Curs 09 Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar II

7/28/2019 Curs 09 Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar II

1/16

1

CURSUL 9

Fiziopatologia insuficienei renale acute i cronice

Cuprins:I. Insuficiena renal acut (IRA) (leziunile renale acute)II. Insuficiena renal cronic (IRC) (boala cronic de rinichi)

I. Leziunile renale acute

Definiie: = brusc i potenial reversibi l a funciei r enale de excreiecare se manifest prin: filtrarii glomerulare (FG) rapid a nivelului seric al compuilor azotai neproteici (azotemie/retenie azotat acut) oligurie

perturbarea metabolismului hidroelectrolitic (HE) i acidobazic (AB)

Termenul deleziuni renale acute a fost preferat celui de"insuficien renal acut,pentru cdefinete mai bine varietatea afecrilor renale ce pot fi incluse n aceast categorie: de la modificriminime ale funciei renale la insuficien renal sever, necesitnd terapie de substituie renal.

Clasificare:

I. Dup etiologie: IRA de cauzprerenal (hipoperfuzie renal) IRA intrinsec (afectarea structurii renale) IRA postrenal (obstructiv)

II. Dup gradul de afectare al diurezei: IRA cu diurezpstrat: diurez > 500 ml/zi (n special n IR intrinsec sau datorat substanelornefrotoxice)

IRA oliguric ( 50%3. Insuficien (failure): triplarea creatininei sau reducerea RFG > 75%4. Pierdere (loss): insuficien renal acut persistent;pierderea complet a funciei renale >

4 sptmni5. Afectare renal terminal (end stage kidney disease): pierderea complet a funciei renale

> 3 luni; RFG


2/16

2

- rinichiul normal poate tolera reduceri mari ale fluxului sanguin naintea apariiei leziunilor renale; FSR RFG cantitatea substanelor filtrate fluxul de snge necesar pentru reabsorbia acestor substane- mecanismele compensatorii sistemice i locale menin FG n ciuda hTA sistemice- datoritinterveniei lor existo mare capacitate de a tolera strile nsoite de hipoperfuzie renal- NU compromite integritatea parenchimului renal

- este reversibil n condiiile diagnosticului precoce i a refacerii hemodinamicii renale- se caracterizeaz printr-o scdere acut a debitului urinar insoit de: FG i azotemie prerenal,cu OLIGURIE FUNCIONAL (tabelul 1)

Cauze: strile patologice nsoite de hipoperfuzie (ischemie) renal survenite pe rinichinormali:

- reprezint cea mai frecvent cauz de apariie a leziunilor renale acute- HIPOperfuzia renal reducerea presiunii de filtrare reducerea RFG- hipoperfuzia se poate datora:

vasoconstriciei (alterearea hemodinamicii renale) hipotensiunii hipovolemiei hemoragiilor DC inadecvatpoate apare i la pacieni cu insuficien renal cronic, dac un stres adiional apare pe fondulunui rinichi cu funcie marginal

hipovolemiapoate fideterminat de:-pierderi de lichide:

- pe cale cutanat (transpiratii profuze, hemoragii, plasmoragii)- pe cale renal (diabet insipid, diabet zaharat decompensat, utilizarea inadecvat a diureticelor)- pe cale digestiv (vrsturi incoercibile, diaree profuz, fistule)- complicaii ale naterii-sechestrri de lichide:

- in spaiul retroperitoneal (pancreatita acut: hematom retroperitoneal)- in ansele intestinale obstruate (ocluzii intestinale)

- la nivelul seroaselor (peritonite)- la nivel interstiial (sindromul de strivire, hipoalbuminemii marcate)-reducerea aportului: deshidratare, n condiiile alterrii statusului mental alterarea hemodinamicii renale apare n:- strile deoc cu hipotensiune arterial(reducerea volumului arterial efectiv):

ocul cardiogen (infarctul miocardic ntins, tamponada inimii)ocul distributiv (alergic, toxico-septic, neurogen)- vasoconstriciea renal: hipercalcemie, catecolamine, endotoxine, substane de contrast, dopaminan doze mari, ciclosporin, amfotericin B- alterarea autoreglrii renale: administrarea necontrolat de antiinflamatoare non-steroidiene(AINS), inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), diuretice

- sindromul hepato-renal(vezi Fiziopatologia aparatului digestiv)

Mecanisme nervoase i umorale sistemice i locale permit meninerea RFG n ciuda hTA sistemice- mecanisme compensatorii locale: autoreglarea fluxului sanguin local:

