Curs 1 Endocrinologie, MD III

7/29/2019 Curs 1 Endocrinologie, MD III

1/49

Curs 1

Conf. Dr. Horea URSU


2/49

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida,glandele paratiroide, corticosuprarenala,medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul

endocrin (produce insulina si glucagon) si glanda pineala(care produce melatonina).

Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatoriipatru hormoni:

TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH), GnRH(decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi de LHsi FSH), Somatostatin (are 14 aminoacizi; inhibasecretia de hormon de crestere) si argininvasopresina(AVP).

Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic esteun nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic, sintetizat in nucleiisupraoptici si paraventriculari, cu rol major inmetabolismul apei.


3/49

DIABETUL INSIPID Diabetul insipid este un sindrom poliuro polidipsic care

apare datorita sintezei reduse de argininvasopresina(AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipidhipotalamic) sau datorita lipsei de receptivitate la AVP lanivel renal (in diabetul insipid nefrogen).

Diabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderiiproductiei de AVP la nivel hipotalamic (la nivelul nucleilorsupraoptici si paraventriculari), care determina unsindrom poliuro polidipsic (cu densitate urinara sub1005) cu glicemie si creatinina plasmtica in limitenormale (pentru excluderea altor cauze de sindrom

poliuro polidipsic), cu calcemie si kaliemie in limitenormale (pentru excluderea unor tulburari electroliticehipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabetinsipid nefrogen) si care raspunde favorabil laadministrarea de desmopresina (DDAVP). un analog

sintetic de AVP cu efect prelungit.


4/49

Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic aparcand 90% din neuronii care produc AVP sunt lezati.

Cauze de diabet insipid hipotalamic: - idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi

anti neuroni producatori de AVP). Trebuie subliniatfaptul ca ceea ce la prima evaluare imagistica pare a fiidiopatic, uneori dupa luni sau ani se poate dovedi a fi

de cauza tumorala. - iatrogen (postoperator, dupa interventii

neurochirurgicale)

- tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (betahCH crescut este un marker tumoral util in germinoame),metastaze hipotalamice

- leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidoza


5/49

- traumatism craniocerebral (TCC)

- leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X) Asocierea de hipopituitarism (insuficienta hipofizara)cu diabet insipid pledeaza pentru o leziunehipotalamica.

Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui

Rathke, sunt tumori selare/paraselare, suntnesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurileparaselare), cu crestere lenta, reprezinta 2 -5% dintumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au ocomponenta supraselara si au o distributie bimodala(intre 5 14 ani si intre 50 74 ani), cu prevalenta egala

la barbati si la femei.


6/49

Craniofaringioamele determina manifestariendocrine (prin compresie hipotalamica;

hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic),neurologice si defecte de camp vizual (princompresie opto chiasmatica). Obezitateaapare frecvent la copiii cu craniofaringiom. La

ex. CT, cca 90% sunt partial chistice si 90%prezinta calcificari. Deoarece rezectia completaa tumorii este foarte dificila, deseori se asociazarezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca

fluidul din componenta chistica ajunge in LCR,rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamelemari pot determina hipertensiune intracraniana.


7/49

Cauze de diabet insipid nefrogen sunt (cel

determinat de tulburari electrolitice sau de cauza

medicamentoasa fiind reversibile): - diabet insipid congenital

- tulburari electrolitice (hipercalcemie,

hipokaliemie) - medicamentos (tratament cu litiu).

Manifestari clinice. Diabetul insipid determina

sindrom poliuro polidipsic (diureza peste 3L/24

ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna).

Este o poliurie cu densitate urinara scazuta.


8/49

In diabetul insipid, poliuria este primara iarpolidipsia este secundara poliuriei. Poliuriapersistenta determina deshidratare.

Alte cauze de sindrom poliuro polidipsictrebuie excluse:

- diabetul zaharat care se exclude printr oglicemie normala si absenta glicozuriei.

- insuficienta renala cronica, stadiul poliuric seexclude datorita creatininei plasmatice normale

In concluzie, in diabetul insipid glicemia sifunctia renala sunt normale. In diabetul insipid

hipotalamic, calcemia si potasemia suntnormale, pe cand hipercalcemia si hipokaliemiasunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la

AVP (diabet insipid nefrogen).


