Upload
marina-uzun
View
1.080
Download
38
Embed Size (px)
DESCRIPTION
infectii
Citation preview
INFECINFECŢŢIILE IILE NOSOCOMIALENOSOCOMIALE
Definiţie • Terminologie • Istoric • Importanţa infecţiilor nosocomiale • Tipuri de infecţii nosocomiale • Epidemiologia infecţiilor
nosocomiale
Conf. Dr. Irina Brumboiu
2
Ce este infecţia nosocomială?
• Este patologia infecţioasă câştigată de o persoană în urma suportării sau acordării asistenţei medicale, în cursul spitalizării sau în condiţii de ambulator, patologie care nu era în incubaţie sau manifestă în momentul respectiv, precum şi infecţiile câştigate de nou-născut în urma trecerii prin canalul genital matern.
3
Nu sunt considerate IN
• Infecţiile transmise transplacentar: – rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infecţia cu virus
citomegalic, infecţia cu virus herpes simplex.
• Complicaţiile intrainfecţioase apărute pe parcursul spitalizării: – pneumonia variceloasă primară, encefalita rujeolică.
• Patologia care era în incubaţie în momentul internării.
• Extinderea în timpul spitalizării a unei infecţii prezente la internare.
4
Termeni utilizaţi
• infecţie intraspitalicească
• infecţie interioară
• infecţie iatrogenă – nosocomialitatea include iatrogenia
• infecţia nosocomială – nosokomeion (greacă):
• nosos (boală), komeo (a avea grijă)
5
iatrogenia: iatros(gr.)
• efectele nedorite consecinţa tratamentului medical
• clauza etică: “primum non nocere”
• se asociază cu erorile evitabile sau neglijenţa – sunt sancţionate de
multe civilizaţii ***Medic din Grecia antică aplicând o sângerare la un pacient. Wikipedia, the free encyclopedia, 2007, 1-4.
6
Istoric• Sec XIX: Simpson (chirurg scoţian)
– mortalitatea după amputare este proporţională cu mărimea spitalului şi cu gradul de aglomerare.
• Jumătatea sec. XIX: Florence Nightingale – raport privind numărul mai mare de decese datorită infecţiilor
dobândite în spitalele militare din timpul razboiului din Crimeea.
– cu ajutorul lui Farr demonstreză relaţia între condiţiile de igienă din spital şi complicaţiile postoperatorii;
– propune înregistrarea pacienţilor la care au apărut infecţii şi introduce igiena în spitale.
7
• Semmelweis – Viena– febra puerperală apărea cu rată crescută la femeile
asistate la naştere de către medici. – introducere spălarea obligatorie a mâinilor.
• Lister – microbii sunt responsabili pentru supuraţiile rănilor. – introduce antisepsia în chirurgie.
• Brewer - SUA – gravitatea infecţiilor după intervenţiile chirurgicale– rata scăzută a infecţiilor postoperatorii după
intervenţiile chirurgicale “igienice”.
8
• 1937: introducerea Penicilinei în tratarea infecţiilor streptococice şi stafilococice– conceptul că antibioticele pot controla şi elimina toate
bolile infecţioase.
• anii 1940: conceptul profilaxiei postchirurgicale cu antibiotice– folosirea largă a penicilinei a dus la dezvoltarea
rezistenţei stafilococilor.
• sfârşitul anilor 1950: – primele epidemi de infecţii nosocomiale cauzate de
stafilococi cu rezistenţă la penicilină în Europa şi America de Nord.
9
• 1959: în Anglia este numită prima persoană care se ocupa cu controlul infecţiilor stafilococice dobândite în spital.
• 1963: în SUA este angajată prima persoană cu normă întreagă care să se ocupe cu controlul infecţiilor de spital.
• 1969: Joint Commissin for Accreditation of Healthcare Organizations - obligă toate spitalele să angajeze o asistentă care să se ocupe cu controlul infecţiilor de spital.
• 1970: gram-negativii domină etiologia IN.• 1980: gram-pozitivii, Staphylococcus aureus cu
rezistenţă la meticilină (MRSA) şi fungiile (Candida spp.) sunt cei mai frecvet implicaţi în IN.
10
Importanţa IN
• Epidemiologică– apariţia de epidemii în unităţi medicale
• Clinică– complică boala de bază
– determină evolutivitatea bolii de bază
– sechele
– decese
• Economică– costuri pentru investigaţii, tratamente suplimentare,
durata de spitalizare etc.