RFG este meninut de echilibrul existent ntre tonusul arteriolei aferente i eferente; vasodilataiaarteriolei aferente (aa) i vasoconstricia arteriolei eferente(ae) favorizeaz filtrarea glomerular rspunsul miogen: reducerea presiunii n aa vasodilataie creterea fluxul sanguin ipresiunii de filtrare n glomerul


3/16

3

feed-back-ul tubulo-glomerular: reducerea FG scade cantitatea de NaCl ce ajunge la maculadensa vasodilataia arteriolei aferente creterea RFG i cantitii de NaCl ce ajunge la maculadensaDepirea mecananismelor compensatorii se produce la o tensiune arterial medie (TAM) de 80mmHg.

Datorit interveniei mecanismelor compensatorii, exist o toleran mare a rinichiului la scdereaperfuzie sale: NTA apare la FSR


4/16

4

7. Obstruciatubular intrarenal:prin precipitarea la nivelul tubilor contori de: urai (gut, post-chimio/radioterapie ce induc citoliz) sulfamide, metotrexat (supradozaj) lanuri uoare de Igl (precipitarea paraproteinelor n mielomul multiplu) hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxic iobstructiv) oxalai

A. NTA ischemic:

-aceleai cauze ca la IRA prerenal, dar insulta este mai sever i prelungit (figura 1)- hipovolemia determin hipotensiune, ischemie renal cu generarea de radicali liberi de oxigenireducerea generrii de ATP. n consecin apar leziuni celulare i necroza neuniform a nefronului(poate afecta orice regiune a nefronului), favorizate i de eliberarea de citokine inflamatorii (figura2).-RFG NU se mbuntete cu restaurarea fluxului sanguin renal- va fi afectat reabsorbia Na la nivelul tubului proximalEtiologie:1. Ischemia renal prelungit(toate cauzele de IRA prerenal cnd acestea acioneazpe o duratlung sau cu o intensitate foarte mare): post-chirurgie cardio-vascular, hemoragii grave,hipovolemii severe, complicaii obstetricale

2. Strile septiceproduc ischemie prin urmtoarele mecanisme:- vasodilataie sistemic- hipoperfuzie renal- dereglarea secreiei de citokine (creterea TNF alfa, IL 1, IL 6) inflamaie intrarenal, scleroz,obstrucie; producia de citokine explic de ce unele persoane expuse aceleiai insulte toxicedezvolt insuficien renal i altele nu- n strile septice IRA are etiologie mixt: prerenal i renal3. Traumatismele i arsurile severe produc ischemie prin efectele combinate ale hipovolemiei,mioglobinuriei, altor toxine eliberate din celulele lezate

NTApostischemic hipoVOLEMIE hipoTENSIUNE

ISCHEMIE

radicaliliberideoxigen

reducerea ATP

LEZIUNICELULARE

NECROZneuniform

Figura 2.ConsecineleNTA postischemice

B. IRA nefrotoxic: Afecatreatubilor este favorizat de:vasoconstricie, leziunile tubulare directe,obstruciile intratubulare (prin detritusurile celulelor necrozate). Rinichiul este extrem de sensibil laleziuni nefrotoxice datorit: perfuziei abundente, abilitii de a concentra toxine la nivelul medulareii rolului su metabolic (transformarea unor ageni relativ inofensivi n metabolii toxici).Necroza este, deregul, uniform i limitat la tubul proximal.Etiologie:prezena substanelor nefrotoxice (agravat de coexistena unei ischemii renale!):a. Toxinelor endogene:produc obstrucie intratubular-pigmeni: hemoglobina (hemolize patologice, accidente transfuzionale, intoxicaii cu ciuperci,mucturi de arpe), mioglobina (rabdomioliza din sindromul de strivire, electrocutare, efort


5/16

5

excesiv, hipertermie, convulsii, alcoolism)pot crete n ser; hemoglobina i mioglobina sunt filtratela nivel glomerular, precipit n lumenul tubular- lanurile uoare de Igl(n mielomul multiplu)- acidul uric (guta, sindromul de liz tumoral)b. Toxinelor exogene:- medicamente nefrotoxice: antibiotice aminoglicozidice (gentamicin, neomicin, tobramicin),chimioterapice (cisplatin), antifungice (amfotericina B)

-solveni organici,

- substane de contrast-srurile metalelor grele (As, Pb, HgHgCl2= sublimat)- anestezice (metoxifluran)

Aminoglicozidele- se acumuleaz n cortical i afecteaz rinichiul abia dup terminarea tratamentului.- ele produc:

efecte toxice directe la nivelul celulelor tubulare din tubii contori proximali i distali, prin:-leziuni mitocondriale i inhibarea ATP-azei Na/K obstrucieintratubular

Cisplatinul se acumuleaz n celulele tubulare proximale, producnd: leziuni mitocondriale, inhibiia ATP-azei.