9/49

Exista o capacitate redusa a rinichilor de aconcentra urina si de a conserva apa, datorita

productiei hipotalamice scazute de AVP sau caurmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este oboala de receptori renali ai AVP). Senzatia desete este imperioasa si neselectiva.

Diagnosticul de diabet insipid necesita: - confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)

- excluderea altor cauze de sindrom poliuropolidipsic (prin determinarea glicemiei si

creatininei plasmatice) - efectuarea testului de deshidratare (proba

setei)


10/49

- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemiesau hipokaliemie) care poate determina diabet insipid

nefrogen - utilizarea de metode imagistice (CT, RMN) pentru

localizarea unei eventuale leziuni tumorale.

Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator estesugerat de datele anamnestice.

In cadrul testului de deshidratare, se determina infiecare ora volumul urinar, densitatea urinara sigreutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cupeste 5% fata de greutatea initiala, se recomandaintreruperea testului. Deoarece este interzis aportulhidric in cursul testului, pacientul trebuie supravegheat inmod continuu.


11/49

Pentru diferentierea diabetului insipid

hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza

intranazal desmopresina (DDAVP); acesta

determina scaderea diurezei si cresterea

densitatii urinare in diabetul insipid hipotalamic

si este fara efect in forma nefrogena. Tratamentul consta din administrarea

intranazala sau pe cale orala de desmopresina

(DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic.

Desmopresina este un analog sintetic cu actiuneprelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2

de la nivelul tubilor colectori renali.


12/49

In diabetul insipid nefrogen congenital, seadministreaza diureticul hidroclorotiazida

(Nefrix), care are un efect paradoxal,antidiuretic.

In diabetul insipid nefrogen determinat de

hipercalcemie sau hipokaliemie, serecomanda corectarea tulburarilorelectrolitice, iar in forma medicamentoasa(tratament cu carbonat de litiu) se

recomanda intreruperea acestei terapii;ambele forme mentionate au caracterreversibil.


13/49

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de

crestere (hGH), prolactina (PRL), hormonii

gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH. Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza

atat functia tiroidiana, gonadala si

corticosuprarenala, cat si cresterea staturala.

Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza

functia gonadelor (ovare, testicule), TSH

stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH

stimuleaza secretia de cortizol la nivelulcorticosuprarenalelor. Hormonul de crestere

stimuleaza cresterea staturala.


14/49

In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizeise poate dubla datorita hiperplaziei celulelorlactotrope, producatoare de prolactina ; peparcursul sarcinii exista o hiperprolactinemiefiziologica.

Hipofiza se afla situata la baza craniului, in sauaturceasca, o cavitate situata in corpul osuluisfenoid, inapoia santului chiasmatic (un santtransversal); saua turceasca este acoperita dediafragma selara, care este o extensie a durei

mater si care permite printr un orificiu centraltrecerea tijei pituitare; aceasta din urma leagahipofiza de hipotalamus.


15/49

Adenoamele hipofizare secretante produc:

- exces de hGH (acromegalie sau gigantism)

- exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree galactoree la femei)

- exces de TSH (hipertiroidism de cauzahipofizara, cu TSH plasmatic crescut)

- exces de ACTH (rezulta boala Cushing). SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR consta

din 3 componente: cefalee persistenta,compresie chiasmatica (cel mai frecvent defectde camp visual este hemianopsia bitemporala)si insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(princompresia de catre adenomul hipofizar atesutului hipofizar normal).


16/49

ACROMEGALIA

Acromegalia este determinata de un exces persistent de

hGH (hipersomatotropism cronic) aparut dupa inchidereacartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltimespre deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara sicu prevalenta egala la barbati si femei; astfel, in SUAapar circa 300 cazuri noi/an.

Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparutinainte de inchiderea cartilajelor de crestere.

Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Mariein anul 1886. Primul care a suspicionat o relatie cauzala

intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fostMinkowski, in 1897.


17/49

La originea manifestarilor clinice de acromegaliese afla:

- hipersecretia de hGH - cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism

(prin compresia tesutului hipofizar normal),compresie chiasmatica sau compresie

hipotalamica (rar intalnita); compresiachiasmatica si cea hipotalamica apar laadenoamele hipofizare mari, cu extensiesupraselara.

