TULBURARILE DISPOZITIEICIM-10DSM-IV

Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psihice a caror caracteristica clinica

comuna si esentiala este alterarea dispozitiei

Istoric:

• Jules Flaret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie

pe care le-a denumit “la folie circulaire” (nebunie circulara)

• Karl Ludwig Kahlbaum a propus temenul de ciclotimie,

subliniind ca mania si melancolia sunt expresia aceleiasi boli

• Emil Kraepelin a descris mai multe variante clinice

- manie,

- melancolie,

- depresie recurenta si

- oscilatii moderate ale dispozitiei

pe care le-a reunit sub =

de “boala maniaco-depresiva”

• Sigmund Freud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante:

- depresie endogena – determinata de modificari biologice

- depresie exogena – determinata de pierdere

DSM- CLASIFICARE TULBURARI LOR AFECTIVE-ICD 10 I • Tulburari depressive FAS cuprind tulb. cu elem. depres. care

nu satisfac criteriile pentru TDM si distimie,

1,TD minoră: ep. de simptome depressive cu durata ≥2 săpt,

dar <5 itermi ceruţi pentru TDM

2 Tulburarea disforica premenstruală:

3.. TD scurtă recurentă: - > 5 din 9 itemi Ep.DM

- durata de la 2z,- 2S care

- apare ≥1 luna din 12 luni

4. TD postpsihotică a schizofreniei: un Ep,DM care

ap. în fazei reziduale a SK

II • Tulburarea depresiva majora

- singurul episod

- recurenta ≥2 episoade separate ≥2 luni

- cu / fara recuperare interepisodica-superpozabila peste distimie

=dubla depresie

• Tulburarea distimica

- Kaplan=sd.depresiv incomplet fara ev.episodica si cronica

= DSM-≥2 ani de dispoz. depresiva m.m.zile da decat nu

( + )simptome depresive ce nu intrunesc criteriile ep.DM

III • Tulburarea bipolara

TB tip I = 1 sau m.m. ep.M /Mx( ±) (ep).DM

TM tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+).>1 ep.hM

TBI/TB II-cu cicluri rapide

Tulburarea ciclotimica =per.cu simpt.hM + per.D,pt.≥2 ani din care <2 luni nu au fost simptome

•

Ep.manical - hM .M ±simpt.psihotice,

alte ep.M,nespecificat

Tulb. afectiva bipolara-

- ep. actual - hM,M ± simpt.psihotice

- ep D .-moderat,mediu,sever

± simpt.psihotice

- ep.Mx

- ep.actual in remisie

- alte tulb.bipolare / nespecificat

Episod depresiv-cu

Simptom. somatice/ mediu/moderat/sever

± simpt.psihotic

Tulburare depresiva recurenta

- ep actual-moderat,mediu,sever

± simpt.psihotice

- ep.actual in remisie

- alte tulb.depresiv recurente /nespecificat

Tulburari persistente ale dispozitiei

- Ciclotimia

- Distimia

TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV -DSM• durata - min 2 sapt

1. dispozitie depresiva

2. scaderea interesului si a placerii

3. Scaderea / cresterea apetitului alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna)

4. insomnie sau hipersomnie

5. retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie

6. fatigabilitate, pierderea energiei

7. Sentimente de inutilitate, culpabilitate autostima scazuta

8. scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta

9. ideatie suicidara, TS (tentative suicid)

• Simptomele provoaca - suferinta sau

- incapacitare familiala, sociala, profesionala

Criteriile de diagnostic DSM pentru Episodul Depresiv MajorA.- ≥5 din 9 simptome - prezente .în cursul aceleiaşi perioade de 2 săptămâni, şi

- cel puţin un simpt. dintre (1) dispoziţie depresivă, sau /si (2) pierderea interesului sau plăcerii:

(1)dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată

fie prin relatare personală (de ex., se simte trist sau inutil),

fie observaţie făcută de alţii (de ex., pare înlăcrimat).

Notă: La copii şi adolescenţi, dispoziţia poate fi iritabilă;

(2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau aproape toate activităţile,

cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi

(după cum este indicat, fie prin relatare personală, fie prin observaţii făcute de alţii;

(3) pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare în greutate

(de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună)

ori scădere sau creştere a apetitului aproape în fiecare zi.

Notă: La copii, se ia în consideraţie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate;

(4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;

(5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi

(observabilă de către alţii, nu numai senzaţiile subiective de nelinişte sau de lentoare);

(6) fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi;

(7) sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă)

aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind);

(8) diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi

(fie prin relatare personală, fie observată de alţii);

(9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume, ori o tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

continuare - Criteriile de diagnostic DSM pentru Episodul DM–

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt

C. Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic

în domeniul social, profesional ori în alte domenii de funcţionare.

D. Simptomeie nu se datorează - unei substanţe

(de ex., un drog de abuz, un medicament)

- unei condiţii medicale generale (de ex., hipotiroidism).

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adică,

după pierderea unei fiinţe iubite,

simptomele persistă - mai mult de 2 luni

- sunt caracterizate prin:

- deteriorare funcţională semnificativă,

- preocupare morbidă de inutilitate,

- ideaţie suicidară,

- simptome psihotice sau

- lentoare psihomotorie.

TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV –ICD-10

simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in 2 categorii:

- Simptomele tipice sunt reprezentate de:

a. dispozitie depresiva;

b. pierderea intereselor si bucuriilor;

c. reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta.

- Simptomele comune constau in:

a. reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei;

b. reducerea stimei si increderii in sine;

c. idei de vinovatie si lipsa de valoare;

d. viziune trista si pesimista asupra viitorului;

e. idei sau acte de autovatamare sau suicid;

f. somn perturbat;

g. apetit alimentar diminuat

FORME CLINICE ALE EPISODULUI DEPRESIV MAJOR

A) - ep.DM actual sau cel mai recent: - I –dupa criteriul severitatii 4 forme clinice care au la baza

severitatea simptomelor Nr de simptome dizabilitatea

1,usor 5-6 minima

2,moderat >5-6 Apreciabila-impiedica desfasurar. .activitatilor

Sever Cele m.m.simpt. Evidenta-inabilitate de a desfasura .activitati

3 (-) simpt.psihotice

4 (+) simpt.psihotice

± congr.cu dispTemele delirante congr.cu dispoz. includ

- Idei delirante de culpă (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiinţe iubite),

- Idei delirante de pedeapsă meritată

(de ex., de a fi pedepsit din cauza unui păcat moral ori a unei insuficienţe personale)

- idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personală sau a lumii), i

- idei delirante somatice (de ex., că ar avea cancer ori că propriul corp „a dispărut")

- idei delirante de ruină (de ex., de a fi ruinat).

