hep

SOLUDIA 379

SOLUDIA 466

NaNa++ (mmol/l) (mmol/l) 140 145 140

KK++(mmol/l)(mmol/l) 2 0 1,5

CaCa++++(mmol/l)(mmol/l) 1,75 2 2

MgMg++++(mmol/l)(mmol/l) 0,5 0,375 0,375

Cl-(mmol/l)Cl-(mmol/l) 12,3 104,75 104,75

Bicarbonat Bicarbonat (mmol/l)(mmol/l)

31,4 - -

Lactat (mmol/l)Lactat (mmol/l) 2,9 45 45

Glucoza (g/l)Glucoza (g/l) 1 - -

Compozitia solutiilorCompozitia solutiilor


MetodMetodaa

Nr. Nr. pacientpacient

ii

QbQb

( ml/min)( ml/min)QfQf

(ml/(ml/min)min)

Durata Durata de de

utilizare utilizare filtru (h)filtru (h)

SupravietuSupravietuirepacient irepacient

(%)(%)

HFCVHFCVVV

19 116,9 ± 16,4

6,42 ± 4,6

21 ± 6,9 100%

Date operationale - HFCVVDate operationale - HFCVV

REZULTATEREZULTATE

Date operationale - HFCVVDate operationale - HFCVV

0

50

100

150

200

250

Uree sangina (mg/dl)

inainte dupa

237mg/dl

166mg/dl

REZULTATEREZULTATE

0

5

10

15

Creatinina sangvina (mg/dl)

inainte dupa

12,5mg/dl

8,3mg/dl

MetodaMetoda Nr. Nr. pacienpacien

titi

QbQb

( ml/min)( ml/min)QfQf

(ml/(ml/min)min)

QdQd

(ml/min)(ml/min)Durata de Durata de utilizare utilizare filtru (h)filtru (h)

CVVHDCVVHDFF

11 134 ± 15,17

5,6 ± 2,1

35 ±7 24 ± 8,5

Date operationale - HDFCVVDate operationale - HDFCVV

REZULTATEREZULTATE

Date operationale Date operationale HDFCVVHDFCVV

050

100

150200

250

Uree sangvina (mg/dl)

inainte dupa

237mg/dl

136mg/dl

0

5

10

15

Creatinina sangvina (mg/dl)

inainte dupa

12

mg/dl5,3

mg/dl

REZULTATEREZULTATE

- infuzie continua cu heparinainfuzie continua cu heparina (10-15 UI/Kgc/h): 14 14 pacientipacienti

- infuzie continua cu HGMM - Tinzaparin- Innohepinfuzie continua cu HGMM - Tinzaparin- Innohep (400-800 UI/h): 9 pacienti9 pacienti

- spalare periodica a circuitului cu solutie salina:spalare periodica a circuitului cu solutie salina: 1 1 pacient cu ciroza hepatica, sindrom hepatopriv pacient cu ciroza hepatica, sindrom hepatopriv sever si istoric recent de HDS.sever si istoric recent de HDS.

Metode de Metode de anticoagulare anticoagulare

REZULTATEREZULTATE

Metode de Metode de anticoagulare anticoagulare

REZULTATEREZULTATE

MetodaMetoda Nr. pacientiNr. pacienti

HeparinaHeparina 14

HGMM HGMM ( Tinzaparin)( Tinzaparin)

9

Solutie saline Solutie saline 1

cu complicatii

fara complicatii

Complicatii legate de tratament Complicatii legate de tratament

21%79%

REZULTATEREZULTATE

ComplicatiiComplicatii Nr. pacientiNr. pacientiSangerare la cateter Sangerare la cateter 2 (8.3%)

Alte hemoragiiAlte hemoragii 1 (4.2%)

Malfunctie de acces vascularMalfunctie de acces vascular 1 (4.2%)

Coagulare in filtruCoagulare in filtru 4 (16.7%)

Evenimente cardiaceEvenimente cardiace 3 (12.5%)

Infectii cateterInfectii cateter 0

Hipofosfatemie Hipofosfatemie 2 (8.3%)

Acidoza lacticaAcidoza lactica 0

Dezechilibru hidro - Dezechilibru hidro - electroliticelectrolitic

0

Reactie anafilacticaReactie anafilactica 0

Complicatii in timpul tratamentuluiComplicatii in timpul tratamentului

REZULTATEREZULTATE

Incidenta evenimentelor cardiaceIncidenta evenimentelor cardiace

Hipotensiune: 2 pacienti Hipotensiune: 2 pacienti TPSV: 1 pacientTPSV: 1 pacient

12.5%

87.5%

REZULTATE REZULTATE

Recuperare completa

Recuperare partiala

HD cr

Deces

Evolutia pacientilorEvolutia pacientilor

REZULTATEREZULTATE

16.7%33.3%

41.7% 8.3%

CONCLUZIICONCLUZII

TSRC sunt preferate in tratamentul IRA fata TSRC sunt preferate in tratamentul IRA fata de HD intermitenta, in special la pacientii cu de HD intermitenta, in special la pacientii cu patologie severa asociata, avand in vedere patologie severa asociata, avand in vedere calea fiziologica de epurare renala.calea fiziologica de epurare renala.

Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea sunt doua Hemodiafiltrarea si hemofiltrarea sunt doua metode eficace in tratamentul pacientilor cu metode eficace in tratamentul pacientilor cu IRA.IRA.

TSRC sunt grefate de o rata redusa a TSRC sunt grefate de o rata redusa a complicatiilor, in ciuda duratei lungi de complicatiilor, in ciuda duratei lungi de desfasurare.desfasurare.

Evenimentele cardiace, in special Evenimentele cardiace, in special hipotensiunea si aritmiile severe sunt rare.hipotensiunea si aritmiile severe sunt rare.

CONCLUZIICONCLUZII

Hemodiafiltrarea si hemofiltrareaHemodiafiltrarea si hemofiltrarea continua veno - venoasacontinua veno - venoasa, proceduri de , proceduri de terapie substitutiva renala continua sunt terapie substitutiva renala continua sunt eficiente si bine tolerate, avand o rata eficiente si bine tolerate, avand o rata redusa de complicatii. redusa de complicatii.

Documents

CURS 04-IRA