Substanele de contrast produc efecte toxice tubulare i ischemie renal

NTA este adesea reversibil. Procesul depinde de refacerea celulelor lezate, ndeprtarea celulelornecrotice i cilindrilor intratubulari, regenerarea celulelor tubulare, pentru a asigura continuitateaepiteliului tubular.

Riscul apariiei efectelor tubulare toxice este mai mare la vrstnici, cei cu afeciuni renalepreexistente, depleie de volum, diabet zaharat, expunere recent la ali ageni nefrotoxici.

III. IRA de cauze postrenale (reprezint5% din cazurile de IRA)- se mai numete i I RA obstructivsau azotemie postrenalEtiologie:1. Obstructia tubular acut poate fi la nivel:a) Intrarenal discutat la IRA intrinsecb) Extrarenal:- ocluzii ureterale (calculi, cheaguri, edem, tumori, fibroz retroperitoneal)- ocluzii uretrale (stricturi)

- afeciuni vezicale (vezica neurogen, neoplasme)- afeciunile prostatei (adenom, neoplasm)2. Compresiuni externe: fibroz peritoneal, hematom retroperitoneal, tumori, abcese, ligaturichirurgicale accidentale

Manifestarea major a IRA = oligoanuria care se produce prin 3 mecanisme:1. Scderea perfuziei renale (ischemia renal) i a filtrrii glomerulare- mecanismul vasculareste principalul mecanism incriminat n apariia oligoanuriei= declanarea tulburrilor hemodinamice renale ce constau n scderea marcat afluxului sanguin renal (FSR) n zona cortical (90% este normal distribuit la acest nivel) curedistribuirea lui ctre zona medularCauze : tulburrile hemodinamice au la bazvasoconstricia renal indus de:-creterea stimulrii simpato-adrenergice cu centralizarea circulaiei-activarea SRAA

-eliberarea de vasopresin-eliberare de endotelin


6/16

6

induse de scderea presiunii de perfuzie (n IRA de cauze prerenale)

Vasoconstricia arteriolei eferente poate fi indus de:- eliberarea intrarenal de angiotensin II- redistribuirea fluxului sanguin renal dinspre cortical spre medular- perturbarea mecanismelor de autoreglare

Necroza tubular acut afectarea capacitii de reabsorbie a Na n tubul proximal creterea

cantitii de Na ce ajunge la macula densa (figura 3):-activeaz mecanismul renin-angiotensin-aldosteron-determin vasoconstricia arteriolei aferente prin feed-back tubuloglomerular reducerea RFG, ce limiteaz pierderile mai importante de Na i ap

Consecinele activrii acestor mecanisme:- scderea suprafeei de filtrare glomerular i a FG- creterea rezistentei vasculare renale-pierderea capacitii de autoreglare a FSR

2. Obstrucia tubular cu blocarea cilor de excreieprin:

- celule descuamate (hipoxia favorizeaz exfolierea celulelor tubulare i aderarea de alte celluletubulare)

- cilindri intratubulari: epiteliali, hematici (hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici

(tratamente chimio- i radioterapice)- edemul ischemicObstrucia tubular creterea presiunii intraluminale creterea presiunii capsulare reducerea RFG

3. Retrodifuziunea urinii:Ischemia creterea permeabilitii tubulareObstrucia creterea presiunii tubulare

accelerarea reabsorbiei tubulare oligoanurie

Fazele evolutive ale IRA:I. Faza de iniiere (debut)II. Faza de stare

III. Faza de recuperare a funciei renale (convalescena)

I. Faza de iniiere (debut)- este perioada de la expunerea la agentul cauzal (ischemie, toxine) pn la instalarealeziunilor tubulare (ore, zile)

- predomin simptomatologia determinat de factorul cauzal:

cauzele prerenale: semnele de oc (hipovolemic, cardiogen distributiv) cauzele renale: semnele ischemiei renale prelungite sau a nefrotoxicitii cauzele postrenale: semnele blocajului intra/extrarenal- funcia renal de excreie = alterat retenie azotat asimptomatic- funciile de reglare a homeostaziei mediului intern i ceaendocrin = nu sunt afectateManifestri:- oligurie (diurez < 500 ml/zi) la 50-60% din cazuri =forma oliguric de debut- restul de 40-50% din cazuri prezintdiurez normal (diurez > 800 ml/zi) =forma