Diagnosticul se stabileste cu intarziere, laaproximativ 10 ani de la debut, in parte datoritadebutului insidios. Iar speranta de viata este mairedusa cu cca 10 ani.


18/49

Diagnosticul poate fi facilitat de compararea

fotografiilor in dinamica, la diferite varste.

Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH,care determina cresterea productiei de IGF-1.

Adenoamele secretante de hGH

(somatotropinoame) sunt deobiceimacroadenoame (diametrul maxim peste 1 cm).

O parte din somatotropinoame produc hGH si

prolactina in exces sau mai rar hGH si TSH

in exces.Anamneza releva cresterea numarului la pantofi,

cresterea masurii la manusi, inel si palarie.


19/49

Aspectul clinic. Secretia excesiva de hGHafecteaza toate organele (visceromegaliecardiomagalia fiind cea mai importanta pentruprognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulateosteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi),condrogeneza (care determina crestereapiramidei nazale, artropatie) si proliferarea

tesuturilor moi. Tegumentele sunt ingrosate siseboreice; acantozis nigricans este uneoriprezenta la nivel axilar.

Pacientii acuza cefalee (care este consecintacompresiei diafragmei selare), tulburari vizuale,

acroparestezii (in cadrul sindromului de tunelcarpian), marirea extremitatilor (in primul randpe seama proliferarii tesuturilor moi;


20/49

prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar apareacromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii

(datorita ingrosarii corzilor vocale), cresterea piramideinazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apareamenoree secundara si infertilitate, iar la barbati apareimpotenta si infertilitate. Pentru prognosticul bolii,cardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie.

Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (princontrast, la copii cu nanism prin deficit de hGH aparemicrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminentaarcadelor zigomatice, accentuarea santurilor nazolabialesi proeminenta boselor frontale, largirea spatiilor dentare

(treme si diasteme).


21/49

Nu se recomanda realizarea de lucrariprotetice la cei cu acromegalie activa (in care

IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 decrestere asemanator insulinei.

Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei dehGH si a HTA (prezenta la 30% din cazuri;excesul de hGH determina retentie salina).

Complicatiile cardio vasculare reprezintaprincipala cauza de exitus. Alte cauze de decessunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSRsecundara. Apoplexia hipofizara este o urgentamedico chirurgicala, sugerata de aparitia la unacromegal de cefalee puternica si aparutabrusc, tulburari vizuale, diplopie, ptozapalpebrala, greturi, varsaturi.


22/49

Apoplexia hipofizara are rareori o laturafavorabila poate determina remisiuneaspontana a acromegaliei, inactivareaacesteia (exprimata prin normalizareaIGF1).

Deoarece hGH este un hormonhiperglicemiant, un diabet zaharat clinicmanifest apare la cca 15% din acromegali.

De subliniat faptul ca acromegalii au unrisc mai mare de polipoza colonica sicarcinom de colon.


23/49

Gusa este frecvent intalnita (pana la 50%)si se asociaza cu normotiroidism,

hipotiroidism hipofizar (cu TSH plasmaticscazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSHplasmatic crescut in caz de adenom

hipofizar care produce hGH si TSH inexces sau cu TSH plasmatic scazut incaz de gusa toxica multinodulara).

Diabetul insipid apare rar in acromegaliile

netratate, iar diabetul insipid postoperatoreste frecvent tranzitoriu.


24/49

Investigatii paraclinice. Radiografia de craniu(profil) releva o sa turceasca marita. Pentruevidentierea adenomului hipofizar se recomandainvestigatii imagistice: tomografie computerizata(CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).

Examenul oftalmologic releva modificari decamp vizual, atrofie optica.

Diagnostic. In acromegalia avansata,diagnosticul este usor; insa un diagnosticprecoce inseamna un prognostic mai favorabil.

Cand se suspicioneaza un exces de hGH,

diagnosticul de stabileste pe baza unui test deinhibitie, de supresie (in conditii normale,hiperglicemia inhiba secretia de hGH).


25/49

Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un

deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe un

test de stimulare (in conditii normale,hipoglicemia indusa de administrarea de insulina

stimuleaza secretia de hGH).