Halucinaţiile, când sunt prezente, sunt de regulă tranzitorii şi nonelaborate şi

pot implica voci care admonestează persoana pentru lipsuri sau păcate.

Temele delirante incongr.cu dispoz. sunt mai rar intalnite si includ

- idei delirante de persecuţie

(fără temele depresive, cum că individul merită a fi persecutat),

- idei delirante de inserţie a gândurilor (adică,propriile gânduri nu sunt ale sale),

- idei delirante de difuzare a gândirii (adică, şi alţii pot să-i audă gândurile proprii)

- idei delirante de control (adică, propriile acţiuni se află sub un control exterior).

- II - forme clinice dupa criteriul evolutiv

1 Remisiune - totala (completă) - nu există simptome semnificative de depresie. de cel puţin 2 luni,

- parţială –are 2 variante

a) mai exista unele simptome depresiv care nu satisfac criteriile epDM

b) nu mai există simptome depresiv de mai puţin de 2 luni.

2 cu elemente melancolice-prezenta simptomatologiei ep.DM sever

- Pierderea placerii pt.toate sau aproape toate activităţile

- lipsa reactivitatii la stimuli de regulă plăcuţi

( a nu se simţi mult mai bine, chiar temporar, când survine ceva bun).

- depresia mai accentuata dimineata

- insomnii matinale ( trezirea cu 2 ore mai devreme)

- retard psihomotor marcat / agitatie

- scaderea marcata a apetitului si a G

- culpabilitate excesivă-sau inadecvată.

- scaderea marcata a libidoului

3 cu evolutie cronica -prez.simptome-moderate ~ cu ev. ep.depresiv moderat - continua ≥2 ani

4. cu elemente atipice

- apetit crescut sau plus ponderal,

- hipersomnie,

- senzatie de greutate in membre - paralizie „ca de plumb"

- perceperea rejecţiei interpersonale.

5. cu elemente catatonice >2 din 5 inhibitie psihomotorie, ag,psihomotorie, negativism sterotipii Sugestibilitate

6. cu debut potpartum la 4 S de la nastere cu simptome psihotice sau non psihotice

B . - Ev. ep.DM recurrent

- recurent = 2 episoade repetate în 5 ani sau

- cel puţin 3 episoade înaintea episodului curent

- ev.specific longitudinala - superpozabila distimie ± recuperare interepisodica

- ne superpozabila

- cu pattern sezonier specific

- debut toamana / iarna,

- remisiune primavara / vara in cel putin 2 ani

- cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiei in ultimile 12 luni ce satisfac

ep.DM,M,hM,MX

Depresia majoră rezistentă la tratament

dacă 3 tentative terapeutice - consecutive şi

- corect administrate

- nu duc la remisiunea episodului depresiv.

Recăderea- Recurenţa• Remisiune - completă diminuare a simptomelor sub scor HDS < 7

- incompletă HDS ≥ 7

• Persistenţă. menţinerea unei simptomatologii de tip remisiune incompletă pe o durată ≥ 6 luni

• Recăderea - reapariţia simptomelor depresive al căror scor HDS>17

în primele 6 săptămâni după prima remisiune

- semnalizată de - remisiunea incompletă sau

- persistenţa unor simptome izolate :

insomnia, fatigabilitatea, dificultăţile cognitive.

•  Recurenţa, reaparitia unui nou episod depresiv după cel puţin 6 luni de la remisiune,

•-Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social şi discriminarea socială şi

nivel socio-cultural redus,

statutul marital (persoanele necăsătorite prezintă o frecvenţă de 4 ori mai mare decât cele căsătorite); -Factori predispozanţi somati - unor tulburări somatice sau

- apariţia sau persistenţa - a unor condiţii somaticece pot limita eficacitatea terapeutică;

-Factori precipitanţi: psihostresul social, consumul de substanţe psihoactive sau psihodisleptice.

DSM-TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA RECURENTA-ICD (DEPRESIA UNIPOLARA ;DEPRESIA MONOPOLARA )

EPIDEMIOLOGIE- prevalenta-

- riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 10 – 15 %

- pt femei -15% - 25% barbati -5-12%

- incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin

-varsta de debut 20-50 ani, varsta medie: 40

- riscul creste cu varsta,

- actualmente se observa cresterea incidentei la tineri

-mai frecvent la cei singuri

- După vârsta de 50 de ani, rata femeilor devine egală cu cea a bărbaţilor.

- nu sunt confirmate corelatii socio-culturale

- debutul –brusc intr-o per.de cateva de zile

-tardiv e asociat cu absenta AHC,TP Antisociala,Abuzului de alcool,

- poate avea loc la orice varsta inclusiv in copilarie

-pt primul episod DM in 50% din cazuri

este precedat de o per.prodromala

in care exista simptome depresive inainte de identificarea I ep.D

ETIOLOGIE

- Ipoteza genetica

- Ipoteza endocrina

- Ipoteza psihologica

- Personalitatea

-Ambianta din primii ani de viata si evenim. stresante

- Teoriile psihanalitice

- Teoriile comportamentale clasice

- Teoriile cognitive

- teorie cognitiv-comportamentala,

- Ipoteza biochimica

Ipoteza genetica Studii familiale: riscul de TDM la rudele de gradul I de 2-3 ori mai mare

fata de pop. generala

Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc ↑ de TDM

Studii gemeni:

- monozigoti - 46-50%

- dizigoti 10-25%, medie 20%

Ipoteza endocrina. - in depresie s-au evidentiat anomalii care apar in controlul secretiei de cortizol:

- in mod normal-max.secretiei de cortizolul este dimineata

- dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic - dexametazona-

- in mod normal –are loc scaderea secretiei de cortizol dimineata

- la pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, -secretiei de cortizol

- nu scade dimineata

- ramane la nivele inalte pe parcursul dupa-amiezii si serii-. Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv)

se intalneste in principal in tulburarile depresive cu simptome biologic

• Ipoteza psihologica Personalitatea

- nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulb.depresive unipolare;

- Personalitatea premorbida : obsesiv-compulsiv, histrionic

Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante

- privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si

- tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori)

- existenta unui exces de evenim.de viata in lunile premergatoare debut.TD

- unele bolile somatice pot actiona ca fact.stresanti nespecifici in provoc. TD

(de ex: mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine)

Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca

- depresia apare la persoanele caracterizate printr-o

- nevoie crescuta de dependenta, datorata unor

- conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii.

Aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense

in cazul in care - sunt rejectate

- pierd persoana iubita –

persoana care le satisface nevoia de

dependenta.

- Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive.

(de ex pierderea locului de munca sau a unei persoane apropiate) si

depresia in sine determina o ↓ a activitatilor placute – sursa si ele de recompense

- Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se bazeaza pe ideea ca anumite persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite.

triada cognitiv negativa (despre sine, despre lume , viitor )

Astfel de cognitii gresite sunt:

- se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie,

- focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora,

- generalizare pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste.

Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza aparitiei - gandirii negative si altor

- simptome depresiei.

- O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza

conceptul de “neajutorare invatata” datorata

perturbarii sau lipsei de a invata sa prezica consecintele actiunilor lor.

Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale

comportamentului lor devin inactive.

Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare temporara realizeaza anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi.

Astfel s-a ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si stresorilor poate juca un rol important in depresie.

Ipoteza biochimica

- Ipoteza monoaminica bazata pe constatarea unor niveluri ↓ în fanta sinaptică, - a:

1.Serotonina - obiectivat de:

-efectul SSRI :

- ↓ receptorilor 5-HT2 după administrarea antidepresivelor;

- efectul antidepresivelor–AD- atipice (mirtazapina, nefazodona)

- ↑ selectiv transmisia serotoninică prin (+) recept.5HT1a

- scăderea metaboliţilor serotoninei în LCR-ul sinucigaşilor;

- scăderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatice la depresivi

2 Noradrenalina ( mai ales dimineaţa) ,fapt dovedit de :

- blocarea recaptarii NA – la AD NA (reboxetina, rnaprotilina, desipramina)

- acţiunea inhibitorie a autoreceptorilor tip alfa2 (mirtazapina, mianserina).

3 Dopamina are un nivel scazut ,fapt dovedit de

- studile care sugereaza legătura între deficitul de DA

din boala Parkinson şi depresie,

- efectul antidepresivelor predominant DA- ergice

(bupropionul, nomifensina).

• Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta douå tipuri de aspecte clinice:

- depresiei anxioase este reprezentat de urmåtoarele simptome:

neliniste psihomotorie marcatå, insomnie de adormire, hiperfagie.

- depresie ostilå prezintå acte antisociale, comportament suicidar recurent,

consum de alcool droguri; aceste manifeståri precedând diagnosticul de depresie;

• Depresia prin deficit adrenergic prezintå:

- inhibi¡ie psihomotorie, inapeten¡å cu scådere în greutate,

- insomnie matinalå, hipersomnie diurnå, deficit cognitiv,

- simptome somatice ca deshidratare, uree crescutå, bradicardie, tendin¡å la colaps;

• Depresia prin deficit dopaminergic

este o depresie inhibatå, cu somn agitat si treziri multiple în timpul nop¡ii,

albire precoce a pårului; semne extrapiramidale discrete

• Depresia prin deficit de acetilcolinå

are un aspect clinic polimorf, instabil si variabil de la un moment la altul, iar

prezen¡a deficitului cognitiv este o caracteristicå importantå;

• Depresia prin deficit de GABA; se caracterizează prin rezistenţă terapeutică la AD clasice,

• Depresia mixtå are douå forme mai importante:

- depresia prin deficit de S / si NA

- depresia prin deficit de serotoninå +/- adrenalinå, asociat cu hiperactivit. dopaminergicå.

Depresia prin deficit mixt de serotoninå si noradrenalinå are o simptomatologie polimorfå, cu predominan¡a elementelor ostile si a comportamentului suicidar. ,testul DST pozitiv

Depresia prin deficit de serotoninå +/- adrenalinå, asociat cu hiperactivitate dopaminergicå

este o depresie delirantå.

DIAGNOSTIC (+ ) TABLOUL CLINIC se caracterizeaza prin

- succesiunea de episoade depresive separate de interval liber

- cu absenta unui ep. hM,M sau Mx

(in cazul in care in evol. survin ep. hM ,M Mx diag se schimba in TB)

- adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante

- varstnici: - prevalenta 25-50%

- subdiagnosticata, subtratata

- acuze somatoforme care pot masca depresia

- pseudodementa

Aspect: facies depresiv, retard psihomotor

Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe

Atentie si memorie: afectate (70-80%)

Constiinta bolii: prezenta

Gandire: - lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta,

- ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate,

-idei suicidare (de evaluat!!) -idei de suicid 60% , sinucideri 5% -15%

- In formele severe : idei delirante congruente / incongruente cu dispozitia

Dispozitie: depresie, anxietate 90% , disforie, iritabilitate

Activitate: lentoare, fatigabilitate

Ritm nictemeral: tulburari de somn

Apetit alimentar: afectat

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:

- daca exista idei suicidare

- daca are un plan de suicid

- antecedente de TS

- Idei ++ de inutilitate

- abuz de substante

- izolare sociala

- grad ++ de anxietate, panica, neliniste

- maj. pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic,

in ultima luna

Criteriile DSM de diagnostic pentru TD M Recurentă:

A. Prezenţa ≥ 2 a episoade depresiv majore separate,

= să existe un interval ≥ 2 luni consecutive în

care simptomele nu indeplinesc criteriile unui ep.DM

B. Episoadele depresive majore

- nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectivă şi

- nu sunt suprapuse peste - schizofrenie, tulburarea schizofreniformă,

- tulburarea delirantă / tulburarea psihotică FAS.