7/16

7

nonoliguric de debut, dar cu capacitatii de concentrare a urinii;persoanele cu IR fr oligurie auvalori mai mari ale RFG, excret mai multe deeuri azotate, ap i electrolii i au mai puinecomplicaii dect cei cu oligurie- refacerea perfuziei renale sau eliminarea toxinelor n aceast faz determin recuperarea completa funciei renale

Oliguria funcional se caracterizeaz prin (tabelul 1):- leziuni renale moderate

- disproporionat a ureei comparativ cu creatinina (o RFGredus permite un timp maindelungat particulelor mici, de tipul ureei s fie reabsorbite; creatinina are molecul maimare, este nedifuzibil, rmne n lichidul tubular i este excretat)

- FENa 1012 (capacitate de concentrare urinar normal)- uree eliminat > 10 g/24 ore- raport urinar Na/K < 1 = capacitate de conservare a Na n organism normal

Figura 3. Mecanismul vascular ce contribuie la apariia ol igoanuriei din IRANTA = necroz tubular acut, TP = tubul proximal, MD = macula densa, hTA = hipotensiune arterial, hvolemie =hipovolemie, SRAA = sistemul renin angoitensin aldosteron, AII = angiotensin II, vc = vasoconsticie, aa = arteriolaaferent, S = suprafaa, FSR = fluxul sanguin renal, FG = filtrarea glomerular

Oligurie organicse caracterizeaz prin:- leziuni renale severe(necroz tubular acut)cu afectarea funciilor tubulare- densitate urinar < 1012 urin izo- / hipoton (incapacitate de concentrare urinar)- uree eliminat < 10 g/24 ore- raport urinar Na/K > 1 = incapacitate de conservare a Na n organism

AAlltteerraarreeaa fflluuxxuulluuii ssaanngguuiinn rreennaall

NTA

reabs Na n TP

Na la MD

vc aa SRAAAII

hTA, hvolemie

ppeerrffrreennaalleeETAVP

S de filtrarepierderea autoreglriiFSR

FFSSRR

FG (oligurie)

vc renal


8/16

8

Tabelul 1. Oliguria din IRA prerenal i NTA

Oliguria funcional(IRA prerenal)

Oliguria organic(NTA)

leziuni tubulare - NTA

densitatea urinar >1012


9/16

9

Manifestri:- hiperhidratarea extracelular

= volemiei HTA de volum

= volumului interstiial edem periferic, risc de edem pulmonar acut- hiperhidratare intracelular edem cerebral sindrom de hipertensiune intracranian, risc destop cardio-respirator

3. Alterarea bilanului sodiului- const n apariia hiponatremieiCauze:- mecanismul diluional (retenia de ap > retenia de Na)- transmineralizare (toxinele uremice i acidoza inhibpompa Na/K Na intra i K iese din celule,prin transport pasiv n virtutea gradientului de concentraie) pierderi digestive de Na (vrsturi, diaree)

4. Alterarea bilanului potasiului- const n apariia hiperpotasemieiCauze:- eliminrii renale (oligo-anurie)- transmineralizare (toxinele uremice inhibpompa Na/K)- ieirea K-ului din celule (datorit acidozei metabolice, la schimb cu intrarea H) eliberarea K din celule (distrucii tisulare)Manifestri:Potasiul creste cu 0,3-0,5 mEq/zi:-manifestri neuromusculare, cardiovasculare, renale-semne neuromusculare: astenie, mialgii, oboseal muscular la valori ale K+ < 6,5 mEq/zi:- asimptomatic- hipertonie vagal risc de moarte subit (stop cardiac prin asistolie) la valori ale K+ > 7 mEq/zi modificri EKG: T amplu, ascuit; PR alungit; P aplatizat;

QRS lrgit la valori ale K+ > 11 mEq/zi stop cardiac (prin fibrilaie ventricular)

5. Alterarea echilibrului acido-bazic- const n apariia acidozei metabolicedeterminat de incapacitatea excreiei sarcinii zilnice deanioni nevolatili (datorit oligoanuriei)-acidoza este compensat respirator prin hiperventilaie reflex (clinic: dispnee Kussmaul) PaCO2 H2CO3 HCO3

-/H2CO3i pH-ul revin la normal

6. Alterarea bilanului fosforului, calciului si magneziului- const n hiper fosfatemie, hipocalcemieii hipomagneziemieHiperfosfatemiaeste determinat de:

- eliminrii renale a fosfailor- + eliberri tisulare crescute de fosfai (distrucii tisulare, catabolism crescut)

Hipocalcemiaeste determinat de:- creterea raportului fosfo-calcic (datorit hiperfosfatemiei) precipitarea Ca sub

form de sruri de fosfat n esuturi- absorbtiei intestinale a calciului datorit deficitului de vit D3activ

Manifestri : - frecvent asimptomatic datorit efectului opus al acidozei metabolice


10/16

10

- induce hiperexcitabilitate neuromuscular (parestezii, crampe musculare) imodificri EKG (alungirea QTi risc de fibrilaie ventricular)Hipermagneziemiaeste determinat de:

- eliminrii urinare a Mg- complic ocazional nefrotoxicitatea citostaticelor (amfotericina B, cisplatin) care lezeaz

predominent ramura ascendenta a ansei Henle (sediul reabsorbiei urinare amagneziului) hipomagnezemie

Manifestari : hiperexcitabilitate neuro-musculara i aritmii cardiace

III. Faza de recuperare a funciei renale: este etapa de reparare a leziunilor renale, n care funciarenal normal este recuperat- const n: reluarea diurezei cu poliurie FG, ureea i creatinina revin treptat la valorile normale; creatinina poate necesita 3-12 luni pentrua reveni la valorile normale

regenerarea progresiv a celulelor epiteliului tubular recuperarea funciilor renale deconcentrare i diluie- la unii pacieni funcia glomerular sau tubular NU se recupereaz complet pierderile de Na, ap, bicarbonat, K pot fi importante i pot pune n pericol viaa pacienilor, motiv

pentru care balana hidric trebuie atent monitorizat, iar pierderile trebuie nlocuite

Observaie:

Dac tubii renali sunt lezai (de exemplu, de ctre metalele grele), insuficiena renal poliuric apare ca rspuns primar(poliurie cu RFG redus).

II. Afeciunile renale cronice (insuficiena renal cronic, boala cronic derinichi)

Definiie: scderea lent, progresiv i i reversibil a funciei r enale de excreie datori t

numrul ui de nefr oni funcionali

Consecine:- FG- concentraiei substanelor reabsorbite

EtiologieEste stadiul terminal al nefropatiilor cronice evolutive i complic afeciuni cronice.1. Diabetul zaharatcea mai frecventa cauza de IRC!2. Hipertensiune arterial3. Glomerulonefritele cronice

4. Rinichiul polichistic5. Infeciile i nefropatiile tubulo-interstiiale (pielonefritele)6. Uropatiile obstructive (litiaza renal)

Observaie:

Afeciunile renale cronice, indiferent de cauz, sunt definite prin:- existena unor leziuni renale 3 luni,- RFG < 60 ml/min

Boala cronic de rinichi reduce rata filtrrii glomerulare i funcia tubular, afectnd toate organelei sistemele.


11/16

11

Patogeneza:- procesul lezional cronic excluderea funcional a unor nefroni hipertrofia + hiperfuncia ihiperperfuzia compensatorie a nefronilor restani contribuie la meninerea o bunperioad de timp a unei FG normale, dar cu preul unei hipertensiuni la nivelulnefronilor funcionali care va constitui stimulul pentru declanarea procesului de sclerozglomerular

- creterea angiotensinei II este responsabil de:

hipertensiunea i hiperfiltrareaglomerular, cauzate de vasoconstricia arteriolei eferente;favorizeaz apariia hipertensiunii sistemice;creterea permeabilitii glomerulare datorit presiunii intraglomerulare crescute, contribuind laapariia proteinurieiactivarea celulelor inflamatorii i factorilor de cretere, ce contribuie la apariia fibrozeitubulointerstiiale- hiperfunciapresupune creterea filtrrii, reabsorbiei i secreiei, i poate menine o rat constanta excreiei n ciuda declinului RFG-hiperfiltrarea maladaptativ contribuie la apariia sclerozei i la distrugerea progresiv a nefronilorrestani astfel: filtrarea glomerular de proteinedetermin: acumularea lorn aria mezangial i subendotelial cu eliberarea de mediatori proinflamatori i

transformarea celulelor epiteliale n fibroblati sintez crescut de colagenglomeruloscleroz (proces autointreinut responsabil de distrugerea neuronilor restani (chiar dupnlturarea cauzei declanante) proteinurie crete reabsorbia tubular de proteine acumulare n spaiul interstiial inflamaie (activarea complementului, activarea macrofagelor), fibroztubularprogresiv (fig. 4)