In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza

(hiperglicemie provocata) (se administreaza 75

grame glucoza), se determina glicemia si hGH

plasmatic la fiecare 30 minute, timp de 2 ore. La

subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml incursul hiperglicemiei provocate.


26/49

Un IGF 1 plasmatic crescut pledeaza pentru

o acromegalie activa, iar o valoare normala

indica o acromegalie inactiva.

Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta

la cca 40%). Hiperprolactinemia este consecinta

producerii in exces de catre adenomul hipofizarsau este urmarea compresiei tijei pituitare. La

femei poate sa apara galactoree.

La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie

trebuie luat in considerare sindromul MEN1.


27/49

Se evalueaza functia tiroidiana, gonadalasi corticosuprarenala, pentru a exclude un

hipopituitarism asociat. In momentulstabilirii diagnosticului, cca 50% au ungrad de hipopituitarism.

Hipogonadismul hipogonadotrop aparedatorita compresiei celulelor gonadotropesi datorita hiperprolactinemiei.

Insuficienta corticosuprarenala secundara

apare la 1% in acromegalia netratata, iarpostoperator apare la 37%.


28/49

Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrinemultiple tipul 1 (MEN 1): tumori hipofizare (acromegaliesau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale

pancreasului endocrin (insulinom sau gastrinom). Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrine:

diabet zaharat sau hipertiroidism primar (de cauzatiroidian) sau secundar (hipofizar).

Acromegalia trebuie diferentiata depahidermoperiostoza, acromegaloidism, boala Paget,mixedem (in mod similar, in caz de mixedem pot saapara macroglosie, tegumente ingrosate, apnee desomn, sindrom de tunel carpian, sa turceasca marita).


29/49

Tratamentul acromegaliei trebuie sa asigurecontrolul secretiei de hGH si al cresteriitumoriihipofizare.

Exista mai multe mijloace terapeutice: 1 Terapia neurochirurgicala (pe cale

transsfenoidala sau transfrontala) are ca scopextirparea intregului adenom hipofizar sipastrarea tesutului hipofizar normal si este deprima alegere. Daca primul obiectiv nu esterealizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iardaca al doilea scop nu este atins, aparehipopituitarism postoperator.

Tratamentul chirurgical poate determina o seriede complicatii: hipopituitarism, diabet insipid,fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilorcranieni.


30/49

2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, careare ca dezavantaj o latenta a efectului terapeuticde cativa ani.

3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit(Lanreotide, Octreotide LAR), care seadministreaza intramuscular la 14 zile si

determina atat reducerea volumului adenomuluihipofizar , cat si scaderea secretiei excesive dehGH.

4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice

enumerate: chirurgie plus radioterapie sauchirurgie plus analogi de somatostatin sauradioterapie plus analogi de somatostatin sautoate cele 3.


31/49

5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru

hGH) este o proteina de sinteza asemanatoare

hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocandastfel efectul hGH. Pegvisomant are ca efect

normalizarea IGF 1 crescut si se

administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest

tratament costisitor se recomanda la acromegalii

cu raspuns inadecvat la tratamentele anterioare

si nu poate impiedica cresterea adenomului

hipofizar. Rareori, apoplexia hipofizara determina

remisiunea spontana a acromegaliei.


32/49

PROLACTINOAME

In mod normal, limita superioara a prolactinei

plasmatice este sub 25 ng/ml la femeisi

sub 20 ng/ml la barbati.

Cauze de hiperprolactinemie sunt:

- fiziologice (sarcina)

- medicamentoase (estrogenii, metoclopramid,

cimetidina, unele antidepresive si antipsihotice,

verapamilul). - hipotiroidismul primar

- insuficienta renala cronica


33/49

- tumori hipotalamo hipofizare:prolactinom, acromegalie, adenoame

hipofizare nesecretante mari (princompresia tija pituitare), craniofaringiom,germinoame, metastaze.

Se exclud succesiv sarcina, cauzamedicamentoasa (prin anamnezaamanuntita), hipotiroidismul primar (TSH siFT4 in limite normale), insuficienta renala

cronica (creatinina, uree in limite normale).Dupa excluderea acestora, intra in discutieleziunile hipotalamo hipofizare enumerate.


34/49

Prolactinoamele sunt cele mai frecventeadenoame hipofizare secretante; cele cudiametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar

cele cu diametrul peste 1 cm suntmacroprolactinoame.