C. Nu a existat niciodată un ep.maniacal ,un episod mixt ori un episod hipomaniacal

Notă: Această excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substanţă ori de un tratament sau sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale.

-dupa DSM - Episodul depresiv actual (din TDM recurenta)- daca ep.D actual intruneste criteriile pt.a fi major poate fi

Uşor; Moderat; Sever, fără elemente psihotice;

Sever, cu elem.psihotice;

Cronic

Cu elemente catatonice

Cu elemente melancolice

Cu elemente atipice

Cu debut postparturn

-daca ep.D actual nu intruneste criteriile pt.a fi major

se foloseste patternul celui mai recent episod:

în remisiune parţială, în remisiune completă

Cronic

Cu elemente catatonice .

Cu elemente melancolice

Cu elemente atipice

Cu debut postpartum

Specificanţii evoluţiei longitudinale Cu şi Fără recuperare interepisodică

Cu pattern sezonier -,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1- depresia asociată unei boli somatice

debutează după instalarea acestei boli somatice.

Sunt necesare consulturi interdisciplinare şi examene complementare;

2 - depresie induse de substante: clonidina, propranolol, rezerpina,

barbiturice, BZD, corticosteroizi, antineoplazice

(10-15% din depresii = secundare boli organce/substante)

3 - cu tulburari psihotice - episodul depresiv sever cu elemente psihotice

dg diferential

in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv

-4- cu distimia în care simptomele depresive minore persistă pe o per.2 ani, în care pacientul are mai multe zile cu dispoziţie distimică decât fără;

5-Cu doliu necomplicat-

- depresia de doliu -începe la 2-3 săpt. după decesul pers.semnificative

-se rezolva în 6-8 săptămâni.

- Dacă persistă peste 2 luni, se va pune diagnosticul de

depresie majoră (cu debut reactiv).

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC- -Evolutie de lunga durata,( cu recaderi,) uneori cronica (2 ani fara remisiuni)

- Riscul recăderii

- după un episod este de 50%, iar

- după trei episoade este de 80%.

Media episoadelor în cursul vieţii este de patru episoade.

Intervalul mediu dintre episoade scade cu ↑ numărului episoadelor (de la 6 ani după 2 episoade,

la 2 ani după 3 episoade.).

Remisiunea completă după un episod apare la 50% din cazuri în 6 luni.

- Ep.D devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta

- Durata EpD - netratat: 6-13 luni,

- tratat max 3 luni

- sansa de recuperare a pacientiilor tratati -6 luni-in spital pt.I episod DM - este de

- ⅔ (dupa Kaplan 50% )pentru recuperare completa

- ⅓ pentru recuperare partial-

- frecventa recaderilor - scade dupa tratamentul de intretinere (profilactic)

-recuperarea competentele profesionale si sociale dupa un episod depresiv

este la nivelul existent anterior instalarii simptomelor

-

-prognosticul este bun daca se respecta tratamentul profilactic specific

Rau - nefavorabil - prognostic - favorabil -bun

rea - Adaptare premorbida - buna

Precoce - debut - tardive

prezente - comorbiditati - absente

(depend.alcool.TP,distimiaTAX)

M - sex - F

Multe - Nr.ep DM - Cat mai putine

Factori de risc

1. istoric de episoade depresive anterior;

2. istoric familial de tulburare depresivă, îndeosebi la rude de gradul 1

3. istoric de TS;

4. sexul feminin;

5. vârsta de debut înainte de 40 ani;

6. perioada post - partum;

TABLOUL CLINIC EPISODUL MANIACAL-DSM –IV ;

durata - min 1 saptamana

1.Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila

2.cresterea autostimei, idei de grandoare

3.scaderea nevoii de somn

4.logoree

5.fuga de idei

6.distractibilitate

7.implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie

-Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - cheltuieli, investitii fara rost

-dezinhibiţie (verbală, sexuală, în maniera de a şofa, în cheltuirea banilor,

în iniţiative neaşteptate de a iniţia călătorii).

-cresterea volumului si vitezei activitatii motorii

– mimica si gestica ample si rapide,

-Polipragmazie - la nivel de initiativa

-se apuca de m.m activitatii pe care nu le duce la bun sfarsit

- p.l. agitatie psiho-motorie sau furor maniacal.

-Simptomele psihotice se adauda in cazul maniei cu simptome psihotice:

Criterîiie DSM de diagnostic pentru Episodul Maniacal A 0 perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă anormală şi persistentă,

durând cel puţin o săptămână (sau orice durată, dacă este necesară spitalizarea)

-dispoziţie expansiva = entuziasm nedisciminatoriu pt.interactiuni - interpersonal,

- ocupationale,sex,

- dispoziţie iritabila = expresia tensionata afectiv (-) miniaturala a maniei coleroase

B. în timpul perioadei de perturbare a dispoziţiei,

≥3 din 7 simptome au persistat (4 dacă dispoziţia este numai iritabilă

(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;

(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte refăcut după numai trei ore de somn);

(3) mai locvace decât în mod uzual sau se simte presat să vorbească continuu;

(4) fugă de idei (relativ coerenta) sau experienţa subiectivă că gândurile sunt accelerate;

(5) distractibilitate (Hipoproxesie voluntata + hiperprosexie spontana)

(adică, atenţia este atrasă prea uşor de stimuli externi fără importanţă sau irelevanţi);

(6) creşterea activităţii orientate spre un scop

(fie în societate, la serviciu sau a şcoală, ori din punct de vedere sexual)

sau - agitaţie psihomotorie;

(creşterea activităţii la nivel de initiative,-- se apuca de m.m activitatii pe care nu le duce la bun sfarsit Creşterea activităţii se manifesta si prin neliniste ,mers de colo-colo,conversatii multiple,intrusive,crize clastice,ajunge .p.l.furie maniacala)

(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe nedorite

(de ex., angajarea în cumpărături excesive, indiscreţii sexuale ori investiţii în afaceri nesăbuite).

