Curs 04 - Selectia Pacientilor

  • Published on
    22-Oct-2015

  • View
    15

  • Download
    4

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ip

Transcript

  • Selecia pacienilor candidai pentru a deveni purttori de implanturi Curs 4UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIE CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE

  • In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o multitudine de factori interdependeni nainte s formuleze planul de tratament.

  • Consultaia iniialConsultaia iniial este primul pas n luarea deciziei de a realiza o procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este determinat i evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat planul preliminar de tratament.

  • Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale:

    Motivul prezentriiIstoricul prezentei afeciuniIstoricul medical generalStatusul dento-parodontal

  • Motivul prezentriiCele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.

    Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important n diagnostic.

  • Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuiesc plasate n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac ins deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

  • Istoricul afectiunii curenteMedicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de atrofie: Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medicDac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos corespunztorDac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus la o atrofie sever a osuluiDac pacientul a fost supus unui traumatismDac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumoriDaca pacientul are o igiena corespunzatoare

  • Istoricul medical generalO refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori extracia dentar, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmrirea osteointegrrii, confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea ei gnatologic.

  • La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate, care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie:

    Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normalClasa II cuprinde pacienii cu cu unele afeciuni care sunt inute sub control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv menine o tensiune arterial normal).

  • Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever sau diabet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti din viaa de zi cu zi. Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravieui urmtoarele 24 de ore.

    Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

  • Contraindicaiile sistemice se refer la:

    deficite imunitare majore, HTA major, endocardite, diabetici insulinodependeniciroze hepaticeafeciuni pulmonare cronice obstructivembolnviri frecvente cu utilizare periodic de steroizibolnavi cu neoplasme care au fcut sau vor face radioterapie sau chimioterapiemaladii endocrine necontrolabileafeciuni psihoticeconsumul de droguri

  • Determinarea statusului dentarDup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de studiu.Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form, dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.

  • Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

    igien bucal deficitarprezena unor resturi radiculare n grosimea crestei alveolareneoplasme maxilare sau stri precanceroaseafeciuni ale mucoasei bucaleprocese inflamatorii localeofert osoas insuficientpat osos slab din punct de vedere calitativstatus cervico-oro-facial postradioterapie

  • Evaluarea dinilor restaniEvaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia unei conexiuni dento-implantare.Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:mobilitateadimensiunea coroaneiraportul coroan/rdcinpoziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezeiprezenta sau absena cariilorconfiguraia radiculararia suprafeei radicularestatusul endodonticstatusul parodontal

  • MobilitateaDinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime, suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar nconjurtor.Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal.Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar.O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n realizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie ct mai aproape de 0.

  • Dimensiunea coroanei Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de diametrul i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza. Inlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit igienizarea proximal dintre dinii stlpi.

  • Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai paraleli i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale, caviti, puuri, care au i rol antirotaional. Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i suprasolicitarea implantului.

  • Raportul coroan-rdcinRaportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pn la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea rdcinii implantate n os. Evaluarea acestei caracteristici este de maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dento-maxilar. Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive.Raportul coroan-rdcin maxim admis atunci cnd dintele respectv se utilizeaza ca stlp ntr-o restaurare mixt dento-implantar este de 1:1.

  • Poziia i axul dintelui stlpDac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie: versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontal.Este necesar corectarea poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgerea la terapie endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el modificri de poziie. Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de inserie a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.

  • Prezena cariilorToate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de inserarea implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cteva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la necesitatea extraciei dintelui. Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar terapia endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-chirurgical.

  • Configuraia radicularConfiguraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui de a rezista forelor care acioneaz asupra lui.Rdcinile efilate sau fuzionate au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri protetice fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dini stlpi alturi de dintele natural respectiv. Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face dificil o intervenie endodontic eventual necesar.

  • Aria suprafeei radiculareIn general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare, cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun dect dinii anteriori din acest punct de vedere. Dinii afectai de boala parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie determin o reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate intraalveolar.

  • In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips. Cnd brea edentat corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar inserarea mai multor implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescut.

  • Statusul endodonticDintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-implantar trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie corect de canal. Afeciunile pulpare trebuie tratate nainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia. Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal. Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de coroziune care pot interaciona cu metalul implantului.

  • Statusul parodontalO atenie special trebuie avut n cazul cnd dintele stlp are nevoie de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea implantului. Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de contaminare, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru a diminua flora bacterian sulcular.

  • Evaluarea cmpului osos primitor de implantOferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular i gaura mentonier.

  • Examenul clinic al cmpului ososCmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul. Dup vizualizare se poate dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa nalt i groas s existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom examina predilect urmtoarele zone:fosa caninfosetele incisivesinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic)apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioarprotuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i lingual, apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual)depresiunea fosei sublingualecreasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

  • De asemenea, prin palpare se apreciaz i calitatea mucoasei care acoper osul. Astfel, o mucoas flotant n jurul implantului confer un prognostic nefavorabil protezrii pe implant, impunnd tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal). Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie obinerea unei benzi de gingie cheratinizat, favorabil zonei de emergen a implanturilor.

  • Examenul radio-imagisticEste cel mai important, deoarece ofer cele mai multe detalii despre cantitatea i calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

    Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)RIO cu reeaOrtopantomografia cea mai importantRadiografii laterale ocluzaleTomografie computerizat (CT)Rezonan magnetic nuclear (RMN)

  • Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas, n zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n care pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie (post extirpri de tumori).

  • RIO cu reeaTehnica poate reda aproximativ lungimea unui spaiu att timp ct radiaia incident este aproape perpendicular pe zona analizat i pe reeaua situat lng filmul dentar. Lungi...