11
• SUA• - 1 din 10 pacienţi prezintă o IN – reprezentând 2.000.000 pacienţi
anual.• - costul anual: între 4.500.000.000 $ şi 11.000.000.000 $.• - în 1995 – 88.000 decese datorită IN – 90% puteau fi prevenite.• - prevenirea IN este posibilă pentru 1/3 din cazuri.
• Franţa • - prevalenţa IN este 6,9% - 7,5% dintre spitalizări din care 40%
infecţii urinare, 10,8% infecţii cutanate şi ale mucoaselor, 10,3% infecţii de plagă chirurgicală, 10% pneumopatii.
• - 9.000 decese datorită IN din care 4.200 erau prevenibile.
• Italia• - în anii 2000 – prevalenţa de 6,7% dintre spitalizări; 450.000 –
700.000 pacienţi din care 4.500 – 7.000 decese.
• Elveţia• - prevalenţa între 2% şi 14% dintre spitalizări; 70.000 pacienţi cu IN.
12
Entităţi clinico-epidemiologice
• infecţii urinare
• pneumonii
• infecţii de cateter
• infecţii postoperatorii
• septicemii
• infecţii posttransfuzionale
13
Infecţii urinare nosocomiale
• sunt mai frecvente în:– unităţi de terapie intensivă,
urologie, neurologie.
• factori de risc– extrinseci: abordările
instrumentare ale căilor urinare (sondaje, endoscopii)
– intrinseci: gen feminin, vârsta peste 50 ani, diabet zaharat, afecţiuni neurologice etc.
• Forme clinice de manifestare:– uretrita
– cistita
– pielonefrita
• Complicaţii:– bacteriemie cu şoc infecţios
– septicemie
– abces perirenal
– prostatite, epididimite
14
Pneumonia nosocomială
• frecvenţa: – aprox. 20% din IN – 30-60% a deceselor prin IN.
• factori de risc– factori de gazdă: vârstă,
alcoolism, imunosupresia, boli cronice pulmonare;
– condiţii ce favorizează colonizarea orofaringiană: tulburări de conştienţă, traheostomia;
– ventilaţia asistată;– perturbarea mecanicii
respiratorii;
15
Infecţiile nosocomiale de cateter
infecţii locale celulită tromboflebită
infecţii generale septicemie bacteriemie endocardită
16
Colonizarea cateterului
• exoluminal – a suprafeţei externe până la punctul de inserţie cutanată,
realizată în timpul montării
• endoluminală – în urma manevrării racordurilor, fiind realizată prin mâna
personalului
• pe cale hematogenă – de la un focar situat la distanţă
• prin soluţiile perfuzate
17
IN postoperatorii
• Tipuri de infecţii postoperatorii:– superficiale
– profunde
– ale viscerelor sau spaţiilor periviscerale
– la distanţă: • pulmonare
• urinare
• infecţii de cateter etc.Sursa: CDC, MMWR - Recomendation and report, 2006.