(isi cumpara 20 perechi de sosete,antichitati costisitoare fara sa aiba bani)

C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt

D. Perturbarea de dispoziţie este suficient de severă

pentru -a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea -profesională

- sociale uzuala ori

- în relaţiile cu alţii, ori

- a necesita spitalizare

- a preveni vătămarea sa sau a altora, ori există elemente psihotice.

E. Simptomele nu se datorează

- unei substanţe

(de ex., abuz, de un drog / medicament sau un alt tratament)

- unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

Notă: Episoadele care nu trebuie să conteze pentru un diagnostic de T.bipolară I

episoadele - asemănătoare celor maniacale şi care sunt

- clar cauzate de tratamentul antidepresiv ,somatic

(de ex., medicamente, terapie electrocar»- vulsivantă, fototerapie)

Trasaturi asociate:- labilitate dispozitionala

- Ap.mom.de depresie

- halucinatiile,id.delir. sunt frec. concordante cu dispozitia

TABLOUL CLINIC EPISODUL MIXT -DSM –IV Episodul mixt – episod afectiv care prezinta simptome atat ale episodului depresiv cat si a celui maniacal, fara ca una dintre cele doua tipuri de manifestari sa domine in mod evident tabloul clinic.

Criteriile DSM de diagnostic pentru Episodul MixtA. Sunt satisfăcute criteriile, atât pentru episodul maniacal , cât şi pentru ep.DM

(cu excepţia duratei) aproape în fiecare zi, în cursul unei perioade de cel puţin o săptămână.

B. Perturbarea afectivă este suficient de severă

-pentru a cauza -o deteriorare semnificativă în funcţionarea profesională sau în

activităţile sociale uzuale ori

în relaţiile cu alţii, sau

- pentru a necesita spitalizare spre a preveni vătămarea sa / a altora, există elem. psihotice.

C. Simptomele nu se datorează -efectelor fiziologice directe ale unei substanţe

(de ex., abuz de un drog .un medicam. sau alt tratament)

- condiţiei medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

Notă: Episoadele similare celor mixte şi care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie să conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolară I.

TABLOUL CLINIC EPISODUL HIPOMANIACAL

durata - min 4 zile

1.Dispozitie euforica, expansiva, iritabila

2.autostima crescuta, grandoare

3.scaderea nevoii de somn

4.presiune de a vorbi

5.distractibilitatea atentiei

6.implicare excesiva in activitati, neliniste

7.Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii

Practic simptomele - sunt identice cu ale ep.M

- sunt de mai mica intensitate in sensul :

- reprezinta o modificare in functionarea persoanei

- tulburarile sunt observabile de catre ceilalti

- nu duce la disfunctii importante,

- nu necesita spitalizare,

- nu are elemente psihotice

Criterllie DSM de diagnostic pentru Episodul HipomaniacalA. O perioadă distinctă de dispoziţie crescută, expansivă sau iritabilă persistentă, durând cel puţin 4 zile, şi care este net diferită de dispoziţia nondepresivă uzuală.

B. In cursul acestei perioade, au persistat ≥ 3dintre din 7 simptome (4, dacă dispoziţia e iritabilă)

(1) stimă de sine exagerată sau grandoare;

(2) scăderea necesităţii de somn (de ex., se simte reconfortat după numai 3 ore de somn);

(3) mai locvace decât în mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu;

(4) fuga de idei sau experienţa subiectivă că gândurile surit accelerate;

(5) distractibilitate (adică, atenţie prea uşor de atras de stimuli externi neimportanţi sau irelevanţi);

(6) ↑ activităţii orientate spre un scop (fie în soc./ serviciu / şcoală /sexual) sau agitaţie psihomot;

(7) implicare excesivă în activităţi plăcute care au un înalt potenţial de consecinţe indezirabile

(de ex., pers. se angaj. în efect. de cumpărături excesive, indiscreţii sexuale, în invest nesabuite ).

C. Episodul este asociat cu o modificare fără echivoc în activitate

care nu este caracteristică persoanei atunci când nu prezintă simptome.

D. Perturbarea dispoziţiei şi modificarea în funcţionare sunt observabile de către alţii.

E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativă în funcţionarea socială sau profesională, ori pentru a necesita spitalizare, şi nu există elemente psihotice.

F. Simptomele nu se datorează - unei substanţe

(de ex., de un abuz, drog un medicament, )

- Unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidismul).

Notă; Episoadele similare celor hipomaniacale şi care sunt cauzate în mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivantă, fototerapie) nu trebuie sa fie luate în consideraţie pentru un diagnostic de tulburare bipolară II.

Criterii ICD 10 Episod maniacal

1 - fara simptome psihotice

Dispozitia este crescuta nepotrivindu-se circumstantelor pacientului si

poate varia de la o jovialitate nepasatoare la o agitatie aproape incontrolabila.

Expansivitatea este insotita de o energie crescuta, care rezulta in

hiperactivitate, presiune de a conversa si o necesitate scazuta de somn.

Atentia nu poate fi retinuta si exista deseori o distractibilitate marcata.

Stima fata de sine este deseori ridicata avand idei grandioase si mare incredere in sine.

Pierderea inhibitiilor sociale normale poate avea ca rezultat

un comportament care este indiferent, imprudent sau neadecvat circumstantelor si nerational.

2 - cu simptome psihoticeIn plus fata de tabloul clinic anterior descris sunt prezente

- idei delirante (de obicei grandioase) sau

- halucinatii (de obicei voci care vorbesc direct pacientului) sau

- agitatia, activitatea motorie excesiva si fuga de idei sunt atat de extreme incat subiectul devine de neinteles sau inaccesibil unei comunicari normale.

Manie cu:

- simptome psihotice conforme dispozitiei

- simptome psihotice neconforme dispozitiei

Stupoare maniacala

Criterii ICD 10 Hipomanie

-O tulburare caracterizata printr-o

- crestere -usoara a dispozitiei,

- cresterea energiei si activitatii si, de obicei,

- sentimente intense de bunastare si eficacitate atat fizica cat si mentala.

- Sociabilitatea crescuta, vorbaria, familiaritatea extrema,

- energia sexuala crescuta si

- o necesitate scazuta de somn

-sunt prezente deseori,

dar nu intr-o maniera care sa detrmine

- o intrerupere grava a muncii

- o respingere sociala.