Nivelul plasmatic al prolactinei este de reguladirect proportional cu masa tumorala; astfel, inmacroprolactinoame, prolactinemia este deregula peste 250ng/ml. Prolactinoamele pot saapara in cadrul neoplaziilor endocrine multipletipul 1 (MEN 1). Utilizarea contraceptivelor orale

nu creste prevalenta prolactinoamelor. Daca la femei predomina microprolactinoamele,

la barbati predomina macroprolactinoamele.


35/49

Manifestari clinice de hiperprolactinemie la

femei sunt sindromul amenoree-galactoree sau

oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau

din tulburari de dinamica sexuala, libido redus,

hipogonadism, infertilitate, ginecomastie.

Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml,devine simptomatica.

In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste

1 cm), la manifestarile de hiperprolactinemie se

asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar(cefalee, defecte de camp vizual, manifestari de

hipopituitarism).


36/49

Macroprolactinoamele pot determinahipogonadism hipogonadotrop, datoritacompresiei exercitate asupra celulelorgonadotrope (efect de masa).

Investigatii paraclinice. Determinareaprolactinei, examene imagistice (RMN sautomografie computerizata) si evaluareoftalmologica (camp vizual, fund de ochi).Densitatea minerala osoasa trebuie masurata incaz de hipogonadism si poate fi normala sauscazuta (osteoporoza).

Tratamentul are ca obiective normalizareaprolactinemiei crescute, reducerea volumuluiprolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.


37/49

1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina,cabergolina ambii derivati de ergot) sunt eficiente inhiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect

inhibitor asupra secretiei de prolactina. Terapiamedicamentoasa este de prima alegere.

Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergicieste necesar in macroprolactinoame si la o parte dinmicroprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata,

hipogonadism, oligomenoree sau amenoree,ginecomastie.

Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingereadozei optime, pentru a reduce la minimum efectele

secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi,cefalee).


38/49

Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapiatrebuie sa fie continua. In macroprolactinoame

terapia medicamentoasa este necesara toataviata, in doze minime.

Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic,cabergolina are un efect prelungit si se

administreaza 2 doze/saptamana.Agonistiireceptorilor dopaminergici scad prolactinaplasmatica, reduc volumul prolactinoamelor siduc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar,bromocriptina se poate administra pe parcursulsarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcinireleva faptul ca bromocriptina un creste riscul demalformatii congenitale.


39/49

Cabergolina determina mai putine efecte

secundare si este mai eficienta decat

bromocriptina; astfel prolactinemia s anormalizat la 83% din cazurile tratate cu

cabergolina fata de 59% din cele tratate cu

bromocriptina.

Este posibil ca un tratament prelungit cu

Cabergolina sa determine leziuni valvulare.

In cursul sarcinii, apare o crestere clinic

semnificativa la mai putin de 3% dinmicroprolactinoame si la cca 30% din

macroprolactinoame.


40/49

2. Interventia neurochirurgicala pe caletranssfenoidala are ca scop rezectiaprolactinomului. Postoperator poate sa reapara

hiperprolactinemia. Cura chirurgicala serecomanda in caz de: apoplexie hipofizara,cresterea prolactinomului in pofida unor dozeadecvate, compresie chiasmatica persistenta inpofida unor doze adecvate, macroprolactinoame

refractare la terapia nedicamentoasa sau carenu tolereaza aceasta terapie, macroadenomasociat cu o boala psihiatrica (care contraindicaagonostii dopaminergici).

3. Tratamentul hipopituitarismului asociat

4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda inprolactinoame, deoarece acestea suntradiorezistente.


41/49

TIROTROPINOAME

Tirotropinomul este un adenom hipofizar avand

ca punct de plecare celulele tireotropehipofizare, care produce TSH in exces. Primulcaz de tirotropinom a fost publicat in 1960. Panain anul 2008 au fost diagnosticate peste 350cazuri de tirotropinom, iar in Romania au fostpublicate pana in prezent doar 3 cazuri.

In cazul in care un tirortropinom este confundatcu un hipertiroidism de cauza tiroidiana (cu TSHsupresat, care reprezinta majoritatea

covarsitoare a cazurilor de hipertiroidism),rezulta un macroadenom hipofizar care este maifrecvent invaziv local.