Pierdere de nefroni,AII

HT glomerular

HIPERfiltrare

PROTEINURIE

reabsorbiei tubul. deP

Inflamaie,

FIBROZ tubulointerstit

Figura 4. Patogeneza IRC

Localizarea leziunii renale iniiale poate influena evoluia:- afeciunile tubulo-interstiiale lezeaz iniial tubii renali sau medulara renal, producnd: acidoztubular renal, pierdere de sare, alterarea capacitii de diluie i concentrare a urinii- afectarea glomerular sau vascular iniial determin: proteinurie, hematurieProgresia afeciunii renale cronice este asociat cu procese patologice comune, indiferent deafectarea iniial: hipertensiune, hiperfiltrare i hipertrofie glomerular proteinurieglomerulosclerozinflamaie i fibroz tubulointerstiial


12/16

12

Manifestrile IRC:Azotemia:reprezint acumularea toxinelor uremice (creterea ureei, creatininei serice) datoritreducerii funciei renaleSindromul uremic (uremia):reprezint manifestrile sistemice asociate cu acumularea toxineloruremice (ureei, creatininei) datorate reducerii funciei renale; este o stare proinflamatorie caredetermin tulburri metabolice i celulare, complicaii: cardiovasculare, pulmonare, digestive,hematologice, nervoase, dermatologice. Dializa sau transplantul renal conditioneaz supravieuirea.

Tabelul 2. Clasificarea afeciunilor renale cronice conform criteriilor NKF (National KidneyFoundation, 2006)

Descriere RFG

(ml/min/1,73/m2)

I. Leziuni renale cu RFG normalsau crescut

90

II. Reducere uoar a RFG 60-89

III. Reducere moderat a RFG 30-59

IV. Reducere sever a RFG 15-29

V. Insuficiena rinichiului (ESKD)(Uremie)


13/16

13

-ureea: n concentraii mari poate destabiliza proteinele, produce ratatinarea celulelor; prindegradare formeaz amoniac halitoz, tulburri gastro-intestinale (concentraia sa poate fi redusprin restricia aportului proteic)

2. Bilanul apei- este echilibrat, dar labil- pierderea capacitii de concentraie si diluie a urinii poliurie fix (indiferent de aportul hidric)cu izostenurie

- mecanismele care contribuie la pierderea funcie de concentrare urinar(inhibarea reabsorbieiapei): diureza osmotic (datorit scderea sensibilitii tubilor distali la ADH (datorit acumularii toxinelor uremice) hipervolemia eliberarea de factori natriuretici

3. Bilanul sodiului- este meninut n limite normale pn n stadiile avansate ale IRC(stadiul V de ESRD) datorit fraciei de sodiu eliminate/nefron restant, n special la nivelul nefronului distal

- un rol important este atribuit creterii nivelului unor hormoni: aldosteron, prostaglandine, factorinatriuretici

- mecanismele care excreia fracional a Na: presiunii hidrostatice n capilarele peritubulare (datorit HTA) + presiunii oncotice n capilarele peritubulare(determinat de proteinurie) reabsorbia tubular proximal a Na compromite mecanismul de concentrare aurinii

sintezei i eliberrii de hormon natriuretic (datorit tendinei la volemiei) reabsorbia tubular distal de Na eliberrii renale de prostaglandine reabsorbia tubular de Na n ramura ascendent a ansei Henle toxinele uremice inhibpompa Na/K dependent reabsorbia tubular aNa sarcinii osmotice per nefron restant reabsorbia tubular de Na (diureza osmotic reduce timpul de contact dintreurin i tubii renali) retenia de hipurai (rezultai prin conjugarea acidului benzoic cu glicina) activarea secreiei lor tubulare reabsorbiei de Na (negativarea lumenul tubular, efect osmotic, competiie cu reabsorbia Na)-reabsorbia redus a Na n tubul proximal reabsorbia altor substane: fosfai, acid uric, bicarbonat, calciu, uree,

glucoz, AA

- pierdere crescut de Na: n afeciuni tubulointerstiiale, diaree, vrsturi, febr- retenie de Na: sindom nefrotic, insuficien cardiac; contribuie la HT, edemeEste recomandabil un management individualizat al bilanului Na i apei.