18
Factori de risc ai IN postoperatorii
• Factori de risc endogeni – starea generală a pacientului
• Tipul de chirurgie - clasificarea Altemeier– riscul de contaminare a plăgii chirurgicale
• chirurgie aseptică → septică
• Durata spitalizării preoperatorii • Durata intervenţiei
– standardizare
19
Riscul infecţios după scorul National Nosocomial Infections Survey System
Scorul NNISS (apreciat în puncte)
Riscul infecţios(%)
0 1,5
1 2,6
2 6,8
3 13
20
Bacteriemii şi septicemii nosocomiale
• Categorii:– Primară – în lipsa unui focar– Secundară – consecinţa unei infecţii
• Etiologia:– E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus
aureus; Enterococi; Candida spp.; Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter; Serratia
• Porţi de intrare: – dispozitiv intravascular, – cutanată, digestivă, pulmonară, urinară, – plaga operatorie
21
IN posttransfuzionale
• Etiologie– Virusurile hepatitice B, D, C, A, TTV
– Retrovirusuri: HIV, HTLV
– Virusuri herpetice: • CMV, Epstein-Barr;
• Parvovirus B 19
– Bacterii: Pseudomonas, E. coli, Stafilococcus epidermidis
– Spirochete• Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
– Protozoare• Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, Babesia
22
IN la personalul medical
• accidente cu expunere la produse biologice şi risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV– sânge, secreţii genitale, fluide biologice– prin:
• accident transcutan
• contactul mucoaselor sau al tegumentelor care prezintă leziuni
• contactul prelungit al tegumentului intact
• implicarea unei suprafeţe tegumentare întinse
23
Epidemiologia IN
• Condiţionarea focarului epidemiologic– factori etiologici (determinanţi, cauzali)
• agenţi infecţioşi
– factorii epidemiologici principali (primari, obligatorii) • izvorul de infecţie, transmiterea agentului infecţios,
receptivitatea colectivă
– factorii epidemiologici secundari (de mediu)• economico-sociali (naturali, biologici)
• Modul de manifestare al IN• Prevenirea şi combaterea IN
24
Etiologia
• Bacteriană: – Escherichia coli
– Stafilococcus aureus, coagulazo-negativ
– Pseudomonas
– Klebsiella
– Enterobacter
– Serratia
– Moraxella
– Enterococ
– Legionella
– Acinetobacter
– Proteus
– Listeria
– Mycobacterium tuberculosis şi netuberculoase
25
Etiologia
• Virală:– virusul respirator
sinciţial – gripal – paragripal– adenovirusuri – rotavirusuri– enterovirusuri
– virusul citomegalic, varicelo-zosterian, herpes simplex, virusul Epstein-Barr
– rujeolic– rubeolic– virusul urlian– parvovirusul uman B 19 – virusul imundeficienţei
umane– virusurile hepatitei B, C
26
Etiologia
• Fungică:– Cryptococcus neoformans– Aspergillus – Candida spp. – Fusarium – Pneumocystis carinii
• Parazitară:– Cryptosporidium spp.– Giardia intestinalis
27
Terapia antiinfecţioasă în secolul XX
• introducerea în practica medicală – sulfamidelor - 1935– penicilinei - 1941– streptomicina - 1947– cloramfenicolul, tetraciclina-1951– eritromicina -1955– după 1963 - penicilinele semisintetice şi cefalosporinele– la începutul anilor ’80 - quinolonele.
• consecinţe– rezistenţa la antibiotice/antiinfecţioase– modificarea spectrului etiologic al IN
28
Factorii epidemiologici primari
Izvor de infecţie Mod de transmitere
Organism receptiv
cale de eliminare
poarta de intrare
agent infecţios
29
Izvorul de infecţie
• izvorul de infecţie al IN poate să fie:– endogen - germeni aparţin florei bolnavilor
• cutanată, respiratorie, intestinală etc.
– exogen - microorganism din mediul de spital• personalul de îngrijire, studenţi, vizitatori, de la un alt
pacient.
• sursa de infecţie – bolnavi, purtători de germeni.
• clasificarea IN: endogene şi exogene.
30
Alte rezervoare posibile de infecţie
– apă: • P.aeruginosa, Serratia marcescens, Clostridium difficile,
Acinetobacter baumani, Legionella spp.
– aer: • consecinţa prezenţei umane
• provenienţă cutanată sau rinofaringiană
– medicamente contaminate
– materiale medicale
– lenjerie
– deşeuri
31
Transmiterea
• factori sau căi de transmitere:• mâna murdară - personal medical, pacienţi
• acte invazive - 45% din IN
• aer
• alimente, apă
• medicamente
• produse biologice• obiecte - mobilier, veselă etc.
• vectori mecanici - gândacii de bucătărie
32
Mecanisme de transmitere a IN
• regrupate corespunzător măsurilor care pot să întrerupă eficient transmiterea: – transmiterea prin contact – picături de secreţii– aerogenă
33
Transmitere prin contact • cea mai frecventă transmitere nosocomială
• tipuri:– contact direct
• cu suprafaţa corporală a pacientului şi realizarea transferului de microorganisme
• atingerea pacientului prin palpare, percuţie etc.
– contact indirect• interpunerea diferitelor obiecte între sursa de contaminare şi
persoana susceptibilă
• atingerea obiectelor contaminate – ace, seringi, mănuşi etc.
34
Transmiterea prin picături de secreţii
• picăturile de secreţii din căile respiratorii superioare • sunt proiectate la nivelul mucoasei conjunctivale, nazale sau
bucale a persoanei receptive consecinţa– tusei, strănutului, vorbirii
– aspirarea secreţiilor, bronhoscopie
• particulele – conţin microorganisme
– au diametru peste 5μm
– nu rămân în suspensie
• distanţa necesară sursă-receptiv pentru realizarea transmiterii: 80 – 100 cm.