Iritabilitatea, vanitatea sau comportamentul grosolan pot lua locul unei sociabilitati mai euforice in general.

Perturbarile de dispozitie si comportament nu sunt insotite de halucinatii sau idei delirante.

FORME CLINICE ALE EP. MANIACAL SI MIXT-clasice-avea la baza aspectul fenomenologic

1. -mania simpla sau hM - considerata forma expansiva a ciclotimiei

actual DSM- hM apartine TB II

2. -mania acuta

3. mania supracuta,

4. -mania deliranta – usor

5. -mania confuziva, - criteriul severitatii - moderat

6 -mania depresiv anxioasa - sever ± simpt.psihotice

Actual DSM distinge in cadrul ep.M - A)-actual - criteriul evolutiv

1.remisiune - totala (completă) pt.perioadă de cel puţin 2 luni, nu există simptome maniacale

- partial

2.cu elem. catatonice >2 din 5 inhibitie psihmot, ag,psihomot, negativism, sterotipii ,Sugestibilitate

3 cu debut potpartum

- B ) ep.M recurent

Recurrent = definit – fie schimbarea polaritatii din M (hM.M.MX) in D

- fie dupa ep.M - 3 luni fara simptome apoi - apare ep. M (hM.M.M X) sau D

4 - ev.specific longitudinala - superpozabila distimie ± recuperare interepisodica

- ne superpozabila

5 - cu pattern sezonier specific - cu debut toamana iarna,remisiune primavera

- ep sezoniere m.m. decit ep.sezoniere

6 - cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiein ultimile 12 luni ce satisfac criteriile

ep.DM,M,hM,MX

- elemente psihotice congruente cu dispoziţia.

- teme delirante: - exagerararea valorii-grandoare

- de relatie

Ex: poate fi auzită vocea lui Dumnezeu, explicând persoanei că are o misiune specială.

Ideile delirante de persecuţie se pot baza pe ideea că persoana este persecutată din cauza

- unor relaţii

- elemente psihotice incongruente cu dispoziţia - sau atribute speciale

.. Acestea pot include idei delirante de persecuţie (fără relaţie directă cu temele de grandoare),

idei delirante de inserţie a gândirii (adică, propriile gânduri nu-i aparţin),

idei delirante de difuzare a gândirii (adică, alţii îi pot auzi gândurile)

idei delirante de control (adică, acţiunile proprii se afla sub control exterior).

TULBURAREA BIPOLARA I TULBURAREA BIPOLARA II

EPIDEMIOLOGIEPrevalenta -riscul de a dezvolta TB pe parcursul intregii vieti este de 1%

Incidenta similara femei / barbati

- frecvent debutul este reprezentat de un episod manical

- episodul depresiv apare pe parcursul evolutiei la majoritatea cazurilor, -debutul –rapid in decurs de cateva zile

precedat de o per.prodromala cu simptom nespecifice

- mai frecvent la varsta adulta /tanara varsta medie de debut: 30 ani

–dar poate sa fie la orice varste

- Debut rar după 40 de ani - , trebuie suspectate cauze organice.

6% din cei cu boală bipolară fac o comorbiditate cu abuz de substanţa psihoactivă.

- ep.M apare -mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE

• Factori genetici

• Factori biologici-Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina)

• Ipoteza Kindling

• Factori psihosociali

FACTORI GENETICI

• Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM• Studii familiale:

- rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si (de 2-10 ori de TDM)

- Riscurile transmiterii/ aparitiei unei tulb dispoz . de la parinti la copii este:

- 25%, - un parinte are tulb.de dispozitie

- 50-75% - ambii parinti au tulb.de dipozitie• Studii de adoptie: mai putine• Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25%- s-au descris doua tipuri de transmitere genetica referitoare la tulb. bipolara,

- transmitere X-linkata de tip dominant – caracteristica cazurilor

- cu debut timpuriu (in jurul varstei de 25 de ani) si

- cu antecedente familiale de tulburare bipolara

-transmitere autosomal dominanta – caracteristica cazurilor

- cu debut mai tardiv (in jurul varstei de 40 de ani) si

- fara antecedente familiale de tulburare bipolara

FACTORI BIOLOGICI - Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina)

• in ep. M ar fi crescute în sistemul limbic

- noradrenalina,

- dopamina-bazata pe obsev

- agenţii dopaminomimetici ca amfetamina, bromocriptina

pot iniţia mania la pacienţii predispuşi

- eficacitatea NL (antagonişti dopa- minergici) care

atenuează eficient simptomele bolii,

- 5HT –bazata pe obsev ca in M captarea 5HT plachetară

- este crescută înainte de tratament şi

- se normalizează la cei vindecaţi.

- Ach. – bazata pe existenta datelor experimentale

că medicamentele colinomimetice şi anticolinesterazele

au proprietăţi antimanice de scurtă durată

Ipoteza Kindling Ipoteza Kindling (surcele) - asimilează producerea TB modelului epilepsiei.

Constă în stimularea repetată subliminală neuronală care

generează potenţial de acţiune - ca în epilepsie, la nivel cerebral

determina o descărcare hipersincronă neuronală generalizată.

Ipoteza are un solid argument în

eficacitatea medicaţiei anticonvulsivante moderne

utilizată chiar în intervenţia de primă linie în tulburarea bipolară

(carbamazepina, valproat) şi

constituind clasa medicaţiei stabilizatoare a dispoziţiei în psihiatrie.

Factori psihologici si socioculturali-exista studii care au descris

un profil familial caracteristic in tulburarea bipolara,

- nu este inca precis conturat si

- nu este dovedita specificitatea pentru TB

TB - FORME CLINICE

-Tulburare bipolara I, -episod unic maniacal

-Tulburare bipolara I, - recurenta: episoade D,M,hM, Mx

- cu perioade de remisiune intre ele

- cu cicluri rapide (4/an)

- disfunctie tiroidiana, ttm cu AD

-Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale

Tulburarea bipolara tip I= 1 sau m.m. ep.M /Mx ( ±) (episoade).DM

Tulburarea bipolara tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+) .>1 ep.hM

-ev.longitudinala specifica (±) recuperare interepisodica (±)superpozabila peste distime

- se specifica sever/psihotic/remisie

-evoluitie -cronic

-cu elem.catatonice

-cu elem.melancolice,

-cu elem.atipice

TB - DIAGNOSTICUL (+) TABLOUL CLINIC

se caracterizeaza prin

Dispozitia euforica, expansiva sau iritabila

labilitate emotionala + +

“depresia pandeste mania”

risc + + de consum/abuz de substante

la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK

risc mare de suicid

Dependenta de alcool si alte substante !!

Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta,

Perceptie: tulb psihotice - formele severe

Atentie si memorie: afectate in depresie si manie

Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie

Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe

Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++,

labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare

Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit

Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Tulburari afective - boli neurologice (scleroza multiplă,

fond organic sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie T,

TCC, demenţe subcorticale, encefalită,

boala Huntington, paralizie pseudobulbara);

- boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism);

- infecţii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encef.virale );

- boli autoimune. •Tulburari afective induse de

-abuzul de substanţe, intoxicaţie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina);

- medicaţie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice);•Schizofrenia•Tulburarea schizoafectiva tip bipolar•Alte tulburari psihotice•Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)

EVOLUTIE SI PROGNOSTICTB incepe- frecvent 60-70% din cazuri cu un episod depresiv:

- in 10-20%: doar cu episoade M ± episoade hM si/sau Mx

- pacienţi care au exclusiv manie sunt clasificaţi ca bipolari pentru ca :

-sunt intalniti destul rar in 10-20% din cazuri

- seamănă din punct de vedere al istoricului familial, al personalităţii premorbide, vârstei de debut,

prognosticului pe termen lung, cu cei care suferă cel puţin ocazional de episoade de depresie

-cu inaintarea in varsta frecventa si intensitatea- episoadelor maniacale scade, in vreme ce

-episoadele depresive cresc in frecventa, durata si severitate

- in unele cazuri intre episoade exista un interval liber cu -remisia completa a simptomeleor

- restabilirea functiilor profesionale si sociale,

- in -alte cazuri in care intervalul liber lipseste,

trecerea de la un epiosd la altul cu valenta opusa (“ciclare”) realizandu-se la modul continuu.

-evolutia poate fi sezoniera cand episoadele - maniacale apar mai frecvent vara,

(TB cu pattern sezonier ) - depresive iarna sau vara.

-pacientii cu ep.M/ TB I- fata de cei cu

TDM prezinta - evolutia este mai trenanta

- remisiuni mai scurte

- prognosticul mai rau

- comorbiditate mai crescută cu abuzul de substanţe psiho-active

Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni

Tratamentul timoregulator in 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia

Evolutia - 15% evol buna

-45% buna, cu episoade multiple

- 30% remisiune partiala

- 10% cronic

Tulburari persistente ale dispozitiei-ICD 10 -Distimia - DSM-apartin TD - Ciclotimia -DSM-apartin -TB

Distimiei –DSM=tulburare cronica caracterizata prin :

- prezenta dispozitie depresive / iritabile ≥2 ani

(desi prefisul,,dis”↔perturb. nespec. ale starii timice)

- simptome ce nu satisfac criteriile ep.DM(≥ 2 simptome din 5-vezi clinica)

- durata cel putin 2 ani(1 an pt.copii si adolescent) si

- lipsa simptomelor pt ce mult 2 luni

- inexistenta in primii 2 ani -ai distimiei - a unei TDM

(dupa primii 2 ani se pot suprapune=dubla depresie)

- inexistenta unui ep.hM,M,Mx

- a nu survine exclusiv în cursul unei tulburări psihotice cronice(non psihotice)

- aceea ca simptomele nu se datorează - efectelor unei substanţe - unei condiţii medicale generale (de ex., hipotiroidismul)

- cauzează deteriorarea semnificativă clinic socio-profesional sau în alte domenii de

funcţionare. - evolutie persistenta/ continua

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE

DISPOZITIE

OBIECTIVE GNERALE •spitalizarea: - Siguranta pacientului

-evaluare diagnostica

-evaluarea- risc suicid, homicid,

-in/capacitatii de a se intretine

•plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) – preven.recaderilor

•farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau

in functie de efectele secundare

•Trat optim: farmacoterapie + psihoterapie

(- poate ameliora-complianta)

-adaptarea

TRATAMENTUL DEPRESIEIVizeaza

A)–psihoterapia combinata cu B)

-cognitiva

-interpersonala

-comportamentala

-orientata psihanalitic

B )-farmacoterapia cu

-ANTIDEPRESIVE

-Triciclice:

-Tetraciclice:

-Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (IRSS= SSRI ):

-Serotonina + norepinefrina: venlafaxin

-Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO)

- Anxiolitice, Sedative - durata delimitata !!

-Timoreglatoare –ortotimizante-Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente

- NL-Depresile severe cu simptome psihotice

C) TEC: terapie electro convulsivanta are indicatii precise

ANTIDEPRESIVE60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani

Criterii de alegere a AD

- existenta in istoric a unui raspuns bun la un AD

- alegere fct de ef.sec

1.Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI): Indicatii :

-fluoxetina: 20-80 mg/zi - in general -depresii usoare

-(ef.sec:anx,ag,anorex,sedare ,disf.sex ) -in special:

-sertralina: 50-200 mg/zi

-paroxetina: 20-60 mg/zi - depresii cu anxietate- ( ef.sec:Sedare,disf.sex)

- fluvoxamina: 50-150 mg/zi - - depresii delirante ( ef.sec: >100mg –greata anorexie,somnolenta)

2 AD Triciclice: ( ef.sec: sedare,anticolin,hTA )

-amine sec-Nortriptilina,desipramina,protriptilina

–au mai putine ef.sec decat aminele tertiare privind sedare,anticolin,hT

-amine tertiare

AD activatoare - imipramina Doza medie=150-300mg clomipramina: Dm=150-250 mg/zi)

AD sedative - amitriptilina: 75-150 mg/zi doxepina: 50 - 75 mg/zi

AD Tetraciclice: depresii usoare

mianserina: 30-60 mg/zi

maprotilina: 75-150 mg/zi

Indicatii

3.Inhibitori ai recaptarii Serotonina + NA: - depresii severe

-venlafaxina: activator<15o mg > sedativ mg/zi, -cps=37,5;75;150 mg ( Dm= 300 mg/zi)