3. Bilanul potasiului-este echilibrat pn n stadiile avansate ale IRC, prin urmtoarele mecanisme: secreiei de K n tubii distali i colectori (datorit electronegativitii crescute a lumenuluitubular + fluxului tubular prin diurezosmotici efectului aldosteronului)eliminrii extrarenale de K (la nivelul colonului sub aciunea aldosteronului)

-Hiperpotasemia apare n IRC doar n condiiile:- eliberrii tisulare (ex., hemoliz patologic)- aportului exogen- tratamentului cu spironolacton- reducerii ratei FG sub 10 ml/min

- hipoaldosteronismului hiporeninemic (la pacienii diabetici; reducere a produciei de renin ialdosteron)

4. Bilanul fosforului i calciului- este alterat n stadiul de IRC decompensat


14/16

14

- cauza: eliminrii de acizi nevolatili (fosfai, sulfai) determin:- acumulare tranzitorie de fosfat = hiperfosfatemie raportului fosfo-calcic: tendina deprecipitare a srurilor de calciu n esuturi (articulaii, piele, peretele vascular) = hipocalcemieagravat de:- formei active a vitaminei D = 1,25 dihidroxi-calciferol (datorit lipsei celei de-a doua hidroxilrila nivel renal a hidroxicalciferolului) absorbia intestinal a Ca stimularea eliberrii deparathormon (PTH); PTH reface temporar echilibrul fosfocalcic prin:

- mobilizarea calciului din oase refacerea calcemiei

- fosfaturia + calciuria refacerea raportului P/Ca- progresiv a FG (sub 25% din normal) determin retenie permanent de fosfat hiperparatiroidism secundar creterea activitii osteoclastice osteopatie renalmanifestatprin: osteomalacie/rahitism renal la copii, osteoporoz, distrofie fibrochistic

5. Alterarea echilibrului acido-bazic- conat n apariia unei acidoze metaboli ce- cauze:

reabsorbiei tubulare de bicarbonatpierdere renal de bicarbonat amoniogenezei renale generarii bicarbonatuluiplasmatic raportul bicarbonat/H2CO3 sub 20 pH sub 7,35

- mecanismul de acidifiere urinar este meninut normal pn n stadiile finale- acidoza este moderat deoarece n tamponarea acizilor nevolatili (retenia lor datorit eliminriirenale) intervin srurile din oase dar cu agravarea osteopatiei renale

Tulburrile metabolice i celulare asociate uremiei:I. Tulburrile metabolice1. Metabolismul glucidic:- toleranei la glucoz cu hiperglicemie se datoreaz: insulinoREZISTENEI datorat:

alterrii adipokinelor ( leptinei, adiponectinei) PTH: scade sensibilitatea la insulin

hormonilor de contrareglare: hiperglucagonemia glicogenoliza ( mobilizarea glucidelordin depozite); catecolaminelor, STH, prolactinei- necesarul de INSULIN paralel cu azotemia progresiv (reducerea captrii i degradriiinsulinei: HIPERinsulinemie

2. Metabolismul lipidic:

- dislipidemie ( VLDL + HDL):

Hipertrigliceridemia( VLDL) prin: sintezei hepatice de VLDL

degradrii VLDL (datorit activitii lipoproteinlipazei care se pierde pe calerenal prin proteinurie glomerular)

HDL, creterea apoproteinei B i LDLateroscleroz accelerat

3. Metabolismul proteic:- apare bilan azotat negativ care se datoreaz:- deficitului de aport exogen (malabsorbia aminoacizilor datorit tulburarilor digestive din uremie)- hormonilor catabolizani (glucagon, cortizol, catecolamine)- rezistena esuturilor la aciunea hormonilor anabolizani (datorit toxinelor uremice) UREMIA = o stare de CATABOLISM CRONIC


15/16

15

II. Tulburri celulare- toxinele uremice inhib ATPaza Na/K dependent

transmineralizare

hipotermie (la aceasta contribuie i energogenezei celulare sub aciunea toxineloruremice)

Complicaiile uremiei sunt consecinele:1. acumulrii toxinelor uremice

2. pierderii unor funcii renale: excreie, reglarea hormonal3. inflamaiei sistemice progresive: proteinei C reactive

1. Complicatii cardiovasculare:Hipertensiune arterialprin dublu mecanism:- renovascular (prin activarea SRAA)- renopriv ( volemiei + deficit de factori hipotensori renali) Insuficiena cardiacprin mecanisme multiple:- suprasolicitare hemodinamic de presiune (datorat HTA)- suprasolicitare hemodinamic de volum (determinat de retentia de Na i ap)- IC cu DC (anemii, fistule arterio-venoase)