35
Transmiterea aerogenă
• se realizează prin • picături nucleosoli – diametru sub 5 μm - rămân
suspendate în aer perioade lungi de timp
• particule de praf care conţin agenţi infecţioşi
• particulele sunt – împrăştiate prin curenţi de aer – inhalate de persoane receptive aflate în aceeaşi
încăpere sau la distanţă de pacientul sursă
36
Sindrome sau entităţi clinice Tip de precauţii pentru prevenirea transmiterii:
Sindroame diareice:- diaree acută cu etiologie mai probabil infecţioasă cu patogeni enterali printre care E. coli O157:H7, Shigella, virusul hepatitei A, rotavirusuri etc.- post-antibiotice frecvent fiind izolat Clostridium difficile
- prin contact
- prin contact
Meningita meningococică - prin picături de secreţii
Sindrom eruptiv:- peteşial – meningococemie - vezicular – varicela - maculopapular – rujeola
- prin picături de secreţii- aerogenă- aerogenă
Infecţii respiratorii:- tuberculoză pulmonară – Mycobacterium tuberculosis- tuse convulsivă – Bordetella pertussis- bronşiolită – virus respirator sinciţial
- aerogenă- prin picături de secreţii- prin contact
Risc de germeni cu rezistenţe multiple la antibiotice:- pacient cu antecedente de infecţie sau colonizare cu germeni cu rezistenţe multiple- pacient cu infecţii cutanate, urinare, de plagă care a avut o internare recentă în antecedete
- prin contact - prin contact
Infecţii cutanate sau de plagă: abces sau plagă care supurează având mai frecvent în etiologie Staphylococcus aureus, Streptococcus grup A
- prin contact
37
Receptivitatea
• Microbiocenozele naturale: – alterarea lor prin tratamente antibiotice, intervenţii locale– colonizarea mucoaselor – “cameleon bacteriologic”.
• Stări patologice: – afecţiuni care se însoţesc de deficite imune – terapia cu efect supresor: cortizonică, antineoplazică
(citostatice, radioterapie) etc.
• Vârsta: – nou-născuţi, vârstnici.
38
Factori epidemiologici secundari: economico - sociali
• acte medicale (intervenţii) invazive diagnostice sau terapeutice: – transplant de organ, implante.
• utilizarea frecventă a chimioterapiei antiinfecţioase • durata mare de spitalizare• spitale monopavilionare, circuite nefuncţionale • personal numeros şi nivelul de pregătire profesională• lipsuri materiale:
– dezinfectante, materiale sanitare, materiale cu unică folosinţă;
Riscul de apariţie al IN după tipul de serviciu medical:– ATI • Pediatrie • Maternitate • Chirurgie •
39
Modul de manifestare al IN
• Sporadic
• Endemic
• Epidemic
40
Particularităţi actuale ale IN
• pacienţi cu imunosupresii:– tratamente, transplante, grefe
– pandemia SIDA
• intervenţii chirurgicale• agenţi antiinfecţioşi – selectarea tulpinilor rezistente
– S. aureus meticilino-rezistent
– Enterococii rezistenţi la Vancomicină
– P. aeruginosa, Klebsiella şi Enterobacter, cu rezistenţă la quinolone şi cefalosporine.
41
Prevenirea IN• Supravegherea epidemiologică:
– indicatori de frecvenţă, măsurarea riscului pentru infecţii– depistarea precoce a epidemiilor– sistem de alertă integrat în sistemul de supraveghere (circulaţia
tulpinilor bacteriene) pentru controlul epidemiilor de IN– supravegherea prescrierii de antibiotice - rezistenţele dezvoltate
• Igiena mediului de spital: – dezinfecţia zilnică, periodică– asigurarea sterilităţii– circuite funcţionale– igiena alimentaţiei, aer
• Măsurile de precauţii standard, precauţiile adiţionale (transmiterea prin contact, picături de secreţii, transmiterea aerogenă, izolarea strictă şi de protecţie).
42
Combaterea IN
• diagnosticarea cazului cu IN
• izolarea în secţie
• declararea nominală
• ancheta epidemiologică