4. Blocanti ai recapatarii NA, Dopamina-BUPROPION

-150mgx2/zi-eficace la ½ la care AD Tri nu au avut efect

( nu anticolinerg,,sedare,aritmic;da-greata,insomnie,anxiet

-TRITICO-(slab SRI;antagonist5HT2) - deterior.cog, - depresia varstinicului

(da -sedare priapism,hTA nu anticolin; ,nu - reactivare psihotica ca AD Tri -depresia din sk

- COAXIL- creste recaptarea serotoninei

(nu se metab. Hepatic nu deteriorare cognitiva, nu disfunctie sexuala )

Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice:

moclobemid (reversibil) AT! Regim alimentar –poaaspat nu conservat-tiramina

ORDINEA AMELIORARII SIMPTOMELOR DEPRESIVE• Apetitul,• somnul,• Agitatia• ,anxietatea• ,depresia,meajutorare• ,scaderea energiei• ,concentrarea,• scaderea libidoului

INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR

DEPRESIE:

• Tulburarea depresiva recurenta

• EpDM din TB I sau II - atentie la virajul afectiv !!

Virajul afectiv –un risc al al oricarui pacient cu potential bipolar

aflat la primul episod depresiv

Situatii care favorizeaza aparitia virajului –IMAO,TEC

• Tulburari de dispozitie pe fond organic

ANXIETATE

• Tulburarile anxioase: tulburarea de panica,

tulburarea anxioasa generalizata,

tulburarea obsesiv-complusiva

EFECTE SECUNDARE ALE AD

Triciclice: • risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar• C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari

– precautie la cei cu boli c-v• anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara

CI in glaucom, Hipertrofie prostata – sedare, tremor– viraj afectiv in cazul diatezei-predispozitiei- bipolare– scaderea pragului convulsivant– NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT– Precautii: insuficienta renala, hepatica

SSRI:

– fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie

– sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii

– fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala

– paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli

– sindrom serotoninergic mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune

– Sd de intreruperea brusca a ttm:

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD• Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD -in trecut un AD bun in trat. este bun si in present

• Se iau in consideratie:

– starea somatica a pacientului – efectele secundare ale AD

- AD TRI au m.m. ef.sec (anticolinergice hT,sedare risc de epilepsie) decit AD Tetra

- SSRI- m.m.ef.g.i. sex :,mai putin viraj maniacal decit AD TRI

-bupropionul ,buspirona, tritico : - nu det.deteriorari cognitive.

− interactiunile posibile - amelioreaza functia sex– potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI)– complianta– accesul la tratament, costul medicamentelor

• doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina)

pt. scaderea drop-out-uri ( dat.ef.sec pac renunta la tratament)• doza eficienta se mentine ≥4-8 sapt. inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient• toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile

-dupa adm,repetete de AD apare fenomenul =

Down-regulation -↓nr.recept.β adrenergici postsinaptici – corelat cu ameliorarea clinica • odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -12 luni, cu doza egala

cu doza care a indus remisiunea pentru a preveni recaderea ! -aparitia celui de al 2 –lea ep. D• Riscul recaderilor —50% cand AD e stopat inainte de un an de la remisiune

- 10-15% cand AD e stopat dupa 1 an de la remisiune

TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

• Cele mai frecvent utilizate: BZD

• Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante

• Ttm = durata scurta, delimitata

• potenteaza efectele alcoolului

INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

• Tulburarile de anxietate - initial

• insomnie - este un simptom!!

• Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian)

• Sevrajul alcoolic simplu sau complicat

• agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc)

• miorelaxante, anticonvulsivante

EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE

• Sedare, ataxie, ameteli

• usoare deficite cognitive - varstnici

• reactii paradoxale - microleziuni cerebrale

• toleranta, dependenta, sevraj

TECIndicatii: • TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, • refuzul alimentarii, • rezistent la ttm AD, • contraindic. ttm cu AD• TDM, TB I - ED cu simptome psihotice• SK catatonica, tulb SK af depresiva

Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa

Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000 Consimtamant informat, eval. medicala

3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total

NU e ttm de intretinere

-se suprima NL, AD, timoregulatoarele, BZD

-premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant

-monitorizare EEG, EMG, C-V

- Consta in producere a o faza tonica si una clonica

-eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat

PSIHOTERAPIA• amelioreaza adaptarea, complianta • Terapii scurte:

– Terapia cognitiva -identifica ,testeaza cognitiile negative – Terapia interpersonala- are la baza 2 presupunerii:

1 - relatiile interpersonale din trecut stau

la originea problemelor interpersonale prezente

2- problemele interpersonale prezente

precipita .perpetuiaza simptomele depresive– Terapia comportamantala –are la baza comportamentul maladaptativ

datorat nr.↓de feed-back-uri(+)• Terapii de orientare psihanalitica schimba personalitatea prin:

-intelegerea conflictelor din trecut

-clarificarea (insight-ul)

- mec.defensive ,etc• Terapie familiala

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I

-Timoregulatoare: -saruri de litiu (carbonat de litiu),

- valproat,

- carbamazepin

Tratamentul de intretinere: obligatoriu

daca a existat mai mult de un episod

SARURILE DE LITIU

• Litemia: 0,8-1,2 mEq/l• Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice

• la initierea ttm - evaluare medicala :

renal, tiroidian, test sarcina• dozele se cresc treptat• 300 mg x 3/zi• efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm

• Efecte secundare:– gastro-intestinale– eruptii cutanate– edeme– tulburari cognitive minore (hipoprosexie)– tremor, ataxie, dizartrie– efect hipotiroidian– scade capacitatea concentrare urina

• Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta– sechele neurologice, deces– lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE

• Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi

(monitorizare hepatica)

• Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi

• Lamotrigina

TRATAMENT ADJUVANT

• Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia: – olanzapina– dar si risperidona, haloperidol, clopixol

• NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!!

• Anxiolitice - clonazepam, lorazepam

• Antidepresive - in ED sever

(alaturi de timoreglatoare)