- disfuncie sistolic (datorit fibrozei miocardice, uremiei, hiperparatiroidismului)- disfuncie diastolic (datorit hipertrofiei ventriculare stngi) Peri cardita uremic(acumularea de lichid sero-hemoragic): datorit efectului iritativ al toxineloruremice

Cardiomiopatia uremic: contractilitii sub aciunea toxinelor uremiceAteroscleroza (ATS) acceleratdatorit: HDL, HTA i hiperinsulinismului

Observaie:

Sindroamele cardiorenale i renocardiace sunt disfunciiconcomitente ale cordului i rinichilor;disfuncia acut sau cronic a unui organ determin disfuncia acut sau cronic a celuilalt organ.

2. Complicaii pulmonare:-plamnul uremic (edem perihilar asemanator cu cel din edemulpulmonar, datorat creteriipermeabilitii membranei alveolo-capilare)-alterarea reglrii centrilor respiratori produs de acidoza si toxinele uremice-hiperventilaie reflexpentru compensarea acidozei renale

3. Complicaii digestive:-anorexie, greuri, vrsturi (efectele toxice ale ureei) malnutriie-gastroenterita i stomatita uremic cu apariia faetorului uremic (ureea difuzeaz din snge nlumenul tractului digestiv, iar sub aciunea ureazelor bacteriene este degradat la amoniac amoniacul are efecte ulcerative i determin faetorul uremic al respiraiei)

ulceraii hemoragice gastro-intestinale anemie ( gastrinemiei hiperaciditate ulcer)

4. Complicaii hematologice:anemie normocitar, normocrom prin:- deficit de eritropoetin- hemolizpatologic (datorit toxinelor uremice)- inhibiie medular dat de toxinele uremice- pierderea de hematii prin hemoragii digestive (ulceraii gastrointestinale)- fibroz medular (sub efectul PTH)


16/16

16

- inflamaia cronic- deficit de fier, vit B12

limfocitopenie + granulocitopenie, scderea chemotactismului polimorfonuclearelori fagocitozei,afectarea imunitii celulare i umorale imunosupresie (potenat de hiperglicemie, malnutriie)cu: susceptibilitii la infecii, risc crescut de carcinoamesindrom hemoragipar (efecte determinate de acidul guanidin-succinic) prin:

- agregarii si aderarii trombocitare (factorul principal)

- activitii factorului T3 plachetar- sngerri anormale/spontane (gastrointestinale, cerebrovasculare), echimoze- HIPERcoagulabilitate (datorit alterrii fibrinei, trombinei, fibrinolizei) risc de infarct

miocardic, AVC

5. Complicaii nervoase:- Encefalopatia uremic: iritabilitate , insomnie, astenie, tulburri de memorie, de percepie, comauremic, pragului convulsivant-Neuropatia periferic: leziuni pe nervii periferici nevrite si polinevrite (componenta senzitivi motorie, afectnd membrele inferioare, simetric), micri de finee, restless leg syndrome(atrofia i demielinizarea fibrelor nervoase datorit toxinelor uremice)- Neuromusculare: crampe, fasciculaii, asterixis

6. Complicaii dermatologice: Tegumente uscate reducerea perspiraiei reducerea dimensiunilor glandelorsudoripareDepozite cutanate de urocrom pigmentare Pruritintens cu excoriaii (datorit depunerilor patologice de Ca n tegumente)Dermopatie nefrogen fibrozant: induraii subcutanate progresiveChiciura uremic: concentraia de uree din lichidul sudoral poate atinge nivele suficient demari; dup evaporarea transpiraiei apare ca o pudr alb, finPurpurTerrys nails: unghii subiri, friabile, cu o band deculoare nchis, urmat de o band alb

7. Complicaii endocrine: afectarea inactivrii renale a hormonilor PTH, insulin( hipoglicemie), glucagon, gastrin, prolactinhiperprolactinemia inhib eliberarea de gonadotropine estrogenii i testosteronul estrogenii tulburri menstruale (amenoree), avorturi testosteron oligospermie, disfuncie sexual, impotenformarea intrarenal de renin i prostaglandine poate fi: (n ischemie HTA) sau (moarteacelulelor productoare de renin i prostaglandine)

8. Complicaii osteo-articulare- acidul uric poate precipita la concentraii mari, mai ales la nivel articular GUT

- calcificri metastatice articulare, periarticulare- ostoepatia renal: dureri osoase, fracturi- rahitism, osteomalacie

Documents

Curs 09 Fiziopatologia Aparatului Reno Urinar II