42/49

In consecinta, nu se recomanda un tratament

prelungit cu antitiroidiene de sinteza cand se

suspicioneaza un tirotropinom. In acest sens,

este de subliniat faptul ca aproape o treime din

din cazurile de tirotropinoame au fost

tiroidectomizate din greseala, crezandu se caeste vorba despre un hipertiroidism obisnuit, de

cauza tirodiana.

Aproape toate tirotropinoamele sunt benigne,

pana in prezent fiind raportate doar doua cazuride tirotropinom malign, cu metastaze prezente.


43/49

Tratamentul de prima alegere este celneurochirurgical, constand din rezectia completa

a adenomului hipofizar, pe cale transfrontala sautranssfenoidala, cu pastrarea tesutului hipofizarnormal.

Daca rezectia adenomului hipofizar estecontraindicata, este refuzata de pacient sau in

caz de rezectie incompleta a tirotropinomului, serecomanda radioterapie hipofizara si/sautratament cu analogi de somatostatin cu efectprelungit. Eficienta terapiei medicamentoase

amintite se bazeaza pe faptul ca somatostatinulinhiba si secretia de TSH, un numai secretia dehGH.


44/49

HIPOPITUITARISMUL

Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara

reprezinta absenta secretiei unuia sau maimultor hormoni hipofizari si poate fi clasificatatfel:

- 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezultananism hipofizar) sau a adultului.

- 2. dupa numarul de hormoni hipofizarideficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolatde hGH), pluritropa sau globala(panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile

hipofizare). - 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau

hipotalamic


45/49

Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism seasociaza un diabet insipid, aceasta asociere pledeazapentru o leziune hipotalamica.

Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei6I, ca formula mnemotehnica):

- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)

- Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sausindromul Sheehan)

- Traumatism cranio cerebral (TCC) (Injury)

- Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care suntleziuni hipotalamice)

- Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapiehipofizara)

- Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boalaautoimuna)


46/49

Un exemplu edificator de panhipopituitarism

este reprezentat de sindromul Sheehan

(necrozahipofizara postpartum). Pe fondulcresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul

sarcinii, o sarcina complicata cu soc hemoragic

poate determina necroza hipofizara postpartum.

Deficitul de prolactina determina absenta

lactatiei (agalactie), care deseori este primul

semn de sindrom Sheehan.

Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei estecauza amenoreei secundare si a disparitiei

pilozitatii pubiene si axilare.


47/49

Deficitul de TSH este la originea

hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un

TSH scazut. Deficitul de ACTH determina manifestari de

insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre

deosebire de insuficienta CSR primara (boala

Addison), hiperpigmentarea si deficitul de

aldosteron sunt absente.

Deficitul de hGH determina scaderea masei

musculare, cresterea masei adipoase, scadereamasei osoase; inaltimea nu este afectata cand

deficitul de hGH apare la adulti.


48/49

Daca in caz de hipopituitarism se asociaza undeficit de hGH cu unul de ACTH, apare tendintala hipoglicemie; deoarece ambii hormonideficitari mentionati sunt hormonihiperglicemianti.

Tratamentul hipopituitarismului la adult constadin terapia substitutiva cu hormoni ai glandelortinta si nu din administrarea de hormonihipofizari. Astfel, in caz de insuficienta ovarianase administreaza estroprogestative (si nuhormoni gonadotropi), in caz de hipotiroidism se

administreaza levotiroxina (nu TSH umanrecombinant), iar in caz de insuficienta CSR seadministreaza prednison (nu ACTH sintetic).


49/49

Terapia cu testosteron la barbatii cuhipogonadism este necesara pentru inlaturareatulburarilor de dinamica sexuala, pentru

mentinerea caracterelor sexuale secundare siprevenirea osteoporozei. Preparatele injectabilede testosteron sunt de prima alegere.

La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei,

inlatura simptomele vasomotorii de climax simentin troficitatea organelor genitale.

In caz de panhipopituitarism, prednisonul seadministreaza totdeauna inaintea levotiroxinei;in caz contrar poate sa apara o insuficientacorticosuprarenala acuta, o urgenta endocrinaastfel evitabila.

Documents

Curs 1 Endocrinologie, MD III